3 M ATERIAL E M ÉTODOS
3.3 Análise dos resultados e metodologia estatística
Os dados obtidos das variáveis analisadas aos exames ortopédico, radiográfico e ultrassonográfico foram descritos em formulários próprios e detalhados em formas de tabelas.
As variáveis claudicação e apoio do membro, ângulos do platô tibial, ângulos entre o ligamento patelar e o platô tibial,e alterações degenerativas referentes aos exames radiográficos no período pré-operatório (dia 0) e pós- operatório foram mensuradas por três diferentes observadores, sendo realizadas três medidas por observador. Já para as variáveis circunferência da coxa, crepitação, sensibilidade dolorosa, amplitude de movimentos, teste de compressão tibial e movimento de gaveta, os dados foram avaliados por meio de três mensurações, realizadas por um único observador.
O período pós-operatório dos animais foi compreendido entre o dia 1 até o dia 180. As variáveis claudicação e apoio do membro, circunferência da coxa, crepitação, sensibilidade dolorosa, amplitude de movimentos e teste de compressão tibial e movimento de gaveta foram avaliadas nos dias 15, 30, 60, 90, 120, 150, e 180. As variáveis alterações articulares degenerativas ao exame radiográfico e espessura e ecogenicidade do ligamento patelar ao exame ultrassonográfico foram avaliadas nos dias 30, 60, 90, 120, 150 e 180.
Todas as variáveis foram submetidas à análise descritiva, sendo os dados representados como média e desvio padrão. Todos os dados das variáveis ângulos do platô tibial, ângulos entre o ligamento patelar e o platô tibial, ângulos
50 de flexão e extensão, circunferência da coxa, espessura do ligamento patelar, teste de compressão tibial e movimento de gaveta foram submetidos ao teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov (P>0,05). As variáveis que não atingiram a normalidade (P<0,05) (deambulação e apoio do membro, presença de crepitação articular, presença de sensibilidade dolorosa, teste de compressão tibial e alterações degenerativas ao exame radiográfico) foram avaliadas por meio do teste de Wilcoxon (P<0,05). As variáveis normais (P>0,05) (mensuração dos ângulos do platô tibial, circunferência da coxa, ângulos de flexão e extensão, e medidas do ligamento patelar ao exame ultrassonográfico) foram comparadas no tempo por meio de análise de variância, análise de regressão e teste de Dunnet, considerando o nível de significância de 5%.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico SPSS for Windows versão 17.0 (SPSS STATISTICS STANDARD, 2008) e o pacote estatístico SISVAR (FERREIRA, 2008).
4RESULTADOS
A análise macroscópica do compósito permitiu observar um material compacto, de superfície irregular, com ausência de porosidade e de fácil manipulação durante a cirurgia.
A observação da superfície da amostra do compósito em microscópio eletrônico de varredura revelou mínima presença de poros, com áreas variando de 626,3 a 11.580 µm2, em superfícies lisas e compactas. No mesmo compósito
puderam-se observar áreas rugosas com ausência de poros. As partículas do polímero apresentaram distribuição regular e relativamente uniforme, mas pôde- se observar uma distribuição irregular das partículas de hidroxiapatita (Figura 8).
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Figura 8 - Eletromicografia de varredura da superfície de uma amostra do compósito de hidroxiapatita e policaprolactona de alto peso molecular. (A) superfície lisa do compósito com mínima presença de poros com diferentes diâmetros (setas curtas); distribuição regular do polímero (setas largas); presença de partículas de hidroxiapatita (setas longas). (B) superfície rugosa do compósito com ausência de poros.
O valor médio do ângulo de inclinação do platô tibial dos animais foi de 21,72°, sendo os ângulos médios dos animais 1, 2, 3 e 4 de 20,67º; 22,56°; 21,22º e 22,44º, respectivamente. No período pré-operatório, o valor médio do ângulo entre o ligamento patelar e o platô tibial dos animais foi de 104,69°, no entanto, após a realização da técnica modificada de ATT, o ângulo médio passou a ser de 91,05º (Tabela 3).
52 Tabela 3 - Valores (média ± desvio padrão) dos ângulos entre ligamento patelar e platô tibial, em cães no período pré e pós-cirúrgico da realização da técnica modificada de ATT (n = 4).
Dia de avaliação Ângulos1
0 (Pré-operatório) 104,69±2,27 a 1 91,14±2,45 b 30 91,44±1,87 b 60 91,53±1,75 b 90 91,03±1,67 b 120 90,25±1,56 b 150 90,72±1,56 b 180 91,22±1,20 b Média Geral 92,75±4,88
Média após ATT 91,05±0,44
CV (%) = 1,90 P = 0,002
1Médias seguidas de diferentes letras na coluna diferem entre si, pelo teste de Wilcoxon
(P<0,05).
Os quatro animais apresentaram a recuperação parcial do apoio do membro em 48 horas após a realização da técnica. Aos 30 dias de observação, notou-se, em três animais, claudicação discreta e intermitente com escore de grau 1. Não obstante, neste mesmo período de avaliação, um animal manifestou claudicação moderada com escore de grau 2. Aos 180 dias de observação, somente um animal apresentou claudicação discreta e intermitente quando submetido ao trote. No restante dos animais, observou-se deambulação normal, como apresentado no período pré-operatório.
53 Após a desmotomia do LCCr, foram observados, por meio de exames ortopédicos, o movimento de gaveta cranial positivo em todos os animais. Pôde- se observar o moderado deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur entre 5 mm e 10 mm, desde a realização do procedimento de ATT modificada até os 180 dias de pós-operatório.
O teste de compressão tibial revelou, nos quatro animais, o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur entre 3 mm e 5 mm, demonstrando um deslocamento mais discreto em relação ao teste de gaveta. Esta alteração foi confirmada desde a realização do procedimento de ATT modificada até os 180 dias de pós-operatório.
Pôde-se notar, nos quatro animais, durante todo o período de avaliação, a ausência de sensibilidade dolorosa à palpação durante os extremos de flexão e extensão do membro operado.
Foi constatada, durante todo o período de observação dedicado a este estudo, a ausência de crepitação nos extremos de flexão e extensão em dois animais. Um animal apresentou, aos 30 dias, discreta crepitação, porém, aos 180 dias, por meio de exame ortopédico, não foi mais observada a crepitação articular. Um segundo animal apresentou discreta crepitação nos extremos de extensão da 12a a 20a semana, contudo, não foi constatada a presença de
crepitação na avaliação ortopédica realizada na 24a semana.
Na avaliação da hipotrofia muscular dos membros operados, foi observada, em todos os animais, redução da massa muscular até os 30 dias após a realização da técnica modificada de ATT. Após este período, notou-se o retorno gradual da massa muscular. Aos 120 dias de condução do experimento, após a realização da biopsia para a obtenção de amostras para exames histológicos, notou-se discreta redução da massa muscular. No entanto, aos 180
54 dias de avaliação, pôde-se constatar ganho muscular superior ao observado no período pré-operatório imediato (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Variação das médias de circunferência da coxa dos membros pélvicos submetidos à técnica modificada de ATT, em centímetros (cm). A partir do período pós-operatório imediato, nota-se redução da circunferência da coxa até os 30 dias de avaliação. Aos 60 dias, nota-se a ascensão do ganho muscular até os 120 dias de avaliação, período em que os animais foram submetidos à biopsia. Há uma pequena redução da circunferência aos 150 dias de avaliação e, então, observa-se acentuado ganho muscular aos 180 dias. P.O (período pré-operatório). (*) Diferem do P.O. pelo teste Dunnet (P<0,05).
Por meio da goniometria, puderam-se aferir, durante todos os períodos de avaliação, os ângulos de flexão e extensão da articulação FTP dos membros submetidos à técnica modificada de ATT. O ângulo de flexão sofreu uma queda aos 60 dias de observação. Apesar dessa redução, a partir desse período constatou-se o aumento dos ângulos de flexão em todos os animais. O ângulo médio de flexão no período pré-operatório, nos quatro animais, foi de 25,42º; contudo, aos 180 dias de observação, contatou-se o ângulo médio de flexão de
55 30,92º (Gráfico 2). Em relação ao ângulo de extensão, o valor médio do ângulo mensurado no pré-operatório foi de 155º; até os 180 dias de avaliação constatou- se a equivalência do ângulo de extensão com o do período pré-operatório.
Gráfico 2 - Variação dos ângulos médios de flexão da articulação FTP nos animais submetidos à técnica modificada de ATT, em graus. Observa-se queda no valor médio dos ângulos de flexão aos 60 dias de avaliação. Após esse período, há um aumento gradual nos ângulos de flexão e, a partir dos 150 dias de avaliação, nota-se diferença estatística entre as médias dos ângulos, comparadas aos demais dias de avaliação. P.O (período pré-operatório). (*) Diferem do P.O., pelo teste Dunnet (P<0,05).
Ao exame radiográfico dos membros de três animais no período pós- operatório imediato pôde-se notar o posicionamento correto dos implantes e a ausência de qualquer alteração (Figuras 9A, 9B e 9C).
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Figura 9 A, B e C - Imagens radiográficas, em projeção mediolateral, das articulações FTP de três cães machos, sem raça definida, submetidos à técnica modificada de ATT. As imagens são referentes ao período pós-operatório imediato e notam-se, nas três projeções, o correto posicionamento do biomaterial e dos implantes metálicos e a ausência de qualquer alteração articular.
Não obstante, por meio de radiografias, pôde-se observar, em um animal, a presença de um pequeno fragmento de uma broca ortopédica de pequeno diâmetro na região média da tuberosidade tibial osteotomizada (Figura 10A). Este animal apresentou, aos 10 dias após a realização da técnica modificada da ATT, um início agudo de claudicação de grau 3, sendo constatado, ao exame radiográfico, aos 30 dias, a presença de fratura da tuberosidade tibial (Figura 10B). No entanto, com a realização de um procedimento cirúrgico corretivo, a fratura foi reduzida e fixada com auxílio de uma sutura em faixa de tensão com fio de aço (Figura 10C). Aos 180 dias de avaliação ortopédica, notou-se o retorno funcional do membro com escore médio de claudicação de grau 1.
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Figura 10 - Imagens radiográficas, em projeção mediolateral, da articulação FTP do membro pélvico esquerdo de um cão macho, de 18 kg, sem raça definida, submetido à técnica modificada de ATT. (A) pós-operatório imediato. Posicionamento correto do biomaterial e dos implantes metálicos (setas curtas); presença de um pequeno fragmento de uma broca ortopédica no terço médio da tuberosidade tibial osteotomizada (seta longa). (B) pós-operatório 30 dias. Fratura da tuberosidade tibial (setas longas); implante de biomaterial em correto posicionamento (seta preta divisa), presença de um pequeno fragmento de broca ortopédica (seta branca curta) e presença de patela alta (seta branca divisa). (C) pós-operatório 180 dias. Fixação da fratura da tuberosidade tibial por meio de uma faixa de tensão com dois pinos de Kirschner e fio de aço (seta branca larga). Notam-se o estágio avançado de consolidação da fratura da tuberosidade tibial (setas curtas), a consolidação óssea na região distal da osteotomia (ponta de seta branca) e o retorno da patela ao sulco troclear (seta branca longa).
Observaram-se, aos 120 dias, ao exame radiográfico, na projeção mediolateral de todas as articulações, a completa união óssea na região distal da tuberosidade tibial e a presença evidente de formação óssea sobre o implante na região proximal da osteotomia da tuberosidade tibial. Estes achados permitiram a retirada dos fios de cerclagem no momento da realização da biopsia, em três animais. Na articulação FTP do animal com sutura em faixa de tensão, o fio de aço não foi retirado.
58 Aos 180 dias de observação radiográfica foi possível notar, nos quatro animais, o posicionamento correto dos implantes, a completa consolidação óssea da região distal da osteotomia e a neoformação óssea sobre a superfície proximal do enxerto. Foi evidenciada, neste período, em todos os animais, a presença de uma estreita linha radioluscente na interface entre o osso e o enxerto, o que sugere a ausência de osteointegração entre o osso e o enxerto de biomaterial (Figura 11).
Figura 11 - Imagem radiográfica, em projeção mediolateral, da articulação FTP do membro pélvico direito de um cão macho, de 18 kg, sem raça definida, aos 180 dias da realização da técnica modificada de ATT. As setas brancas curtas apontam para a linha radioluscente na interface entre o enxerto de biomaterial e o osso. A seta branca longa aponta para a neoformação óssea sobre a superfície proximal do enxerto. A seta larga evidencia a completa ossificação da região distal da osteotomia. As setas pretas mostram o correto posicionamento dos parafusos corticais.
59 A ocorrência de osteofitose ou de qualquer sinal de doença articular degenerativa (DAD) foi investigada durante todo o período de avaliação radiográfica e ultrassonográfica e mostrou-se ausente nos quatro animais.
Os achados aos exames ultrassonográficos do ligamento patelar de um dos membros operados são apresentados na Figura 12. Aos 30 dias de avaliação, foram observados o aumento do diâmetro do ligamento patelar e a presença de edema próximo às suas inserções na tuberosidade tibial e às suas origens no pólo distal da patela (Figura 12D e 12F). Aos 180 dias de avaliação, pôde-se observar uma redução evidente do edema, porém, foi constatado o aumento do diâmetro médio do ligamento patelar em todos os animais (Figura 12G, H e I).
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Figura 12 - Imagens ultrassonográficas, em plano longitudinal, da articulação FTP do membro pélvico esquerdo de um cão macho, de 18 kg, sem raça definida. As figuras 12A, 12B e 12C representam o período pré-operatório. As Figuras 12D, 12E e 12F representam o período de 30 dias após a realização da técnica modificada de ATT e as Figuras 12G, 12H e 12I representam o período de 180 dias após a cirurgia. As setas brancas apontam para a região de inserção do ligamento patelar (LP) à patela; na Figura 12A, a seta mostra uma ecogenicidade homogênea do LP nesta região; na Figura 12D pode-se observar a diminuição da ecogenicidade do LP, o que sugere a presença de edema aos 30 dias de observação; na Figura 12G, nota-se, aos 180 dias após a cirurgia, o retorno da ecogenicidade do LP próxima ao observado no período pré-operatório. No entanto, o LP apresenta-se com a espessura ligeiramente aumentada. As setas vermelhas apontam para a região média do LP. Na Figura 12B a seta apresenta o LP com ecogenicidade uniforme e homogênea nesta região; na Figura 12E, o aumento da espessura do LP com redução da ecogenicidade é mostrado pelas setas; na Figura 12H, as setas mostram o discreto aumento da ecogenicidade do LP. As setas amarelas apontam para a região de inserção do LP à tuberosidade tibial (T.T); na Figura 12C, o LP apresenta-se com ecogenicidade uniforme e homogênea nesta região; na Figura 12F,
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as setas apontam para uma extensa área anecoica do LP, o que sugere a presença de edema, revela-se também o aumento da espessura do LP; na Figura 12I nota-se a redução da área anecoica, mas a espessura do LP apresenta-se ainda discretamente aumentada quando comparada ao período pré-operatório
As médias das medidas dos ligamentos patelares obtidas em plano transversal ao exame ultrassonográfico, nas três diferentes regiões do ligamento, durante todo o período de condução do experimento, estão representadas na Tabela 4.
Tabela 4 - Valores (média ± desvio padrão) da espessura do ligamento patelar (em centímetros) avaliado por meio da ultrassonografia no plano transversal, em três regiões diferentes do ligamento, em cães no período pré e pós-cirúrgico da realização da técnica modificada de ATT (n = 4).
Dias de Região do ligamento patelar
avaliação Proximal Média Distal
0 0,19±0,05 0,17±0,04 0,17±0,03 30 0,35±0,05* 0,30±0,03* 0,31±0,04* 60 0,29±0,05* 0,30±0,03* 0,28±0,04* 90 0,26±0,02* 0,27±0,02* 0,26±0,03* 120 0,34±0,03* 0,30±0,02* 0,30±0,04* 150 0,29±0,04* 0,30±0,03* 0,29±0,04* 180 0,29±0,04* 0,31±0,03* 0,28±0,04* Média Geral 0,29±0,06 0,28±0,06 0,27±0,06
*Diferem do dia 0 (pré-operatório), pelo teste Dunnet (P<0,05).
As médias das medidas dos ligamentos patelares obtidas em plano sagital ao exame ultrassonográfico, nas três diferentes regiões do ligamento, durante todo o período de condução do experimento, estão representadas na Tabela 5.
62 Tabela 5 - Valores (média ± desvio padrão) da espessura do ligamento patelar (em centímetros) avaliado por meio da ultrassonografia no plano sagital, em três regiões diferentes do ligamento, em cães no período pré e pós- cirúrgico da realização da técnica modificada de ATT (n = 4).
Dias de Região do ligamento patelar
avaliação Proximal Média Distal
0 0,25±0,06 0,21±0,03 0,23±0,02 30 0,36±0,04* 0,32±0,06* 0,28±0,05* 60 0,33±0,03* 0,32±0,04* 0,31±0,06* 90 0,30±0,02* 0,28±0,03* 0,26±0,03 120 0,39±0,03* 0,30±0,02* 0,30±0,05* 150 0,35±0,03* 0,33±0,03* 0,30±0,05* 180 0,37±0,04* 0,32±0,03* 0,27±0,03 Média Geral 0,33±0,06 0,30±0,05 0,28±0,05
*Diferem do dia 0 (pré-operatório), pelo teste Dunnet (P<0,05).
Asanálises microscópicas da interface entre enxerto e osso de todas as amostras, aos 120 dias de pós-operatório, apresentaram as mesmas características histológicas. Observou-se a presença moderada de tecido conjuntivo fibroso na interface entre o enxerto de biomaterial e o osso. O osso cortical adjacente ao enxerto de biomaterial testado não apresentou alterações, conferindo a manutenção de sua arquitetura. Pôde-se observar a ausência de osteointegração, ao confirmar a presença moderada de tecido conjuntivo fibroso na interface entre o enxerto de biomaterial e o osso adjacente. Não foi observada reação inflamatória associada ao tecido conjuntivo ou ósseo, assim como não foi possível visualizar o implante de biomaterial (Figura 13).
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Figura 13 - Fotomicrografia da interface enxerto de biomaterial (composto hidroxiapatita e policaprolactona) e osso, aos 120 dias após a realização da técnica modificada de ATT em cães. As Figuras 13A, 13C e 13E foram coradas por hematoxilina e eosina. As Figuras 13B, 13D e 13F foram coradas por tricrômio de Gomori. As setas verdes mostram a formação do tecido conjuntivo fibroso sobre o osso cortical. As setas pretas apontam para a área de transição entre o osso e o tecido conjuntivo fibroso. As setas amarelas apontam para o osso cortical.
64 5DISCUSSÃO
Na análise macroscópica do implante utilizado neste estudo pôde-se observar a característica de homogeneidade da superfície do material, característica comprovada pela realização da eletromicrografia de varredura da superfície do compósito, que revelou pouca porosidade e superfície homogênea. A porosidade de um implante absorvível favorece sua biorreabsorção ao permitir o neocrescimento tecidual e o transporte de nutrientes para o interior do implante (FABBRI et al., 2010; PHIPPS et al., 2012).
O biomaterial utilizado na técnica modificada de ATT pode ser modelado no período transoperatório e esta característica permitiu a adequação do tamanho exato do implante no local da osteotomia tibial para o correto posicionamento do ligamento patelar em relação ao platô tibial, formando um ângulo próximo a 90o. Na técnica convencional de ATT, as medidas dos
espaçadores de titânio utilizados são pré-estabelecidas em 3, 6, 9 ou 12 mm e não podem ser modeladas, como apresentado por Kim et al. (2008), em uma revisão sobre técnicas de osteotomia tibiais para o tratamento da ruptura do LCCr em cães.
Boudrieau (2009) afirma que cães que necessitam de espaçadores de medida superior a 12 mm, como é o caso de cães com comprimento tibial longo, são prejudicados pelo uso da técnica convencional de ATT, ao ser necessário deslocar o espaçador no sentido distal da osteotomia para o correto posicionamento do ligamento patelar em relação ao platô tibial. Esta alteração no posicionamento do espaçador predispõe a região proximal da tuberosidade tibial a uma excessiva tração e a consequente fratura. Portanto, a modelagem na largura correta do implante e seu formato de cunha tornam-se importantes características ao permitir o adequado posicionamento da tuberosidade e ao
65 evitar possíveis complicações em animais que necessitam de espaçadores com larguras superiores a 12 mm.
Em todos os exames radiográficos realizados no período pós-operatório observou-se a manutenção do ângulo entre o ligamento patelar e o platô tibial próximo a 90o com a articulação FTP flexionada em ângulo de apoio de 135o.
Este resultado torna-se essencial para o sucesso da técnica de ATT, como demonstrado por Boudrieau (2009) e Kim et al. (2008), que apontam o ângulo reto entre o platô tibial e o ligamento patelar como o princípio fundamental na anulação do impulso tibial cranial durante a deambulação nos animais portadores de ruptura do LCCr.
Kim et al. (2008) ressaltam a fratura da tuberosidade tibial como uma possível complicação após a utilização da técnica convencional de ATT. Segundo Lins et al. (2009b), a fratura iatrogênica da tuberosidade tibial é uma complicação comum que pode ser evitada pelo aumento progressivo dos diâmetros das brocas durante a perfuração óssea. Não obstante, na realização da técnica modificada de ATT, a fratura da tuberosidade tibial pode ter sido induzida pelo enfraquecimento do osso, provocado pela presença de um fragmento de uma broca de pequeno diâmetro que quebrou no momento da perfuração progressiva.
Para a correção da fratura da tuberosidade tibial no animal deste estudo foram seguidas as recomendações de Hoffmann et al. (2006), que preconizam o reparo desse tipo de fratura por meio da utilização de uma sutura em faixa de tensão, com o auxílio de dois pinos de Kirchner e um fio de aço. Neste cão que foi submetido à cirurgia de reparação da fratura observou-se uma recuperação mais lenta da deambulação, mas que se apresentava próxima ao normal, no término do período de avaliações.
66 O apoio do membro observado no segundo dia, em todos os animais e a ausência de claudicação ao caminhar e ao trotar, observado na 12a semana após a
realização da ATT modificada, mostraram-se como resultados favoráveis, quando comparados aos encontrados por Muzzi, Resende e Muzzi (2009), em um estudo em que utilizaram a substituição do LCCr por enxerto de fascia lata guiada por artroscopia. Os autores observaram, em todos os animais, na 4a
semana, o reduzido apoio do membro e intensa claudicação, e somente na 17a