Os valores obtidos com a utilização do Método Flexicurva por cada um dos fisioterapeutas foram comparados com o valor obtido por meio do Método de Cobb. Para tal análise, o tamanho da amostra, com 47 indivíduos, foi escolhido com base em outros estudos que utilizam o mínimo de 30 componentes para se conseguir uma distribuição normal dos dados.
Nos procedimentos estatísticos, para a análise da concordância entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva foi utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) entre o valor obtido pelo Método de Cobb e o valor obtido pelo Método Flexicurva e para a análise da correlação entre as medidas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para verificar se existiu relação linear entre duas variáveis quantitativas. O nível de significância estabelecido foi de 95%. Tais dados foram analisados por meio do software SPSS 13.0 para Windows.
Além disso, foram realizadas as análises da sensibilidade e da especificidade considerando que a sensibilidade é a capacidade que o método tem de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, isto é, diagnosticar de forma correta os doentes e a especificidade como a capacidade que o método tem de detectar os indivíduos verdadeiramente negativos, isto é, diagnosticar de forma correta os sadios (PEREIRA, 1995).
4 RESULTADOS
O estudo da normalidade apresentou distribuição normal dos dados com skewness entre 0 e 1. Através da análise exploratória dos dados não se encontrou casos faltosos (missing cases).
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Foram avaliados 47 voluntários, sendo 31 mulheres e 16 homens. A média total das idades foi de 69,68 (desvio padrão de ± 6,59). Entre as mulheres a média das idades foi de 69,29 (desvio padrão de ± 6,80) e a média das idades entre os homens foi de 70,44 (desvio padrão de ± 6,30).
A média das mensurações angulares da cifose torácica por meio do Método de Cobbfoi de 41,72° e desvio padrão de ± 9,95°. A freqüência dos resultados na avaliação pelo Método de Cobb está demonstrada no gráfico 1. Entre os homens a média das medidas da cifose torácica pelo Método de Cobb foi de 42,25° (desvio padrão de ±10,93°) e entre as mulheres foi de 41,45° (desvio padrão de ±9,59°) (tabela 1).
A média entre as mensurações pelo Método Flexicurva foi de 43,23° (desvio padrão de ±7,81°). A freqüência dos resultados na avaliação pelo Método Flexicurva está demonstrada no gráfico 2. No grupo de mulheres a média dos valores obtidos com o Método Flexicurva foi de 42,73° com desvio padrão de ±9,14° e no grupo dos homens foi de 43,93° com desvio padrão de ±8,75° (tabela1).
GRÁFICO 2 – Freqüência das medidas da cifose torácica pelo Método Flexicurva
TABELA 1 – Média e desvio padrão dos valores obtidos em graus com o método flexicurva e com o método de cobb.
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O teste estatístico de ICC foi utilizado para analisar a concordância entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva (média dos avaliadores) e mostrou que há uma forte concordância entre eles os métodos, com o ICC de 0,914 (p = 0,0001).
Para analisar a correlação existente entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva foi utilizado o teste estatístico de Coeficiente de Correlação de Pearson e verificou-se que os métodos apresentam correlação positiva e estatisticamente significante com um r de 0,866 (p = 0,0001). Pode-se observar a dispersão dos resultados desta correlação no gráfico 3.
GRÁFICO 3 – Correlação entre as medidas do Método de Cobb e do Método Flexicurva
Foram analisados também a sensibilidade e especificidade do Método Flexicurva. Para estes cálculos foi estabelecido o intervalo entre 20° e 45° como cifose normal e casos com angulação maior que 45° como hipercifose, conforme Poolman, Been & Ubags.(2002).
Dentro da amostra, utilizando como referência o ângulo Cobb, 15 voluntários apresentaram hipercifose e 32 apresentaram cifose normal (tabela 2). Nenhum voluntário apresentou ângulo de cifose menor que 20°. Pela análise dos casos verdadeiramente positivos, falso-positivos, verdadeiramente negativos e falso- negativos observou-se que o Método Flexicurva apresentou sensibilidade de 52,63% e especificidade de 82,14%.
TABELA 2 - Distribuição de hipercifose e cifose normal na amostra
Para saber se existiu correlação entre a idade e o ângulo de Cobb foi utilizada a análise do coeficiente de correlação de Pearson e observou-se que não houve correlação estatisticamente significativa entre estas variáveis (r = -0,076; p = 0,611). Nem mesmo quando se separou a amostra em dois grupos, um de mulheres e outro de homens, não observou-se resultados significativos na correlação entre a idade e a angulação com r = 0,000 (p = 0,998) e r = -0,230 (p = 0,392), respectivamente.
5 DISCUSSÃO
O Método de Cobb é estudado há muitos anos por vários autores e é tido como o método parâmetro para realizar comparações com demais meios de avaliação da cifose torácica (FON; PITT; THIES, 1980; WILLNER, 1981; VOUTSINAS; MACEWEN, 1986; BERNHARDT; BRIDWELL, 1989; SINGER; JONES; BREIDAHL, 1990; SINGER; EDMONDSTON; BREIDAHL, 1994; SINAKI et al., 1996; GOH et al., 2000; SEEL et al., 2005). Portanto, neste estudo, para verificar a eficácia do Método Flexicurva optou-se, como parâmetro, pelo Método de Cobb.
Várias técnicas e métodos têm sido desenvolvidos, estudados e utilizados para mensurar a cifose torácica, com o objetivo principal de eliminar os riscos da exposição ao raio-X e como formas de diagnóstico e indicadores da evolução de tratamentos (MILNE; LAUDER, 1976; WILLNER, 1981; VOUTSINAS; MacEWEN, 1986; CHOW; HARRISON, 1987; ÖHLÉN; SPANGFORT; TINGVALL 1989; LUNDON; LI; BIBERSHTEIN, 1998; MANNION et al., 2004; BARAÚNA et al. 2005). Sabendo que o Método Flexicurva não expõe o paciente à radiação, não é um método invasivo e apresenta fácil aplicabilidade, procurou-se, no presente estudo, avaliar se tal método é confiável para mensurar a cifose torácica em idosos.
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Teixeira (2006) validou uma nova forma de utilização da régua flexível (Método Flexicurva) em comparação com o Método de Cobb em adultos saudáveis. Ele correlacionou os dois métodos e obteve um ICC de 0,906 e r de 0,862. Os resultados obtidos no presente estudo são semelhantes aos encontrados por Teixeira (2006) e confirmam a hipótese formulada de que para a avaliação da cifose torácica em idosos o Método Flexicurva concorda com o Método de Cobb (ICC = 0,914) e, além disso, comprovou-se que tais métodos apresentam correlação positiva estatisticamente significante na população estudada (r =0,866).
Caine, MacConnell e Taylor (1996), demonstraram que o ápice da curvatura cifótica do tórax pode localizar-se em diferentes pontos da curva. Os autores colocam que nem todos os tipos de curvaturas cifóticas são bem representadas pelo índice de cifose (IC). A curvatura da coluna torácica frequentemente não é um arco perfeito, isto é, o ápice da curvatura nem sempre localiza-se no ponto médio do arco cifótico. Há também a influência da curvatura lombar na curvatura cifótica que em muitos casos não é levada em consideração pelo cálculo do IC. A maioria dos métodos que avalia a cifose torácica em graus também não leva em consideração o formato da curvatura. Portanto, neste estudo foi utilizado o cálculo desenvolvido por Teixeira (2006) com base em um polinômio de terceiro grau que corrigi o valor angular mesmo se o vértice da curva não estiver localizado no ponto médio da curva, o que garante maior confiabilidade nos dados encontrados.
Teixeira (2006), relatou que no cálculo realizado com a utilização do Método Flexicurva a medida H é a que tem maior influência no resultado angular obtido, sendo que, em média, para cada 1 cm de mudança nesse valor, o ângulo pode se alterar em até 11,95° (±0,246). Lovell, Rothstein e Personius (1989) afirmaram que para cada 1 mm de mudança no valor de H o ângulo medido com régua flexível pode ser alterado em até 10º. Tal variação entre esses estudos pode ser explicada pela diferença das fórmulas para calcular a angulação das curvas da coluna. Estes autores utilizaram uma fórmula baseada em um polinômio de 2º grau que não leva em consideração a forma da curvatura torácica, ou seja, o ápice do arco sempre estará no ponto médio da reta que liga as duas extremidades da curvatura, sendo esta uma forte indicação de erro. Portanto, no presente estudo, optou-se pela utilização do protocolo sugerido por Teixeira (2006), visto que, a correção do valor angular pelo polinômio de terceiro grau garante maior confiabilidade e minimiza o erro nas mensurações.
Outro fator que deve ser levado em consideração é a concordância entre avaliadores. Lovell, Rothstein e Personius (1989), encontraram um ICC de 0,54 em
relação à concordância entre avaliadores e sugeriram que as avaliações fossem realizadas sempre pela mesma pessoa para evitar erro entre avaliadores. Teixeira (2006) encontrou um ICC de 0,94 entre avaliadores, com o uso do Método Flexicurva.
Contudo, no presente estudo, a mensuração da cifose torácica utilizando o Método Flexicurva foi realizada por um único fisioterapeuta e para a obtenção de resultados confiáveis, foram realizadas duas coletas da curva torácica por este único avaliador, e depois foi calculada a média aritmética entre os valores, conforme sugerido por Teixeira (2006), visto que este autor encontrou forte concordância entre avaliadores.
Lundon, Li e Bibershtein (1998) quando compararam os métodos Flexicurve e Cifômetro DeBrunner com o Método de Cobb (exame radiográfico) relataram que houve uma confiança maior inter e intra-observadores com o Cifômetro do que com o Flexicurve, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre as informações das três análises.
Entretanto, o Flexicurve é um método bem mais barato que o Cifômetro, que custa em torno de 900 dólares. Os autores indicam o Flexicurve como um bom instrumento para mensuração da cifose torácica, porém os resultados obtidos com este instrumento são quantificados com relação ao chamado Índice de Cifose, que é uma medida exclusiva deste procedimento de avaliação. Como forma de facilitar e garantir maior precisão na quantificação da cifose torácica, utilizou-se neste estudo o Método Flexicurva, sugerido por Teixeira (2006), visto que este gera valores angulares e fornece dados consistentes para o diagnóstico e até mesmo para o acompanhamento da evolução de tratamentos específicos.
Willner (1981), avaliando a cifose torácica por meio do pantógrafo, verificou em seu estudo que as medidas obtidas com este instrumento apresentam forte correlação com as medidas obtidas com o Método de Cobb (r = 0,97), porém, este instrumento não é muito confiável na análise entre avaliadores, e o autor sugere que seja utilizado sempre pelo mesmo avaliador. O Spinal Mouse®, apesar de apresentar uma boa correlação entre avaliadores (ICC = 0,83), de ser um método confiável, de fácil manuseio e de gerar dados quantitativos, tem a desvantagem de ser um método muito caro (MANNION et al., 2004). Pôde-se notar com a realização deste estudo que o Método Flexicurva, além de confiável e de apresentar boa reprodutibilidade, é realmente uma forma simples, rápida, segura, de baixo custo e de fácil aplicação para a mensuração da cifose em idosos e, ainda, que pode ser amplamente utilizado em estudos de campo, pois não é invasivo e não necessita de instrumentação pesada ou
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volumosa. Poucos estudos descrevem uma forma consistente e confiável para a medição do ângulo de Cobb na curva torácica, definindo a seleção dos segmentos vertebrais ou registrando a confiabilidade do procedimento. Estudos como de Fon, Pitt e Thies (1980), utilizaram como pontos de referência a borda superior da vértebra limite superior e a borda inferior da vértebra limite inferior; Stagnara et al. (1982), utilizaram a borda inferior de T4 e a borda inferior da vértebra de interferência (transição); Willner (1981), utilizou a borda superior de T1 e a borda inferior de T12; Voutsinas e MacEdwen (1986), utilizaram a borda superior de T2 e a borda inferior de T12 e caso T2 não estivesse bem definida no raio-x, eles utilizavam T3; Singer, Jones e Briedahl, (1990), utilizaram a borda superior de T3 e a borda inferior de T11; Sinaki et al. (1996), utilizaram a borda inferior de T4 e a borda inferior da vértebra de transição entre a coluna torácica e a lombar (mais inclinada na porção inferior da coluna torácica); Singer, Edmondston e Breidahl (1994), utilizaram a borda superior da vértebra limite superior e a borda inferior da vértebra limite inferior, dependendo da qualidade da imagem esses pontos de referência poderiam ser alterados. Sendo assim, no presente estudo utilizou-se a borda superior de T1 e a borda inferior de T12 com intuito de abranger toda a coluna torácica.
Não existe consenso em relação aos limites de normalidade para a curvatura torácica em idosos. Muitos autores consideram normal a angulação entre 20° e 40° na população em geral (BRADFORD et al., 1994; FON; PITT; THIES, 1980). Stagnara et al. (1982), analisaram a curvatura torácica em adultos jovens e estabeleceram o intervalo de normalidade entre 30° e 50° com uma média de 37°. Bernhardt e Bridwell (1989), estabeleceram o intervalo entre 20° e 50° para a normalidade da curva torácica. Já Fon, Pitt e Thies (1980), analisaram uma amostra de 316 pessoas, de diversas faixas etárias, quanto ao grau de cifose torácica, comparando sexo e idade, por meio de radiografia e Cobb. Eles sugerem que a normalidade para a cifose torácica em idosos tenha o limite de 56°. Entretanto em seu estudo obtiveram valores médios de 44,86° para mulheres com idade entre 60 e 69 anos e 34,67° para homens na mesma faixa etária. Entre 70 e 79 anos os valores médios foram de 41,67° e 40,67°, para mulheres e homens, respectivamente. Como visto, reportado por muitos autores na revisão bibliográfica, o ângulo de cifose torácica aumenta conforme o aumento da idade.
Foi utilizado neste estudo o intervalo de normalidade entre 20° e 45° e indivíduos com angulação superior a 45° eram tidos como hipercifóticos, conforme descrito por Poolman, Been e Ubags (2002), em estudo que analisou resultados radiográficos com enfoque na doença de Sheuermann. No presente estudo, obteve-se,
por meio do Método de Cobb, a média de 41,72° de angulação para a cifose torácica em idosos, valor que se encontra dentro dos parâmetros estipulados como normal.
Alguns autores afirmam que a cifose torácica se acentua com o passar dos anos, principalmente em mulheres (MILNE; LAUDER, 1976; MILNE; WILLIAMSON, 1983; FON; PITT; THIES, 1980; CHOW; HARRISON, 1987). Contudo, Gelb et al. (1995) relataram não haver correlação entre a idade e a cifose torácica. Entretanto, pela análise da correlação de Pearson entre a idade e o ângulo de Cobb, tanto geral como nos grupos de mulheres e homens, não houve resultado estatisticamente significante. De acordo com a literatura, esperava-se que com o aumento idade, o ângulo de cifose torácica aumentasse também, principalmente no grupo de mulheres. Tal resultado pode ter ocorrido por insuficiência no tamanho da amostra quando dividida em grupos por gênero.
Sinaki et al. (1996), encontraram uma média de 34,1° para a cifose torácica em mulheres com mais de 48 anos com baixos níveis de estrogênio. Tais números se encontram dentro dos limites de normalidade sugerido por vários autores. Comparando tal média com a média do presente estudo, notou-se maior valor médio entre as mulheres que compuseram esta amostra (média de 41,45°). Tais valores encontram-se dentro dos limites de normalidade estabelecidos por vários autores. Entretanto, os níveis de estrogênio nas mulheres avaliadas pelo Método Flexicurva não foram investigados, por não ter sido este o objeto de estudo.
Hirose et al. (2004), relataram que muitas alterações da curvatura cifótica podem estar associadas à fatores ambientais e ocupacionais, como em indivíduos que permanecem durante muito tempo na mesma posição. Outros autores acrescentam que a prática de atividade física apresenta correlação negativa com o grau de cifose torácica.. Eles associam o aumento da cifose torácica à fraqueza dos músculos extensores da coluna (MIKA; UNNITHAN; MIKA, 2005; SINAKI et al., 2005; FON; PITT. THIES, 1980; CHOW; HARRISON, 1987; SINAKI et al., 1996). Porém, a prática de atividade física, os hábitos de vida, assim como a funcionalidade, não foram tidos como critérios de inclusão ou exclusão, nem mesmo como fatores de avaliação, no presente estudo.
Neste estudo, procurou-se manter o tamanho da amostra em um mínimo suficiente para comparar o Método Flexicurva com o Método de Cobb em idosos, visto que foi um estudo no qual se utilizou muitos exames radiográficos, o que implica dificuldades práticas e financeiras, e até mesmo questões éticas de exposição dos sujeitos da amostra à radiação.
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Teixeira (2006), analisou a sensibilidade e especificidade do Método Flexicurva em relação ao Método de Cobb e verificou-se que o Método Flexicurva apresenta-se 85% sensível para diagnosticar a hipercifose e 97% específico para detectar indivíduos normais quanto à curvatura torácica. Entretanto, ele utilizou com parâmetro de normalidade o intervalo entre 20 e 50°. No presente estudo, verificou-se que o Método Flexicurva apresenta sensibilidade de 52,63% e especificidade de 82,14%, sendo que o intervalo de normalidade considerado foi entre 20 e 45°.
Milne e Williamson (1983), realizaram um estudo longitudinal com base na amostra estudada por Milne e Lauder (1976) e verificaram que após 5 anos o IC, medido pelo Flexicurve, também apresentava-se maior nas pessoas mais idosas. A escassez de estudos longitudinais que avaliem a cifose torácica em graus, dificulta a definição dos parâmetros angulares de normalidade em idosos. Mas, ainda assim, os resultados obtidos neste estudo transversal, assemelham-se aos demais estudos deste tipo, que avaliaram a cifose torácica em idosos.
6 CONCLUSÃO
Na avaliação da cifose torácica em idosos, as medidas obtidas pelo Método Flexicurva concordam com as medidas obtidas pelo Método de Cobb e tais valores apresentam forte correlação entre si (ICC = 0,914 e r = 0,866).
O Método Flexicurva apresenta 52,63% de sensibilidade e 82,14% de especificidade. No grupo estudado não houve correlação entre a angulação da curvatura torácica e a idade, nem mesmo com a separação em dois grupos por sexo.
O Método Flexicurva é um método simples, prático, não-invasivo, de baixo custo, o que facilita a utilização na prática diária e favorece a realização de estudos de campo. Além disso, pode ser aplicado diversas vezes sem riscos para o paciente. Ao atestar, por meio de comparação, a eficiência do Método Flexicurva, pode-se afirmar que com a correta verificação do grau de curvatura da cifose torácica, por meio de um método bastante simples e barato como o Método Flexicurva, a abordagem terapêutica torna-se mais concisa, permitindo o acompanhamento da evolução do tratamento.
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