Incidência e fatores de risco para hospitalização no período de 12 meses em idosos institucionalizados

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. FABIENNE LOUISE JUVÊNCIO DOS SANTOS AMARAL. INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA HOSPITALIZAÇÃO NO PERÍODO DE 12 MESES EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS. NATAL-RN 2016.

(2) FABIENNE LOUISE JUVÊNCIO DOS SANTOS AMARAL. INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA HOSPITALIZAÇÃO NO PERÍODO DE 12 MESES EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva.. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima. NATAL-RN 2016.

(3) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Departamento de Odontologia. Amaral, Fabienne Louise Juvêncio dos Santos. Incidência e fatores de risco para hospitalização no período de 12 meses em idosos institucionalizados / Fabienne Louise Juvêncio dos Santos Amaral. - Natal, 2016. 94 f.: il. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.. 1. Hospitalização - Tese. 2. Idoso Fragilizado - Tese. 3. Saúde do Idoso Institucionalizado - Tese. 4. Instituição de Longa Permanência para Idosos - Tese. 5. Estudos Prospectivos - Tese. I. Lima, Kenio Costa de. II. Título. RN/UF/BSO. BLACK D56.

(4) FABIENNE LOUISE JUVÊNCIO DOS SANTOS AMARAL. INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA HOSPITALIZAÇÃO NO PERÍODO DE 12 MESES EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva.. Aprovada em: ____/____/____. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Kenio Costa Lima Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira Membro interno - Titular Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Wilton Rodrigues Medeiros Membro interno - Titular Universidade Federal do Rio Grande do Norte. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Igor Conterato Gomes Membro externo - Titular Faculdade Maurício de Nassau. _______________________________________________________________ Prof. Dr. Geraldo Eduardo Guedes de Brito Membro externo - Titular Universidade Federal da Paraíba.

(5) DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha querida mãe, Fabiana Juvêncio, e aos meus amados avós, Elenira Juvêncio e José Cícero dos Santos, que sempre se fizeram presentes em minha vida, obrigada pelo apoio, carinho e incentivo para prosseguir e chegar até aqui..

(6) AGRADECIMENTOS À Deus, por sempre me guiar em toda a minha caminhada, me dando discernimento e segurança para agir, força e persistência para não desistir. À minha querida mãe Fabiana, pelo exemplo de vida, amor incondicional, confiança e compreensão. Aos meus avós, Elenira e José Cícero, que sempre estiveram ao meu lado. Ao meu padrasto, Geroldo, pelo amor, incentivo e amparo no dia-a-dia. Às minhas irmãs, Kamilla e Karolinne, por serem tão presentes em minha vida. Ao meu esposo Daniel, pelo apoio constante, companheirismo, carinho, afeto, atenção e compreensão. Ao Prof. Dr. Kenio Costa de Lima por dividir seu conhecimento e me orientar sabiamente. Por sua confiança, paciência, atenção e apoio constantes que me deram um grande incentivo. Ao Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira, obrigada por todas as valiosas contribuições, que engrandeceram este trabalho. Aos Professores Dr. Wilton Rodrigues Medeiros, Dr. Igor Conterato Gomes e Dr. Geraldo Eduardo Guedes de Brito, pela disponibilidade, atenção e pelas contribuições a este trabalho. Aos meus amigos queridos, pelo incentivo para que este trabalho fosse realizado. Aos meus amigos e companheiros do doutorado, Javier, Larissa Praça, Laura, Lidiane e Natércia, pelo convívio, incentivo e apoio profissional tão significativo. Aos colegas do grupo de pesquisa, em especial aos acadêmicos de Fisioterapia, pela dedicação, perseverança e cuidado na execução de sua tarefa. Aos colegas de trabalho, pela ajuda e incentivo constantes. Aos idosos, que dispuseram de momentos preciosos da sua vida, pela confiança e paciência em partilharem conosco suas experiências. Aos profissionais e gestores das Instituições de Longa Permanência, pelo acolhimento, disponibilidade, paciência e apoio. À todos os meus amigos, professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, pelo convívio amistoso e aprendizado. Enfim... à todos, a minha sincera gratidão!.

(7) “Quando olho um idoso, não vejo uma pessoa com vários anos, mas sim, vários anos, histórias, conhecimentos e conselhos, em uma única pessoa”. Paulo Henrique Lima.

(8) RESUMO. O acelerado processo de envelhecimento da população brasileira está associado ao incremento das doenças crônicas não transmissíveis, tornando cada vez maior a demanda por serviços de saúde. As taxas de internação hospitalar de idosos são mais elevadas do que as observadas em outros grupos etários, principalmente entre aqueles que residem em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), devido à maior vulnerabilidade e fragilidade destes. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar a incidência e fatores de risco para hospitalização em idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN. Trata-se de estudo de coorte prospectivo, realizado entre outubro de 2013 a janeiro de 2015, com duração de 12 meses de acompanhamento, composto por idosos com 60 anos e que residiam nas 10 ILPI participantes do estudo. Na coleta dos dados inicial, foram obtidas informações sociodemográficas, relacionadas à instituição e condições de saúde. No período do seguimento, foi observada a ocorrência de hospitalização, bem como a incidência de quedas e fraturas, declínio da capacidade cognitiva, mobilidade, continência (urinária e/ou fecal) e informações referentes à medicação. Os dados foram coletados dos prontuários e diretamente com o idoso ou profissionais da saúde. Foi realizada análise múltipla de regressão logística, utilizando-se o método Stepwise Forward, considerando o nível de significância de 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%. Dos 320 idosos participantes, houve predomínio de idosos do sexo feminino (75,3%), com idade média de 81,4 anos (DP: 9,0). Destes, 20,6% (IC 95%: 16,5-25,4) foram hospitalizados, com a permanência média de 16,1 dias (DP: 17,1). A principal causa da hospitalização foram as doenças pulmonares (30,3%). O modelo final mostrou que a presença de desnutrição ou risco de desnutrição (p=0,016) e fazer uso de medicamentos para o sistema cardiovascular (p=0,003) foram fatores de risco para a hospitalização, ajustados pela idade, sexo e tipo de instituição. Estes achados apontam uma alta incidência de hospitalização entre os idosos institucionalizados. Além disto, a desnutrição ou risco de desnutrição e o uso de medicamentos cardiovasculares foram considerados fatores de risco para a hospitalização. Assim, há a necessidade de maior atenção na avaliação multiprofissional, bem como nas intervenções e serviços prestados aos idosos institucionalizados.. Palavras-chave: Hospitalização. Idoso Fragilizado. Saúde do Idoso Institucionalizado. Instituição de Longa Permanência para Idosos. Estudos Prospectivos..

(9) ABSTRACT. The accelerated aging process of the Brazilian population is associated with an increase in non-transmissible chronic diseases, which in turn increases the demands for health services. The hospitalization rates of older adults are higher than what is observed in other age groups, especially in those that reside in Long Term Institutions for the Elderly (LTIE), due to inherent vulnerability and frailty of these individuals. The objective of the work presented herein was to verify the incidence and risk factors associated with the hospitalization of institutionalized older adults in the city of Natal/RN, Brazil. A prospective cohort study, conducted from october 2013 to january 2015, was carried out throughout a monitoring period of 12 months, with older adults over the age of 60, who resided in the 10 LTIE that accepted to participate in the study. Initial data collection included sociodemographic information related to the institution and health conditions. In the period of follow-up, was observed the incidence of hospitalization, and the incidence of falls and fractures, decline in cognitive ability, mobility, continence (urinary and / or fecal) and information relating to the medication. Data were collected from medical records and directly with the elderly or health professionals. The Stepwise Forward method was utilized for Multiple Logistic Regression Analysis, with a 5% significance level and confidence interval (CI) 95%. Of the participating 320 elderly, there was a predominance of females (75.3%), average age 81.4 years (Standard Deviation, SD: 9.0). Of these, 20.6% (CI 95%: 16,5-25,4) were hospitalized, with an average permanence time of 16,1 days (SD: 17.1). The main hospitalization cause was pulmonary disease (30.3%). The final model showed that malnutrition or risk of malnutrition (p=0.016) and the use of medication for the cardiovascular system (p=0.003) were risk factors for hospitalization, adjusted by age, sex and type of institution. These findings indicate a high incidence of hospitalization in institutionalized elderly. Malnutrition or risk of malnutrition and the use of cardiovascular medication were considered to be risk factors for hospitalization. There is a clear need for increased attention in multiprofessional evaluation, as well in interventions and services rendered to institutionalized elderly.. Keywords: Hospitalization. Frail Elderly. Health of Institutionalized Elderly. Homes for the Aged. Prospective Studies..

(10) LISTA DE ILUSTRAÇÕES. Quadro 1 -. Descrição da variável dependente entre os idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016.............................................................................................. 32. Quadro 2 -. Descrição das variáveis independentes, de acordo com as características sociodemográficas, da instituição e condições de saúde entre os idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016...…………………………................... Quadro 3 -. Pontos de corte para avaliação da presença de fraqueza muscular, segundo gênero e IMC, Natal-RN, 2016…………………………………................. Quadro 4 -. 37. Etapas de avaliação da hospitalização de idosos residentes em ILPI, NatalRN, 2016.............................................................................................. Figura 2 -. 36. Pontos de corte para avaliação da lentidão, segundo gênero e altura, NatalRN, 2016.............................................................................................. Figura 1 -. 32. Distribuição. das. principais. doenças. crônicas. entre. os. 39 idosos. institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)................................................ 45 Figura 3 -. Distribuição dos principais medicamentos utilizados pelos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)................................................ 45.

(11) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 -. Características. sociodemográficas. dos. idosos. institucionalizados,. Natal/RN, 2016 (n=320)................................................................................ 42 Tabela 2 -. Características da instituição e motivo da institucionalização entre os idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)..................................... Tabela 3 -. 43. Características relacionadas às condições de saúde dos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)................................................ 44. Tabela 4 -. Características da hospitalização entre os idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016.............................................................................................. Tabela 5 -. Incidência de desfechos negativos no estado de saúde entre os idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016.............................................................. Tabela 6 -. 46. Distribuição. da. hospitalização,. de. acordo. com. as. 47. variáveis. sociodemográficas dos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320).......................................................................................................... 47 Tabela 7 -. Distribuição da hospitalização, de acordo com as variáveis relacionadas à instituição. e. ao. motivo. da. institucionalização. dos. idosos. institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)................................................ 48 Tabela 8 -. Distribuição da hospitalização, de acordo com as variáveis relacionadas às condições de saúde dos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320).......................................................................................................... 49. Tabela 9 -. Distribuição da hospitalização, de acordo com as variáveis relacionadas às doenças crônicas dos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320).......................................................................................................... 50. Tabela 10 -. Tabela 10. Distribuição da hospitalização, de acordo com as variáveis relacionadas à medicação dos idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320).......................................................................................................... 51. Tabela 11 -. Tabela 11. Distribuição da hospitalização, de acordo com a incidência de desfechos negativos no estado de saúde dos idosos institucionalizados durante os 12 meses de seguimento, Natal/RN, 2016 (n=320)....................... 52. Tabela 12 -. Modelo final para os fatores de risco para hospitalização em idosos institucionalizados, Natal/RN, 2016 (n=320)................................................ 53.

(12) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ABVD -. Atividades Básicas da Vida Diária. ANVISA -. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ATC/DDD -. Anatomical Therapeutic Chemical classification system and the Defined Daily Dose. AVD -. Atividade de Vida Diária. AVE -. Acidente Vascular Encefálico. CCI -. Coeficiente de Correlação Intraclasse. CES-D -. Center for Epidemiological Studies. CHS -. Cardiovascular Health Study. DCNT -. Doenças crônicas não transmissíveis. DP -. Desvio padrão. DIP -. Doenças infecciosas e parasitárias. GO -. Goiás. IC -. Intervalo de confiança. ILPI -. Instituição de Longa Permanência para Idosos. IMC -. Índice de Massa Corporal. IPEA -. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. LILACS -. Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. MAN -. Mini Avaliação Nutricional. MEDLINE -. Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. MET -. Equivalente metabólico. MG -. Minas Gerais. MS -. Ministério da Saúde. OMS -. Organização Mundial da Saúde. OR -. Odds Ratio. PNSPI -. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. PSF -. Programa de Saúde da Família. RJ -. Rio de Janeiro. RN -. Rio Grande do Norte. RS -. Rio Grande do Sul. SCIELO -. Scientific Electronic Library Online.

(13) STROBE -. Strengthening. the. Reporting. of. Observational. Epidemiology SUS -. Sistema Único de Saúde. TCLE -. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. UFRN -. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Studies. in.

(14) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………. 14. 2. REVISÃO DE LITERATURA………………………………………………… 16. 2.1. O IDOSO E O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO POPULACIONAL.......... 16. 2.2. A FRAGILIDADE E SUAS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E SOCIAIS................ 18. 2.3. A INSTITUCIONALIZAÇÃO DE IDOSOS……………………………………. 20. 2.4. A HOSPITALIZAÇÃO DE IDOSOS.………………………………………….... 22. 2.4.1. Fatores de risco para hospitalização de idosos………...............…………….... 24. 2.4.2. Prognóstico e eventos adversos do idoso hospitalizado..................................... 27. 3. OBJETIVOS……………………………………………………………….……. 3.1. OBJETIVO GERAL……………………………………………………………... 30. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................. 4. METODOLOGIA………………………………………………………………. 31. 4.1. DESENHO DO ESTUDO………………………………………………………... 31. 4.2. LOCAL DO ESTUDO………………………………………………………….... 31. 4.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA…………………………………………………..... 31. 4.4. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE...................................................................... 31. 4.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO.................................................................................... 32. 4.6. INSTRUMENTOS……………………………………………………………….. 34. 4.6.1. Variáveis sociodemográficas e relacionadas à instituição................................. 34. 4.6.2. Variáveis relacionadas às condições de saúde.................................................... 34. 4.6.3. Variáveis relacionadas aos desfechos negativos.................................................. 37. 4.7. PROCEDIMENTOS…………………………………………………………....... 38. 4.8. TREINAMENTO E PREPARAÇÃO DAS EQUIPES........................................... 40. 4.9. ESTUDO PILOTO……………………………………………………………….. 40. 4.10. ANÁLISE DOS DADOS……………………………………………………….... 40. 4.11. ASPECTOS ÉTICOS…………………………………………………………….. 41. 5. RESULTADOS...................................................................................................... 42. 5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA…………………………………………. 42. 5.2. HOSPITALIZAÇÃO E INCIDÊNCIA DE DESFECHOS NEGATIVOS NO. 30. 30. ESTADO DE SAÚDE............................................................................................ 46 5.3. ANÁLISE BIVARIADA…...……………………………………………………. 47.

(15) 5.4. ANÁLISE MULTIVARIADA……………………..…………………………….. 52. 6. DISCUSSÃO.......................................................................................................... 54. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 61 REFERÊNCIAS……………………………………………………..................... 62. APÊNDICES….........………………………………………………..................... 73. ANEXOS…………………………………….…………………………………. 85.

(16) 14 1 INTRODUÇÃO. O envelhecimento bem sucedido atinge de forma gradual e progressiva o organismo, possuindo efeito cumulativo e está sujeito à concorrente influência de vários fatores determinantes, tais como estilo de vida, alimentação, educação e condição socioeconômica (FECHINE; TROMPERI, 2012). No entanto, o acelerado processo de envelhecimento populacional vivenciado nas últimas décadas, decorrente das transições demográfica, epidemiológica e nutricional, são reflexos um maior número de complicações crônicas e degenerativas, que frequentemente dependem de tratamentos longos e dispendiosos (JOBIM; SOUZA; CABRERA, 2010). Há algumas décadas, o cuidado a pessoas idosas se dava no contexto familiar. Com as mudanças no tamanho e conformação familiar, principalmente com a entrada da mulher no mercado de trabalho, houve uma maior dificuldade, por parte dos familiares, de assumirem tal responsabilidade. Como consequência, a institucionalização destes idosos tem sido uma opção de cuidado cada vez mais crescente (WATANABE; DI GIOVANNI, 2009). Devido à maior presença de eventos adversos à saúde e maior vulnerabilidade social, as hospitalizações de residentes em ILPI são mais frequentes (GRABOWSKI et al., 2008). As taxas de hospitalização variam de acordo com as características de saúde e demográficas dos idosos residentes, características das ILPI e políticas públicas que incentivam a hospitalização (GRABOWSKI et al., 2008). No entanto, existe um consenso sobre o impacto negativo da hospitalização para os idosos institucionalizados, muitas vezes levando a um agravamento das habilidades funcionais e/ou até mesmo uma maior taxa de mortalidade (ÅGOTNES et al., 2016). Somado a isto, a hospitalização impõe estresse emocional adicional sobre os idosos, e em alguns casos, aumenta o risco de complicações iatrogênicas, morbidades e excesso de gastos com a saúde (YOUNG et al., 2010). Assim, o sistema de saúde no Brasil, tanto público, quanto privado, sofre a pressão da grande demanda por serviços (VERAS, 2009). Para minimizar tal fato, um melhor entendimento do perfil do idoso institucionalizado e dos fatores de risco para hospitalização pode proporcionar ações governamentais em políticas públicas a fim de buscar estratégias institucionais para uma melhor organização do serviço. Da mesma forma, pode facilitar a identificação do idoso que requer prioridade de atendimento, como também o tipo de assistência de que necessita, privilegiando-se ações preventivas, diagnóstico precoce e tratamento das doenças crônicas e das incapacidades associadas. Assim, atende as necessidades atuais e.

(17) 15 mantém preservados os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente, a equidade e a integralidade (FERNANDES; SOARES, 2012). Todavia, a maioria dos estudos nesta temática foram realizados nos Estados Unidos, onde a organização das ILPI é diferente da apresentada no Brasil (GRABOWSKI et al., 2008). Além disso, poucos estudos brasileiros têm investigado os fatores de risco para hospitalização nesta população, sendo sua maioria restritos a dados transversais (MACINKO et al., 2011). Da mesma forma, a grande maioria das pesquisas nesta temática investiga apenas idosos residentes na comunidade, excluindo aqueles que se encontram institucionalizados (DUCA et al., 2010). Diante do exposto, a hospitalização de idosos institucionalizados é um evento comum que pode ter consequências negativas em termos de saúde e funcionalidade, como também está diretamente associada com os elevados custos de cuidados à saúde (MACINKO et al., 2011). Portanto, é importante a identificação de fatores de risco modificáveis que podem impedir processos de envelhecimento saudável e aumentar a utilização de serviços de saúde (BUYS et al., 2014)..

(18) 16 2 REVISÃO DE LITERATURA. Este capítulo apresenta o referencial teórico que subsidia a compreensão do presente trabalho. O primeiro tópico, “O idoso e o processo de envelhecimento”, explica as transições demográfica, epidemiológica e nutricional, apresentando o cenário atual da população brasileira. O segundo tópico apresenta a definição e classificação da fragilidade, apontando sua prevalência e implicações clínicas e sociais para o idoso e desafios para os serviços de saúde. O terceiro tópico “A institucionalização” aborda a institucionalização perante o âmbito constitucional, social e de saúde, bem como apresenta a situação atual das ILPI no Brasil e Rio Grande do Norte. No tópico “A hospitalização de idosos” são apresentados os indicadores e as hospitalizações potencialmente evitáveis, fatores de risco e prognósticos e eventos adversos da hospitalização, tanto em nível mundial como nacional.. 2.1 O IDOSO E O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO POPULACIONAL. O Brasil, em meados da metade do século XX, passava por um momento caracterizado por altas taxas de mortalidade, natalidade e fecundidade. Nesse período, a população brasileira sofreu as primeiras transformações, com a redução dos níveis de mortalidade infantil e o aumento da esperança de vida ao nascer. Maior acesso da população a redes gerais de água e esgotamento sanitário, além de melhorias na atenção à saúde e acesso a campanhas de vacinação contribuíram decisivamente para tal fato (ONRAM, 2005; VASCONCELOS; GOMES, 2012). No entanto, na mesma época, a taxa de natalidade estava acima de 40 nascimentos por mil habitantes e as mulheres tinham, em média, mais de seis filhos. À partir da década de 1970, ocorreram as transformações da fecundidade, principalmente, com a escolarização das mulheres e a sua inserção no mercado de trabalho, especialmente na área urbana (PINHEIRO; GALIZA; FONTOURA, 2009; VASCONCELOS; GOMES, 2012). Assim, a transição demográfica foi marcada pela queda, mais acentuada a partir da década de 80, da taxa de mortalidade, seguida da queda da taxa de natalidade, provocando mudanças significativas na estrutura etária populacional (ONRAM, 2005; VASCONCELOS; GOMES, 2012). Atualmente, as pessoas com 60 anos ou mais já representam 12,1% da população brasileira total (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2013). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que, em 2025, o Brasil será o sexto.

(19) 17 país no mundo com o maior número de idosos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1998). A expectativa de vida no país, atualmente, é de 75,7 anos e em 2030 e 2060 subirá para 78,7 e 81,2 anos respectivamente. O impacto desse crescimento,. que. em. 2030. poderá. exceder 40 milhões e em 2060 ultrapassar 60 milhões de pessoas no Brasil, é sentido na economia, no mercado de trabalho, nas relações familiares e no sistema de saúde (IBGE, 2013; PICCINI et al., 2006). Simultaneamente à transições demográfica, ocorreu a transição nutricional, caracterizada pela redução nas prevalências dos déficits nutricionais e aumento expressivo de sobrepeso e obesidade. Alguns fatores, como o êxodo rural e a industrialização, além da inserção da mulher no mercado de trabalho, transformaram a qualidade da alimentação, uma vez que as refeições antes produzidas pela figura da mulher deram lugar a alimentos industrializados, e até mesmo a realização das refeições fora do lar. Assim, a prevalência de sobrepeso e de obesidade aumentou consideravelmente e, consequentemente, as DCNT, principalmente diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e cânceres (SOUZA, 2010). Tais fatores, associados com o avanço da Medicina e tecnológico, contribuíram para a alteração do perfil epidemiológico do idosos no país (VASCONCELOS; GOMES, 2012). A transição epidemiológica em alguns países da Europa e nos Estados Unidos evoluiu em cerca de um a dois séculos, enquanto na América Latina e no Brasil se iniciou mais tardiamente, de forma mais rápida, principalmente a partir da década de 50 do século passado, perfazendo um período de 50 anos (RAMOS, 2006). Tal transição alterou o panorama epidemiológico relativo à morbimortalidade da população idosa, em que as doenças infecciosas e parasitárias (DIP), altamente prevalentes na população jovem, diminuíram sua incidência, enquanto as DCNT aumentaram sua prevalência (RAMOS, 2006). Porém, devido a persistência de doenças associadas à miséria e exclusão social, a exemplo da tuberculose e a hanseníase; a alta incidência da malária; e as recorrentes epidemias da dengue, o Brasil não seguiu o modelo clássico de transição epidemiológica, o que exige contínuas inovações dos modelos de vigilância em um contexto social diverso e complexo (DUARTE; BARRETO, 2012). Assim, mesmo que a melhora substancial dos parâmetros de saúde das populações observada no século XX esteja longe de se distribuir de forma equitativa nos diferentes países e contextos socioeconômicos, envelhecer não é mais privilégio de poucos (VERAS, 2009). O processo de envelhecimento da população brasileira está associado ao surgimento de doenças crônicas mais complexas e onerosas, típica dos países longevos, caracterizado por doenças crônicas e múltiplas que perduram por anos, com exigência de cuidados constantes,.

(20) 18 medicação contínua e exames periódicos (VERAS, 2009). Tais complicações facilitam o surgimento de desfechos negativos à saúde, como a incapacidade funcional e, mais recentemente, a fragilidade (GOBBENS et al., 2010). Assim, o envelhecimento da população brasileira tem se apresentado como um grande desafio, no que diz respeito às políticas de saúde e políticas sociais que visam preservar a saúde e a qualidade de vida da população idosa (COSTA; FAVÉRO, 2010). O discurso atual das políticas de atenção ao idoso prevê uma redistribuição de atividades, prevendo a participação do Estado, da sociedade e da família nas ações de proteção e assistência ao idoso. Assim, percebe-se o incentivo à participação dos setores público e privado na atuação dessas políticas (SANTOS; SILVA, 2013). Porém, a dificuldade das políticas públicas para acompanhar o rápido crescimento da população idosa, registrado no Brasil principalmente nesse início do século XXI, traz como consequência a distorção das responsabilidades sobre o idoso dependente, que acaba sendo assumida por seus familiares como um problema individual ou familiar, devido à ausência ou precariedade do suporte do Estado (SANTOS; SILVA, 2013). 2.2 A FRAGILIDADE E SUAS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E SOCIAIS. O conceito de fragilidade não é novo, apesar de não haver uma definição consensual (FRIED et al., 2001; WOODHOUSE et al., 1988). No presente estudo, assume-se a fragilidade como uma síndrome geriátrica, com declínio cumulativo nas reservas fisiológicas e da capacidade de manter a homeostase, que culmina em um estado de maior vulnerabilidade (FRIED et al., 2001; RODRÍGUEZ-MAÑAS et al., 2013). A fragilidade começou a ser debatida na década de 1970, nos países desenvolvidos, a partir da identificação de grupos de idosos que apresentavam combinação de morbidades, deficiências e maior risco de morte (GOBBENS et al., 2010). Após essa época, foi considerada sinônimo de incapacidade funcional e/ou cognitiva (ESPINOZA; HAZUDA, 2008). Pesquisadores que consideravam a fragilidade como uma complexa interação de problemas médicos e sociais, propuseram um modelo dinâmico de fragilidade. Os mesmos afirmavam que fatores positivos como saúde, independência funcional, hábitos saudáveis, recursos financeiros e suporte familiar interagiam com fatores negativos como doenças, particularmente crônicas, incapacidades físicas e cognitivas e sobrecarga dos cuidadores, determinando o que seriam idosos saudáveis ou frágeis (ROCKWOOD et al., 1994; ROCKWOOD; MACKINIGTH; HOGAN, 2000). Se os aspectos positivos excedessem os.

(21) 19 aspectos negativos, os idosos seriam saudáveis. Os mesmos autores afirmaram que os idosos frágeis institucionalizados são aqueles que possuem fatores negativos sobressalentes aos aspectos positivos, ou seja, aqueles que não poderiam manter sua independência na comunidade. Já os idosos frágeis que vivem na comunidade encontram-se numa situação na qual haveria um equilíbrio precário entre aspectos positivos e negativos (ROCKWOOD et al., 1994, ROCKWOOD; MACKINIGTH; HOGAN, 2000). Fried et al. (2001), baseado no estudo longitudinal Cardiovascular Health Study (CHS), identificaram o fenótipo da fragilidade, composto por cinco indicadores: perda de peso não intencional, exaustão, diminuição da força de preensão, diminuição da velocidade da marcha e redução das atividades físicas. Posteriormente, estudiosos concordaram sobre a importância de uma definição de fragilidade mais abrangente, incluindo a saúde mental e cognição (RODRÍGUEZ-MAÑAS et al., 2013). A partir dos dados de Fried et al. (2001), estimou-se que, em uma população residente na comunidade, 6,9% dos idosos com mais de 65 anos tinham o fenótipo de fragilidade. Outros autores afirmam que 4,0 a 59,1% da população idosa são frágeis (COLLARD et al., 2012). Referente aos idosos institucionalizados, há uma prevalência de fragilidade que pode ser considerada elevada se comparada com estudos realizados em idosos comunitários, que reportaram taxas de fragilidade entre 19 e 75,6% (KOJIMA, 2015). Embora não seja sinônimo de tais condições, a síndrome da fragilidade está associada a maior susceptibilidade a eventos adversos para a saúde, incluindo declínio funcional, hospitalização e institucionalização, exigindo, por isso, maior demanda dos serviços de saúde nos diversos níveis (FRIED et al., 2001; JONES; SONG; ROCKWOOD, 2004; ROCKWOOD et al., 2005). Assim, a identificação precoce dos idosos frágeis permite intervenções que podem prevenir a ocorrência de algumas doenças, reduzindo o uso intensivo e gastos dos serviços hospitalares (GUERRA; RAMOS-CERQUEIRA, 2007). Da mesma forma, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, em 2006, por meio da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), considerou frágil ou em situação de fragilidade aquele que: encontra-se acamado; esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão; apresenta doenças causadoras de incapacidade funcional, como Acidente Vascular Encefálico (AVE), síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal e amputações de membros; encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica; vive em situações de violência doméstica; ou vive em ILPI (BRASIL, 2006)..

(22) 20 Nesse contexto, é cada vez maior a demanda por cuidados formais em saúde aos idosos fragilizados, sendo a institucionalização um desfecho frequente para esse grupo (BERGMAN et al., 2007).. 2.3 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DE IDOSOS. A Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, em seu artigo 229, dispõe que “os pais têm o dever de assistir, criar e educar os filhos menores, e os filhos maiores têm o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carência ou enfermidade” e, no artigo 230, preconiza que “a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar, garantindo-lhes o direito à vida” (BRASIL, 1988). Assim, a legislação brasileira expande o cuidado dos idosos à sociedade e ao Estado, garantindo direitos humanos básicos à população dessa faixa etária, que se encontra cada vez mais vulnerável (CARVALHO, 2014). Todavia, com a redução da fecundidade e da crescente participação da mulher no mercado de trabalho, aumenta cada vez mais a busca para que o cuidado de idosos dependentes seja dividido com o Estado e o mercado privado. Diante desse contexto, uma das alternativas de cuidados não familiares existentes corresponde às ILPI, sejam públicas, filantrópicas ou privadas (CAMARANO; KANSO, 2010). Rubenstein e Nasr (1996) afirmaram que a institucionalização também depende da estrutura etária, desenvolvimento de um país, fatores culturais e financeiros, grau de suporte familiar e disponibilidade de serviços alternativos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) define as ILPI como instituições governamentais ou não-governamentais, de caráter residencial, destinadas ao domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade, dignidade e cidadania (BRASIL, 2005). No Brasil, a origem das ILPI está ligada aos asilos, inicialmente dirigidos à população carente que necessitava de abrigo, frutos da caridade cristã diante da ausência de políticas públicas. Por esta razão, muitas das instituições brasileiras se auto-denominam abrigos (CAMARANO; KANSO, 2010). O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), mediante pesquisa realizada em todo o território nacional entre 2006 e 2010, localizou 3.548 instituições no território brasileiro, distribuídas em aproximadamente 29,0% dos municípios. A grande maioria era filantrópica (65,2%), incluindo as religiosas e laicas. As privadas constituíram 28,2% do total e apenas 6,6% eram públicas ou mistas. Aproximadamente 2/3 das instituições brasileiras estavam localizadas.

(23) 21 na região Sudeste, sendo que apenas o estado de São Paulo concentrava 34,4% delas. Assim, na região Sudeste, encontravam-se 63,5% das instituições brasileiras para 46,9% da população idosa residente desta localidade. No entanto, a região Nordeste concentrava 25,9% da população idosa brasileira e apenas 8,5% das instituições brasileiras (CAMARANO; KANSO, 2010). Considerando o Brasil como um todo, foram encontrados 103 mil idosos institucionalizados, o que representava aproximadamente 0,8% da população idosa. No caso do Nordeste esta proporção ainda é bem mais baixa, em torno de 0,3% (CAMARANO, 2008). Esses valores podem estar superestimados, visto que também foram considerados neste grupo de idosos todos os residentes em domicílios coletivos, como: hotéis, pensões, recolhimentos, conventos, penitenciárias, quartéis, postos militares, navios, alojamento de trabalhadores, entre outros (IBGE, 2009). Especificamente sobre o estado do Rio Grande do Norte - RN, foram identificadas 29 ILPI, das quais 14 situam-se na capital, Natal, com uma média de 26,9 idosos por instituição. Predominam as instituições privadas filantrópicas religiosas (58,6%), seguidas das privadas com fins lucrativos (27,6%). As instituições privadas filantrópicas não-religiosas são responsáveis por 13,8% do total. Não foram identificadas instituições mistas e nem públicas no estado. Mais da metade das ILPI declarou contar com serviços médicos próprios, e 37,9% com fisioterapia e cursos diversos. Somado aos serviços de saúde próprios, 75,9% das instituições contavam também com os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e 44,8% com atendimento da rede privada. Além disso, 55,6% das instituições informaram receber a visita do Programa de Saúde da Família (PSF) (CAMARANO, 2008). Diante do exposto, foi constatado que a situação atual das ILPI ainda é precária em termos de estrutura e recursos humanos. Além disto, devido às dificuldades orçamentárias atuais, principalmente nas instituições sem fins lucrativos, a melhoria da qualidade dos serviços dentro dos recursos disponíveis existentes é um desafio para os administradores destas instituições (YOUNG et al., 2010). Somado a esses fatores, os idosos residentes em ILPI são caracterizados por terem idade avançada, morbidades, deficiências e fragilidade (TOLSON et al., 2011). Gutman et al. (2001) demonstraram uma associação positiva significativa entre o número de doenças crônicas, idade avançada, maiores complicações de saúde, declínio cognitivo e institucionalização. Logo, a população idosa, principalmente aquela considerada mais vulnerável, como é o caso dos idosos institucionalizados, muitas vezes experimentam doenças agudas ou agravamento de doenças crônicas que pode exigir hospitalização (MURRAY; LADITKA, 2010). Tradicionalmente, as ILPI são equipadas para cuidar de idosos frágeis que precisam de.

(24) 22 assistência com as atividades diárias por causa de limitações funcionais (YOUNG et al., 2010). Porém, não deve ser considerada como estabelecimento de saúde, apesar de muitas ILPI fornecerem serviços médicos e medicamentos (CAMARANO; KANSO, 2010). Dessa forma, com repercussões para a sociedade como um todo, especialmente num contexto de acentuada desigualdade social, pobreza e fragilidade das instituições, faz-se necessária a reestruturação de serviços e programas de saúde para que possam responder às demandas emergentes do novo perfil epidemiológico do país (SIQUEIRA et al., 2004; VERAS, 2009).. 2.4 A HOSPITALIZAÇÃO DE IDOSOS. Para esta revisçao de literatura foram consultadas as bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online), no período de agosto de 2015 a fevereiro de 2016. Utilizou-se como limite de busca as palavras-chave constarem no título ou resumo do artigo e os idiomas dos artigos serem em português, inglês ou espanhol. Foram usadas como palavras chave: idoso, hospitalização, idoso fragilizado, fatores de risco para hospitalização em idosos, prognóstico da hospitalização, desfechos negativos no idoso hospitalizado, saúde do idoso institucionalizado e ILPI. O envelhecimento populacional, decorrente da acelerada transição demográfica e epidemiológica, proporcionou o aumento da demanda por serviços de saúde (LIMA-COSTA; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Os idosos tendem a consumir mais serviços de saúde, públicos ou privados, apresentando taxas de internação hospitalar bem mais elevadas do que as observadas em outros grupos etários, bem como maior permanência hospitalar (AMARAL et al., 2004). No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, das 200,6 milhões de pessoas residentes no Brasil, 6,0% ficaram internadas em hospitais por 24 horas ou mais. Destas, a hospitalização para idosos com 60 anos ou mais foi a faixa etária mais prevalente, representando 10,2% do total. Do total de idosos hospitalizados, 61,8% teve sua última internação em hospitais do SUS (IBGE, 2015). As internações para tratamentos clínicos e cirúrgicos, referentes à população geral, foram as mais frequentes. Em estabelecimentos de saúde públicos, as proporções foram de 42,4% e 24,2%, respectivamente. Já nos estabelecimentos de saúde privados, os percentuais foram de 29,8% e 41,7%, respectivamente. Os demais tipos de atendimento de internação apresentaram as seguintes proporções para os hospitais públicos e privados, respectivamente:.

(25) 23 5,3% e 4,8% para tratamento psiquiátrico; 1,6% e 0,9% para exames complementares de diagnóstico; e 13,4% e 11,0% para outros tipos de atendimentos (IBGE, 2015). A alta prevalência de internações hospitalares na população idosa tem sido demonstrada por muitos autores. Dutra et al. (2011), observaram que 10,1% dos idosos comunitários brasileiros foram hospitalizados e 3,3% tiveram readmissões hospitalares. Jobim, Souza e Cabrera (2010) identificaram que a internação da população idosa em dois municípios do estado do Paraná variou entre 25,2 a 31,9% do total das internações realizados. De acordo com Gorzoni e Pires (2006), aqueles com 60 anos de idade ou mais representaram 20% das internações hospitalares do SUS no Brasil. Estudos demonstraram risco significativo de hospitalização para idosos com fragilidade (AVILA-FUNES et al, 2009; FRIED et al, 2001; KIELY; CUPPLES; LIPSITZ, 2009). Kiely, Cupples e Lipsitz (2009) constataram que as chances de internações de emergência para idosos frágeis foi 3,4-4,4 maiores em comparação com os adultos mais velhos não-frágeis. Referente aos idosos residentes em ILPI, Grabowski et al. (2008), em uma revisão sistemática, identificou taxas de hospitalização que variaram de 9,0% a 59,0%. Estudos longitudinais realizados nos Estados Unidos encontraram taxas entre 11,0% e 25,4% (CARTER; PORRELL, 2003; INTRATOR, ZINN; MOR, 2004; WYSOCKI et al., 2014). Já estudo desenvolvido na Itália constatou que 11,6% dos idosos foram admitidos pelo menos uma vez no período de 12 meses (CHERUBINI et al., 2012). No Brasil, pesquisadores de PelotasRio Grande do Sul (RS) identificaram que 23,9% destes idosos foram hospitalizados no período de 12 meses (DUCA et al., 2010). Carter e Porrell (2003) encontraram que a variabilidade na taxa de hospitalização nos Estados Unidos está relacionada com o tipo de instituição, a qualificação da equipe de enfermagem e o tamanho da ILPI. Cherubini et al. (2012) também observaram que as ILPI da Itália com um maior número de médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e maior carga horária semanal de assistência por residente foram associadas com uma menor probabilidade de ter seu residente hospitalizado. Para Duca et al. (2010), a alta taxa de internações hospitalares entre os indivíduos institucionalizados de Pelotas-Rio Grande do Sul (RS) decorre da maior prevalência de idosos fragilizados, bem como alta frequência de doenças crônicas e incapacidades para as Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD). No entanto, Intrator, Castle e Mor (1999) constataram que não houve associação significativa entre a ocorrência de hospitalização de idosos americanos com os tipos de instalações das ILPI. A decisão de hospitalizar um idoso residente de uma ILPI é multifatorial e baseada em elementos como severidade da doença, infraestrutura de atendimento, desejo dos familiares e.

(26) 24 idosos, além das condições financeiras. Essa decisão requer considerações cuidadosas em relação aos riscos e benefícios da hospitalização (GORZONI; PIRES, 2006). A hospitalização pode ter um impacto negativo sobre o idoso, agravando sua condição de saúde, acarretando piora na capacidade funcional e qualidade de vida, muitas vezes irreversíveis (RIBEIRO et al., 2008). Além disto, os idosos institucionalizados têm um risco aumentado de complicações iatrogênicas que, muitas vezes culmina no agravamento da saúde e aumento das incapacidades (BOOCKVAR et al., 2005; OUSLANDER et al., 2010; PEDONE et al., 2005; WONG, 2010). Em alguns estudos, os idosos que foram hospitalizados tinham uma taxa de mortalidade maior do que aqueles que foram tratados na própria instituição (BOOCKVAR et al., 2005; DOSA, 2005). Portanto, a hospitalização dos idosos institucionalizados, particularmente quando julgada como potencialmente evitável, é considerada um indicador de má qualidade do cuidado (OUSLANDER; WEINBERG; PHILLIPS, 2000). Foi constatado que cerca de 9,7% a 60% das internações de idosos residentes em ILPI foram identificadas como potencialmente evitáveis (GRABOWSKI; O’MALLEY; BARHYDT, 2007; SALIBA et al., 2000; SPECTOR et al., 2013; WYSOCKI et al., 2014). Young et al. (2010) identificaram seis fatores associados com a hospitalização potencialmente evitável em idosos institucionalizados: 1- fornecer treinamento para equipe de enfermagem a respeito da forma de comunicar eficazmente com os médicos sobre a condição de um residente; 2- ter fácil acesso a resultados laboratoriais, preferencialmente em menos de 4 horas nos finais de semana; 3- a admissão hospitalar ser considerada pelos médicos como último recurso; 4- maior adesão a planos de saúde privados; 5- dar preferência a presença de um membro da família nas admissões de condições agudas; 6- ter fácil acesso ao prontuário médico, resultados laboratoriais e eletrocardiogramas. Há evidência de que a implementação de estratégias e a adoção de uma melhor prática clínica pode reduzir tais internações (LOEB et al., 2006; OUSLANDER et al., 2009). Ademais, o conhecimento dos fatores de risco associados com admissões hospitalares pode ser eficaz na redução das hospitalizações e despesas de saúde, bem como na melhoria da qualidade do cuidado com os idosos institucionalizados (SPECTOR et al., 2013).. 2.4.1 Fatores de risco para hospitalização de idosos. No Brasil, a causa de internação hospitalar mais frequente entre os idosos, em 2009, foi a insuficiência cardíaca, que acomete 12,1% das mulheres e 14,7% para os homens, seguida.

(27) 25 de pneumonia (9,1% das mulheres e 10,8% dos homens), bronquite (6,5% das mulheres e 10,4% dos homens) e AVE (5,0% das mulheres e 6,2% dos homens) estão entre as seis causas de internação mais importantes, tanto para homens quanto para mulheres. Diabetes (4,5%) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (4,2%) figuram entre as seis principais causas somente entre as mulheres, enquanto hérnia inguinal (4,6%) e outras doenças isquêmicas do coração (6,3%), somente entre os homens (IBGE, 2009). Na análise realizada por Lima-Costa et al. (2000), as principais causas de internação em idosos brasileiros foram as doenças do aparelho circulatório, seguidas das doenças do aparelho respiratório e digestivo. Pagotto, Silveira e Velasco (2013), em estudo realizado com idosos de Goiânia-Goiás (GO), constataram que as principais causas de hospitalização foram as doenças do aparelho circulatório (28,4%), doenças infecciosas e parasitárias (9,8%), doença do aparelho respiratório (9,8%) e doenças do aparelho digestivo (8,8%). Jobim, Souza e Cabrera (2010) observaram que as principais causas de internação hospitalar em idosos do Paraná foram as doenças circulatórias e respiratórias. Assim, fica evidenciado que as causas das hospitalizações são concomitantes ao perfil de doenças da população idosa, caracterizada pelo predomínio das crônicas (PAGOTTO; SILVEIRA; VELASCO, 2013). Estudiosos apontaram, em uma revisão sistemática, a importância das síndromes geriátricas comuns como preditoras para a hospitalização. Para estes autores, as síndromes geriátricas não são independentes, mas há uma sobreposição entre elas. Dessa forma, eles identificaram que a hospitalização de idosos foi fortemente associada com a fragilidade, incapacidade funcional e múltiplas morbidades (WANG et al., 2013). Da mesma forma, Macinko et al. (2011), em um estudo prospectivo de dez anos na cidade de Bambuí - Minas Gerais (MG), também mostraram a importância das morbidades: cada condição crônica adicional adquirida pelo idoso aumentaria o risco para hospitalização em até 27%. Murray e Laditka (2010), em estudo de coorte de um ano com idosos americanos, identificaram que a polifarmácia, infecção urinária e arritmias foram significativamente associadas com o aumento do risco para admissão hospitalar. Pesquisadores também identificaram que a hospitalização de idosos brasileiros foi associada significativamente a fatores relacionados a questões de ordem econômica e social (classe econômica A/B apresentaram maior risco em relação às classes D e C/E) e a condições de saúde (presença de 5 ou mais morbidades e perda de peso não intencional) (PAGOTTO; SILVEIRA; VELASCO, 2013). Também foi identificado que mesmo pequenas diferenças de fatores sociais, como anos adicionais de escolaridade, foram importantes na redução do risco.

(28) 26 para hospitalização entre uma população de muito baixo nível socioeconômico (MACINKO et al., 2011). Já Boult et al. (1993), em estudo de coorte de quatro anos realizado nos Estados Unidos, identificaram oito fatores de risco para uso elevado de serviços hospitalares por idosos, sendo estes: idade superior a 75 anos, sexo masculino, disponibilidade de cuidador, autopercepção de saúde como ruim, presença de doença cardiovascular, presença de diabetes mellitus, hospitalização nos últimos 12 meses e mais de seis consultas médicas nos últimos 12 meses. A partir destes fatores, pesquisadores do município de Progresso-RS, constataram que idosos considerados de alto risco sofreram 6,5 vezes mais internações do que aqueles classificados como de baixo risco (DUTRA et al., 2011). Os resultados de Buys et al. (2014) demonstraram que os idosos comunitários dos Estados Unidos classificados com alto risco nutricional tiveram um aumento de 51,0% do risco de serem hospitalizados por causas gerais em um seguimento de 8,5 anos. Este risco aumentado foi semelhante para as hospitalizações não-cirúrgicas (HR=1,50; IC95%: 1,11-2,01). Estudiosos também investigaram os fatores de risco para internação hospitalar em idosos institucionalizados no tocante as características intrínsecas do idoso e da ILPI. Em relação ao idoso, as doenças, tais como infecções, insuficiência cardíaca congestiva, problemas circulatórios, respiratórios e do aparelho geniturinário foram associadas ao aumento da probabilidade de ser hospitalizado (GRABOWSKI et al., 2008). Cherubini et al. (2012) também constataram que o diagnóstico de arritmias, infecção do trato urinário ou polifarmácia foram associados a um maior risco para ser hospitalizado. Já Hutt et al. (2011) identificaram que os idosos institucionalizados hospitalizados apresentavam idade avançada, mais morbidades e pior capacidade funcional. Todavia, a demência e doenças terminais diminuíram esta probabilidade, o que pode sugerir uma tendência a tratamentos menos agressivos para estes indivíduos (GRABOWSKI et al., 2008). Hwang e Kim (2013) constataram que os sinais e sintomas mais comum de internação de idosos institucionalizados foram a febre (25,8%), seguida da dor (11,2%), dispnéia (10,7%), sintomas gastrintestinais (10,4%), quedas (9,7%), sintomas urinários (5,2%) e alterações mentais (5,0%). A maioria dos participantes deste estudo eram idosos mais velhos e não podiam deambular ou precisavam de ajuda nas Atividades de Vida Diária (AVD). Já Kruse et al. (2013) identificaram que a principal causa de hospitalização entre os idosos institucionalizados americanos foi a infecção, mais comumente pneumonia (33,5%), septicemia (17,0%) e do trato urinário (15,4%). As infecções foram mais prevalentes nos residentes com severo comprometimento nas AVD. Por outro lado, a insuficiência cardíaca.

(29) 27 congestiva, a fratura de quadril, insuficiência renal e AVE foram mais comum em residentes com menos comprometimento nas AVD (KRUSE et al., 2013). Somado a esses, a presença de úlceras de pressão foi considerada como fator de risco para a hospitalização de idosos institucionalizados (CARTER; PORRELL, 2003). O uso de sondas de alimentação e novos medicamentos também foram associados com o aumento da internação hospitalar de longa estadia (FRIED; MOR, 1997). Além desses, internações anteriores estão associadas positivamente com as hospitalizações futuras (CARTER; PORRELL, 2006). Referente à ILPI, a presença de recursos médicos adicionais e uma maior participação e capacidade técnica do médico foram associadas com reduções nas internações (INTRATOR; CASTLE; MOR, 1999). Uma maior facilidade na realização de recursos diagnósticos, tais como exames de raios-x e laboratoriais, pode também facilitar a decisão de manter o paciente nas ILPI, fazendo com que as investigações diagnósticas básicas necessárias possam excluir a presença de um problema grave, evitando transferências desnecessárias dos idosos (GRABOWSKI et al., 2008; INTRATOR; CASTLE; MOR, 1999). No entanto, a evidência empírica sobre esses fatores ainda não está bem definida (GRABOWSKI et al., 2008). Diante do exposto, observou-se que a hospitalização de idosos institucionalizados pode ocorrer devido a uma influência de diversos fatores, dentre eles: sociodemográficos, hábitos pessoais, condições de saúde e características organizacionais das instituições (GRABOWSKI et al., 2008). O conhecimento cada vez mais aprofundado destes fatores pode prevenir a ocorrência da hospitalização, além de aprimorar o tratamento e melhorar o prognóstico dos pacientes (SPECTOR et al., 2013).. 2.4.2 Prognóstico e eventos adversos do idoso hospitalizado. Com o envelhecimento, o indivíduo tende a diminuir suas atividades físicas, o que pode acarretar diminuição da capacidade funcional (Paula et al., 2010). Segundo Siqueira et al. (2004), a capacidade funcional é um importante marcador de saúde em idosos hospitalizados. Paula et al. (2010) identificaram que idosos mais dependentes ficaram mais tempo internados, o que pode sugerir que o idoso mais independentes nas AVD apresente melhores condições físicas para se recuperar ao ser hospitalizado. Blanca Gutiérrez et al. (2009) também encontraram associação entre a dependência física e a duração da hospitalização. Estudiosos identificaram, em um estudo realizado com idosos internados em unidade clínica do Município de Campos – Rio de Janeiro (RJ), prevalência de idosos hospitalizados de.

(30) 28 36,6% na categoria de cuidado intermediário, seguida por 33,3% em cuidados mínimos e 26,0% em cuidados semi-intensivos (SALES; SANTOS, 2007). Também foi observado, em uma Unidade de Internação Geriátrica do Rio Grande do Sul, que os idosos que foram classificados em cuidados mínimos tiveram, em sua totalidade, o desfecho como alta hospitalar (100,0%). Dos pacientes com cuidados intermediários e semiintensivos, respectivamente, 9,5% e 40,0% dos idosos tiveram como desfecho o óbito. Foi observado também que os idosos na faixa etária de 80 a 100 anos estiveram relacionados significativamente com. as. categorias. de. cuidado intermediário. e semi-intensivo. (URBANETTO et al., 2012). Já Guerrero e Catalán (2011) observaram que a duração média da hospitalização é maior entre as mulheres, idosos acima de 80 anos, com alto nível de dependência e que vivem sozinhos ou em ILPI. Os mesmos autores encontraram associação estatisticamente significativa entre a duração da hospitalização e o resultado do Teste de Pfeiffer, isto é, as pessoas com déficit intelectual severo apresentaram hospitalizações mais extensas, com média de nove dias a mais que os idosos com nível cognitivo normal (GUERRERO; CATALÁN, 2011). Estudo de perfil de morbidade e de mortalidade de pacientes idosos internados em dois hospitais do Rio de Janeiro revelou prevalência de óbitos de 11,7% na faixa etária de 60 a 79 anos e 20,3% naqueles com 80 anos ou mais (AMARAL et al., 2004). Especificamente sobre idosos institucionalizados, foi identificado que os domínios mais frequentemente associados com a mortalidade dessa população foram: alimentação, capacidade física, falta de ar e diagnóstico da doença. Esses domínios fornecem fatores facilmente mensuráveis que podem servir como marcadores úteis para indivíduos com alto risco de mortalidade (THOMAS; COONEY; FRIED, 2013). No tocante ao termo eventos adversos, sabe-se que atualmente tem sido utilizado para definir lesões não intencionais decorrentes da intervenção da equipe de saúde, seja ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais para a saúde do paciente (CARVALHO-FILHO et al., 1998). Estes podem ser causados pelo uso relacionado a drogas, complicação cirúrgica, procedimentos não cirúrgicos ou diagnósticos, erro diagnóstico e infecção hospitalar (iniciado após 48 horas de admissão) (SZLEJF, 2010). Os idosos são mais susceptíveis a ocorrência de eventos adversos devido a maior utilização do sistema de saúde, menor reserva funcional, doenças mais graves e maior número de morbidades que os adultos jovens. A própria hospitalização pode ser fonte de declínio funcional. Erros médicos que são bem tolerados por jovens podem ser devastadores no idoso (CARVALHO-FILHO et al., 1998)..

(31) 29 A prevalência destes eventos é maior em ambiente hospitalar, podendo abranger uma variação entre 3 a 55% das internações (SZLEJF, 2010). São poucos os estudos de eventos adversos no Brasil. Mendes et al. (2013), ao observar pacientes hospitalizados no Rio de Janeiro, encontrou uma incidência de 7,6% de eventos adversos, sendo 66,7% de eventos preveníveis. Outro estudo realizado na Enfermaria de Geriatria do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo identificou uma proporção de 55% de eventos adversos, relacionados com maior tempo de hospitalização e com óbito intra-hospitalar (SZLEJF, 2010). O mesmo estudo constatou que o óbito intra-hospitalar pôde ser predito pela ocorrência de evento adverso médico, pela gravidade da doença e status funcional no momento da admissão (SZLEJF, 2010). Assim, o estresse emocional desnecessário e as complicações clínicas decorrentes da ocorrência de eventos adversos em idosos hospitalizados aumentam a morbidade e excesso de gastos com a saúde. No entanto, estes podem ser prevenidos, principalmente, com a implementação de estratégias para melhor atuação da equipe de saúde, tanto nas tomadas de decisões quanto no acesso de exames e prontuários (YOUNG et al., 2010). Assim, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde, o MS, mediante Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprovam os protocolos básicos de segurança do paciente: identificação do paciente; Prevenção de Úlcera por Pressão; segurança na prevenção, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura; prática de higiene das mãos em serviços de saúde; e prevenção de quedas (BRASIL, 2013, 2014). Ademais, a melhoria de qualidade hospitalar tem sido amplamente discutida entre as instituições hospitalares, as quais procuram oferecer a sua clientela qualidades assistenciais. Por isso, a implantação de mecanismos de gestão voltados para a melhoria da qualidade, são essenciais, principalmente para o futuro do setor privado da saúde (GUEDES; LIMA; ASSUNÇÃO, 2005)..

(32) 30 3 OBJETIVOS. 3.1 OBJETIVO GERAL. Verificar a incidência de hospitalização e seus fatores de risco no período de 12 meses em idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN.. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS . Descrever o perfil sociodemográfico, relacionado à instituição e condições de saúde dos idosos;. . Verificar a incidência de indivíduos hospitalizados durante o período de 12 meses;. . Caracterizar a hospitalização quanto ao número, causa, dias de permanência e ocorrência de óbito;. . Verificar a incidência de desfechos negativos no período de 12 meses;. . Determinar os fatores de risco sociodemográficos, relacionados à instituição e às condições de saúde para a hospitalização..

(33) 31 4 METODOLOGIA 4.1 DESENHO DO ESTUDO. Estudo de coorte prospectivo de caráter observacional, realizado entre outubro de 2013 a janeiro de 2015, em que se pretende avaliar a hospitalização e seus fatores de risco em idosos institucionalizados. O desenho do estudo foi baseado nas recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais (MALTA et al., 2010). O presente trabalho faz parte do projeto intitulado “Envelhecimento humano e saúde – a realidade dos idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN”, vinculado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, que teve como objetivo avaliar as condições de saúde/doença dos idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN. Este projeto buscou investigar os fatores relacionados à alimentação e nutrição, saúde bucal, alterações bioquímicas, de equilíbrio, à voz e deglutição, fragilidade e capacidade funcional, além das condições gerais de saúde desses indivíduos, destacando-se os principais agravos à saúde dos mesmos.. 4.2 LOCAL DO ESTUDO. O estudo realizou-se no município de Natal - RN, que possui uma população de pessoas com 60 anos ou mais de 85.385 habitantes (IBGE, 2013). Desses, a proporção de idosos que residem em ILPI gira em torno de 0,3% (CAMARANO, 2008). Das 14 ILPI cadastradas na Vigilância Sanitária no município do Natal/RN, 10 (71,4%) ILPI concordaram em participar do estudo, sendo 5 privadas e 5 sem fins lucrativos.. 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA. Para o cálculo do tamanho amostral foram considerados os seguintes parâmetros estatísticos: proporção de casos entre os expostos de 21,4%, proporção de casos entre os não expostos de 9,5%, risco relativo de 0,44, nível de significância de 5,0% e poder do teste de 80,0%. Assim, a amostra calculada foi de 286 idosos, à qual se acrescentou 10% para cobrir possíveis perdas, totalizando 318 pessoas.. 4.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE.