3 M ATERIAL E M ÉTODOS
3.2 Intervenção cirúrgica e metodologia de exames
Para cada animal, um membro pélvico foi aleatoriamente selecionado e submetido à intervenção com a técnica modificada para avanço da tuberosidade tibial, enquanto o membro contralateral permaneceu intacto. No planejamento pré-operatório, cada cão foi examinado por meio de exame radiográfico convencional. Foram seguidas as recomendações de Boudrieau (2009) e Lafaver et al. (2007), que indicaram, no período pré-operatório, a realização de radiografias mediolaterais da articulação FTP.
36 A aferição do avanço da tuberosidade tibial foi realizada utilizando-se o método tangencial comum, com auxílio de um gabarito desenvolvido pela Kyon1
(Figura 2).
Figura 2 - Gabarito utilizado para a aferição do avanço da tuberosidade tibial, pelo método da tangente comum.
1
Kyon Veterinary Surgical Products, Zurich, Switzerland. Template for TTA Common Tangent (2009).
37 De acordo com Boudrieau (2009), para o cálculo do avanço da tuberosidade tibial, os exames radiográficos das articulações FTP foram realizados em 135º de extensão, correspondente ao ângulo de apoio, com os côndilos femorais sobrepostos (Figura 3A). Este método de aferição utiliza o traçado de uma linha tangente comum entre dois círculos que, após o avanço da tuberosidade tibial, deverá permanecer perpendicular ao ligamento patelar, para a adequada anulação do impulso tibial cranial.
Com o uso do gabarito e do exame radiográfico, foi escolhido o círculo que melhor correspondesse aos côndilos femorais sobrepostos e o seu centro, marcado (Figura 3B); em seguida, escolheu-se o círculo que melhor Se sobrepusesse às margens do platô tibial e o seu centro também foi marcado (Figura 3C). Após a marcação dos dois centros, realizou-se a união dos mesmos com uma linha reta entre eles (Figura 3D). Por meio de uma régua modificada impressa na parte inferior do gabarito, a linha correspondente ao número zero na régua foi colocada sobre o ponto de inserção do ligamento patelar, na margem cranial da patela e as linhas finas da régua foram posicionadas paralelas à linha reta proveniente da união dos dois centros (Figura 3E). A medida, em milímetros, do avanço tibial foi fornecida medindo-se a distância da linha zero até a margem cranial da tuberosidade tibial (Figura 3F).
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Figura 3 - Imagens radiográficas em projeções mediolaterais da articulação fêmoro- tíbio-patelar (FTP) do membro pélvico direito de um cão macho, sem raça definida, com peso corporal de 22 kg, demonstrando a metodologia para mensuração do avanço da tuberosidade tibial. (A) articulação FTP em 135° de extensão para a correta mensuração do avanço da tuberosidade tibial, em milímetros. (B e C) utilização do gabarito para a marcação dos pontos nos centros dos círculos sobrepostos dos côndilos femorais e do platô tibial. (D) união entre os dois centros por meio de uma linha reta. (E) sobreposição do gabarito para aferição do avanço da tuberosidade tibial: a linha grossa da régua correspondente ao número zero é colocada sobre o ponto de inserção do ligamento patelar na margem cranial da patela e as linhas finas colocadas paralelas à linha reta proveniente da união dos dois centros. (F) obtenção do resultado para o avanço da
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tuberosidade tibial, em milímetros: o traço branco representa a distância da linha zero até a margem cranial da tuberosidade tibial; a distância entre cada linha grossa da régua é de 3 mm e a seta branca indica que, após o avanço da tuberosidade tibial em 9 mm, o ligamento patelar ficará perpendicular à linha tangente entre os dois círculos.
As mensurações dos ângulos do platô tibial e do ligamento patelar foram realizadas de acordo com Fettig et al. (2003), que preconizam o uso de radiografias na projeção mediolateral da articulação FTP em extensão de 135º, mantendo adequada sobreposição dos côndilos femorais e incluindo também a articulação tíbio-társica (Figura 4).
Figura 4 – Imagem radiográfica em projeção médio-lateral, demonstrando a mensuração dos ângulos do platô tibial e do ligamento patelar por meio de imagem radiográfica na projeção mediolateral de uma articulação normal fêmoro-tíbio-patelar direita de um cão sem raça definida, macho, seis anos de idade, COM 32,4 kg. A mensuração do ângulo do platô tibial foi realizada segundo Fettig et al. (2003), projetando uma primeira linha paralela ao platô tibial (linha amarela); uma segunda linha foi traçada no eixo
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longitudinal da tíbia com início no meio da eminência intercondilar até ao centro do tálus (linha vermelha) e uma terceira linha foi traçada perpendicular ao eixo longitudinal da tíbia (linha verde). O ângulo formado entre a primeira e a terceira linhas foi considerado a inclinação do platô tibial, representada pela letra grega α. Para a mensuração do ângulo do ligamento patelar em relação ao platô tibial foi traçada uma quarta linha, na margem cranial do ligamento patelar (partindo da borda cranial da patela à tuberosidade tibial), representada pela linha azul. O ângulo formado pela interseção da linha azul com a amarela foi considerado o ângulo do ligamento patelar, representado pela letra grega β.
Com os animais mantidos em decúbito lateral por contenção manual, o membro selecionado para a cirurgia foi submetido ao exame ultrassonográfico, para avaliação da articulação FTP, com ênfase no ligamento patelar e meniscos. Planos sagitais e transversais foram realizados ao exame ultrassonográfico e características, como ecogenicidade, edema e espessura do ligamento, foram investigadas
Para este estudo, foi confeccionado, pela JHS Laboratório Químico2, um
fragmento de biomaterial (compósito de hidroxiapatita combinado à policaprolactona de alto peso molecular), especialmente moldado para preencher a falha óssea criada após o avanço da tuberosidade tibial. Estes implantes foram previamente esterilizados por meio de radiação gama. Baseando-se em estudos anteriores, os fragmentos de biomaterial foram confeccionados em formato de cunha, com a base superior em quatro tamanhos pré-estabelecidos (6 mm, 9 mm, 12 mm e 15 mm), selecionando-se aquele que melhor se adequasse ao animal operado (Figura 5). Eletromicografias de uma amostra do compósito foram obtidas com auxílio de um microscópio eletrônico de varredura3 a uma
aceleração de voltagem de 20 kV.
2 JHS Laboratório Químico – Sabará, Minas Gerais, Brasil. 3 Modelo Zeiss Leo EVO 40.
41
Figura 5 - Imagem fotográfica do implante de biomaterial (compósito de hidroxiapatita combinado à policaprolactona de alto peso molecular) moldado em forma de cunha para preencher a falha óssea criada após o avanço da tuberosidade tibial. A seta dupla vermelha refere-se ao tamanho pré-estabelecido da base superior que, neste exemplo, era de 12 mm.
Após a determinação da medida do avanço tibial por meio da avaliação radiográfica e DA seleção do tamanho ideal do fragmento de biomaterial, os animais foram submetidos aos procedimentos anestésicos e cirúrgicos. Eles foram previamente mantidos em jejum alimentar de 8 horas e hídrico de 2 horas. Como profilaxia antibiótica, foi administrada cefalotina sódica, na dose de 30 mg/kg, via intravenosa, 30 minutos antes do início da cirurgia e repetida após 90 minutos de procedimento. Os cães foram submetidos ao mesmo protocolo anestésico padrão, utilizando-se, como medicação pré-anestésica, midazolam (0,3 mg/kg) e petidina (2 mg/kg), ambos por via intramuscular. Para a indução anestésica, administrou-se propofol (5 mg/kg), por via intravenosa, o que possibilitou a entubação traqueal e a manutenção anestésica com isofluorano/oxigênio, por meio da inalação espontânea em circuito semifechado. Adicionalmente, realizou-se a anestesia epidural com bupivacaína e lidocaína, ambas com vasoconstritor e na dose de 1 ml para cada 4,5 kg, associado à morfina (0,1 mg/kg). Para analgesia, foi utilizado cloridrato de tramadol (2 mg/kg) e, como anti-inflamatório, meloxicam (0,2 mg/kg), ambos por via intravenosa. O acesso vascular ocorreu por meio de cateterização da veia cefálica e os animais foram mantidos com solução de ringer com lactato durante
42 o procedimento cirúrgico, na dosagem de 20 ml/kg/hora. No período transcirúrgico, os animais foram monitorados por meio da oximetria de pulso, monitoração cardíaca e avaliação dos parâmetros vitais.
O membro submetido à cirurgia foi preparado segundo os critérios de assepsia e antissepsia preconizados para intervenções ortopédicas. A abordagem cirúrgica foi realizada por meio de uma incisão cutânea craniomedial à articulação FTP, seguida de artrotomia parapatelar medial. A ruptura do LCCr foi induzida, seguindo-se pela retirada total do ligamento com auxílio de uma lâmina de bisturi número 11 e pinça halstead. A capsulorrafia foi realizada com fio cirúrgico absorvível de ácido poliglicólico no 2-0, em padrão simples
separado. A exposição da parte craniomedial da tíbia proximal foi realizada por meio de incisão na inserção do músculo sartório. Após a determinação correta do local para a osteotomia, o periósteo foi afastado no sentido cranial e caudal, para expor a região da tuberosidade tibial a ser osteotomizada.
Com o auxílio de uma serra óssea oscilatória sob constante irrigação com solução fisiológica aquecida, foi realizada a osteotomia, perpendicular ao plano sagital da tíbia e orientada imediatamente cranial ao ligamento intermeniscal e à fossa do tendão do músculo extensor digital longo. O fragmento de biomaterial selecionado foi inserido na falha óssea provocada, mantendo-se o platô tibial perpendicular ao ligamento patelar. Quando necessária, a modelagem do implante para o seu correto posicionamento foi realizada no período transoperatório, com o auxílio de uma lima óssea. A tuberosidade tibial foi fixada por um parafuso cortical de 2,7 mm (distal) e outro com 3,5 mm de diâmetro (proximal) e por uma sutura em faixa de tensão com fio de aço. Após a fixação dos implantes, irrigou-se o sítio cirúrgico com solução fisiológica aquecida para o posterior preenchimento da falha óssea distal
43 ao biomaterial com enxerto de osso esponjoso autógeno retirado da região metafisária proximal da tíbia caudal à osteotomia (Figura 6).
Figura 6 - Representação esquemática da técnica modificada de avanço da tuberosidade tibial. (A) mensuração pré-operatória, sendo traçada uma linha paralela ao platô tibial (seta preta menor) e outra linha paralela à margem cranial do ligamento patelar (seta branca). (B) a tuberosidade da tíbia foi avançada cranialmente, até que a linha do platô tibial ficasse paralela, em ângulo de 90º, com a linha do ligamento patelar. A falha óssea criada pelo avanço da tuberosidade foi preenchida pelo biomaterial, com a função de um espaçador (cunha amarela). (C) o biomaterial foi fixado por um parafuso cortical de 3,5 mm de diâmetro, na região proximal do fragmento e outro de 2,7 mm, na região distal do fragmento; uma sutura em faixa de tensão com fio de aço entre a tuberosidade tibial e a diáfise da tíbia foi acrescentada ao sistema. Distal ao fragmento de biomaterial, enxerto de osso esponjoso de origem autógena foi utilizado para o preenchimento da falha óssea (cunha vermelha). Modificado de Boudrieau (2009).
A sutura da ferida foi iniciada pelo fechamento das inserções e fascias musculares com fio cirúrgico de ácido poliglicólico no2-0, em padrão sultan; o
periósteo rebatido cranialmente foi utilizado na ancoragem das suturas para adicional proteção do implante. A sutura do tecido subcutâneo foi realizada com o mesmo fio em padrão cushing e a dermorrafia com fio de náilon no 2-0, em padrão simples separado. O membro operado foi protegido por bandagem modificada de Robert Jones, por 10 dias.
44 No pós-operatório, foram utilizados cefalexina, na dose de 30 mg/kg, duas vezes ao dia, durante sete dias, via oral; meloxicam 0,1 mg/kg, a cada 24 horas, durante cinco dias, via oral e cloridrato de tramadol, na dose de 2 mg/kg, a cada 8 horas, durante três dias, via oral. Os animais permaneceram em repouso parcial por 30 dias, seguido do retorno gradual às atividades físicas; caminhadas de 20 minutos duas vezes ao dia, em solo com diferentes inclinações e consistências foram realizadas nos últimos três meses de condução deste experimento. Todos os animais utilizaram o colar elisabetano até a retirada dos pontos de pele, que ocorreu aos 10 dias após a cirurgia.
Exames ortopédicos foram realizados no período pós-operatório imediato e, mensalmente, até os 180 dias após a cirurgia, para a avaliação das características de deambulação e apoio do membro, presença de crepitação articular, sensibilidade dolorosa, teste de gaveta e teste de compressão tibial. As características aos exames foram avaliadas com auxílio de um sistema de pontuação (Tabela 1). A mensuração da circunferência da coxa foi realizada no terço médio do fêmur, utilizando-se fita métrica convencional. A amplitude de movimentos da articulação FTP foi obtida medindo-se os ângulos máximos de extensão e flexão, com auxílio de um goniômetro universal. O deslocamento tibial em relação ao fêmur observado no teste de gaveta e no teste de compressão tibial foi realizado com auxílio de um papel milimetrado fixado sobre a superfície da mesa de avaliação ortopédica.
45 Tabela 1 - Sistema de pontuação para as características de claudicação e apoio do membro, presença de crepitação, sensibilidade dolorosa, presença de movimento de gaveta e teste de compressão tibial, avaliados ao exame ortopédico de cães submetidos à técnica modificada de avanço da tuberosidade tibial.
Claudicação e apoio do membro
Pontuação Descrição
0 Apoio normal do membro em estação. Ausência de claudicação ao caminhar ou correr
1 Claudicação discreta ou intermitente ao caminhar ou correr 2 Claudicação moderada e apoio discreto do membro ao
caminhar ou trotar. Apoio parcial quando em estação 3 Claudicação acentuada ou sem o apoio do membro
Presença de crepitação
(Movimento de flexão e extensão da articulação fêmoro-tíbio-patelar)
Pontuação Descrição
0 Ausente
1 Crepitação discreta: presença de crepitação discreta nos extremos de flexão e extensão da articulação fêmoro-tíbio- patelar
2 Crepitação moderada: presença de crepitação intermitente ao movimentar a articulação fêmoro-tíbio-patelar
3 Crepitação acentuada: presença de crepitação intensa e constante em toda amplitude de movimento da articulação fêmoro-tíbio-patelar
Presença de sensibilidade dolorosa
(Movimento de flexão e extensão da articulação fêmoro-tíbio-patelar)
Pontuação Descrição 0 Sem sinais de dor
1 Dor discreta: ato de virar a cabeça para o reconhecimento 2 Dor moderada: ato de puxar o membro ao movimentar a
articulação fêmoro-tíbio-patelar
3 Dor acentuada: ato de vocalizar e tornar-se agressivo, não permitindo a movimentação da articulação fêmoro-tíbio-patelar
46 Tabela 1 continua.
Presença de Movimento de gaveta
Pontuação Descrição
0 Ausência de deslocamento tibial em relação fêmur 1 Deslocamento tibial discreto (até 5 mm)
2 Deslocamento tibial moderado (entre 5 mm e 10 mm) 3 Deslocamento tibial acentuado (acima de 10 mm)
Presença de impulso tibial cranial
(Teste de compressão tibial)
Pontuação Descrição
0 Ausência de deslocamento tibial em relação fêmur 1 Deslocamento tibial discreto (até 5 mm)
2 Deslocamento tibial moderado (entre 5 mm e 10 mm) 3 Deslocamento tibial acentuado (acima de 10 mm) Adaptada de Muzzi, Rezende e Muzzi (2009)
Os cães foram avaliados, por exame radiográfico, no pós-operatório imediato e aos 30, 60, 90, 120, 150 e 180 dias após a cirurgia. Nos exames radiográficos foram avaliados a consolidação óssea no local da osteotomia, o posicionamento da tuberosidade tibial e a fixação e a localização dos implantes metálicos (parafusos e fio). As possíveis alterações degenerativas na articulação FTP foram avaliadas por meio de um sistema de pontuação (Tabela 2). Em relação ao biomaterial, foi avaliada a radiopacidade do compósito, do tecido ósseo adjacente e da interface osso-biomaterial. As radiografias foram, ainda, analisadas quanto à presença de reação periosteal, esclerose e reabsorção óssea.
47 Tabela 2 - Sistema de pontuação para as alterações degenerativas avaliadas ao exame radiográfico da articulação fêmoro-tíbio-patelar de cães submetidos à técnica modificada de avanço da tuberosidade tibial.
Presença de alterações degenerativas
Pontuação Descrição
0 Ausência de alterações degenerativas na articulação fêmoro- tíbio-patelar.
1 Presença de alterações degenerativas na articulação fêmoro- tíbio-patelar.
Adaptada de Muzzi, Rezende e Muzzi (2009)
Os exames ultrassonográficos foram realizados utilizando-se um aparelho ultrassonográfico com modo bidimensional e transdutor linear de 10 MHz, nos mesmos períodos citados para avaliação de sinais da doença articular degenerativa ao exame radiográfico. Ao exame ultrassonográfico foram avaliadas as estruturas articulares e foram realizadas mensurações do ligamento patelar. O ligamento patelar foi avaliado nos planos longitudinal e transversal na região proximal de origem, no terço médio e na região de inserção, conforme preconizado por Kühn et al. (2011).
Embora resultados hitológicos possam ser observados aos 90 dias da implantação de um compósito de poli-hidroxibutirato e hidroxiapatita, como descrito por Alves et al. (2011) e Carlo et al. (2009), nesta pesquisa foi realizada a coleta de amostras teciduais, por meio de biopsia, aos 120 dias de pós- operatório, nos quatro animais. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, conforme o protocolo descrito anteriormente. Após incisão cutânea craniomedial da tuberosidade tibial, realizou-se a identificação do biomaterial e suas interfaces com o osso tibial (Figura 7A). A remoção das amostras foi realizada com auxílio de uma broca trefina com diâmetro de 6 mm, posicionada sobre a
48 interface caudal entre o enxerto de biomaterial e o osso. Foram obtidas amostras do biomaterial, do tecido ósseo adjacente e da interface caudal entre o biomaterial e o osso (Figura 7B).
Figura 7 - Imagem fotográfica do procedimento de biopsia na região de interface caudal entre o biomaterial e o osso, em um cão macho, adulto, sem raça definida e com 23 kg, aos 120 dias após ser submetido à técnica modificada de avanço da tuberosidade tibial. (A) identificação da interface caudal entre o compósito e o osso (seta preta). (B) falha óssea circular na região de interface caudal (seta preta) criada após a remoção da amostra tecidual com a trefina. Em destaque, no canto inferior esquerdo, observa-se a amostra coletada com formato cilíndrico.
As amostras teciduais foram fixadas em solução de formalina 10%, por 48 horas e descalcificadas em EDTA dissódico, por 10 dias, com trocas diárias. As amostras foram processadas conforme técnicas rotineiras de histopatologia, emblocadas e cortadas com 3µm de espessura, com auxílio de um micrótomo. Foram realizadas colorações das lâminas pela técnica de-hematoxilina-eosina e tricrômio de Gomori, para análise histológica em microscópio óptico, em que foram caracterizados os tipos celulares presentes e a reação tecidual no local da interface com o compósito.
49 Aos 180 dias após a realização da técnica modificada de avanço da tuberosidade tibial, foi encerrado o período de avaliação experimental e os animais do estudo foram encaminhados para adoção.