Efeitos do treino em esteira na marcha com dupla tarefa de indivíduos com doença de Parkinson: ensaio clínico controlado randomizado

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado randomizado.

ANGÉLICA VIEIRA CAVALCANTI DE SOUSA

(2)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado

randomizado.

ANGÉLICA VIEIRA CAVALCANTI DE SOUSA

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Raquel Rodrigues Lindquist.

(3)

(4)

iii

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

(5)

iv

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado

randomizado.

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dr.ª Ana Raquel Rodrigues Lindquist - Presidente - UFRN Profa. Dr.ª Fabrícia Azevedo da Costa Cavalcanti - Interno - UFRN Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte - Externo - USP

(6)

v

Dedicatória

(7)

vi

Agradecimentos

A Deus, pois sem Ele, eu nada seria. Mostrou-me que tudo é possível ao que crê e que os Seus sonhos são infinitamente maiores do que aquilo que pedimos ou pensamos. Senti Sua mão poderosa me conduzindo em todos os momentos, dos mais simples aos mais complexos. Muitas vezes, enquanto eu ia para a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), o cansaço parecia ser maior do que minha vontade de prosseguir. No entanto, eu era capaz de sentir uma força impulsionando minhas pernas ao caminhar e tinha a certeza de que era o Senhor. Eu fechava os meus olhos e o imaginava caminhando ao meu lado. Durante as horas a fio que passei processando dados, foi o som de cânticos e de trechos da Palavra de Deus que me encorajou. Ao escolher a Fisioterapia como profissão, o meu propósito principal era transmitir o grande amor do Senhor às pessoas necessitadas, e por isso, eu peço a Ele que continue me impulsionando nesta direção.

Ao meu amado Nelson, por me incentivar e apoiar incondicionalmente. Foram inúmeras as noites que passamos acordados, trabalhando juntos e crescendo juntos também. Em meio a qualquer problema, o primeiro pensamento que vinha à minha mente era o de abraçar o meu esposo, pois esse gesto me trazia muita paz e segurança para enxergar a vida de uma forma melhor. Ele sempre conseguia arrancar um sorriso do meu rosto, com seu jeito espontâneo e alegre de ser, aliado à imensa vontade de me fazer feliz. É impossível enxergar Angélica sem Nelson.

Ao meu pai, por me ensinar desde cedo que desafios existem para ser superados. Lembro-me de como sempre lutou para dar o melhor à nossa família e para manter eu e minha irmã nas melhores escolas. Enfrentou fases difíceis, mas não desistiu de lutar e conseguiu grandes êxitos em sua vida profissional, nos trazendo muito orgulho. Sempre foi amoroso e me transmitiu boa parte de sua personalidade discreta, mas ao mesmo tempo, admirável. Eu te amo, pai!

À minha mãe, por ser tão sensível às nossas necessidades, muitas vezes abrindo mão do seu próprio bem-estar pelo nosso. Se ela pudesse, nos pouparia de todos os problemas que a vida oferece! É muito bom saber que posso contar com ela, não importa a circunstância. Eu te amo, mãe!

(8)

vii

vitórias conquistadas. De vez em quando, largamos tudo para dividirmos as alegrias. Eu te amo, mana!

Ao meu cunhado, Max Bruno, por me dizer que tudo passaria quando a tristeza embaçou minha visão.

Ao meu sobrinho Adriel Augusto, por entender as ausências da tia diante da correria de final de graduação e mestrado.

Aos meus amigos, Kleber e Cibele, pela cumplicidade e pelo constante compartilhar de experiências. Cantamos, tocamos, tomamos refeições, assistimos a filmes, conversamos, rimos e choramos juntos. A bíblia relata que há amigo mais chegado que irmão. Vocês me ensinaram exatamente o que é isso.

Aos pastores Édison Vicente e Luiz Pedro Neto, por terem me ouvido nos momentos mais difíceis da minha vida, dando-me conselhos ricos em sabedoria e mostrando-me ser possível vencer os obstáculos com fé e confiança em Deus.

Aos queridos amigos e ministros Edson Oliveira e Laura Paes, por me proporcionarem inúmeros momentos de alegria e consolo através da música. Eles são exemplos vivos de amor e dedicação à obra de Deus, aos quais admiro com todas as minhas forças. Levarei seus ensinamentos por toda a minha vida, pois me ajudaram a enfrentar os desafios do dia-a-dia acadêmico.

Ao neurologista Dr. Clécio Godeiro, por ser um exemplo de competência e profissionalismo, procurando proporcionar o melhor atendimento possível aos pacientes e não hesitando em compartilhar seus conhecimentos com os alunos. Obrigada por confiar seus pacientes às minhas mãos para a realização desta pesquisa. Sei que o seu intuito é buscar incessantemente alternativas que promovam melhor qualidade de vida a eles.

Aos pacientes, pois sem vocês, eu não poderia ter feito coisa alguma. Pude presenciar a garra e a perseverança de cada um na luta contra os efeitos negativos trazidos pela doença, o que me ensinou muitas lições. Espero retribui-los através da produção de conhecimento que traga benefícios ao lidar diário com essa condição.

(9)

viii

juntos, até mesmo dos problemas. Obrigada por terem tornado mais leve a minha estadia no LIAM.

À minha colega de mestrado, Camila Rocha, por todas as vezes em que gentilmente se dispôs a me ensinar o que sabia e a solucionar minhas dúvidas, mesmo em meio ao tempo apertado para dar conta de sua dissertação. Aprendi muito com você sobre aliar competência à vontade de ajudar aos pacientes.

À minha orientadora, Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist, por ter ajudado a tornar possível o meu sonho de ser mestre. Obrigada pelo privilégio de administrar o laboratório e por me confiar o seu nome. Seu jeito sereno e confiante de encarar os desafios me guiou nesta jornada de muito crescimento e aprendizado.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da UFRN, que contribuíram para a minha formação e desenvolvimento acadêmico através das lições profissionais e de vida compartilhadas.

Às professoras Maria Elisa Pimentel Piemonte e Fabrícia Azevedo da Costa Cavalcanti, membros da banca examinadora, pelas considerações que contribuirão para o aprimoramento deste trabalho.

Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, especialmente Patrícia, Marcos, Lucineide, Jeisiene, Rose, Edriene e Eudione, incrivelmente dispostos a ajudar no que fosse preciso. Marcão sempre quebrando todos os galhos possíveis e Lucineide sempre meiga, dizendo-me para não desistir. Que Deus os abençoe!

Ao querido colega Marcel, sempre disposto a ajudar sem receber algo em troca. Tem um jeito doce e paciente de se dirigir às pessoas, característica que associada à sua imensa inteligência o fará ir muito longe, tenho certeza. Obrigada pelas horas dispendidas para pensar comigo nos resultados do trabalho, inclusive sem almoçar. Isso não tem preço.

Aos meus amigos de mestrado, especialmente àqueles que me acompanham desde a graduação, na qual nossa turma recebeu o merecido título: “Persistência, nosso nome; perseverança, nosso lema”. Tenho muito orgulho de ver a evolução de cada um de vocês e é maravilhoso crescermos todos juntos! Bruna, Débora, Diana, Heloísa, Ivanízia, e Pedro, vocês são joias especiais com as quais Deus me presenteou nos últimos 7 anos. Onde quer que estejam, sempre estarei torcendo muito pelo sucesso e felicidade de vocês. Parabéns a todos nós por esse momento mais que merecido!!!

(10)

ix

Sumário

Dedicatória ... v

Agradecimentos ... vi

Lista de Figuras ... xi

Lista de Tabelas ... xii

Resumo ... xiii

Abstract ... xv

1 INTRODUÇÃO ... 1

1.1 Justificativa ... 7

1.2 Objetivos ... 8

1.2.1 Objetivo Geral ... 8

1.2.2 Objetivos Específicos ... 8

1.3 Hipótese ... 9

2 MATERIAIS E MÉTODOS ... 10

2.1 Desenho e Local do Estudo ... 11

2.2 População do Estudo ... 11

2.3 Amostra ... 11

2.4 Critérios de Elegibilidade ... 12

2.4.1 Critérios de Inclusão ... 12

2.4.2 Critérios de Exclusão ... 13

2.5 Instrumentos de Avaliação ... 13

2.5.1 Avaliação Cognitiva ... 13

2.5.2 Avaliação da Progressão da Doença ... 14

2.5.3. Avaliação do Estado Motor e Funcional ... 14

(11)

x

2.5.5 Avaliação da Marcha ... 15

2.6 Instrumentos de Treinamento ... 16

2.6.1 Esteira Elétrica ... 16

2.7 Procedimentos ... 17

2.7.1 Aspectos Éticos, Formulário de Identificação e Questionários ... 18

2.7.2 Avaliação Cinemática da Marcha no Solo ... 19

2.7.3 Randomização e Sigilo de Alocação ... 22

2.7.4 Intervenção ... 22

2.8 Redução dos Dados ... 23

2.9 Análise Estatística ... 27

3 RESULTADOS ... 28

4 DISCUSSÃO ... 33

5 CONCLUSÃO ... 39

4 REFERÊNCIAS ... 41 ANEXOS

Anexo 1 – Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Anexo 2 – Baterial de Avaliação Frontal (BAF)

Anexo 3 – Escala de Incapacidade de Hoehn e Yahr Modificada (HY) Anexo 4 – Escala Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS) Anexo 5 – Parecer Consubstanciado do CEP

APÊNDICES

(12)

xi

Lista de Figuras

Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra ... 12

Figura 2: Balança digital e fita métrica de metal auto-retrátil ... 15

Figura 3: Câmera do Sistema Qualisys Oqus 300 e disposição das câmeras em torno da área de coleta dos dados ... 16

Figura 4: Esteira elétrica Gait Trainer 2 BIODEX Medical System ... 17

Figura 5: Fluxograma de procedimentos de avaliação e treinamento ... 18

Figura 6: Posicionamento das marcas anatômicas e de rastreamento ... 20

Figura 7: Calibração e delimitação dos eixos X (médio-lateral), Y (ântero-posterior) e Z (próximo-distal), referentes aos planos de movimento ... 21

Figura 8: Treinamento de marcha na esteira ... 23

Figura 9: Processamento dos dados no QTM ... 25

Figura 10: Processamento dos dados no Visual 3D ... 23

(13)

xii

Lista de Tabelas

Tabela 1: Caracterização da amostra de acordo com o grupo de intervenção ... 29

Tabela 2: Variáveis espaço-temporais pré e pós treinamento nos grupos controle e experimental ... 30

(14)

xiii

Resumo

Introdução: A perda na automaticidade da marcha dificulta a realização de atividades concorrentes - Dupla Tarefa (DT). Nessas situações, indivíduos com Doença de Parkinson (DP) apresentam significativa redução na velocidade da marcha e no comprimento do passo, assim como aumento na variabilidade entre as passadas e na assimetria, fatores predisponentes a quedas. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que o treinamento envolvendo DT pode ocasionar posteriores melhoras nas variáveis da marcha com DT em indivíduos com DP. O uso da esteira foi adotado por este estudo, por promover maior regularidade no passo e potencializar o treino. Objetivo: Investigar os efeitos imediatos do treino de marcha em esteira associado a tarefas cognitivas na marcha com DT de indivíduos com DP.

(15)

xiv

demonstrar que o treino de marcha como tarefa simples na esteira minimizou a interferência negativa da DT na DP.

(16)

xv

Abstract

Background: The gait automaticity loss difficults realization of concurrent activities - Dual Task (DT). In these situations, individuals with Parkinson's disease (PD) show a significant reduction in gait velocity and stride length, as strides variability and asymmetry increased, factors predisposing to falls. However, recent studies have shown that training involving DT may cause subsequent improvements in gait variables with DT in individuals with PD. The treadmill use was adopted by this study, by promoting greater regularity in step and enhance training. Objective:To investigate immediate effects of gait training associated with cognitive tasks on gait in individuals with PD. Methods: Twenty-two volunteers were randomly divided into two groups: control group (n = 11), who performed gait training on a treadmill for 20 minutes, and the experimental group (n = 11), who performed treadmill gait training for 20 minutes associated with cognitive tasks of verbal fluency, memory, and spatial planning. Participants were evaluated in phase on of antiparkinsonian medication as the demographic, clinical and anthropometric (identification form), cognitive status (Montreal Cognitive Assessment - MoCA), executive function (Frontal Assessment Battery), level of physical disability (Hoehn and Yahr Modified), motor and functional status (Unified Rating Scale for Parkinson's Disease - UPDRS), and kinematics (Qualisys Motion Capture System). Results: There were not differences between groups, but both showed improvement after the intervention. The control group had an increase in velocity (p = 0.008), stride length (p = 0.04), step length (p = 0.02) and decreased double support time(p = 0.03). The experimental group showed an increase in speed (p = 0.002), stride length (p = 0.008), step length (p = 0.02) and cadence (p = 0.01), as well as a decrease in the width stride (p = 0.001) and total support time (p = 0.02). As the angular variables, the experimental group had a significant increase in the initial contact angle of ankle (p = 0.01). Conclusion: The gait training combined with cognitive activities didn’t provide significant improvements in gait variables with DT, but this study was the first to demonstrate that gait training on treadmill as simple task minimized the negative interference of DT in PD.

(17)

1

(18)

2 Com o aumento na expectativa de vida da população mundial, é crescente o número de pessoas apresentando desordens neurológicas crônico-degenerativas. Neste grupo, está incluída a Doença de Parkinson (DP)1, que se configura como a afecção mais comum após o Alzheimer.2

A DP tem início aproximadamente aos 50 anos, apresentando maior ocorrência com o avanço da idade.3 A incidência nos diversos países varia entre 1,5 e 22 pessoas a cada 100.000/ano. No Brasil, foi encontrada uma prevalência de 3,3% em indivíduos acima dos 65 anos.2 Os homens são mais acometidos em relação às mulheres, numa razão de 1,5.4

Estudos recentes têm apontado alguns aspectos genéticos e ambientais como possíveis fatores de risco, mas a etiologia da DP permanece desconhecida, sendo denominada idiopática.5 A fisiopatologia da DP é desencadeada por um desequilíbrio no funcionamento dos núcleos da base, com ocorrência dos primeiros sinais e sintomas mediante a destruição de aproximadamente 60% dos neurônios mielinizados dopaminérgicos.3

As manifestações clínicas incluem dificuldade para iniciar os movimentos (acinesia), lentidão e dificuldade para a manutenção dos movimentos (bradicinesia), redução na capacidade de alternar diferentes padrões de coordenação, rigidez, instabilidade postural e tremor.6 _{Sintomas não motores englobam distúrbios} neuropsiquiátricos, alterações no sono e no funcionamento dos sistemas autonômico, gastrointestinal e sensorial.7

Considerando que os núcleos basais desempenham uma importante função no controle de movimentos repetitivos e aprendidos, os indivíduos com DP não realizam adequadamente movimentos sequenciais automáticos, tais como a marcha,8 o que consiste em um dos principais e mais incapacitantes problemas apresentados por essa população.9

(19)

3 O tratamento medicamentoso mais eficaz para a DP consiste na administração de Levodopa, precursor da dopamina. Entretanto, com o passar dos anos, podem surgir diversas complicações advindas do seu uso, tais como: discinesias (movimentos involuntários); flutuações motoras (alternâncias entre os tempos “on” e “off”, os quais correspondem, respectivamente, aos períodos de maior benefício e de ausência de benefícios da medicação); e falta de controle sobre os sintomas.12 Como é possível adquirir habilidades motoras e melhorar o desempenho nas atividades cotidianas através da reabilitação, os indivíduos com DP devem associar ao tratamento medicamentoso a terapia não-farmacológica.13

Durante a vida diária, é comum a necessidade de executar mais de uma tarefa simultaneamente.14 Quando diferentes atividades que exigem atenção são realizadas ao mesmo tempo, ocorre uma situação denominada Dupla Tarefa (DT).A maioria das pessoas pode dirigir ouvindo rádio ou falar ao telefone enquanto anota algo, por exemplo.15 A capacidade de realizar uma tarefa secundária é altamente vantajosa durante a marcha, pois permite a comunicação entre pessoas, o transporte de objetos e o monitoramento do ambiente, a fim de evitar situações que ameacem o equilíbrio.16

Em condições normais, as regiões corticais motoras (córtex motor primário, córtex pré-motor e área motora suplementar) são responsáveis por selecionar a amplitude dos movimentos em uma dada sequência de ação, conforme as exigências da tarefa e as restrições do ambiente, e após o início dos movimentos efetuado pelo córtex motor, os núcleos da base mantêm sua execução, deixando o córtex motor livre para outras tarefas que requeiram atenção.17_{Na DP, como a} automaticidade promovida pelos núcleos basais é prejudicada, um controle consciente constante torna-se necessário para a marcha.18 Desse modo, quando há a realização de uma atividade concorrente a essa função, as regiões frontais ficam dedicadas à tarefa secundária e a marcha é predominantemente controlada pelos núcleos basais defeituosos, o que gera a interferência negativa da DT sobre a marcha.19

(20)

4 pessoa executa duas tarefas simultaneamente, os recursos neurais devem ser divididos entre elas. A interferência da DT ocorre se a capacidade de recursos atentivos disponíveis for excedida, resultando na diminuição do desempenho de uma ou ambas as tarefas.20

Outra possível explicação para a interferência negativa da DT sobre a marcha parkinsoniana está nas deficiências cognitivas relacionadas a funções executivas, principalmente atenção e memória operacional. De acordo com essa teoria, não haveria necessariamente uma limitação dos recursos atentivos prejudicando a realização da marcha com DT, mas o problema estaria na dificuldade cognitiva dos indivíduos com DP em gerenciar tarefas simultâneas.21

Diante disso, as alterações encontradas na marcha parkinsoniana se acentuam mediante situações de DT. Um estudo comparando as características da marcha com DT entre indivíduos com DP e saudáveis encontrou maiores reduções na velocidade e no comprimento do passo nos parkinsonianos, além de maior aumento na variabilidade entre as passadas e na assimetria de marcha nestes indivíduos, fatores predisponentes a quedas.22

As tarefas concorrentes à marcha variam quanto ao tipo, podendo ser cognitivas ou motoras. Atividades cognitivas incluem rastreamento mental, tais como tarefas atentivas ou cálculos aritméticos, fluência verbal ou conversacional e tarefas de memória. Já as atividades motoras incluem carregar ou manipular objetos.23 O’Shea e colaboradores16 _{observaram que a marcha na DP é prejudicada} igualmente pela realização de tarefas secundárias cognitivas e motoras. No entanto, outros estudos mostraram que a tarefa cognitiva apresenta maior interferência negativa sobre a marcha quando comparada à tarefa motora.8,24

(21)

5 Considerando a argumentação que defende a existência de deficiências relacionadas à atenção e à memória operacional na DP, um treinamento possibilitando a prática desses aspectos durante a marcha promoveria um aumento na capacidade de gerenciar os recursos atentivos, o que minimizaria a interferência negativa ocasionada pela DT. 21

Por outro lado, seguindo à visão trazida pelo Modelo da Capacidade ou Compartilhamento de Recursos, para minimizar a demanda atentiva exigida pela DT e não exceder os recursos neurais disponíveis, seria necessária a automatização de uma das tarefas.20 Após a prática trazida por um treino de marcha como única tarefa (tarefa simples), as pessoas com DP poderiam reduzir a demanda de atenção sobre a marcha, o que as possibilitaria de realizar tarefas secundárias mais desafiadoras.26

Partindo desta premissa, será que apenas o treino de marcha, sem associação a tarefas secundárias, já seria capaz de melhorar o desempenho de marcha na DT em indivíduos com DP? Nenhum dos estudos que investigaram o treinamento com DT apresentou resultados que comparassem os efeitos de um treino de marcha simples aos efeitos de um treino de marcha com tarefas secundárias sobre o desempenho de marcha com DT na DP. Outro ponto a ser considerado é que essas pesquisas realizaram a intervenção apenas no solo. No entanto, existem outros métodos de treinamento de marcha que poderiam ser utilizados, dentre os quais podemos citar a esteira.

Pesquisas que verificaram os efeitos do treino no solo e do treino na esteira sobre o desempenho de marcha como tarefa simples na DP encontraram resultados superiores no grupo que treinou na esteira.28 _{O andar sobre o solo gera constantes} flutuações na regularidade do passo e na velocidade de marcha, enquanto na esteira, o indivíduo necessita manter o comprimento e o ritmo do passo em conformidade com a máquina, tornando o padrão de marcha mais uniforme e regular.29

(22)

6 pelos núcleos basais.30-32 _{Essa não seria a justificativa para melhoras encontradas}

após uma intervenção envolvendo DT na esteira, pois o córtex motor já estaria sendo ativado pela tarefa secundária.

Uma possível explicação para benefícios decorrentes do treino com DT em esteira estaria relacionada aos Geradores Centrais de Padrão (GCP’s). Estudo utilizando imagens de tomografia computadorizada em indivíduos com DP mostrou ausência de superativação cortical durante a caminhada em esteira. Considerando que o córtex aumenta sua atividade mediante os movimentos estimulados externamente, isso indica que a caminhada em esteira pode ter um mecanismo dirigido internamente.33

Os Geradores Centrais de Padrão (GCP’s) são circuitos neuronais que produzem movimentos rítmicos quando isolados do cérebro ou independentes de informações sensoriais.Os GCP’s envolvem um meio-centro flexor e um meio-centro extensor, os quais se inibem mutuamente. Na fase de apoio da caminhada, a carga é determinada pelos órgãos tendinosos de Golgi, fusos musculares dos músculos extensores e aferentes cutâneos do pé, que ativam o meio-centro extensor. Os aferentes dos fusos musculares flexores excitam o meio-centro flexor no fim da fase de apoio e iniciam a fase de balanço.28

O tapete da esteira força o sujeito ao passo, através da facilitação do alongamento de flexores de quadril e flexores plantares no fim da fase de apoio. Como ambos os membros são automaticamente puxados para trás, os aferentes transmitem impulsos aos GCP’s, resultando em um padrão de marcha regular.28 Havendo atuação dos GCP’s em um treino com DT for realizado na esteira, o indivíduo poderá desviar sua atenção da marcha e direcioná-la à tarefa secundária já no próprio treinamento, potencializando-o. Por isso, a esteira foi adotada neste trabalho como método de intervenção.

(23)

7 possibilitará a prática das funções executivas deficientes, contemplando os dois principais aspectos relacionados à interferência negativa da DT sobre a marcha parkinsoniana. No entanto, também é necessário investigar se o treinamento em esteira enquanto tarefa simples é capaz de gerar alterações na marcha com DT.

Diante do exposto, esta pesquisa se propõe a investigar os efeitos de uma sessão de treino com DT em esteira sobre a marcha com DT no solo em indivíduos com DP, em comparação a um grupo controle. Para isto, tarefas cognitivas foram selecionadas como concorrentes à marcha, devido à maior interferência negativa que exercem sobre essa atividade e considerando que um treino em esteira geraria instabilidade no equilíbrio para a realização de uma dupla tarefa motora.

1.1 Justificativa

A reestruturação da marcha é uma meta primordial na reabilitação de pacientes com DP, uma vez que essa função está diretamente relacionada à realização das atividades de vida diária e ao convívio social. Sendo assim, estratégias que aprimorem o desempenho do indivíduo nessa atividade devem ser valorizadas.

O tratamento medicamentoso ameniza os sintomas nas fases iniciais, mas devido ao caráter progressivo da doença, com o passar dos anos, a terapia farmacológica reduz seus benefícios, tornando-se importante a reabilitação motora como tratamento coadjuvante para o restabelecimento de uma marcha mais funcional.

(24)

8 Até o presente momento, não há ensaios clínicos que avaliem os efeitos de um treinamento em esteira sobre as variáveis angulares relacionadas à marcha com DT em indivíduos com DP. Além disso, a falta de consenso acerca dos efeitos do treinamento com DT sobre a marcha com DT na DP justificam a necessidade de mais investigações sobre o tema.

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo geral

Investigar os efeitos imediatos do treino em esteira associado a tarefas cognitivas na marcha com DT de indivíduos com DP.

1.2.2 Objetivos Específicos

a. Descrever os dados demográficos e clínicos dos pacientes na fase moderada da DP;

b. Definir a função cognitiva, motora e funcional nos diferentes grupos; c. Identificar os efeitos imediatos do treino em esteira com DT sobre as

variáveis espaço-temporais da marcha, intra e intergrupos;

(25)

9 1.3 Hipótese

O treinamento em esteira associado a atividades cognitivas promoverá melhoras significativas nas variáveis espaço-temporais e angulares da marcha com DT em indivíduos com DP, sendo superior ao treino de marcha simples.

(26)

10

(27)

11 2.1 Desenho e Local do Estudo

O estudo foi um ensaio clínico randomizado, controlado e cego, realizado no Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM), localizado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, entre os meses de junho a outubro de 2012.

2.2 População do Estudo

A população do estudo foi composta por voluntários de ambos os gêneros, com faixa etária compreendida entre 40 e 75 anos, os quais foram recrutados através de ligações telefônicas, a partir da lista de pacientes com Doença de Parkinson atendidos nos setores de Neurologia e Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal/RN.

2.3 Amostra

(28)

12

Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra

2.4 Critérios de Elegibilidade

2.4.1 Critérios de Inclusão

(29)

13 de compreender instruções verbais; ser alfabetizado; assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

2.4.2 Critérios de Exclusão

Os indivíduos seriam excluídos caso apresentassem pressão arterial com valores acima de 140X90 mmHg antes da intervenção (valores referentes ao primeiro estágio de hipertensão);34_{frequência cardíaca acima do valor submáximo -} calculada pela fórmula 0,75 x (220-idade) - durante a intervenção;35 presença de mal-estar durante os exercícios, tais como náuseas ou dores agudas persistentes; e desistência voluntária quanto à participação na pesquisa.

2.5 Instrumentos de Avaliação

2.5.1 Avaliação Cognitiva

Para avaliar a função cognitiva, foi aplicada a versão experimental brasileira da escala Montreal Cognitive Assessment (MoCA), criada com o objetivo de detectar déficits cognitivos leves, inicialmente em pessoas com Alzheimer.36 No entanto, estudos posteriores mostraram que a escala também pode ser utilizada para pessoas com Doença de Parkinson.37-39_{Quando comparada ao Mini-exame do} Estado Mental, a MoCA apresenta maior sensibilidade para detectar alterações na cognição. Sua pontuação varia entre 0 e 30, englobando aspectos relacionados à função visuoespacial e executiva, nomeação, memória, atenção, linguagem, abstração, evocação tardia, bem como orientação temporal e espacial.39

(30)

14 de programação motora, comportamento diante de instruções conflitantes, controle inibitório de ações e comportamento de preensão.40-41

2.5.2 Avaliação da Progressão da Doença

A escala de Hoehn e Yahr modificada compreende sete estágios de classificação, que permitem a categorização dos dimídios corporais quanto ao equilíbrio e à independência física, podendo variar de 0 (ausência de doença) a 5 pontos (confinamento à cama ou cadeira).42 Para este estudo, foram incluídos indivíduos na fase moderada da doença, com acometimento bilateral, equivalendo aos escores 2 a 3 da escala.

2.5.3 Avaliação do Estado Motor e Funcional

A avaliação do nível de comprometimento motor e funcional foi obtida através da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), largamente utilizada para detectar o grau de progressão da doença e a eficácia da terapia farmacológica.42 Essa escala é dividida em 42 itens, distribuídos em 4 partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades da vida diária (AVD’s); exploração motora; e complicações da terapia medicamentosa. As informações são obtidas através do auto-relato e da observação clínica. A pontuação para cada item varia ente 0 e 4, sendo o valor mínimo correspondente à normalidade e o valor máximo equivalente ao maior comprometimento. Esta pesquisa utilizou apenas os itens 2 e 3 da escala, correspondentes às AVD’s e à exploração motora, com pontuações totais de 52 e 56, respectivamente.43

2.5.4 Registro dos dados antropométricos

(31)

15

Figura 2: Balança digital Beurer® (A); Fita métrica de metal auto-retrátil Vonder® (B).

2.5.5 Avaliação da Marcha

(32)

16

Figura 3: Câmera do Sistema Qualisys Oqus 300 (A); Disposição das câmeras em torno da área de coleta dos dados (B).

2.6 Instrumentos de Treinamento

2.6.1 Esteira Elétrica

(33)

17

Figura 4: Esteira elétrica Gait Trainer 2, BIODEX Medical System.

2.7 Procedimentos

(34)

18

Figura 5: Fluxograma de procedimentos de avaliação e treinamento.

2.7.1 Aspectos Éticos, Formulário de Identificação e Questionários

(35)

19 objetivos da pesquisa e assinaram a um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (APÊNDICE 1). Em seguida, foi preenchido um formulário contendo dados de identificação do paciente e informações referentes à patologia (APÊNDICE 2). Posteriormente, os participantes foram submetidos a protocolos que avaliaram os níveis cognitivo e motor, os quais foram: Montreal Cognitive Assessment – MoCA (ANEXO 1), Bateria de Avaliação Frontal - BAF(ANEXO 2), Escala de Hoehn e Yahr Modificada (ANEXO 3) e Escala Unificada da Doença de Parkinson - UPDRS (ANEXO 4). Por fim, foram registrados os dados antropométricos, peso e altura.

2.7.2 Avaliação Cinemática da Marcha no Solo

Concluída a aplicação dos referidos testes, foi realizada a avaliação cinemática da marcha no solo. Os marcadores utilizados para as coletas tinham 15 mm e 19 mm de diâmetro. Foram posicionados nas seguintes estruturas, bilateralmente: crista ilíaca, trocânter maior do fêmur, epicôndilos medial e lateral do fêmur, maléolos medial e lateral, calcâneo, cabeça do primeiro metatarso e cabeça do quinto metatarso. Essas marcas são denominadas anatômicas, pois têm a função de demarcar os eixos articulares, permitindo a delimitação dos diferentes segmentos.

As marcas responsáveis por orientar a trajetória dos segmentos são classificadas como de rastreamento, estando dispostas sobre uma base retangular (cluster), em número de quatro. Essas marcas foram posicionadas na base do sacro, no terço médio da coxa e no terço médio da perna (Figura 8).

(36)

20

Figura 6: Posicionamento das marcas anatômicas e de rastreamento; vista lateral (A); vista anterior (B); vista posterior (C).

Antes de realizar a coleta dos dados propriamente dita, é necessário que o sistema reconheça o posicionamento das câmeras e o local onde os movimentos serão capturados. Para isso, foi realizada a calibração do sistema. Foi posicionada no centro da área de coleta uma estrutura metálica em forma de “L”, que continha três marcadores reflexivos na parte correspondente ao eixo Y (ântero-posterior) e dois marcadores reflexivos na parte equivalente ao eixo X (médio-lateral), estando o eixo Z no sentido próximo-distal. Essa distribuição permitiu a delimitação das coordenadas de referência do laboratório.

(37)

21

Figura 7: Calibração e delimitação dos eixos X (médio-lateral), Y (ântero-posterior) e Z (próximo-distal), referentes aos planos de movimento.

Após a devida colocação dos marcadores e a calibração do equipamento, foi realizada uma coleta estática, a fim de informar ao sistema o posicionamento dos segmentos corporais e possibilitar a posterior reconstrução do modelo biomecânico. O indivíduo permaneceu em posição ortostática, com os braços cruzados sobre o tórax, os pés afastados e voltado para uma das câmeras. Nessa posição, foi efetuada uma filmagem com duração de 3 segundos.

Em seguida, as marcas anatômicas foram retiradas para a realização das coletas dinâmicas. Permaneceram posicionados apenas os marcadores de rastreamento referentes aos segmentos coxa e perna, assim como os marcadores presentes na cabeça do quinto metatarso, maléolo lateral e calcâneo, os quais corresponderam ao segmento pé.

(38)

22 letra. O seguinte comando era fornecido ao voluntário, antes de cada coleta dinâmica: “Quando eu disser ‘já’, você vai caminhar o mais rápido que conseguir, dizendo palavras que comecem com a letra “__”. Os indivíduos também eram orientados a, em casos de não se lembrarem de palavras, não parar durante a trajetória, mas continuar caminhando e tentando se lembrar. Dez coletas dinâmicas foram realizadas.

2.7.3 Randomização e Sigilo de Alocação

A randomização dos indivíduos em relação à participação nos grupos foi feita através do site randomization.com, por uma pessoa não vinculada aos procedimentos de treinamento (avaliador 1), que conferiu a cada grupo uma codificação (amarelo e verde). Foram separados e numerados envelopes opacos, e dentro de cada envelope foi inserido um papel contendo o nome “amarelo” ou “verde”. À medida que um novo paciente chegava para o treinamento, o avaliador 2 abria um envelope e só tinha conhecimento do código referente àquele paciente. O avaliador 3, representado pela pesquisadora responsável, fazia os procedimentos de avaliação e reavaliação dos indivíduos. O sigilo de alocação foi mantido pelos avaliadores 1 e 2 durante todo o decorrer da pesquisa.

2.7.4 Intervenção

(39)

23 seguinte, apenas caminhava. Dessa forma, os 17 minutos restantes na esteira foram alternados: um minuto era composto pelo treino na esteira com associação a determinada tarefa cognitiva, e o minuto seguinte era composto apenas pelo treino em esteira. O GC (n=11) realizou somente o treino em esteira. O treinamento teve duração de 20 minutos para os dois grupos. A velocidade de marcha na esteira para ambos os grupos foi aquela referida pelo paciente como a mais rápida confortável. Os sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial) foram monitorados antes, durante e após a sessão (Figura 8).

Figura 8: Treinamento de marcha na esteira.

Imediatamente após o treino na esteira, foi feita a reavaliação da marcha no solo, na condição de DT, através de dez capturas dinâmicas, igualmente aos procedimentos realizados no primeiro dia.

2.8 Redução dos Dados

(40)

(41)

25

Figura 9: Processamento dos dados no QTM; Coleta estática (A); Coleta dinâmica (B).

Após a nomeação das marcas, um único frame foi recortado e exportado para o software Visual 3D, responsável pela reconstrução tridimensional das imagens captadas (Figura 10).

(42)

26 de Cardan (definido como a orientação do sistema de coordenadas de um corpo rígido em relação a um sistema de coordenadas de referência). Neste caso, a posição ortostástica foi adotada como referência.

Figura 10: Processamento dos dados no Visual 3D; Coleta estática (A); Coleta dinâmica(B).

Para eliminar os ruídos provenientes da movimentação dos marcadores sobre a pele dos voluntários, foi aplicado um filtro passa baixa com frequência de corte equivalente a 6 Hz em relação às trajetórias dos marcadores.

(43)

27 angulares do quadril, joelho e tornozelo foram representados em porcentagem do ciclo de marcha (0 a 100%).

Das dez coletas dinâmicas exportadas, apenas os cinco ciclos mais homogêneos entre si foram selecionados para análise, o que era observado a partir da interseção dos gráficos das curvas.

As variáveis angulares analisadas foram: máxima flexão do quadril no balanço, máxima extensão do quadril no apoio e amplitude de movimento (ADM) do ciclo; máxima flexão do joelho no balanço, máxima extensão do joelho no apoio, ADM do ciclo e ângulo articular no contato inicial; máxima dorsiflexão no balanço, máxima flexão plantar na retirada do membro, ADM do ciclo e ângulo articular no contato inicial.

As variáveis espaço-temporais consideradas para análise foram: velocidade (m/s), comprimento do passo (m), comprimento da passada (m), largura da passada (m) cadência (passos/min), tempo das fases de apoio e balanço (%) e tempo de duplo suporte (%).

2.9 Análise Estatística

A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 19.0. Antes da análise de cada grupo, a normalidade na distribuição dos dados foi verificada por meio dos procedimentos da estatística descritiva e do teste Kolmogorov-Smirnov (K-S).

(44)

28

(45)

29 Um total de 26 indivíduos com DP participaram da etapa de avaliação, seguindo aos critérios de inclusão definidos por este estudo. No entanto, foram excluídos 4 indivíduos, dos quais 2 não quiseram realizar o treinamento e 2 foram retirados na fase de processamento devido à movimentação excessiva das marcas de rastreamento.

A amostra foi composta por 22 indivíduos (15 homens e 7 mulheres). Destes, 18,18% apresentavam dominância no membro inferior esquerdo, enquanto 81,82% tinham dominância no membro inferior direito. As características clínicas, demográficas e antropométricas dos grupos estão dispostas na Tabela 1, com as respectivas médias, desvios-padrão e valores de p:

Tabela 1: Caracterização da amostra de acordo com o grupo de intervenção.

VARIÁVEIS GC GE p

Peso (Kg) 62,65 ± 13,47 66,61 ± 8,45 0,41

Altura (m) 1,60 ± 0,08 1,66 ± 0,09 0,17

Idade (anos) 59,00 ± 8,87 56,54 ± 6,31 0,46

Tempo de diagnóstico (anos) 6,59 ± 3,45 5,90 ± 3,12 0,63

Escolaridade (anos) 11,90 ± 4,40 11,04 ± 3,99 0,63

MoCA (a) 23,54 ± 2,84 24,81 ± 2,89 0,31

BAF (b) 14,63 ± 2,65 15,00 ± 2,19 0,73

UPDRS II (c) _{16,81 ± 6,01} _{13,09 ± 5,08} _0,13

UPDRS III (d) _{16± 5,56} _{13 ± 4,14} _0,16

HY 2,86 ± 0,23 2,55 ± 0,42 0,06

Velocidade da esteira 2,89 ± 0,55 3,18 ± 0,52 0,21

Média ± desvio padrão, *p < 0,05

GC: grupo controle, GE: grupo experimental

a) Montreal Cognitive Assessment (MoCA); b) Bateria de Avaliação Frontal (BAF); c) e d) Escala

Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS – Seção II, Domínio de Atividades da Vida Diária; Seção

III, Domínio Motor)

(46)

30 também diminuição no tempo de duplo suporte (p=0,03). O grupo experimental apresentou aumento na velocidade (p=0,002), comprimento do passo (p=0,02), comprimento da passada (p=0,008) e cadência (p=0,01). Observou-se também diminuição na largura da passada (p=0,001) e no tempo total de apoio (p=0,02). As variáveis espaço-temporais estão dispostas na Tabela 2. Foram considerados os dados referentes ao membro dominante, e não ao membro mais afetado, pois segundo Trigueiro41, não há diferenças no padrão cinemático entre os membros inferiores durante a marcha na DP.

Tabela 2: Variáveis espaço-temporais pré e pós-treinamento nos grupos controle e experimental.

VARIÁVEIS GC GE

PRÉ PÓS PRÉ PÓS

Velocidade (m/s) 0,91 ± 0,31 1,00 ± 0,28 (**) 1,03 ± 0,22 1,12 ± 0,19 (**)

Comprimento da passada (m) 1,06 ± 0,23 1,12 ± 0,18 (*) 1,19 ± 0,19 1,24 ± 0,17 (**)

Largura da passada (m) 0,11 ± 0,03 0,11 ± 0,03 0,10 ± 0,03 0,09 ± 0,03 (**)

Cadência (passos/min) 201,31 ± 43,54 205,04 ± 38,46 208,00 ± 21,12 217,07 ± 22,45

Tempo total de apoio (%) 0,62 ± 0,03 0,59 ± 0,04 0,61 ± 0,02 0,60 ± 0,01 (*)

Tempo total de balanço (%) 0,37 ± 0,03 0,38 ± 0,04 0,39 ± 0,02 0,40 ± 0,01

Tempo de duplo suporte (%) 0,12 ± 0,03 0,10 ± 0,02 (*) 0,10 ± 0,02 0,10 ± 0,01

Comprimento do passo 0,54 ± 0,12 0,57 ± 0,09 (*) 0,61 ± 0,10 0,64 ± 0,08 (*)

Cadência - MD 100,86 ± 23,05 102,08 ± 20,6 101,76 ± 9,90 107,12 ± 10,9 (*)

Tempo de apoio - MD (s) 0,79 ± 0,25 0,72 ± 0,13 0,71 ± 0,08 0,67 ± 0,08 (*)

Tempo de apoio - MD (%) 0,31 ± 0,01 0,29 ± 0,02 0,30 ± 0,01 0,30 ± 0,008

Tempo de balanço - MD (s) 0,46 ± 0,10 0,45 ± 0,08 0,46 ± 0,04 0,44 ± 0,04

Tempo de balanço - MD (%) 0,18 ± 0,01 0,18 ± 0,02 0,19 ± 0,01 0,20 ± 0,01

Média ± desvio padrão, *p < 0,05, **p < 0,01 GC: grupo controle, GE: grupo experimental MD: membro dominante.

(47)

31 apenas no grupo experimental. A representação dos deslocamentos angulares no plano sagital referentes às três articulações (quadril, joelho e tornozelo) do membro inferior dominante está exposta na Figura 11.

(A)

(B)

(C)

(48)

32

Tabela 3: Variáveis angulares pré e pós treinamento nos grupos controle e experimental.

VARIÁVEIS GC GE

PRÉ PÓS PRÉ PÓS

QUADRIL

Máxima flexão no balanço (°) 43,06 ± 9,95 42,62 ± 12,26 39,12 ± 10,63 37,72 ± 9,87

Máxima extensão no apoio (°) 5,93 ± 12,12 4,56 ± 13,45 -0,91 ± 8,62 -2,80 ± 8,16

ADM (°) 37,13 ± 7,37 38,06 ± 5,48 40,03 ± 6,93 40,53 ± 5,36

JOELHO

Máxima flexão no balanço (°) 68,64 ± 7,50 70,35 ± 6,59 70,32 ± 6,00 68,75 ± 4,75

Máxima extensão no apoio (°) 11,48 ± 8,22 11,67 ± 7,79 10,88 ± 6,92 8,70 ± 5,76

ADM (°) 57,16 ± 6,98 58,68 ± 8,77 59,43 ± 7,59 60,05 ± 5,82

Ângulo no contato inicial (°) 15,15 ± 6,95 14,74 ± 7,10 16,08 ± 8,73 13,46 ± 5,64

TORNOZELO

Máxima dorsiflexão no balanço (°) 9,52 ± 7,31 8,70 ± 6,76 8,28 ± 3,62 9,29 ± 2,61

Máxima flexão plantar no apoio (°) -12,58 ± 9,81 -13,83 ± 8,42 -14,55 ± 4,81 -15,90 ± 5,53

ADM (°) 22,10 ± 5,06 22,54 ± 4,46 22,84 ± 4,44 25,20 ± 5,67

Ângulo no contato inicial (°) -3,96 ± 4,74 -3,99 ± 6,56 -2,22 ± 4,31 -0,41 ± 3,56 (*)

Média ± desvio padrão, *p < 0,05

(49)

33

(50)

34 Este estudo investigou os efeitos imediatos do treino em esteira associado a tarefas cognitivas sobre a marcha parkinsoniana em condição de DT no solo. Os resultados não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos experimental e controle, no entanto, ambos apresentaram melhoras nas variáveis de marcha com DT após o treino.

A análise das variáveis espaço-temporais mostrou aumentos no comprimento da passada e do passo no grupo controle. Se a avaliação do desempenho de marcha fosse feita em uma situação de tarefa simples, esses aumentos poderiam ser explicados pela atuação da esteira como uma pista externa mediada pelos receptores proprioceptivos.46

A hipocinesia de marcha presente na DP reflete a dificuldade em regular internamente o comprimento da passada e ativar o sistema de controle motor. Entretanto, estudos têm mostrado que o indivíduo com DP pode gerar um padrão de passo normal na presença de estimulação sensorial adequada, pois apesar das projeções pálido-corticais internas defeituosas, as circuitarias intactas do córtex pré-motor são ativadas e controlam externamente os movimentos guiados. Desse modo, o movimento ocorre em resposta a uma retroalimentação, e não como uma resposta gerada internamente a partir de planejamento e ântero-alimentação do controle motor. Sendo assim, a ritimicidade constante fornecida pela esteira funcionaria como uma pista externa. Além disso, a informação visual, fornecida pelo fluxo óptico e pela distância do pé à frente da esteira, também tem sido sugerida como um possível mecanismo em que a esteira promove mudanças no passo na DP.46

No entanto, este estudo avaliou o desempenho de marcha simultaneamente a uma atividade cognitiva, ou seja, o córtex motor já estaria sendo ativado. Mesmo assim, o treino em esteira como tarefa simples promoveu melhoras. Isso pode ser explicado devido à prática repetida dos movimentos, que possibilitou maior automatização da marcha, de maneira que quando o indivíduo foi submetido à situação de DT, o córtex motor pôde dedicar os recursos atentivos à tarefa secundária.

(51)

35 na marcha durante a DT podem resultar de compensações adotadas pelos indivíduos para reduzir o risco de quedas. Rápidas velocidades de caminhada requerem maior controle do equilíbrio devido às rápidas acelerações do centro de massa e à redução no tempo de duplo suporte. Assim, lentificando a velocidade e reduzindo o comprimento da passada, as pessoas com DP podem tentar diminuir as exigências de equilíbrio para a marcha. Paradoxalmente, as velocidades mais lentas podem aumentar as demandas de equilíbrio por causa do maior tempo que deve ser dedicado ao balanço dos braços, cabeça e tronco sobre a perna de apoio.16

No presente estudo, o grupo controle obteve aumento na velocidade e diminuição na fase de duplo suporte, indicando aumento na capacidade de transferir o peso adequadamente na preparação para o passo e maior segurança para a marcha associada a atividades secundárias.48

O grupo experimental obteve aumento na velocidade, comprimento do passo, comprimento da passada e cadência, além de diminuição na largura da passada e no tempo total de apoio, mostrando diferenças em um maior número de variáveis quando comparado ao grupo controle. Isso pode ter acontecido em virtude da maior especificidade da tarefa treinada, requisito básico para que haja reorganização cortical e posterior aprendizagem motora.45 _{Pesquisas mostraram, a} partir de imagens de ressonância magnética, que já ocorrem mudanças no padrão de ativação cortical em curto prazo, com apenas uma sessão de treinamento. 46-47

Além disso, segundo Souza, a dificuldade apresentada por indivíduos com DP durante a DT não é devida apenas à perda na automaticidade dos movimentos, mas também às deficiências executivas relacionadas à atenção e à memória operacional. Assim, um treino que englobe esses aspectos pode potencializar o desempenho de marcha com DT na DP.48

(52)

36 A largura da passada reflete um distúrbio do equilíbrio durante a marcha, sendo o aumento nessa variável uma compensação para a instabilidade médio-lateral, além de estar relacionada a um maior risco de quedas. Portanto, a redução na largura da passada observada no grupo experimental denota aquisição de maior estabilidade, assim como a diminuição no tempo de apoio.

O tempo de 20 minutos de treino foi adotado por este estudo por ser comprovado em estudos anteriores como o mínimo capaz de gerar mudanças significativas da marcha na DP, conforme mostrado em estudos anteriores.28

Na análise das variáveis angulares, apesar de não haver diferenças significativas entre os grupos após a intervenção, o grupo experimental apresentou redução no ângulo de contato inicial do tornozelo. Isso significa que diminuiu a quantidade de flexão plantar no momento do contato inicial, possibilitando uma angulação mais próxima do normal, a qual varia entre 0 e 5 graus. A diminuição na oscilação do calcanhar no contato inicial é característica de um contato com pé plano no solo e talvez seja o principal causador de quedas na DP, pois o indivíduo necessita de uma base de suporte imediata. O aumento na dorsiflexão permite um maior controle do membro até a realização do choque de calcanhar.50

Wu e Hallet observaram a atividade cerebral de indivíduos com DP e saudáveis realizando DT em diferentes complexidades, antes e depois da prática, a partir de imagens de ressonância magnética. Comparados aos saudáveis, os parkinsonianos precisavam de uma maior ativação cortical para realizar as mesmas tarefas. No entanto, após o treinamento dos movimentos, os indivíduos com DP tiveram uma importante redução na atividade cortical, provando que a prática realmente os capacita a realizarem DT com mais eficiência.51

(53)

37 estudo, o treinamento também teve a duração de 20 minutos e as variáveis de marcha com DT apresentaram melhoras após o treinamento, mas estas não foram suficientes para apontar a superioridade em relação ao grupo controle.

De acordo com Floyer-Lea e Matthews, a aquisição de uma nova habilidade motora segue distintos estágios com a prática: no primeiro, o desempenho do indivíduo melhora rapidamente dentro de uma única sessão de treinamento. Depois, existe um estágio de aprendizagem mais lento, em que os ganhos no desempenho são vistos após diversas sessões de prática. O último estágio envolve um processo independente de prática, conhecido como consolidação. Quanto maior for a complexidade da tarefa, mais demorado é o processo.52 Os participantes deste estudo enquadram-se no primeiro estágio, pois realizaram apenas uma sessão de prática. Assim, obtiveram ganhos rápidos, mas que não foram suficientes para consolidá-los em seu padrão locomotor, principalmente pela complexidade da tarefa, o que representou a ausência de diferenças estatísticas em relação ao grupo controle.

Considerando que apenas uma sessão de treino na esteira foi capaz de gerar mudanças significativas na marcha com DT, esse instrumento aliado a diversas sessões de prática pode ser eficaz para minimizar a interferência negativa da DT sobre a marcha na DP. A velocidade constante imposta pelo equipamento permite a repetição dos movimentos, favorecendo a aprendizagem motora.8_{Portanto, este} estudo demonstrou que a esteira, mesmo sem estar associada ao treino de atividades cognitivas, é capaz de promover melhora no desempenho de marcha com DT no solo em parkinsonianos.

Limitações do estudo

(54)

38 considerado e o tamanho da amostra deve ser definido a partir de um cálculo amostral. Sugere-se também que sejam comparados o treino de marcha com DT em diferentes ambientes, esteira e solo, a fim de investigar se o treino com DT em esteira é superior ao treino com DT no solo. Indivíduos que estejam nos diferentes estágios da Escala de Hoehn e Yahr devem ser englobados, pois os resultados do presente estudo se aplicam apenas aos indivíduos na fase moderada da doença.

(55)

39

(56)

(57)

41

(58)

42 1 Carod-Artal FJ, Ziomkowski S, Mourão Mesquita H, Martínez -Martin P. Anxiety and depression: Main determinants of health-related quality of life in Brazilian patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2008; 14(2): 102-8.

2 Wirdefeldt K, Adami HO, Cole P, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol, 2011; Suppl. 1, 51-58.

3 Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 2005; 86(4):626-32.

4 Wooten G, Currie L, Bovbjerg V, Patrie J. Are men at greater risk for Parkinson’s disease than women? J Neurol Neosurg Psychiatry, 2004; 75(4): 637-39.

5 Warner TT, Schapira AH. Genetic and environmental factors in the cause of Parkinson’s disease. Ann Neurol, 2003; 53, Suppl.3, 16-23.

6 Kwakkel G, de Goede CJ, van Wegen EE. Impact of physical therapy for Parkinson’s disease: a critical review of the literature. Parkinsonism Relat Disord, 2007; 13, Suppl. 3, 478-87.

7 Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Nom-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol, 2006; 5 (3):235-45.

8 Rochester L, Retherington V, Jones D, Nieuwboer A, Willems AM, Kwakkel G, van Wegen E. Attending to the task: effects of functional tasks on walking in Parkinson’s disease and the roles of cognition, depression, fatigue, and balance. Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85(10): 1578-85.

(59)

43 10 Peppe A, Chiavalon C, Pasqualetti P, Crovato D, Caltagirone C. Does gait analysis quantify motor rehabilitation efficacy in Parkinson’s disease patients? Gait Posture, 2007; 26(3):452-62.

11 Bello O, Sanchez JA, del-Olmo MF. Treadmill walking in Parkinson’s disease patients: adaptation and generalization effect. Mov Disord, 2008;23(9):1243-49. 12 Olanow CW. The scientific basis for the current treatment of Parkinson’s disease. Annu Rev Med. 2004; 55:41-60.

13 Cadivar Z, Corcos DM, Foto J, Hondzinski JM. Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients. Neurorehabil Neural Repair, 2011; 25(7):626-35.

14 Galletly R, Brauer SG. Does the type of concurrent task affect preferred and cued gait in people with Parkinson’s disease? Aust J Physiother, 2005; 51(3):175-80. 15 Bond JM, Morris ME. Goal-directed secondary motor tasks: their effects on gait in subjects with Parkinson disease. Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81:110-6.

16 O’Shea S, Morris ME, Iansek R. Dual task interference during gait in people with Parkinson disease: effects of motor versus cognitive secondary tasks. 2002; 82:888-97.

17 Morris M, Iansek R, Mcginley J, Matyas T, Huxham F. Three-dimensional gait biomechanics in Parkinson’s disease: evidence for a centrally mediated amplitude regulation disorder. Mov Disord, 2005; 20(1):40-50.

(60)

44 19 Brauer SG, Woollacott MH, Lamont R, Clewett S, O'Sullivan J, Silburn P, Mellick GD, Morris ME. Single and dual task gait training in people with Parkinson's disease: a protocol for a randomised controlled trial. BMC Neurol, 2011; 11(90):1-6.

20 Wu T, Hallett M. Neural correlates of dual task performance in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79:760-66.

21 Souza, CB. Efeitos de um treinamento em condição de dupla-tarefa sobre o desempenho motor e habilidade de dividir a atenção em pacientes com Doença de Parkinson. Dissertação de mestrado. 2008, 192p.

22 Yogev, G, Giladi N, Peretz C, Springer S, Simon ES, Hausdorff JM.Dual tasking, gait rhythmicity, and Parkinson's disease: Which aspects of gait are attention demanding? Eur J Neurosci, 2010; 22(5): 1248-56.

23 Kelly VE, Eusterbrock AJ, Shumway-Cook a. A review of dual-tasking walking deficits in people with Parkinson’s disease: motor and cognitive contributions, mechanisms, and clinical implications. Parkinson’s disease, 2012: 1-14.

24 Galletly R, Brauer SG. Does the type of concurrent task affect preferred and cued gait in people with Parkinson’s disease? Aust J Physiother, 2005; 51(3):175-80. 25 Brauer SG, Morris ME. Can people with Parkinson’s disease improve dual tasking when walking? Gait Posture, 2010; 31: 229-33.

26 Canning GC, Ada L, Woodhouse E. Multiple-task walking in people with mild to moderate Parkinson’s disease: a pilot study. Clin Rehabil, 2008; 22:226-33.

27 Yogev-Seligmann G, Giladi N, Brozgol M, Hausdorff JM. A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinson’s disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil, 2012; 93(1):176-81.

(61)

45 29 Herman T, Giladi N, Hausdorff JM. Treadmill training for the treatment of gait disturbances in people with Parkinson’s disease: a mini-review. J Neural Transm, 2009; 116:307-18.

30 .Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson’s disease: a model for physical therapy. Phys Ther, 2000; 80(6):578-97.

31 Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients of Parkinson’s disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil, 2007; 88:1154-8.

32 Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev, 2010; 20(10): 1-31. 33Hanakawa T, Katsumi Y, Fukuyama H, Honda M, Hayashi T, Kimura J, Shibasaki H. Mechanisms underlying gait disturbance in Parkinson’s disease: a single photon emission computed tomography study. Brain, 1999; 122: 1271-82.

34 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-52.

35 Fox III SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 2003;3:404-432.

36 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53:695-699.

(62)

46 38 Gill DJ, Freshman A, Blender JA, et al. The Montreal Cognitive Assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson’s disease. Mov Disord, 2008; 15:1043–1046.

39 Nazem S, Siderowf AD, Duda JE, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients with Parkinson’s disease with “normal” global cognition according to mini-mental state examination score. J Am Geriatr Soc, 2009; 57: 304– 308.

40 Beato RG, Carvalho-Amaral V, Guimarães HC, Tumas V, Souza CP, Oliveira GP, Caramelli, P. Frontal Assessment Battery in a brazilian sample of health controls: normative data. Arq. Neuro-psiquiatr, 2012; 70(4):

41 Beato, RG, Carvalho-Amaral, V Nitrini R, Formigoni AP, Caramelli, P. Brazilian version of the Frontal Assessment Battery (FAB):preliminary data on administration to health elderly.

42 Goulart F, Pereira FX. Uso de escalas para a avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioter Pesq, 2005; 11(1):49-56.

43 Coelho MS, Patrizzi LJ, Oliveira APR. Impacto das alterações motoras nas atividades da vida diária na doença de Parkinson. 2006; 14(4): 178-181.

44 Qualisys Track Manager User Manual. Qualisys AB. Suécia, 2006

45 Al-Yahya E, Dawes H, Smith L, Dennis A, Howells K, Cockburn J. Cognitive motor interference while walking: a systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav., 2011; 35(3): 715-28.

(63)

47 47 Yang YR, Lee YY, Cheng SJ, Lin PY, Wang RY. Relationships between gait and dynamic balance in early Parkinson’s disease. Gait Posture. 2008; 27(4): 611-5. 48Delval A, Salleron J, Bourriez JL, Bleuse S, Moreau C, Krystkoviak P, Defebvre L, Devos P, Duhamel A. Kinematic angular parameters in PD: Reliability of joint angle curves and comparison with healthy subjects. Gait Posture, 2008; 28 (3): 495-501. 49 Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. Ability to modulate walking cadence remains intact in Parkinson’s disease. J Neurol Neuro Surg Psychiatry. 1994; 57(12): 1532-34.

50 Perry J. Análise de marcha: marcha normal. São Paulo: Manole, 2005.

51 Wu T, Hallett M. Neural correlates of dual task performance in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79:760-66.

(64)

ANEXOS

(65)

(66)

ANEXO 2

BATERIA DE AVALIAÇÃO FRONTAL

1. Similaridades (conceituação)

“De que maneira eles são parecidos?” “Uma banana e uma laranja”.

(Caso ocorra falha total: “eles não são parecidos” ou falha parcial: “ambas têm casca”, ajude o paciente dizendo: “tanto a

banana quanto a laranja são...”; mas credite 0 para o item; não ajude o paciente nos dois itens seguintes).

“Uma mesa e uma cadeira”.

“Uma tulipa, uma rosa e uma margarida”.

Escore (apenas respostas de categorias [frutas, móveis, flores] são consideradas corretas).

– Três corretas: 3 – Duas corretas: 2 – Uma correta: 1 – Nenhuma correta: 0

2. Fluência lexical (flexibilidade mental)

“Diga quantas palavras você puder começando com a letra ‘S’, qualquer palavra exceto sobrenomes ou nomes próprios”.

Se o paciente não responder durante os primeiros 5 segundos, diga: “por exemplo, sapo”. Se o paciente fizer uma pausa de 10

segundos, estimule-o dizendo: ”qualquer palavra começando com a letra ‘S’”. O tempo permitido é de 60 segundos.

Escore (repetições ou variações de palavras [sapato, sapateiro], sobrenomes ou nomes próprios não são contados como respostas corretas).

(67)

3. Série motora (programação)

“Olhe cuidadosamente para o que eu estou fazendo”.

O examinador, sentado em frente ao paciente, realiza sozinho, três vezes, com sua mão esquerda a série de Luria “punho-borda-palma”.

“Agora, com sua mão direita faça a mesma série, primeiro comigo, depois

sozinho”.

O examinador realiza a série três vezes com o paciente, então diz a ele/ela: “Agora, faça sozinho”.

Escore

– Paciente realiza seis séries consecutivas corretas sozinho: 3

– Paciente realiza pelo menos três séries consecutivas corretas sozinho: 2

– Paciente fracassa sozinho, mas realiza três séries consecutivas corretas com o examinador: 1

– Paciente não consegue realizar três séries consecutivas corretas mesmo com o examinador: 0

4. Instruções conflitantes (sensibilidade a interferência) “Bata duas vezes quando eu bater uma vez”.

Para ter certeza de que o paciente entendeu a instrução, uma série de três tentativas é executada: 1-1-1.

“Bata uma vez quando eu bater duas vezes”.

O examinador executa a seguinte série: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Escore

– Nenhum erro: 3 – Um ou dois erros: 2 – Mais de dois erros: 1

(68)

5. Vai-não vai (controle inibitório)

“Bata uma vez quando eu bater uma vez”

“Não bata quando eu bater duas vezes”.

O examinador executa a seguinte série: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Escore

– Nenhum erro: 3 – Um ou dois erros: 2 – Mais de dois erros: 1

– Paciente bate como o examinador pelo menos quatro vezes consecutivas: 0

6. Comportamento de preensão (autonomia ambiental) “Não pegue minhas mãos”

O examinador está sentado em frente ao paciente. Coloca as mãos do paciente, com as palmas para cima, sobre os joelhos dele/dela. Sem dizer nada ou olhar para o paciente, o examinador coloca suas mãos perto das mãos do paciente e toca as palmas de ambas as mãos do paciente, para ver se ele/ela pega as espontaneamente. Se o paciente pegar as mãos, o examinador tentará novamente após pedir a ele/ela: “Agora, não pegue minhas mãos”.

Escore

– Paciente não pega as mãos do examinador: 3

– Paciente hesita e pergunta o que ele/ela deve fazer: 2 – Paciente pega as mãos sem hesitação: 1

(69)

ANEXO 3