ANÁLISE MULTIVARIADA

Para a análise multivariada, foram excluídas todas as variáveis que possuíam dados com menos de 10,0% dos casos. Após, foram consideradas colineares as seguintes variáveis: tipo de ILPI com plano de saúde, capacidade funcional, número de medicamentos e uso de medicamentos para o sistema nervoso; estado nutricional com fragilidade, estado cognitivo, mobilidade e incontinência urinária; e uso de medicamentos para o sistema cardiovascular com doenças crônicas, dislipidemia e uso de medicamentos para o sistema sanguíneo. Dessa forma, as variáveis testadas na análise múltipla foram: idade; sexo; ter filho; tipo de ILPI; estado nutricional e uso de medicamentos para o sistema sanguíneo.

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Por fim, o modelo final mostrou que a presença de desnutrição ou risco de desnutrição e fazer uso de medicamentos para o sistema cardiovascular aumentaram, respectivamente, em 141,0% e 187,0% o risco para hospitalização, ajustados pela idade, sexo e tipo de instituição (Tabela 12).

Tabela 12 - Modelo final para os fatores de risco para hospitalização em idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320).

Referência RR não ajustada

(IC 95%) RR ajustada (IC 95%) p Idade ≥83 anos 60-82 anos 0,090 1,29 (0,83-1,99) 1,74 (0,91-3,33) Sexo Masculino Feminino 0,381 1,23 (0,77-1,97) 1,37 (0,67-2,80) Tipo de instituição

Sem fins lucrativos Com fins lucrativos 0,403 0,56 (0,37-0,87) 0,73 (0,40-1,44)

Estado nutricional

Risco de desnutrição/desnutrição Eutrofia 0,016* 1,89 (1,04-3,41) 2,41 (1,17-4,96)

Grupo C: medicamentos para o sistema cardiovascular

Sim Não 0,003* 1,94 (1,17-3,23) 2,87 (1,43-5,77)

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6 DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo indicaram uma incidência de hospitalização que pode ser considerada elevada, se comparada com outros estudos populacionais realizados em indivíduos institucionalizados (CARTER; PORRELL, 2003; INTRATOR; ZINN; MOR, 2004; CHERUBINI et al., 2012; KRÜGER et al., 2011). Porém, corroborando os achados do presente estudo, Graverholt et al. (2011), mediante pesquisa que objetivava identificar as hospitalizações emergenciais de idosos comunitários e institucionalizados da Noruega, identificaram taxa de 27,0% de múltiplas admissões durante o período de dois anos de estudo. Wysocki et al. (2014) também observaram que 25,4% dos idosos institucionalizados americanos foram hospitalizados entre 2003 e 2005. Já no Brasil, nossos dados foram similares aos encontrados por Duca et al. (2010), que constataram que 23,9% dos idosos residentes em ILPI de Pelotas-RS foram hospitalizados no período de 12 meses.

Para Peterson et al. (2008), a taxa de hospitalização mais elevada em idosos institucionalizados não é atribuível à ILPI em si, mas está relacionado com a maior fragilidade e presença de morbidades entre os residentes. No entanto, Chan et al. (2013) mostraram, mediante estudo de coorte com idosos de Hong Kong, que a ILPI foi um preditor independente de recorrência de hospitalização relacionada à infecção (OR=1,75; IC95%: 1,24-2,47; P = 0,001), mas não foi um preditor independente de hospitalização por outros motivos.

Da mesma forma, foi constatado que a maioria dos residentes foram hospitalizados apenas uma vez (83,3%), com a permanência média de 16,1 dias (DP: ±17,1). Divergindo dos achados do presente estudo, Krüger et al. (2011), em estudo longitudinal com idosos residentes em ILPI norueguesas, identificaram um tempo médio de permanência hospitalar menor, de 4,3 dias, com um total de 38,0% das admissões com duração de apenas um dia de internação. Da mesma forma, Graverholt et al. (2011) observaram que a média do tempo global de permanência hospitalar para idosos institucionalizados foi de 5,1 dias (DP±6,1). Já a estadia média dos residentes de ILPI da Espanha foi de 9,1 dias (DP±9,2) (BARBA et al., 2012).

No entanto, Loren Guerrero e Gascon Catalan (2011), mediante estudo com idosos admitidos na ala de internação de Medicina Interna de um Hospital Clínico Universitário da Espanha, observaram que a duração média da hospitalização foi de 14,5 dias (DP±10,3), tendo sido observado associação estatisticamente significativa entre a duração da hospitalização e o resultado do Teste de Pfeiffer, isto é, as pessoas com déficit intelectual severo apresentaram hospitalizações com média de nove dias a mais que os pacientes com nível cognitivo normal. Da mesma forma, Paula et al. (2010) observaram uma duração média de internação, decorrente

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de queda, de 14 dias e afirmaram que os idosos com maior tempo de hospitalização foram os mais dependentes nas AVD. Tais resultados possivelmente são justificados devido à maior colaboração do paciente para sua recuperação e à própria vontade de superar o estado agudo da doença que motivou a hospitalização (LOREN GUERRERO; GASCON CATALAN, 2011). Talvez estes achados justifiquem a permanência mais duradoura entre os idosos hospitalizados do presente estudo, visto que foi constatada uma elevada proporção de participantes com declínio cognitivo severo e dependência funcional total, representando, respectivamente, 59,4% e 25,3% do total de idosos.

Considerando as principais causas da hospitalização, houve um maior predomínio entre as doenças pulmonares (30,3%), do aparelho circulatório (13,6%) e do aparelho digestivo (10,6%). Corroborando os nossos achados, Barba et al. (2012) identificaram, entre os idosos institucionalizados da Espanha, que a doença do sistema respiratório (40,5%) também foi a causa mais comum de internação. Por conseguinte, as causas de hospitalização com maiores taxas foram: doenças do aparelho circulatório (15,9%), doenças renais e do trato urinário (8,9%), doenças do sistema digestivo (8,2%), doença do sistema nervoso (7,9%) e doença infecciosa e parasitária (4,1%) (BARBA et al., 2012). Graverholt et al. (2011), mediante estudo que objetivava identificar as hospitalizações emergenciais de idosos comunitários e institucionalizados da Noruega, também constataram que os diagnósticos mais comuns na internação foram as doenças do aparelho respiratório (19,8%), as lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (17,8%) e as doenças do aparelho circulatório (16,5%).

Já Krüger et al. (2011), identificaram que as principais causas de admissões hospitalares foram: infecções (25,4%), fraturas (11,3%), doenças gastrointestinais (11,2%) e cardíacas (10,3%). Hwang e Kim (2013), ao estudarem os fatores associados com a hospitalização de idosos institucionalizados da Coréia, afirmaram que, de todas as admissões, a pneumonia representou 27,0%, as infecções do trato urinário 20,1% e as fraturas 12,7%.

Acredita-se que, no presente estudo, a doença respiratória foi identificada como principal causa de hospitalização em decorrência das alterações na função pulmonar serem mais pronunciadas no envelhecimento, com aumento progressivo da rigidez da parede torácica e diminuição do componente elástico dos pulmões. Essas alterações, associadas a infecções respiratórias, exposição frequente a eventos estressores, como partículas tóxicas do ambiente e o tabagismo, podem levar à limitação ao fluxo aéreo, podendo ser acompanhada por aumento no volume residual e capacidade residual funcional pulmonar (JANSSENS, 2005; PEGORARI; RUAS; PATRIZZI, 2013). Além disto, a hospitalização por doença respiratória pode ser

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decorrente de complicação de alguma doença de base ou do aparecimento de uma ou mais das grandes síndromes geriátricas: instabilidade postural, imobilidade, incontinência urinária e/ou fecal, insuficiência cerebral, iatrogenia e, recentemente, depressão e demência (FREITAS, 2006).

Sabe-se também que o presente estudo foi composto por um elevado número de idosos com demência em estado avançado, acamados, com elevado grau de dependências, incontinências e dificuldades na fluência verbal. O imobilismo provocado pela doença provoca a redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e volume expiratório forçado (LIMA, 2014). Os movimentos diafragmáticos e intercostais são diminuídos com a posterior perda da força muscular, ocasionando uma respiração mais superficial e reduzida troca gasosa alveolar, com uma elevação de dióxido de carbono nos alvéolos e frequência respiratória (LIMA, 2014). Da mesma forma, a eliminação das secreções torna-se mais difícil, que somado à fraqueza dos músculos abdominais e função ciliar, predipõe o idoso a infecções respiratórias e atelectasias, com necessidade subsequente de hospitalização (LIMA, 2014).

Foi identificada uma alta taxa de óbito hospitalar no presente estudo, em que um em cada 3,3 idosos (33,3%) institucionalizados que foram internados morreram no hospital. Os nossos dados apresentaram taxas mais elevadas de mortalidade hospitalar do que foi observado por Barba et al. (2012), entre os idosos institucionalizados da Espanha, que apresentaram incidência de um óbito a cada 6 idosos hospitalizados. Estes autores constataram também que 31% das mortes ocorreram dentro de 48 horas de internação, sugerindo que a transferência para o hospital era desvantajosa em uma percentagem muito elevada de casos (BARBA et al., 2012). Outros autores também encontraram taxas de mortalidade inferiores aos achados do presente estudo (GRAVERHOLT et al., 2011; LOREN GUERRERO; GASCON CATALAN, 2011). Graverholt et al. (2011) identificaram uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 16,0%. Loren Guerrero e Gascon Catalan (2011), mediante estudo com todos os idosos admitidos na ala de internação de Medicina Interna de um Hospital Clínico Universitário da Espanha, identificaram que 11,5% dos idosos faleceram durante a hospitalização. Já Kruse et al. (2013) identificaram uma incidência de 6,0% de mortalidade hospitalar em idosos institucionalizados americanos.

Ao comparar a mortalidade intra-hospitalar entre idosos em geral, O'Malley, Caudry e Grabowski (2011) constataram que a proporção de idosos institucionalizados que foram a óbito no hospital (17,5%) foi aproximadamente o dobro daqueles que residiam na comunidade (8,2%). Autores afirmam que o impacto da hospitalização sobre os idosos residentes em ILPI pode ser mais prejudicial, em decorrência da maior fragilidade desta população. Assim, as

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internações destes idosos acarretam em maiores chances de estadias prolongadas e riscos de complicações hospitalares, como declínio cognitivo e funcional e, consequentemente, aumento da mortalidade (INOUYE, 2006; WANG et al., 1998).

Dentre as variáveis sociodemográficas, relacionadas à instituição e condições de saúde, apenas a presença de desnutrição ou risco de desnutrição e fazer uso de medicamentos para o sistema cardiovascular foram as que permaneceram no modelo final, com forte associação para a ocorrência de hospitalização.

Em relação ao estado nutricional, a desnutrição ou risco de desnutrição foi associada fortemente ao desfecho (RR: 2,41; IC 95%: 1,17-4,96; p= 0,016). Semelhante aos nossos achados, Yang et al. (2011) observaram, por meio de estudo longitudinal com idosos residentes na comunidade, diferenças significativas entre os participantes que possuíam risco de desnutrição ou desnutrição, com base no MAN, e a maior ocorrência de hospitalizações. Os mesmos autores afirmaram que a má nutrição entre a população idosa é um fator chave, afetando os resultados de saúde e, possivelmente, de utilização de serviços de saúde e mortalidade (YANG et al., 2011). Buys et al. (2014) também afirmaram que o risco nutricional pode ser parte do processo de incapacidade, em que os indivíduos se tornam frágeis, dependentes de cuidados e serviços de saúde, incluindo hospitalização e institucionalização e, consequentemente, a morte.

Já é consenso que a desnutrição tem a perda de peso como principal manifestação comum na população idosa (GOMEZ RAMOS; GONZALEZ VALVERDE; SANCHEZ ALVAREZ, 2005; GUIGOZ, 2006). Assim, Chan et al. (2015), mediante estudo retrospectivo com idosos chineses comunitários e institucionalizados, observaram que o número médio de internações por ano foi menor em indivíduos classificados como eutróficos e superior entre aqueles com baixo peso (p=0,002). Macinko et al. (2011) também identificaram que estar abaixo do peso aumentou o risco para hospitalização por cerca de 44% em idosos comunitários, emergindo como um importante preditor de hospitalização. Além disto, o baixo peso também foi identificado como risco para hospitalização subsequente, podendo ser um importante marcador de fragilidade (FRIED et al., 2001; MACINKO et al., 2011; RINGBÄCK WEITOFT; ELIASSON; ROSÉN, 2008). Apesar da fragilidade e desnutrição não serem sinônimos, sabe- se que os idosos desnutridos são mais propensos a serem frágeis, existindo uma sobreposição entre estas condições, particularmente em pacientes hospitalizados (TOPINKOVÁ, 2008; OLIVEIRA; FOGAÇA; LEANDRO-MERHI, 2009).

As razões para muitos idosos não consumirem uma dieta nutritiva são numerosas e variadas, incluindo a ausência de dentição; função sensorial prejudicada, como baixa visão e

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perda do paladar e do olfato; tristeza e depressão associada com a perda de amigos, cônjuges e familiares e declínios funcionais que dificultam ou impossibilitam a realização de atividades básicas e instrumentais do dia-a-dia (NIEUWENHUIZEN et al., 2010; AHMED; HABOUBI, 2010; LOCHER et al., 2008). No entanto, muitas vezes, aqueles idosos em risco de desnutrição não são diagnosticados e tratados, e como resultado, os idosos desnutridos recebem um suporte nutricional em uma fase tardia. Sendo assim, torna-se de extrema importância o diagnóstico e tratamento individualizado dessa população, principalmente nas ILPI e hospitais, onde há uma maior taxa de idosos fragilizados.

Quanto ao uso contínuo de medicamentos, também foi constatado no presente estudo que os idosos que faziam uso de medicamentos para o sistema cardiovascular tiveram um maior risco para hospitalização (RR: 2,87; IC 95%: 1,43-5,77; p=0,003). Em geral, os medicamentos cardiovasculares são úteis para o controle de sintomas, prevenção de eventos cardiovasculares ou prolongamento da vida (NAGANATHAN, 2013). Para um idoso saudável, todos os três objetivos destes medicamentos são aplicáveis. No entanto, o controle dos sintomas pode ser o único objetivo para um idoso em idade avançada e com declínio cognitivo severo (NAGANATHAN, 2013).

Portanto, os riscos envolvidos no consumo de medicamentos são maiores entre os idosos, principalmente os fragilizados, devido ao fato deles apresentarem diferentes respostas a medicamentos, em comparação às apresentadas por pessoas mais jovens. A situação surge a partir das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento, as quais tornam esse contingente populacional mais vulnerável a interações entre medicamentos, efeitos colaterais e reações medicamentosas adversas (MARIN et al., 2010; RAZA; MOVAHED, 2002). Assim, as reações adversas aos medicamentos podem ocorrer mesmo em doses recomendada para adultos (NAGANATHAN, 2013).

Ding et al. (2014) e Naganathan (2013) afirmaram que os medicamentos cardiovasculares são responsáveis por uma grande proporção de reações adversas entre os idosos (DING et al., 2014; NAGANATHAN, 2013). Burgess, Holman e Satti (2005) afirmaram que, ao longo dos últimos 20 anos, tem havido um aumento de internações hospitalares devido a reações adversas a medicamentos, particularmente em pessoas com mais de 80 anos e, os medicamentos cardiovasculares são responsáveis por cerca de 20% destas reações na referida faixa etária. Por outro lado, Foebel et al. (2013), em estudo de coorte prospectivo com idosos recém-admitidos em ILPI, não encontraram associação significativa entre a hospitalização e uso de medicamentos para o sistema cardiovascular, como agentes que atuam sobre o sistema renina-angiotensina e betabloqueadores. Porém, estes mesmos autores identificaram

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significância estatística no modelo múltiplo entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o aumento no risco para hospitalização (p=0,003). Já Somers et al. (2010) encontraram uma correlação positiva da admissão hospitalar com o número de fármacos utilizados, porém nenhuma correlação significativa com o uso de medicamentos inadequados.

Além disso, a utilização de tais medicamentos pode indicar uma maior carga de doenças crônicas, síndromes geriátricas e fragilidade e, potencialmente, exercer uma influência significativa na ocorrência de hospitalização (FOEBEL et al., 2013). Portanto, em idosos frágeis com múltiplas morbidades e limitações funcionais, é importante priorizar os objetivos do tratamento medicamentoso, analisando as possíveis interações com os outros medicamentos em uso pelos idosos (NAGANATHAN, 2013). Ademais, o tratamento das doenças cardiovasculares, muitas vezes, requer mais de uma medicação de uso contínuo, que pode ser uma das razões para a polifarmácia e maior risco de eventos adversos em idosos (CHAN; NICKLASON; VIAL, 2001).

Os achados do presente estudo apontam para a necessidade de maior atenção na avaliação multiprofissional, bem como nas intervenções e serviços prestados aos idosos institucionalizados. Quanto ao estado nutricional, o acompanhamento do idoso de forma individualizada é de extrema importância para a identificação do risco de desnutrição mais precocemente, fase em que o tratamento pode ser mais efetivo, principalmente em idosos frágeis.

Já em relação aos desafios na prescrição adequada e segura de medicamentos cardiovasculares, especialmente para idosos frágeis, é importante realizar uma avaliação cuidadosa das doses, duração do tratamento e a monitorização de reações adversas e de interações entre as medicações utilizadas.

Somado a essas ações, também considera-se de extrema importância a educação permanente da equipe multidisciplinar voltada às peculiaridades dos idosos institucionalizados, no intuito de melhorar o rastreamento de idosos mais fragilizados e com maior risco para hospitalização. Além do mais, deve ser assegurada uma comunicação adequada e constante entre todos os profissionais da instituição, principalmente os cuidadores diretos dos mesmos.

Além disso, nosso estudo pode proporcionar aos gestores e representantes governamentais a formulação de diretrizes que visem ações preventivas ou de diagnóstico precoce dos principais fatores de risco para hospitalização de idosos institucionalizados, buscando a redução de custos hospitalares, bem como melhoria na qualidade de vida dessa população.

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A representatividade da amostra, o desenho longitudinal do estudo e o baixo percentual de recusas e perdas de dados foram pontos positivos do presente estudo. Em adição, a fragilidade, que pode ser um importante fator de confusão para hospitalização em idosos, foi examinada neste estudo. E, no intuito de evitar erros de classificação do estado nutricional, o IMC, perímetro do braço, perímetro da panturrilha e altura do joelho não foram autorreferidos, mas sim medidos por profissionais capacitados.

Entre as limitações, o Teste de Pfeiffer ainda não se encontra validado no Brasil. Sua escolha foi devido à sua fácil e rápida aplicação, e devido à baixa dificuldade e exigência das perguntas, assim, apresentando-se uma ferramenta adequada para aferir a capacidade cognitiva nesta amostra. Além disto, algumas doenças crônicas podem ter sido subdiagnósticadas ou sub- registradas. No entanto, foram pesquisados os prontuários e entrevistados os profissionais das instituições para coletar a máxima quantidade possível de informações. Por fim, é importante a realização de um estudo multicêntrico, a fim de investigar mais idosos institucionalizados com características mais amplas e confirmar nossos achados.

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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo mostrou que a hospitalização teve uma alta incidência entre os idosos institucionalizados, destacando-se também as taxas elevadas de fragilidade e de declínio funcional e cognitivo. Além disto, a desnutrição ou risco de desnutrição e o uso de medicamentos cardiovasculares foram considerados fatores de risco para a hospitalização no período de 12 meses.

No intuito de melhorar as ações de saúde e rastreamento precoce de idosos frágeis e com maior risco para hospitalização, os profissionais de saúde, gestores e representantes governamentais necessitam reconhecer a importância de intervenções que visem a integralidade das ações. Estas, principalmente de forma multidisciplinar e individualizada, devem ser parte integrante da prestação de cuidados aos idosos institucionalizados.

Ademais, considera-se importante a educação permanente da equipe multidisciplinar, a fim de serem aprimoradas as ações e conhecimentos acerca das particularidades dos idosos institucionalizados. Da mesma forma, devem ser estimuladas ações preventivas, tais como estilo de vida saudável e alimentação adequada, no intuito de reduzir os custos hospitalares e melhorar a qualidade de vida da população idosa.

No entanto, mais estudos precisam ser desenvolvidos a fim de identificar os principais determinantes da hospitalização entre os residentes, bem como as melhores estratégias para enfrentamento entre os idosos e ILPI.

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REFERÊNCIAS

ÅGOTNES, Gudmund et al. A critical review of research on hospitalization from nursing homes; what is missing? Ageing International, Nova Iorque, v. 41, n. 1, p. 3-16, out. 2016. AHMED, Tanvir; HABOUBI, Nadim. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clinical Interventions in Aging, Nova Zelândia, v. 5, p. 207–216, ago. 2010.

AMARAL, Ana Claudia Santos et al. Perfil de morbidade e de mortalidade de pacientes idosos hospitalizados. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1617-1626, dez. 2004.

ASHFORD, Roy F.; NAGELBURG, Steven; ADKINS, Rodney. Sensitivity of the jamar dynamometer in detecting submaximal grip effort. Journal of Hand Surgery, Amesterdã, v. 21A, n. 3, p. 402-495, maio 1996.

AVILA-FUNES, José Alberto et al. Cognitive impairment improves the predictive validity of the pheno- type of frailty for adverse health outcomes: The three-city study. Journal of the

American Geriatrics Society, Nova Iorque, v. 57, n. 3, p. 453–461, mar. 2009.

BARBA, Raquel et al. Admission of nursing home residents to a hospital internal medicine department. Journal of the American Medical Directors Association, Washington, v. 13, n. 1, p. 82.e13-82.e17, jan. 2012.

BATISTONI, Samila Sathler Tavares; NERI, Anita Liberalesso; CUPERTINO, Ana Paula. Validade e confiabilidade da versão brasileira da Center for Epidemiological Scale – Depression (CES-D) em idosos brasileiros. Psico-USF, Itatiba, v. 15, n. 1, p. 13-22, abr. 2010.

BERGMAN, Howard et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm-issues and controversies. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical

Sciences, Carolina do Norte, v. 62, n. 7, p. 731-737, jul. 2007.

BLANCA GUTIÉRREZ, Joaquín Jesús et al. The increase of patient independence in hospital.

Enfermería Global, Murcia, n. 16, jun. 2009.

BOOCKVAR, Kenneth S. et al. Outcomes of infections in nursing home residents with and without early hospital transfer. Journal of the American Geriatrics Society, Nova Iorque, v.53, n. 4, p. 590-596, abr. 2005.

BOULT, Chad et al. Screening elders for risk of hospital admission. Journal of the American

Geriatrics Society, Nova Iorque, v. 41, n. 8, p. 811-817, ago. 1993.

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Brasília, DF: Diário oficial da União, 1996.

______. Presidência da República. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988.

63

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 283, de 26 de setembro de 2005. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

______. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Portaria n. 2.528, de 19 de outubro de

2006. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.

______. Protocolos de Segurança do Paciente. Portaria n. 1377, de 9 de julho de 2013.