A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 19.0. Antes da análise de cada grupo, a normalidade na distribuição dos dados foi verificada por meio dos procedimentos da estatística descritiva e do teste Kolmogorov-Smirnov (K-S).
Para expor os dados referentes ao perfil clínico, demográfico e antropométrico, foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão. Para os dados que apresentaram uma distribuição normal, foi utilizado o teste t pareado a fim de comparar as variáveis espaço-temporais e angulares intragrupos, enquanto o teste t student para amostras independentes foi usado a fim de comparar as variáveis entre os grupos experimental e controle. Para os dados que não apresentaram diminuição normal, foi usado o teste de Mann-Whitney. Em todas as situações, foi atribuído um nível de significância de 5%.
28
29 Um total de 26 indivíduos com DP participaram da etapa de avaliação, seguindo aos critérios de inclusão definidos por este estudo. No entanto, foram excluídos 4 indivíduos, dos quais 2 não quiseram realizar o treinamento e 2 foram retirados na fase de processamento devido à movimentação excessiva das marcas de rastreamento.
A amostra foi composta por 22 indivíduos (15 homens e 7 mulheres). Destes, 18,18% apresentavam dominância no membro inferior esquerdo, enquanto 81,82% tinham dominância no membro inferior direito. As características clínicas, demográficas e antropométricas dos grupos estão dispostas na Tabela 1, com as respectivas médias, desvios-padrão e valores de p:
Tabela 1: Caracterização da amostra de acordo com o grupo de intervenção.
VARIÁVEIS GC GE p
Peso (Kg) 62,65 ± 13,47 66,61 ± 8,45 0,41
Altura (m) 1,60 ± 0,08 1,66 ± 0,09 0,17
Idade (anos) 59,00 ± 8,87 56,54 ± 6,31 0,46
Tempo de diagnóstico (anos) 6,59 ± 3,45 5,90 ± 3,12 0,63
Escolaridade (anos) 11,90 ± 4,40 11,04 ± 3,99 0,63 MoCA (a) 23,54 ± 2,84 24,81 ± 2,89 0,31 BAF (b) 14,63 ± 2,65 15,00 ± 2,19 0,73 UPDRS II (c) 16,81 ± 6,01 13,09 ± 5,08 0,13 UPDRS III (d) 16± 5,56 13 ± 4,14 0,16 HY 2,86 ± 0,23 2,55 ± 0,42 0,06 Velocidade da esteira 2,89 ± 0,55 3,18 ± 0,52 0,21
Média ± desvio padrão, *p < 0,05
GC: grupo controle, GE: grupo experimental
a) Montreal Cognitive Assessment (MoCA); b) Bateria de Avaliação Frontal (BAF); c) e d) Escala Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS – Seção II, Domínio de Atividades da Vida Diária; Seção III, Domínio Motor)
As variáveis espaço-temporais não apresentaram diferenças significativas
entre os grupos após o treinamento. No entanto, a análise intragrupo mostrou que após a intervenção, o grupo controle apresentou aumento no comprimento do passo (p=0,02), velocidade (p=0,008) e comprimento da passada (p=0,049). Observou-se
30 também diminuição no tempo de duplo suporte (p=0,03). O grupo experimental apresentou aumento na velocidade (p=0,002), comprimento do passo (p=0,02), comprimento da passada (p=0,008) e cadência (p=0,01). Observou-se também diminuição na largura da passada (p=0,001) e no tempo total de apoio (p=0,02). As variáveis espaço-temporais estão dispostas na Tabela 2. Foram considerados os dados referentes ao membro dominante, e não ao membro mais afetado, pois segundo Trigueiro41, não há diferenças no padrão cinemático entre os membros inferiores durante a marcha na DP.
Tabela 2: Variáveis espaço-temporais pré e pós-treinamento nos grupos controle e experimental. VARIÁVEIS GC GE PRÉ PÓS PRÉ PÓS Velocidade (m/s) 0,91 ± 0,31 1,00 ± 0,28 (**) 1,03 ± 0,22 1,12 ± 0,19 (**) Comprimento da passada (m) 1,06 ± 0,23 1,12 ± 0,18 (*) 1,19 ± 0,19 1,24 ± 0,17 (**) Largura da passada (m) 0,11 ± 0,03 0,11 ± 0,03 0,10 ± 0,03 0,09 ± 0,03 (**) Cadência (passos/min) 201,31 ± 43,54 205,04 ± 38,46 208,00 ± 21,12 217,07 ± 22,45 Tempo total de apoio (%) 0,62 ± 0,03 0,59 ± 0,04 0,61 ± 0,02 0,60 ± 0,01 (*) Tempo total de balanço (%) 0,37 ± 0,03 0,38 ± 0,04 0,39 ± 0,02 0,40 ± 0,01 Tempo de duplo suporte (%) 0,12 ± 0,03 0,10 ± 0,02 (*) 0,10 ± 0,02 0,10 ± 0,01 Comprimento do passo 0,54 ± 0,12 0,57 ± 0,09 (*) 0,61 ± 0,10 0,64 ± 0,08 (*) Cadência - MD 100,86 ± 23,05 102,08 ± 20,6 101,76 ± 9,90 107,12 ± 10,9 (*) Tempo de apoio - MD (s) 0,79 ± 0,25 0,72 ± 0,13 0,71 ± 0,08 0,67 ± 0,08 (*) Tempo de apoio - MD (%) 0,31 ± 0,01 0,29 ± 0,02 0,30 ± 0,01 0,30 ± 0,008 Tempo de balanço - MD (s) 0,46 ± 0,10 0,45 ± 0,08 0,46 ± 0,04 0,44 ± 0,04 Tempo de balanço - MD (%) 0,18 ± 0,01 0,18 ± 0,02 0,19 ± 0,01 0,20 ± 0,01
Média ± desvio padrão, *p < 0,05, **p < 0,01 GC: grupo controle, GE: grupo experimental MD: membro dominante.
A análise das variáveis angulares mostrou que não houve diferenças significativas intergrupos após a intervenção. No entanto, a avaliação intragrupo mostrou aumento significativo no ângulo do contato inicial do tornozelo (p=0,02)
31 apenas no grupo experimental. A representação dos deslocamentos angulares no plano sagital referentes às três articulações (quadril, joelho e tornozelo) do membro inferior dominante está exposta na Figura 11.
(A) (B) (C)
Figura 11: Deslocamento angular do quadril (A), joelho (B) e tornozelo (C) durante o ciclo da marcha
nos grupos controle e experimental, pré e pós treinamento. Os valores positivos indicam flexão do quadril, joelho e dorsiflexão do tornozelo e os negativos indicam extensão do quadril, joelho e flexão plantar do tornozelo.
32 Tabela 3: Variáveis angulares pré e pós treinamento nos grupos controle e experimental.
VARIÁVEIS GC GE
PRÉ PÓS PRÉ PÓS
QUADRIL
Máxima flexão no balanço (°) 43,06 ± 9,95 42,62 ± 12,26 39,12 ± 10,63 37,72 ± 9,87 Máxima extensão no apoio (°) 5,93 ± 12,12 4,56 ± 13,45 -0,91 ± 8,62 -2,80 ± 8,16
ADM (°) 37,13 ± 7,37 38,06 ± 5,48 40,03 ± 6,93 40,53 ± 5,36
JOELHO
Máxima flexão no balanço (°) 68,64 ± 7,50 70,35 ± 6,59 70,32 ± 6,00 68,75 ± 4,75 Máxima extensão no apoio (°) 11,48 ± 8,22 11,67 ± 7,79 10,88 ± 6,92 8,70 ± 5,76
ADM (°) 57,16 ± 6,98 58,68 ± 8,77 59,43 ± 7,59 60,05 ± 5,82
Ângulo no contato inicial (°) 15,15 ± 6,95 14,74 ± 7,10 16,08 ± 8,73 13,46 ± 5,64 TORNOZELO
Máxima dorsiflexão no balanço (°) 9,52 ± 7,31 8,70 ± 6,76 8,28 ± 3,62 9,29 ± 2,61 Máxima flexão plantar no apoio (°) -12,58 ± 9,81 -13,83 ± 8,42 -14,55 ± 4,81 -15,90 ± 5,53
ADM (°) 22,10 ± 5,06 22,54 ± 4,46 22,84 ± 4,44 25,20 ± 5,67
Ângulo no contato inicial (°) -3,96 ± 4,74 -3,99 ± 6,56 -2,22 ± 4,31 -0,41 ± 3,56 (*) Média ± desvio padrão, *p < 0,05
GC: grupo controle, GE: grupo experimental ADM: amplitude de movimento
33
34 Este estudo investigou os efeitos imediatos do treino em esteira associado a tarefas cognitivas sobre a marcha parkinsoniana em condição de DT no solo. Os resultados não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos experimental e controle, no entanto, ambos apresentaram melhoras nas variáveis de marcha com DT após o treino.
A análise das variáveis espaço-temporais mostrou aumentos no comprimento da passada e do passo no grupo controle. Se a avaliação do desempenho de marcha fosse feita em uma situação de tarefa simples, esses aumentos poderiam ser explicados pela atuação da esteira como uma pista externa mediada pelos receptores proprioceptivos.46
A hipocinesia de marcha presente na DP reflete a dificuldade em regular internamente o comprimento da passada e ativar o sistema de controle motor. Entretanto, estudos têm mostrado que o indivíduo com DP pode gerar um padrão de passo normal na presença de estimulação sensorial adequada, pois apesar das projeções pálido-corticais internas defeituosas, as circuitarias intactas do córtex pré- motor são ativadas e controlam externamente os movimentos guiados. Desse modo, o movimento ocorre em resposta a uma retroalimentação, e não como uma resposta gerada internamente a partir de planejamento e ântero-alimentação do controle motor. Sendo assim, a ritimicidade constante fornecida pela esteira funcionaria como uma pista externa. Além disso, a informação visual, fornecida pelo fluxo óptico e pela distância do pé à frente da esteira, também tem sido sugerida como um possível mecanismo em que a esteira promove mudanças no passo na DP.46
No entanto, este estudo avaliou o desempenho de marcha simultaneamente a uma atividade cognitiva, ou seja, o córtex motor já estaria sendo ativado. Mesmo assim, o treino em esteira como tarefa simples promoveu melhoras. Isso pode ser explicado devido à prática repetida dos movimentos, que possibilitou maior automatização da marcha, de maneira que quando o indivíduo foi submetido à situação de DT, o córtex motor pôde dedicar os recursos atentivos à tarefa secundária.
A redução no comprimento do passo é considerada o fator mais marcante na DP, sendo frequentemente acompanhada por menor velocidade de marcha e maior duração da fase de duplo suporte. Segundo O’Shea e colaboradores16, as mudanças
35 na marcha durante a DT podem resultar de compensações adotadas pelos indivíduos para reduzir o risco de quedas. Rápidas velocidades de caminhada requerem maior controle do equilíbrio devido às rápidas acelerações do centro de massa e à redução no tempo de duplo suporte. Assim, lentificando a velocidade e reduzindo o comprimento da passada, as pessoas com DP podem tentar diminuir as exigências de equilíbrio para a marcha. Paradoxalmente, as velocidades mais lentas podem aumentar as demandas de equilíbrio por causa do maior tempo que deve ser dedicado ao balanço dos braços, cabeça e tronco sobre a perna de apoio.16
No presente estudo, o grupo controle obteve aumento na velocidade e diminuição na fase de duplo suporte, indicando aumento na capacidade de transferir o peso adequadamente na preparação para o passo e maior segurança para a marcha associada a atividades secundárias.48
O grupo experimental obteve aumento na velocidade, comprimento do passo, comprimento da passada e cadência, além de diminuição na largura da passada e no tempo total de apoio, mostrando diferenças em um maior número de variáveis quando comparado ao grupo controle. Isso pode ter acontecido em virtude da maior especificidade da tarefa treinada, requisito básico para que haja reorganização cortical e posterior aprendizagem motora.45 Pesquisas mostraram, a
partir de imagens de ressonância magnética, que já ocorrem mudanças no padrão de ativação cortical em curto prazo, com apenas uma sessão de treinamento. 46-47
Além disso, segundo Souza, a dificuldade apresentada por indivíduos com DP durante a DT não é devida apenas à perda na automaticidade dos movimentos, mas também às deficiências executivas relacionadas à atenção e à memória operacional. Assim, um treino que englobe esses aspectos pode potencializar o desempenho de marcha com DT na DP.48
A intervenção promoveu aumento na cadência associado ao aumento no comprimento do passo, o que é um fator positivo, pois possibilita que o indivíduo percorra um maior percurso em menor intervalo de tempo. Devido ao tamanho reduzido da passada, os indivíduos com DP geralmente apresentam um aumento compensatório na cadência. Segundo Morris49, a capacidade de modular essa variável permanece intacta, não constituindo um distúrbio motor central.
36 A largura da passada reflete um distúrbio do equilíbrio durante a marcha, sendo o aumento nessa variável uma compensação para a instabilidade médio- lateral, além de estar relacionada a um maior risco de quedas. Portanto, a redução na largura da passada observada no grupo experimental denota aquisição de maior estabilidade, assim como a diminuição no tempo de apoio.
O tempo de 20 minutos de treino foi adotado por este estudo por ser comprovado em estudos anteriores como o mínimo capaz de gerar mudanças significativas da marcha na DP, conforme mostrado em estudos anteriores.28
Na análise das variáveis angulares, apesar de não haver diferenças significativas entre os grupos após a intervenção, o grupo experimental apresentou redução no ângulo de contato inicial do tornozelo. Isso significa que diminuiu a quantidade de flexão plantar no momento do contato inicial, possibilitando uma angulação mais próxima do normal, a qual varia entre 0 e 5 graus. A diminuição na oscilação do calcanhar no contato inicial é característica de um contato com pé plano no solo e talvez seja o principal causador de quedas na DP, pois o indivíduo necessita de uma base de suporte imediata. O aumento na dorsiflexão permite um maior controle do membro até a realização do choque de calcanhar.50
Wu e Hallet observaram a atividade cerebral de indivíduos com DP e saudáveis realizando DT em diferentes complexidades, antes e depois da prática, a partir de imagens de ressonância magnética. Comparados aos saudáveis, os parkinsonianos precisavam de uma maior ativação cortical para realizar as mesmas tarefas. No entanto, após o treinamento dos movimentos, os indivíduos com DP tiveram uma importante redução na atividade cortical, provando que a prática realmente os capacita a realizarem DT com mais eficiência.51
Portanto, era esperado que o grupo experimental apresentasse resultados superiores na marcha em condição de DT, devido à especificidade da prática e ao treinamento de atenção e memória simultaneamente ao treino motor. Entretanto, essa hipótese não foi confirmada, pois a duração da intervenção e a intensidade de prática não foram suficientes para os indivíduos incorporarem as tarefas mais complexas ao padrão motor. Brauer e Morris25 realizaram uma sessão de 20 minutos de treinamento com DT em indivíduos com DP e observaram melhora na marcha com DT, no entanto, não havia grupo controle para fins de comparação. No presente
37 estudo, o treinamento também teve a duração de 20 minutos e as variáveis de marcha com DT apresentaram melhoras após o treinamento, mas estas não foram suficientes para apontar a superioridade em relação ao grupo controle.
De acordo com Floyer-Lea e Matthews, a aquisição de uma nova habilidade motora segue distintos estágios com a prática: no primeiro, o desempenho do indivíduo melhora rapidamente dentro de uma única sessão de treinamento. Depois, existe um estágio de aprendizagem mais lento, em que os ganhos no desempenho são vistos após diversas sessões de prática. O último estágio envolve um processo independente de prática, conhecido como consolidação. Quanto maior for a complexidade da tarefa, mais demorado é o processo.52 Os participantes deste estudo enquadram-se no primeiro estágio, pois realizaram apenas uma sessão de prática. Assim, obtiveram ganhos rápidos, mas que não foram suficientes para consolidá-los em seu padrão locomotor, principalmente pela complexidade da tarefa, o que representou a ausência de diferenças estatísticas em relação ao grupo controle.
Considerando que apenas uma sessão de treino na esteira foi capaz de gerar mudanças significativas na marcha com DT, esse instrumento aliado a diversas sessões de prática pode ser eficaz para minimizar a interferência negativa da DT sobre a marcha na DP. A velocidade constante imposta pelo equipamento permite a repetição dos movimentos, favorecendo a aprendizagem motora.8 Portanto, este
estudo demonstrou que a esteira, mesmo sem estar associada ao treino de atividades cognitivas, é capaz de promover melhora no desempenho de marcha com DT no solo em parkinsonianos.
Limitações do estudo
Este estudo verificou apenas os efeitos imediatos do treino em esteira com DT, não possibilitando tempo suficiente para a aprendizagem e transferência do padrão para o solo. Sendo assim, sugere-se que futuros estudos realizem a intervenção longitudinal, a fim de investigar se o treinamento em esteira associado a atividades cognitivas é capaz de melhorar as variáveis espaço-temporais e angulares de marcha com DT na DP. O tempo de retenção também deve ser
38 considerado e o tamanho da amostra deve ser definido a partir de um cálculo amostral. Sugere-se também que sejam comparados o treino de marcha com DT em diferentes ambientes, esteira e solo, a fim de investigar se o treino com DT em esteira é superior ao treino com DT no solo. Indivíduos que estejam nos diferentes estágios da Escala de Hoehn e Yahr devem ser englobados, pois os resultados do presente estudo se aplicam apenas aos indivíduos na fase moderada da doença.
39
40 O treino de marcha na esteira associado a atividades cognitivas não proporcionou melhoras significativas na marcha com DT na DP, o que não confirma a hipótese apresentada por este estudo. No entanto, o treino de marcha na esteira enquanto tarefa simples foi capaz de gerar melhoras em variáveis espaço-temporais e angulares da marcha com DT na DP, o que até então não havia sido mostrado por estudos anteriores. Esses resultados sugerem que o treino em esteira pode melhorar o desempenho de indivíduos com DP na fase moderada durante a marcha com DT em solo, minimizando a interferência negativa da DT.
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