Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Stricto Sensu em Gerontologia
AVALIAÇÃO ANGULAR DA CIFOSE TORÁCICA EM IDOSOS:
ESTUDO CORRELACIONAL ENTRE O MÉTODO FLEXICURVA
E O MÉTODO DE COBB
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DAIANE PALHANO DE SOUZA GALLO
AVALIAÇÃO ANGULAR DA CIFOSE TORÁCICA EM IDOSOS: ESTUDO CORRELACIONAL ENTRE O MÉTODO FLEXICURVA E O MÉTODO DE COBB.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação “Stricto Sensu” em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília-UCB, como pré-requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Área de Concentração: Gerontologia, Geriatria e Fisioterapia
Orientador: Prof. Dr. Gustavo A. Carvalho
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3
AGRADECIMENTOS
Ao meu noivo Fernando pelo apoio, paciência e compreensão durante todo o tempo de minha ausência.
Aos pacientes geriátricos com os quais tive a oportunidade de aprender muito sobre o significado da vida.
Aos meus queridos amigos pelo carinho, compreensão e por acreditarem e torcerem sempre por mim.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Gustavo Carvalho, grande entusiasta da nossa profissão, que, além do conhecimento, consegue transmitir aos seus alunos amor e satisfação com o trabalho que realiza, meus agradecimentos
e a minha profunda admiração.
Ao meu colega Fellipe Amatuzzi com quem pude contar, principalmente nas horas mais difíceis, e que sempre me ajudou e me contagiou com seu
otimismo.
Aos funcionários do Setor de Radiologia e de Enfermagem do Departamento Médico da Câmara dos Deputados, pela preciosa
colaboração.
Aos voluntários que, sem exceção, sempre se mostraram dispostos e interessados a participar desta pesquisa.
5
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 16
2.1 ASPECTOS GERAIS SOBRE ENVELHECIMENTO ... 16
2.2 ANATOMIA FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL ... 17
2.2.1 Aspectos Gerais ... 17
2.2.2 Características das Vértebras da Coluna Vertebral por Segmento ... 21
2.2.2.1 Vértebras cervicais ... 21
2.2.2.2 Vértebras torácicas ... 21
2.2.2.3 Vértebras lombares ... 22
2.2.2.4 Vértebras sacrais ... 23
2.2.2.5 Vértebras coccígeas... 23
2.2.3 Curvaturas da Coluna Vertebral ... 24
2.3 ALTERAÇÕES POSTURAIS DECORRENTES DO ENVELHECIMENTO ... 25
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA CIFOSE TORÁCICA ... 32
2.4.1 Pantógrafo ... 32
2.4.2 Cifômetro DeBrunner ... 33
2.4.3 Spinal Mouse® ... 35
2.4.4 Cifolordômetro ... 36
2.4.5 Oxford Cobbometer ... 37
2.4.6 Método de Cobb ... 39
2.4.7 Flexicurve ... 40
2.4.8 Método Flexicurva ... 42
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 43
3.1 TIPO DE ESTUDO ... 43
3.2 ÁREA DE TRABALHO ... 43
3.3 PACIENTES E CASUÍSTICA ... 43
3.4 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS ... 44
3.4.1 Procedimento de coleta de dados com o Método Flexicurva ... 45
3.4.2 Procedimento de coleta com o Método de Cobb ... 47
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 48
4 RESULTADOS ... 48
5 DISCUSSÃO ... 52
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Vértebra padrão ... 18
FIGURA 2 - Ligamentos da coluna vertebral ... 19
FIGURA 3 - Classificação das posturas do idoso segundo Nakada ... 27
FIGURA 4 - Classificação da postura do idoso segundo Itoi ... 28
FIGURA 5 - Pantógrafo ... 33
FIGURA 6 - Cifômetro de DeBrunner ... 34
FIGURA 7 -
Spinal Mouse®
... 35
FIGURA 8 - Utilização do
Spinal Mouse®
... 36
FIGURA 9 - Cifolordômetro ... 37
FIGURA 10 -
Oxford Cobbometer
... 38
FIGURA 11 - Manuseio do
Oxford Cobbometer
... 38
FIGURA 12 - Ângulo de Cobb ... 39
FIGURA 13 - Posicionamento da régua flexível ... 40
FIGURA 14 - Modelo das distância I e C para o cálculo do IC ... 41
FIGURA 15 - Distância X total, X meio e H do Método Flexicurva ... 42
FIGURA 16 - Marcação dos pontos de referência (C7 e T12) ... 46
FIGURA 17 - Utilização da régua flexível ... 46
FIGURA 18 - Localização de C7 ... 68
LISTA DE GRÁFICOS
9
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
AVD’s – Atividades de Vida Diária
DEMED – Departamento Médico da Câmara dos Deputados IC – Índice de Cifose
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LISTA DE SÍMBOLOS
C7 – sétima vértebra cervical
T1 – primeira vértebra torácica
T2 – segunda vértebra torácica
T3 – terceira vértebra torácica
T11 – décima primeira vértebra torácica
T12 – décima segunda vértebra torácica
L4 – quarta vértebra lombar
L3 – terceira vértebra lombar
L5 – quinta vértebra lombar
S1 – primeira vértebra sacral
cm – centímetro
mm – milímetro
m – metro
mA – miliampère
MMII – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
@ – arroba
RESUMO
A proposta deste estudo foi verificar se o Método Flexicurva apresenta correlação com o Método de Cobb (exame radiográfico) e se tais métodos concordam entre si para a mensuração da cifose torácica em idosos, avaliando a sensibilidade e a especificidade do Método Flexicurva e se há correlação entre a angulação da curva torácica e a idade. O estudo foi do tipo transversal com uma amostra de 47 voluntários, de ambos os sexos, com idade média de 69,68 ± 6,59 anos. A coleta de dados ocorreu no Departamento Médico da Câmara dos Deputados (DEMED), em Brasília-DF, onde todos os voluntários foram avaliados pelo Método Flexicurva (duas coletas e a média aritmética entre elas) e em seguida pelo Método de Cobb para o qual foi realizado o exame radiográfico do tórax, em perfil. Os dados foram analisados estatisticamente pelo Coeficiente de Correlação de Pearson (r), pelo coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) e quanto à sensibilidade e à especificidade. Verificou-se que há correlação positiva estatisticamente significativa (r = 0,866; p = 0,0001) e que os métodos concordam entre si (ICC = 0,914; p = 0,0001). Não houve correlação entre a angulação da curva torácica e a idade, nem quando se separou a amostra em dois subgrupos por sexo. O Método Flexicurva apresentou uma sensibilidade de 52,63% e especificidade de 82,14%. Os resultados obtidos neste estudo mostram que o Método Flexicurva é eficaz para a avaliação angular da cifose torácica em idosos. O Método Flexicurva é um método simples, rápido, prático, não-invasivo, de baixo custo, o que facilita a utilização na prática diária e favorece a realização de estudos de campo sem oferecer riscos ao paciente.
Palavras-chave: Método Flexicurva, régua flexível, Método de Cobb, cifose torácica, idoso.
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ABSTRACT
The proposal of this study was to check if the Flexicurva Method correlates with the Cobb Method (x-ray examination) and if both methods agree concerning the measurement of thoracic kyphosis in elderly, evaluating the sensibility and specificity of the Flexicurva Method and if there is a correlation between the thoracic curve angle and age. The study was of a transversal type, with a sample of 47 voluntaries, of both sexes, with average age between 69,68 and 6,59 years old. The data collection happened in the Medical Department of the Deputy Chamber (DEMED), in Brasilia-DF, where all the voluntaries were evaluated by the Flexicurva Method (two collections and their arithmetic media?) followed by the Cobb Method to which was applied the thoracic x-ray examination in profile. The data was statistically analyzed by the Pearson Correlation Coeficient (r), by the Intraclass Correlation Coeficient (ICC) and as regards its sensibility and specificity. It was verified that there is a positive correlation statistically significant (r = 0,866; p = 0,0001) and that both methods agree (ICC = 0,914; p = 0,0001).There was not a correlation between the thoracic curve angle and age, not even when the two samples were separated in two sex sub-groups. The Flexicurva Method presented a 52,63% sensibility and 82,14% specificity. The results obtained in this study show that the Flexicurva Method is efficient to evaluate the thoracic kyphosis angle in elderly. The Flexicurva Method is a simple, fast, practical, noninvasive and low cost method, with an easy utilization in daily practice and favors the execution of camp studies without offering risks to the patients.
1 INTRODUÇÃO
A proporção dos idosos na população brasileira vem crescendo gradualmente devido à alta fecundidade no passado comparada à redução de hoje e à diminuição da mortalidade (CAMARANO, 2004). Apesar da atenção que vem sendo dada a essas pessoas, a área de gerontologia está, ainda, por merecer muitos estudos a respeito desse crescente grupo populacional.
Ao processo biológico do envelhecimento são inerentes alterações fisiológicas importantes, que afetam a capacidade funcional do indivíduo. A funcionalidade se relaciona diretamente com o movimento. Dentro deste aspecto, a postura decorrente do envelhecimento pode trazer complicações para o idoso, como por exemplo, alteração do equilíbrio e da marcha, diminuição dos movimentos respiratórios, aumento da fadiga muscular e dores diversas. A avaliação minuciosa da funcionalidade dos idosos é importante porque direciona o trabalho de prevenção de doenças e de reabilitação funcional, sendo a avaliação postural um dos importantes aspectos do exame do paciente geriátrico (GUCCIONE, 2002).
Segundo Milne e Lauder (1976), é comum observar aumento da cifose torácica e diminuição da lordose lombar em indivíduos idosos. O aumento da cifose torácica pode comprometer a movimentação da coluna, alterar o centro de gravidade, alterar o equilíbrio e a marcha, dificultar a realização das atividades de vida diária (AVD’s), diminuir a função respiratória, entre outras conseqüências.
O método mais utilizado para a avaliação do grau de curvatura torácica é o Método de Cobb modificado. Para a utilização desse método é necessária a realização de exame radiográfico, o que o torna menos acessível à população de baixa renda e aumenta a exposição à radiação.
Para facilitar e agilizar a avaliação das curvaturas da coluna, o uso da régua flexível é uma forma não-invasiva, prática, de baixo custo, e já é bem aceito como instrumento de avaliação em indivíduos adultos. Teixeira (2006) desenvolveu o Método Flexicurva que utiliza a régua flexível e um software específico para mensurar em graus a cifose torácica.
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Flexicurva pode ser útil na complementação da avaliação do paciente idoso, assim como no aprimoramento para o tratamento fisioterapêutico.
Segundo Lundon Li e Bibershtein et al. (1998), os métodos não-invasivos de avaliação da cifose torácica apresentam como desvantagem a impossibilidade de visualizar o real comprometimento da estrutura tecidual, o que é possível pelo método tradicional com o exame radiográfico, que tais autores definem como padrão ouro.
Este estudo tem como objetivo analisar se o ângulo da cifose torácica, em idosos, obtidos com o uso do Método Flexicurva concorda com o ângulo da mesma curvatura vertebral obtido pelo Método de Cobb modificado, desta forma, verificando a eficácia do Método Flexicurva como instrumento seguro e confiável para medir a cifose em idosos.
Pretende-se, ainda, analisar se existe correlação entre os métodos; o quanto o Método Flexicurva é sensível e específico em relação à avaliação da cifose torácica em idosos; analisar se existe correlação entre a angulação da curvatura torácica e a idade em todo o grupo e, ainda, nos subgrupos separados por sexo. Serão abordados neste estudo assuntos relacionados ao envelhecimento populacional, ao processo biológico do envelhecimento, à anatomia funcional da coluna vertebral, às alterações posturais decorrentes do envelhecimento e aos métodos mais utilizados para a quantificação do ângulo de cifose torácica. Sabe-se que a postura do indivíduo pode ser alterada ou mudada por doenças, medicamentos, trauma, estado de espírito ou pelo ambiente e pela hora do dia em que ele é avaliado. É importante destacar a palavra variabilidade quando se trata de assuntos relacionados a alterações próprias do envelhecimento (GUCCIONE, 2002). Neste estudo, o enfoque será dado para as alterações posturais que são tidas como típicas ou como reflexo do processo de envelhecimento.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ASPECTOS GERAIS SOBRE ENVELHECIMENTO
No Brasil o declínio da fecundidade levou à queda brusca do ritmo de crescimentoanual do número de nascimentos, fazendo com que ocorresse um processo contínuo de estreitamento da base da pirâmide etária como reflexo do envelhecimento populacional (CARVALHO; GARCIA, 2003).
No Brasil, em 1940, a população de idosos era de 4% (número absoluto de 1,7 milhão)e em 2000 subiu para 8,6% (número absoluto de 14,5 milhões). Estima-se que em 2020 esse número suba para, aproximadamente, 30,9 milhões. Atualmente, cerca de 55% da população de idosos do Brasil é composta por mulheres (CAMARANO, 2004).
São idosos os indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, conforme o disposto no artigo primeiro da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 que dispõe sobre o Estatuto do Idoso (BRASIL, 2003). Nessa fase da vida o processo biológico acompanha o declínio das capacidades físicas, relacionado a novas fragilidades psicológicas e comportamentais.
Entretanto, as alterações decorrentes do envelhecimento apresentam grande variabilidade quando se trata da velocidade de deterioração de diversos sistemas orgânicos e nos diferentes indivíduos. Além disso, a idade traz vulnerabilidades como a perda de papéis sociais, o agravamento de doenças crônico-degenerativas, perdas de parentes e amigos (CAMARANO, 2004).
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de neurônios, dilatação aórtica com depósito de cálcio, aumento da espessura da parede do miocárdio, diminuição da superfície total dos alvéolos pulmonares, diminuição da função gastrointestinal, diminuição da função hepática, diminuição do número de glomérulos renais e diminuição do funcionamento do sistema reprodutor (CARVALHO FILHO; NETTO, 1994).
2.2 ANATOMIA FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL
2.2.1 Aspectos Gerais
A coluna é composta por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Tem como função a proteção da medula espinhal e dos nervos espinhais e o suporte do peso do corpo. Sua estrutura permite flexibilidade e estabilidade suficientes para a realização dos movimentos (MOORE; DALLEY, 2001). Da base do crânio até a altura da pelve a coluna suporta mais peso de forma progressiva, por isso as vértebras apresentam-se maiores a medida que se aproximam da pelve (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
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cervical, torácica e lombar, porém as amplitudes variam dependendo da região (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
Os ligamentos que atuam na porção de sustentação do peso são: ligamento longitudinal anterior (1) que se estende da base do crânio até o sacro pela face anterior do corpos vertebrais e o ligamento longitudinal posterior (2), que se estende desde a região occiptal até o sacro pela face posterior dos corpos vertebrais (KAPANDJI, 2000). A posição desses ligamentos, em relação à vértebra e à coluna, está ilustrada na Figura 2.
Na porção posterior existem quatro ligamentos que auxiliam no controle dos movimentos, conforme a Figura 2: ligamento amarelo (3), muito resistente e denso; o ligamento interespinhoso (4), que se prolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso (5); ligamento intertransverso (10), que se insere a cada lado do processo transverso e os ligamentos interapofisários (9) anterior e posterior que reforçam as cartilagens dessas articulações (KAPANDJI, 2000).
Além dos ligamentos, os músculos do tronco também atuam na estabilização da coluna vertebral. A ação dos músculos paravertebrais é contrária aos esforços gerados na região posterior do arco vertebral (HEBERT et al., 1998). Tais músculos são pares e cada um deles localiza-se a cada lado da linha média do tronco. A ação dos pares musculares gera movimento de encurvamento para frente (flexão) ou para trás (extensão) no plano sagital. Se apenas um deles contrair-se gera movimento de encurvamento lateral ou rotacional nos planos frontal e transversal, respectivamente (SMITH; WEISS; LEHNKUHL, 1997).
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2.2.2 Características das Vértebras da Coluna Vertebral por Segmento
2.2.2.1 Vértebras cervicais
As vértebras que compõem a coluna cervical são as menores da porção móvel da coluna e situam-se entre a base do crânio e o tórax (MOORE; DALLEY, 2001). As vértebras cervicais são todas do mesmo tipo, com exceção das duas primeiras, o atlas e o áxis que apresentam características diferentes, e da sétima, que se assemelha às vértebras torácicas, por ser uma vértebra de transição (KAPANDJI, 2000).
O atlas, a primeira vértebra cervical, serve como suporte do crânio, por isso é uma vértebra mais espessa e tem formato de anel. Ele não possui corpo e processo espinhoso. É composto pelos arcos posterior e anterior, cada um dos quais possuem uma massa lateral e um tubérculo que corresponde à lâmina (MOORE; DALLEY, 2001).
O áxis, a segunda vértebra cervical, também sustenta o crânio que se movimenta sobre ele, por isso é a mais resistente das vértebras cervicais. O áxis apresenta uma característica distinta que é o processo odontóide que se projeta a partir do corpo para cima. O ligamento transverso do atlas estabiliza o processo odontóide impedindo o movimento horizontal do atlas. O processo espinhoso do áxis é grande e bífido (MOORE; DALLEY, 2001).
Anatômica e funcionalmente, a coluna cervical se divide em uma porção superior, também denominada de coluna occiptal, formada pelo atlas e áxis, e outra inferior, que se estende do platô inferior do áxis até o platô superior da primeira vértebra torácica (T1). Esses dois segmentos da coluna cervical atuam em conjunto para realizar movimentos puros de rotação, de inclinação ou de flexo-extensão da cabeça (KAPANDJI, 2000).
2.2.2.2 Vértebras torácicas
As vértebras da região torácica apresentam as características da vértebra padrão, porém junto à raiz do arco vertebral estão as facetas costais para articulação com as costelas. As articulações costovertebrais têm relação com a fibrocartilagem intervertebral e com a margem inferior da vértebra suprajacente (KAPANDJI, 2000). As últimas vértebras torácicas são um pouco diferentes das superiores, assemelhando- se às vértebras lombares, que são maiores e mais espessas, por isso são chamadas vértebras de transição. A décima segunda e algumas vezes a décima primeira vértebras torácicas têm seus processos articulares inferiores muito semelhantes aos das vértebras lombares e apresentam três processos ou tubérculos em vez dos processos transversos, que são: processo mamilar (acima), processo acessório ou tubérculo inferior (abaixo) e processo costal ou tubérculo lateral. Tais processos são pontos de inserção de músculos (GARDNER; GRAY;O’RAHILLY, 1988; DI DIO, 1998). Os processos espinhosos das vértebras torácicas dirigem-se para baixo e superpõem-se. O processo espinhoso de uma vértebra torácica localiza-se, aproximadamente à altura do corpo da vértebra subjacente (SMITH; WEISS; LEHNKUHL, 1997).
A 12ª vértebra torácica representa o ponto de inflexão entre a cifose torácica e a lordose lombar em uma coluna normal na posição ortostática (KAPANDJI, 2000). 2.2.2.3 Vértebras lombares
As cinco vértebras lombares encontram-se entre o tórax e o sacro. Elas não possuem facetas costais e os processos espinhosos são quadriláteros. O arco vertebral e a lâmina são grossos e de cada lado do arco projeta-se o processo costiforme (homólogos às costelas). O processo transverso é representado pelos processos acessório (projeção inferior do processo transverso) e mamilar (projeções posteriores dos processos articulares superiores) e pelo processo anterior que se fundiu com o processo costiforme (DI DIO, 1998).
Na região lombar os processos espinhosos apresentam-se com direcionamento horizontal, e dessa forma, representam a altura do seu corpo vertebral (SMITH; WEISS; LEHNKUHL, 1997).
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2.2.2.4 Vértebras sacrais
O sacro é formado pela fusão das cinco vértebras sacrais que se articulam com a última lombar, com a primeira coccígea e com o osso ílio. A face pélvica do sacro possui 4 linhas transversas e 4 pares de forames sacrais anteriores. A face dorsal apresenta a crista sacral mediana e a crista sacral intermédia que correspondem aos processos espinhosos e processos articulares, respectivamente, e os 4 forames sacrais posteriores. Os processos transversos correspondem à porção lateral do sacro, onde há a face para articulação com o osso ílio e a tuberosidade do sacro. A base do sacro é a sua face superior onde localiza-se o promontório (ponto mediano anterior mais proeminente da coluna vertebral) (DI DIO, 1998).
O ápice do sacro se articula com o cóccix e existe entre eles a presença de um disco intervertebral. Pode ocorrer fusão dessa articulação (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
O sacro varia conforme o sexo. Na mulher ele é mais amplo, mais curto e a superfície pélvica está mais voltada em direção inferior (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
2.2.2.5 Vértebras coccígeas
O cóccix é formado pela fusão das quatro vértebras coccígeas e tem formato de cunha. Apresenta base, ápice, face pélvica, face dorsal e duas bordas laterais. O primeiro segmento coccígeo muitas vezes aparece fundido com o sacro. Já o segundo segmento pode mover-se sobre o primeiro, e o terceiro e quarto, algumas vezes, apresentam-se móveis (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
2.2.3 Curvaturas da Coluna Vertebral
Para fornecer um suporte flexível para o corpo a coluna apresenta quatro curvaturas anatômicas. São duas côncavas anteriormente (torácica e sacral), também chamadas de curvaturas primárias por se desenvolverem no período fetal. As outras duas são côncavas posteriormente (cervical e lombar), secundárias por se desenvolverem nos primeiros anos de vida, quando a criança mantém a cabeça em posição vertical e aprende a andar (MOORE; DALLEY, 2001; DI DIO, 1998).
A curvatura côncava anterior é denominada cifose e a concavidade posterior é denominada lordose. Esses termos são usados com freqüência e utiliza-se a terminologia hipercifose e hiperlordose nos casos em que há curvas exageradas resultantes de condições patológicas (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
As curvaturas vertebrais têm como função o aumento da resistência aos esforços de compressão axial. Essa resistência aumenta conforme o número de curvaturas e pode ser calculada pelo quadrado do número de curvaturas mais um (KAPANDJI, 2000). Segundo Chow e Harrison (1987), a postura ereta normal apresenta três curvas fisiológicas de compensação que são a lordose lombar, a cifose torácica e a lordose cervical.
Todas as curvaturas devem interceptar a linha de gravidade que deve passar através da décima segunda vértebra torácica, da primeira vértebra lombar e anteriormente a segunda vértebra sacral.
Bernhardt e Bridwell (1989) relataram que a cifose torácica, normalmente começa em T1 – T2 (calculando a média aproximada de 1° para esse segmento) e aumenta caudalmente a cada segmento até o ápice da curva, localizado, aproximadamente entre T6 e T7.
A maioria dos autores consideram como normalidade para a angulação da cifose torácica, em geral, o intervalo entre 20° e 40° (BRADFORD et al.,1994; FON; PITT; THIES, 1980). Não se tem bem definido o intervalo de normalidade de cifose torácica pra idosos, mas alguns autores consideram como normal ângulos de até 56° (FON; PITT; THIES 1980).
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2.3 ALTERAÇÕES POSTURAIS DECORRENTES DO ENVELHECIMENTO
Smith, Weiss e Lehnkuhl (1997) definem postura como uma posição ou atitude do corpo para realizar uma atividade específica com a menor quantidade de energia, ou uma forma característica de sustentação do próprio corpo.
Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995), o alinhamento esquelético ideal envolve uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga e deve proporcionar a eficiência máxima do corpo. A postura padrão é aquela em que a coluna apresenta as curvaturas normais, o peso é sustentado com o alinhamento ideal dos ossos dos membros inferiores (MMII), a pelve se mantém em posição neutra, promovendo um bom alinhamento do abdome, do tronco e dos MMII, o tórax e a região superior da coluna permitam um bom funcionamento do aparelho respiratório e a cabeça ereta, equilibrada, para diminuir a sobrecarga sobre a musculatura da região cervical.
Para um indivíduo normal, na posição em pé, a parte posterior do crânio, as costas e os glúteos devem estar tangentes a um plano vertical (KAPANDJI, 2000).
As alterações posturais mais comuns em idosos são cabeça anteriorizada, ombros protusos, aumento da cifose torácica, diminuição da lordose lombar, flexão dos quadris e flexão dos joelhos. Essas alterações estão associadas com as modificações graduais da estrutura e do mecanismo dos tecidos conectivos, com conseqüente perda de elasticidade e maior dificuldade de reagir contra a força da gravidade que tende à levar o corpo em inclinação anterior (GUCCIONE, 2002).
Para compensar o deslocamento anterior do tronco, em casos de cifose severa, e melhorar o equilíbrio alterado pelo desvio do centro de massa, é comum o aumento da extensão do quadril com flexão dos joelhos e tornozelos (VAN ROYEN et al., 1998). Segundo Kauffman (2001), as principais alterações posturais encontradas no indivíduo idoso com a suposta implicação clínica de tal alteração são:
- projeção da cabeça para frente – desvia o centro de gravidade para frente, pode agravar a tontura devido ao comprometimento da artéria basilar.
- retificação da coluna lombar – reduz a extensão do tronco/quadril para a marcha. - cifose ocasional da coluna lombar – é resultante da compressão dos corpos vertebrais e é irreversível.
- aumento da lordose lombar – músculos extensores do tronco/quadril contraídos e músculos abdominais fracos.
- inclinação pélvica posterior – resultante de períodos prolongados na posição sentada com redução da extensão do tronco/quadril para a marcha.
- escoliose – pode alterar o equilíbrio, a respiração e o movimento dos membros. - protração ou adução escapular – pode provocar dores no ombro.
- rigidez/contraturas à flexão do cotovelo, desvio ulnar do punho e flexão dos dedos – reduz a função de alcance da mão.
- contraturas à flexão do quadril – reduz o comprimento da passada, também pode aumentar o gasto energético para a movimentação e para a manutenção da postura, principalmente se o problema for unilateral.
- contraturas à flexão do joelho - reduz o comprimento da passada e o impulso, também pode aumentar o gasto energético para a movimentação e para a manutenção da postura, principalmente se o problema for unilateral.
- alterações valgo/varo no quadril, joelho e tornozelos - reduz o comprimento da passada, também pode aumentar o gasto energético para a movimentação e para a manutenção da postura, principalmente se o problema for unilateral. Pode causar dor devido à deformidade mecânica e à tensão dos tecidos musculoesqueléticos.
confi defin Itoi ( cifos (arre verte verte defor tipo d back aume 74,1° utilizo interf norm caud iabilidade ( nidas por Na
FIGUR 1991), clas e torácica edondament ebral), lowe ebral cifótica
rmidade a a de postura k. No grupo ento para o °. O cálculo ou como r ferência (v mal até o tip
dal. Observo
OI et al., 2 akada. 2
RA 3 - Clas
sificou as a e na lo to da colun er acute ky
a) (figura 4) aparecer na mais freqü normal obt os demais g o do ângul referência a
értebra de po whole ky
ou também
2004). Na f
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teve-se a m grupos, sen
o de cifose a borda inf transição yphosis o n uma tendê
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e: OI et al. (2 posturais em mbar que
), hollow ro fose lomba ou que a cif e pessoas q mulheres co média de 37
do que o g e foi feito p
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ode-se obse
s do idoso, s
2004). m 5 tipos de
são: norm und back ( ar aguda) fose torácic ue têm oste om osteopo
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ervar os tip
segundo Na
e acordo co mal (norma arredondam e whole ky ca é conside eoporose e orose senil ose torácica w round bac
e exame ra da inferior , e observ terferência o sacro.
pos de pos
akada.
om mudança al), round
mento da c kyphosis (c erada a pri e observou q
foi hollow r a e conside ck teve méd adiográfico
Fonte aprox princ colun MOR protu interv movi quan núme Nor FIG
e: ITOI (199
Por volta ximada de cipalmente, na vertebra RELLI, 2004 O aume usão abdom A degen vertebral, a imentos da Com isso nto mais sev O estud ero de defo rmal
GURA 4 - Cl
91), adapta
a dos 40 an e um cen da diminu al e da p 4).
nto da cifos minal (LUND neração da aumento da
coluna. o tem-se m vera a defo do realizado
ormidades v Rou
Bac
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do pela aut
os de idade tímetro po ição dos a erda de á
se é freqüe DON; LI; BIB
a coluna v a rigidez ar
aior dificuld rmidade, m o por Pluij vertebrais, R und
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e o indivídu or década. arcos planta água dos
entemente BERSHTEI vertebral e rticular e e
dade na rea maior a dificu
m et al. (2 maior a pe
Hollow Round Back
ras do idoso
o vai perde . Isso oco ares, do au discos inte associado N, 1998). envolve red m conseqü alização das uldade para 2000), mos rda de esta Lo Acute K o, segundo endo estatur orre como umento das ervertebrais à diminuiçã
dução da a üência ocor
s atividades a a marcha
strou que atura, maior ower
Kyphosis Itoi.
ra, na propo conseqüê s curvatura s (REBELA
ão da estat
altura do rre restrição
29
para a realização das atividades de vida diária, menor o desempenho funcional e pior a percepção da própria saúde, assim como, quanto mais severas as deformidades, maior a perda de estatura, maior as dificuldades para a realização das atividades de vida diária, menor o desempenho funcional, maior a prevalência de limitação das atividades por mais de três dias e pior a percepção da própria saúde.
Chow e Harrison (1987) definem hipercifose como uma curvatura angular da coluna espinhal com convexidade posterior, localizada geralmente na região torácica e que está comumente associada à idade e à osteoporose.
Na osteoporose, o desequilíbrio entre a absorção e a formação dos ossos resulta em perda de massa óssea, levando a alterações na forma e arquitetura dos corpos vertebrais, o que junto com a carga fisiológica aumentada no ápice da cifose, predispõe o avanço da deformidade morfológica e a ocorrência de fraturas em cunha dos segmentos na porção média da coluna torácica (GOH et al., 1999).
As fraturas dos corpos vertebrais, decorrentes da osteoporose, desenvolvem deformidades estruturais, as quais alteram o centro de gravidade do corpo que, geralmente, apresenta-se em inclinação anterior, causando o aumento da cifose torácica. Essa curvatura torna-se mais característica quando apresenta mais que 40° (LUNDON; LI; BIBERSHTEIN, 1998).
Milne e Lauder (1976), por meio da utilização da régua flexível, verificaram que o Índice de Cifose (IC) aumenta conforme o aumento da idade, principalmente em mulheres. A partir deste dado realizaram um estudo relacionando o IC ao acunhamento das vértebras torácicas e verificaram que o grau de acunhamento também aumenta conforme a idade, entretanto, de maneira similar entre homens e mulheres. Eles viram que 48% da variação na cifose pode ser explicado pelo acunhamento das vértebras em mulheres e 42% para homens.
Segundo Fon, Pitt e Thies (1980), o grau de cifose aumenta de acordo com o envelhecimento, e se acentua mais, principalmente, a partir dos quarenta anos e em mulheres.
Goh et al. (1999), relataram que a carga mecânica sobre a coluna torácica e as alterações da massa óssea relacionadas à idade resultam em adaptação morfológica dos elementos da coluna e influenciam no aumento da deformidade da cifose nesta região. Estes autores analisaram a influência dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais na forma da curva torácica e observaram que há uma tendência para um maior acunhamento vertebral anterior dos corpos vertebrais nos segmentos intermediários e mais baixos da coluna torácica.
Também, correlacionaram a idade com curva mais acentuada e viram que esta correlação apresenta-se mais forte em mulheres.
As mulheres que têm diminuição da massa óssea e que apresentam algum tipo de deformidade vertebral têm maior risco de hospitalização e mortalidade. (ENSRUD et al., 2000).
Thevenon et al.(1987), relacionaram a cifose e osteoporose em pessoas idosas e relataram que não houve correlação entre a idade e a cifose, mas houve correlação entre a cifose e a quantidade mineral óssea em pessoas com 60 anos ou mais. Também relataram que a fratura em compressão das vértebras aumenta o ângulo de cifose. E concluíram que na população mais idosa, a cifose parece estar mais relacionada a diminuição de massa óssea do que com idade ou sexo, provavelmente, pelo progressivo acunhamento das vértebras. Arnold et al. (2000) analisaram a cifose torácica com o uso da régua flexível, em mulheres com osteroporose, e concluíram que este instrumento é confiável para avaliar essa curvatura da coluna espinhal neste grupo.
Chow e Harrison (1987) analisaram se o condicionamento físico e a quantidade de massa têm relação com o Índice de Cifose (IC) em mulheres na pós-menopausa. Eles mostraram que quanto melhor o condicionamento físico e massa óssea próxima aos índices normais, menor o índice de cifose. Além disso, relataram que como resultado da perda de massa óssea, os corpos vertebrais são gradualmente comprimidos e perdem a resistência contra as forças de compressão e que fraturas de compressão e acunhamento das vértebras são freqüentes em pacientes osteoporóticos.
31
Burger et al. (1997) relataram que deformidades vertebrais são ligeiramente menos comuns em homens do que em mulheres e que a severidade das deformidades aumenta com a idade, principalmente em mulheres. Entretanto, a relação entre deformidades vertebrais severas e danos funcionais é mais forte em homens.
Goh et al. (1999), observaram uma forte correlação entre a idade e a degeneração discal, principalmente em homens. Eles relataram que os corpos vertebrais e os discos intervertebrais influenciam em 86% o ângulo de Cobb e concluem que a forma da curvatura torácica normal, sem patologias associadas, depende da estrutura morfológica dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, sendo que essa relação apresenta-se mais forte em mulheres.
Patrick (1976) verificou, por meio da utilização da régua flexível, que existe diferença nas medidas de cifose e lordose entre nigerianos e europeus. A medida da cifose e da lordose são maiores nos nigerianos e entre eles, as mulheres apresentam maior grau de lordose.
A cifose torácica também pode gerar alterações no gradil costal, o que pode diminuir a mobilidade das costelas e comprometer a função respiratória. Quanto maior a cifose torácica, menor a expansão lateral do tórax e menor as capacidades vital e inspiratória (CULHAM; JIMENEZ; KING, 1994).
Wood et al. (1995) relataram que em indivíduos normais, assintomáticos, existe alta prevalência de anormalidades dos discos intervertebrais (degeneração, hérnias) e que esta prevalência aumenta em indivíduos que têm a curvatura cifótica acentuada.
Hirose et al. (2004) analisaram a influência de alterações posturais na marcha, em idosos, e concluíram que idosos que apresentam cifose torácica ou lombar têm diminuição da habilidade para a marcha e ressaltaram a importância da prevenção e tratamento de fraturas por compressão e da manutenção da postura normal para evitar distúrbios de marcha.
Sinaki et al. (2005) também analisaram os efeitos que alterações no alinhamento da coluna poderiam exercer sobre a marcha em idosos e concluíram que a habilidade para a marcha foi significantemente menor no grupo que apresentava alterações posturais.
membros superiores (MMSS), maior o índice de cifose. Sinaki et al. (1996), relataram que quanto menor a força muscular dos extensores da coluna, maior a cifose torácica, menor a lordose lombar e menor a inclinação do sacro. Além disso, Sinaki et al. (2005), defendem que além da fraqueza dos músculos extensores da coluna, pode-se associar à fraqueza dos músculos dos MMII. Tais fatores somados às alterações comumente observadas com o processo do envelhecimento, como déficit de equilíbrio e marcha, aumentam o risco de queda na população idosa
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA CIFOSE TORÁCICA
Entre os diversos métodos e instrumentos de avaliação da cifose torácica, destaca-se o uso dos seguintes: Pantógrafo, Cifômetro DeBrunner, Spinal Mouse®, Cifolordômetro, Oxford Cobbometer, Método de Cobb, Flexicurve e Método Flexicurva
2.4.1 Pantógrafo
O pantógrafo espinhal é um instrumento não-invasivo desenvolvido para avaliar as curvaturas espinhais no plano sagital, principalmente a lordose lombar e a cifose torácica.
Este instrumento consiste em um pantógrafo com um braço afixado. Na outra extremidade do braço existe uma roda que desliza pela linha média da coluna espinhal, gerando o modelo do contorno das curvaturas espinhais no plano sagital, conforme a figura 5 (WILLNER, 1981).
O paciente é posicionado em frente ao pantógrafo espinhal, em pé, com o peso dividido igualmente em ambas as pernas e são utilizados como referência os processos espinhosos de C7 e L5. Com o modelo das curvaturas da coluna passado para o papel, consegue-se, por meio de cálculos matemáticos, a angulação de tais curvas (WILLNER, 1981).
ainda dúvid
2.4.2
O Ci com ponto de T BIBE
a sobre a se das quanto
2 Cifômetro
ifômetro De uma escal os de referê T2 e T3 e ERSHTEIN,
ensibilidade à reproduti
o DeBrunne
eBrunner c a em graus ência na co
a linha m 1998).
e de tal mét bilidade de
FIGUR
Fonte:
er
onsiste em s. As extre oluna que s édia entre
todo quanto tal método
RA 5 - Pant
WILLNER
m dois braço midades de ão: a linha
T11 e T1
o a prováve o.
ógrafo.
(1981).
os longos e cada braç
média entr 2, como n
is mudança
unidos por ço são colo e os proces na Figura 6
as posturais
um transfe ocadas sob
ssos espinh 6 (LUNDON
33 s e há
Cifôm mas Cifôm méto inter de fá avali mobi impo A compa metro com houve ne metro do qu odos não-in
e intra-obs Öhlén, S ácil e rápido
ar a coluna ilidade tora ossibilidade
F
Fonte
aração ent o exame ra este estudo ue com o m nvasivos nã ervadores ( Spangfort e o manuseio a espinhal acolombar. de avaliar a
IGURA 6 -
e: LUNDON
tre o métod adiográfico o maior co método que
ão houve di (LUNDON; Tingvall (19 o que pode
tanto em r A desvan a flexão torá
Cifômetro d
N; LI; BIBER
do que uti mostrou co onfiabilidade utilizou a ré iferença sig LI; BIBERS 989) defend e increment relação às ntagem do rácica em pe
de Debrunn
RSHTEIN (1
liza a régu onfiabilidade
e inter e égua flexíve gnificativa e SHTEIN, 19 dem que o C tar estudos curvaturas Cifômetro essoas mui er 1998). ua flexível e para amb
intra-observ el. Na comp em relação
98). Cifômetro é
epidemioló no plano s é o cust to altas.
e o Métod bos os mét
vadores co paração ent
à confiabil
2.4.3 forma supe médi (Figu vérte calcu base apres apres (NIG eleva
3 Spinal Mo
O Spina a e a mobil
Os ponto erfície da pe
ia da colun ura 8).
Assim, a ebras são ulados por m eadas em pa
As vant senta são sentação d GUEL, 2006 ado (aproxim
ouse®
l Mouse® ( idade da co
os de referê ele. O dispo na vertebral
as informaç enviadas meio de um arâmetros c tagens que exatidão n dos dados, 6). A maior
madamente
(Figura 7) é oluna no pla FIGURA
Fonte ência na col ositivo é guia
e as duas
ções sobre à um com m software. A
clínicos (MA e este mé
a medição não ser in desvantag e U$ 7.900,
é um novo ano sagital e A 7 – Spinal
e: ITÁLIA (2 luna são loc ado manua s rodas seg
as medida mputador, o As informaç ANNION et étodo de a
, objetivida nvasivo, au gem que o
00). dispositivo e lateral. Mouse®. 2006). calizados p almente sob uem roland
as da distâ onde os d ções são ob
al., 2004). avaliação d ade, alta re
usência da Spinal Mo
desenvolvi
or palpação bre a pele, a do pelo con
ncia e do ados serão btidas por m
das curvatu eprodutibilid
radiação e use® apres
do para me
o e marcad ao longo da ntorno da c
ângulo ent o registrad meio de grá
uras da c ade, clarez e fácil utiliz senta é o
2.4.4 O cif plano X 58 trans eqüid plata antid 4 Cifolordô folordômetro o sagital. É 8 mm, com sversa de ¼
distantes u aforma de a derrapante (
FIGU
Fonte: MA
metro
o foi desen um instrum m altura de
¼ polegada ma da out apoio ortost (BARAÚNA
URA 8 – Uti
ANNION et a
volvido para mento forma
1,97 m. E e 40 cm de tra a cada tático regulá A et al., 2005
ilização do
al. (2004), a
a quantifica ado por um
le apresent e comprime 4 cm (Fig ável, com 7 5).
Spinal Mou
adaptado p
ar e avaliar a haste ver ta 39 haste ento, que sã gura 9). Ain 73 cm X 56
use®.
ela autora.
as curvatur rtical de alu es horizont ão móveis, nda, é com 6 cm, em p
ras da colun mínio de 39 tais com se indeformáv mposto por piso de borr
latera interl (BAR Bara cifolo uma da co realiz pacie portá 2.4.5 Este colun comp polic Para reg al de acríl ligados par RAÚNA et a aúna et al.(2 ordômetro p medição co As vanta oluna são fá zação e po ente (BARA átil, o que d 5 Oxford Co
instrumen na, tanto ponentes b carbonato c
gistrar a for ico, onde ra permitir al., 2005). 2005), confi para a men onsegue-se agens da u
ácil aplicab oder ser uti AÚNA et al
ificulta sua obbometer
nto foi des no plano básicos mo
om bordas
FIGURA
Fonte: BA rma das cur são marca a quantifica
irmaram a v suração da e valores co tilização do ilidade, baix lizado quan ., 2005). Ex aplicabilida r envolvido coronal co ontados em retas; um
A 9 – Cifolor
ARAÚNA et rvaturas da ados os po
ação e a a
validade int a curvatura onfiáveis da o cifolordôm
xo custo, nã ntas vezes xiste a desv ade em estu
para mens omo no pl m um eix transferido
rdômetro.
al. (2005). a coluna, fix
ontos de r avaliação da
tra-observad torácica e a a angulação metro para ão ser um i forem nec vantagem d udos de cam
surar angu ano sagita o central: r calibrado
xa-se o pap referência q
as curvas n
dor do méto afirmaram q
torácica. a avaliação nstrumento
essárias, s de não ser mpo.
lações das al. É cons
uma base (0° a 180°
pel em um que devem no plano s
odo que uti que com ap
o das curva o invasivo, r
sem prejudi um instrum
s curvatura stituído por e resistent ); e um pê
livre (Figu radio reta de re que supe ponto em re com uma ura 10) (SEE
Para rea ográfico da traçada na eferência su
a marca n erior do ins o de referê elação ao t
linha inscri EL et al., 20 alizar a men coluna. O e radiografia uperior. Em no pêndulo strumento é ência escolh ransferidor
F
FIGURA
ta que serv 005). nsuração po
examinador a sobre a b seguida o t coincida c é alinhada hido inferior lê-se o âng
FIGURA 10
Fonte: S A 11 – Man
Fonte: S
ve como re
or meio des r alinhará a borda super transferidor com o pont à reta traç rmente e n gulo (Figura
0 – Oxford C
SEEL et al. nuseio do O
SEEL et al.
eferência p
ste método a borda sup rior da vérte r deve ser r
o 0° do tra çada na rad a nova pos a 11) (SEEL
Cobbometer
(2005). Oxford Cobb
(2005).
ara a leitur
faz-se nece erior do ins ebra escolh odado em t ansferidor. diografia de sição da ma L et al., 2005
r.
bometer.
ra da angu
essário o ex strumento c hida como p
torno do eix Depois a b e acordo c
2.4.6
A de por m prátic utiliza traça baixa porçã curva traça supe enco torác Cobb que c
6 Método d
eterminação meio de ex ca clínica, p aram a téc ando uma ta a da coluna ão mais alt atura (Figu ar as retas erfície infer ontra-se o â
Não há d cica. Entret
b modificad comprovem
e Cobb
o do grau d xame radiog para o cálc cnica de C angente à s a e outra ta a da coluna ra 12). Par
são sobre rior da 12ª ngulo de C
F
definição q anto, a ma
o como form m a sua tota
das curvatu gráfico. Co culo de desv Cobb modif
superfície in angente à s a, e na inte
ra Bradford a superfíc ª vértebra obb. FIGURA 1 Fonte: FON
uanto ao m aioria dos e ma de com
l confiabilid
uras da colu bb desenvo vios laterais ficada, para nferior da v superfície s erseção das d et al. (19 cie superior torácica (T
12 – Ângulo
N, PITT e TH
método pad estudos sob paração, ap dade. una vertebr olveu uma s da coluna a calcular o
értebra ma superior da s duas retas 994) os pon r da 1° vér T12), onde
o de Cobb.
HIES (1980
rão ouro de bre esse as pesar de nã
ral se faz, f técnica, m a. Fon, Pitt o grau de is inclinada
vértebra m s encontrou ntos de ref
rtebra torác e na inters
). e mensuraç ssunto utiliz ão existirem freqüentem uito utilizad e Thies, (1
cifose torá a na porção mais inclinad
u-se o ângu ferência pa cica (T1), s seção das
ção da curv za o Métod m, ainda, es
2.4.7 espin introd um m (CAI régua de 6 mold pela linha sacra forma que d Para unido dista de C figura 100. meno 7 Flexicurve O Flexic nhal. Takah
duzido na p método não
NE; McCON Segundo a flexível q 60 cm, dob dada. Segun
fixação de a média da c
al (S1) com ato da régu determina o
a o cálculo os por um anciamento C7 até o pró a 14. O val (CHOW; H or que 10 (C
e
curve é um hasi e Atsu prática clíni o-invasivo, d
NNELL; TA o Milne e La
ue é uma ti brável em ndo o méto
uma extrem coluna até o m o sujeito ua é passad o chamado FIGUR
Fonte do “Índice ma reta. A
da linha re óximo ponto lor do IC é HARRISON, CUTLER; F
m método u mi3 em 195 ica por Miln de baixo cu AYOR, 1996 auder (1976 ira de chum um só pla odo de Cho
midade da r o outro pon
na posiçã do para o pa
“Índice de C RA 13 - Posi
e: LUNDON de Cifose” A distância
ta até a cur o de interseç
a razão en , 1987). Na FRIEDMANN
tilizado par 55 descreve ne e Laude usto, de ráp 6).
6), para a a mbo coberta
no e que ow e Harris régua na 7ª nto, entre a ão ortostátic
apel e atrav Cifose” (IC) icionamento
, LI e BIBER ” (IC) o po
I é a dis rva (a) e a ção entre a ntre o valor a medição d N; GENOVE
ra mensura eram a utiliz er em 1974
pida aplicaç
aplicação d a com plást mantém qu on. (1987), ª vértebra c 5ª vértebra ca, conform vés dos pon
).
o da régua
RSHTEIN ( onto inicial stância ve distância C a reta e a cu r de I pelo v do IC é con
ESE-STON
ar as curva zação deste
, com as va ção e de sim
este métod ico que tem ualquer for
a mensura cervical (C7
lombar (L5 me a figura ntos citados
flexível.
1998). (C7) e o fi rtical do p C é a distân
urva (b), con valor de C nsiderado n E, 1993).
aturas da c e método q antagens d mples man
do utiliza-se m o comprim
rma na qua ação é real 7), seguindo 5) e a 1ª vér a 13. Esse s se faz o cá
inal (L5-S1 ponto de ncia da linha
nforme mos multiplicad ormal um í
régua > 0,9 medi Cain cifos forne máxi espin assim FIG Tillotson a flexível e 93; p <0,00
ida.
e, MacCon e torácica ece dados imo da curv nhal, o que m o IC pode
GURA 14 -
e Burton ( a medida e 01) e comp
nnell e Tayl por meio d sobre a for va), e que o torna art e ter baixa r
Modelo das Fonte 1991) verifi em radiogra rovaram qu or (1996), o cálculo d rma da cur o IC é pa ificialmente representaç
s distância I
: HINMAN ( icaram a co afias para a
ue o uso da
apresentar do índice de
rvatura (ind rcialmente e maior com
ção da cifos
I e C para o
(2004). orrelação e
mobilidade a régua flex
am certas e cifose. El determinaçã
dependent m o aumento
se torácica.
o cálculo do
ntre o méto e sagital da xível é con
limitações es relatara ão da locali e do forma o da lordos
o IC.
odo que uti região lom nfiável para
na avaliaçã m que o IC ização do ato da curv se lombar, s
2.4.8 graus mold deter distâ traça refer comp cifos angu 2006 o Mé e a o se r calcu ao ân
8 Método F
O Métod s. Assim c dar a curvat rminadas a ância entre ada e X tot rência inferi FIGU
Os valor putador e p
e torácica. ulares (por 6).
Teixeira étodo de Co obtenção de realize dua ulando-se a ngulo de Co
lexicurva
do Flexicur como o Flex
tura torácic as distância os pontos tal e X mei
or da colun URA 15 - Di
res obtidos por meio de
Tal cálculo polinômio
(2006) dem obb (r = 0,8 e valores ve as coletas a média arit
obb (TEIXE
rva foi des xicurve, es ca (Figura 1
s, em cent de referên o a distânc a (Figura 15 stância X to
Fonte: pelas distâ e um softw foi desenvo de 3°) a pa
monstrou a 886 e ICC = erdadeiros d do molde mética entr EIRA, 2006) senvolvido ste método
13). O mold ímetros, de ncia na colu
cia entre o 5).
otal, X meio
TEIXEIRA âncias X tot ware especí
olvido com artir de val
validade do = 0,906). El
da angulaçã da curvat re elas cheg ).
para mens também u de é passa e X total, X
una, H a m ponto de H
o e H do Mé
(2006). al, X meio ífico é real base na ne ores linear
o Método F e sugere qu ão da cifose tura com a ga-se ao va
surar a cifo tiliza a rég do para o p
meio e H, maior distân H em X tot
étodo Flexic
e H são pa izado o cál ecessidade es alcança
Flexicurva c ue para a c e torácica é a régua fle alor angular
ose torácica gua flexível papel, onde sendo X to ncia entre tal e o pon
curva.
assados par lculo angul
de gerar va ados (TEIXE
comparando correta aval é necessário
43
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo realizado foi do tipo transversal não-controlado que buscou gerar dados sobre os métodos de avaliação (Flexicurva e Cobb) de determinadas características da população em um momento particular, mostrando como as variáveis estão relacionadas naquele momento, com a população estudada.
3.2 ÁREA DE TRABALHO
O estudo foi realizado em Brasília-DF, no Departamento Médico (DEMED) da Câmara dos Deputados Federais. O DEMED destina-se ao atendimento médico-ambulatorial, multidisciplinar e de emergência, aos parlamentares, servidores da Câmara e seus respectivos dependentes legais, secretários parlamentares e jornalistas credenciados, prestando atendimento na área da saúde, tanto na área médica em especialidades como ortopedia, neurologia, pneumologia, cardiologia e etc, como também, nas áreas de fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, psicologia, entre outras. O serviço possui, ainda, um apoio estratégico completo de radiologia e análises laboratoriais.
3.3 PACIENTES E CASUÍSTICA
voluntário foi informado por telefone, com antecedência mínima de 48 horas, sobre o dia e o horário para comparecer ao local de coleta de dados.
Foram excluídos do estudo os voluntários que estivessem impossibilitados de permanecer na posição adequada para os exames de coleta de dados, por exemplo, aqueles que apresentavam amplitude do movimento de flexão do ombro inferior a 90°, movimentos involuntários, instabilidade postural, os que apresentavam desvios laterais da coluna que impossibilitasse o posicionamento correto da régua flexível (utilizada para copiar o formato do dorso do paciente) sobre os processos espinhosos das vértebras e aqueles que tinham contra-indicação para fazer exame radiográfico, como por exemplo, pessoas que foram submetidas à radiação no último mês.
Foram incluídos no estudo os voluntários que tinham 60 anos ou mais, com prontuário atualizado no Departamento Médico da Câmara dos Deputados e que estavam de acordo em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I).
A proposta do estudo foi analisada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília que concedeu parecer favorável à sua realização conforme Apêndice II.
3.4 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS
Foram avaliados 05 voluntários por dia. As coletas eram realizadas em dois dias da semana, resultando um período total de coletas de dados de 5 semanas, entre novembro e dezembro de 2005.
Os participantes do estudo foram identificados apenas pelo número do prontuário para manter sigilosa a identificação durante o estudo. Um participante por vez era convidado a entrar na sala de raio-X. As mulheres vestiam uma camisola com abertura para trás e os homens eram avaliados sem camisa para que a medição da cifose torácica fosse realizada diretamente sobre a pele.
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tempo de permanência do voluntário no local de coletas de dados era de, aproximadamente, 15 minutos.
Os cálculos da angulação da cifose torácica pelo Método Flexicurva foram realizados pelo próprio fisioterapeuta, em dia distinto da coleta. As mensurações do ângulo de Cobb foram realizadas por um médico ortopedista experiente em diagnóstico por imagens. Não houve comunicação entre o fisioterapeuta e o médico ortopedista.
3.4.1 Procedimento de coleta de dados com o Método Flexicurva
O posicionamento do indivíduo foi mantido para a coleta do contorno da cifose torácica com o Método Flexicurva e para a realização do exame radiográfico. O indivíduo permanecia na posição ortostática, descalço, com a região do tronco desnuda, parado confortavelmente, com os pés afastados na largura do quadril, com o lado esquerdo do tórax contra o filme da radiografia e com os braços e antebraços em flexão de 90° para a melhor exposição dos corpos vertebrais, sem que houvesse sobreposição óssea do úmero com o tórax. Os voluntários foram orientados a manter o olhar para o horizonte.
Para a avaliação da cifose torácica com o Método Flexicurva os instrumentos utilizados foram pequenos adesivos para a marcação dos pontos de referência da coluna vertebral, régua flexível da marca Trident com 60 centímetros de comprimento para coletar o contorno da cifose torácica dos indivíduos, caneta esferográfica e papel milimetrado para a projeção do desenho da cifose torácica e para a marcação que determinaria, ao final, com o uso de um software específico, o cálculo da angulação. No primeiro momento os pontos de referência na coluna (processos espinhosos de C7 e T12) foram localizados, com base na técnica de anatomia palpatória (Apêndice III) e marcados com pequenos adesivos (Figura 16).
Em seguida, a régua flexível foi posicionada ao longo da coluna sobre os processos espinhosos vertebrais e nela também foram marcados os pontos de referência coincidentes com C7 e T12 (Figura 17).
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avaliação angular da cifose torácica, por meio de um software específico. Os cálculos, utilizando o software específico para a medição da angulação torácica, foram realizados pelo fisioterapeuta, lembrando que, os exames foram identificados somente pelo número do prontuário do indivíduo.
3.4.2 Procedimento de coleta com o Método de Cobb
Para a avaliação pelo Método de Cobb foi realizado o exame radiográfico da região torácica do indivíduo. O posicionamento foi da mesma forma descrita anteriormente para o exame com o Método Flexicurva. Foram necessários os seguintes instrumentos para a determinação do ângulo de Cobb: régua, pincel atômico de ponta fina e goniômetro e um marcador de chumbo de, aproximadamente, 0,5 cm de diâmetro. O aparelho de raio-X utilizado foi da marca Siemens, modelo Siregraph CF, de 500 mA. A técnica utilizada foi de exposimetria automática. Os mesmos pontos de referência (C7 e T12) utilizados no procedimento de coleta com a régua flexível, também foram marcados com uma bolinha de chumbo para melhor identificação no exame de raio-X. O exame foi realizado em perfil, sobre a coluna tóraco-lombar, a uma distância foco-objeto de 1m e com um filme de 35 X 43 cm.
Este exame foi realizado sempre pelo mesmo técnico em radiologia. Cada voluntário foi orientado a permanecer imóvel durante a realização do raio-X e teve proteção adequada à irradiação.
Após a revelação do filme radiográfico foram traçadas na radiografia as retas com pincel atômico de ponta fina e o uso de uma régua, seguindo uma reta tangente à superfície superior de T1 e outra tangente à superfície inferior de T12, conforme sugerido por Willner (1981). O ângulo (ângulo de Cobb) formado pela interseção das duas retas foi medido com o goniômetro da marca Carci. O cálculo do ângulo de Cobb de todos os indivíduos foi realizado pelo médico ortopedista que não teve informações sobre os dados coletados com o Método Flexicurva.
Não houve risco ou desconforto para o participante durante ou após a coleta dos dados, bem como nenhum benefício quanto à algum problema de coluna que o voluntário pudesse apresentar.
O voluntário que pretendesse desistir da participação do estudo, poderia ser excluído, a qualquer momento, sem penalização alguma, bastando para tanto comunicar sua intenção, por escrito, ao pesquisador.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os valores obtidos com a utilização do Método Flexicurva por cada um dos fisioterapeutas foram comparados com o valor obtido por meio do Método de Cobb. Para tal análise, o tamanho da amostra, com 47 indivíduos, foi escolhido com base em outros estudos que utilizam o mínimo de 30 componentes para se conseguir uma distribuição normal dos dados.
Nos procedimentos estatísticos, para a análise da concordância entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva foi utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) entre o valor obtido pelo Método de Cobb e o valor obtido pelo Método Flexicurva e para a análise da correlação entre as medidas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para verificar se existiu relação linear entre duas variáveis quantitativas. O nível de significância estabelecido foi de 95%. Tais dados foram analisados por meio do software SPSS 13.0 para Windows.
Além disso, foram realizadas as análises da sensibilidade e da especificidade considerando que a sensibilidade é a capacidade que o método tem de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, isto é, diagnosticar de forma correta os doentes e a especificidade como a capacidade que o método tem de detectar os indivíduos verdadeiramente negativos, isto é, diagnosticar de forma correta os sadios (PEREIRA, 1995).
4 RESULTADOS
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Foram avaliados 47 voluntários, sendo 31 mulheres e 16 homens. A média total das idades foi de 69,68 (desvio padrão de ± 6,59). Entre as mulheres a média das idades foi de 69,29 (desvio padrão de ± 6,80) e a média das idades entre os homens foi de 70,44 (desvio padrão de ± 6,30).
A média das mensurações angulares da cifose torácica por meio do Método de Cobbfoi de 41,72° e desvio padrão de ± 9,95°. A freqüência dos resultados na avaliação pelo Método de Cobb está demonstrada no gráfico 1. Entre os homens a média das medidas da cifose torácica pelo Método de Cobb foi de 42,25° (desvio padrão de ±10,93°) e entre as mulheres foi de 41,45° (desvio padrão de ±9,59°) (tabela 1).
A média entre as mensurações pelo Método Flexicurva foi de 43,23° (desvio padrão de ±7,81°). A freqüência dos resultados na avaliação pelo Método Flexicurva está demonstrada no gráfico 2. No grupo de mulheres a média dos valores obtidos com o Método Flexicurva foi de 42,73° com desvio padrão de ±9,14° e no grupo dos homens foi de 43,93° com desvio padrão de ±8,75° (tabela1).
GRÁFICO 2 – Freqüência das medidas da cifose torácica pelo Método Flexicurva
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O teste estatístico de ICC foi utilizado para analisar a concordância entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva (média dos avaliadores) e mostrou que há uma forte concordância entre eles os métodos, com o ICC de 0,914 (p = 0,0001).
Para analisar a correlação existente entre o Método de Cobb e o Método Flexicurva foi utilizado o teste estatístico de Coeficiente de Correlação de Pearson e verificou-se que os métodos apresentam correlação positiva e estatisticamente significante com um r de 0,866 (p = 0,0001). Pode-se observar a dispersão dos resultados desta correlação no gráfico 3.
GRÁFICO 3 – Correlação entre as medidas do Método de Cobb e do Método Flexicurva
Foram analisados também a sensibilidade e especificidade do Método Flexicurva. Para estes cálculos foi estabelecido o intervalo entre 20° e 45° como cifose normal e casos com angulação maior que 45° como hipercifose, conforme Poolman, Been & Ubags.(2002).
TABELA 2 - Distribuição de hipercifose e cifose normal na amostra
Para saber se existiu correlação entre a idade e o ângulo de Cobb foi utilizada a análise do coeficiente de correlação de Pearson e observou-se que não houve correlação estatisticamente significativa entre estas variáveis (r = -0,076; p = 0,611). Nem mesmo quando se separou a amostra em dois grupos, um de mulheres e outro de homens, não observou-se resultados significativos na correlação entre a idade e a angulação com r = 0,000 (p = 0,998) e r = -0,230 (p = 0,392), respectivamente.
5 DISCUSSÃO
O Método de Cobb é estudado há muitos anos por vários autores e é tido como o método parâmetro para realizar comparações com demais meios de avaliação da cifose torácica (FON; PITT; THIES, 1980; WILLNER, 1981; VOUTSINAS; MACEWEN, 1986; BERNHARDT; BRIDWELL, 1989; SINGER; JONES; BREIDAHL, 1990; SINGER; EDMONDSTON; BREIDAHL, 1994; SINAKI et al., 1996; GOH et al., 2000; SEEL et al., 2005). Portanto, neste estudo, para verificar a eficácia do Método Flexicurva optou-se, como parâmetro, pelo Método de Cobb.
