Modelo em Espiral dos Estágios de Mudança (Prochaska e colaboradores 1992)
4.8. Análise de Regressão: desistência do tratamento versus fatores sócio demográficos
Pelos resultados transcritos na tabela abaixo, podemos notar que das variáveis analisadas, somente no grupo randomizado na 1ª etapa, a idade do paciente e o tempo de uso da maconha foram estatisticamente significantes. O valor do odds ratio de cada uma dessas variáveis citadas deve ser interpretado da seguinte forma:
grupo randomizado na 1ª etapa (odds ratio = 3,47 para pacientes do grupo
3, grupo de espera): pacientes alocados no grupo 3 (grupo de espera), tem 3,47 mais vezes a chance de desistirem do tratamento, do que pacientes alocados no grupo 1 (4 sessões, em 1 mês). Pacientes alocados no grupo 2 (4 sessões, em 3 meses) apresentou 2,17 vezes mais chance de desistência em relação ao grupo 1, porém não significante.
idade (odds ratio = 0,91): como a idade é uma variável contínua, a
interpretação deve ser em relação a uma unidade da variável. Ou seja, para cada ano a mais do paciente, a chance de desistência deve ser multiplicada por 0,91. Neste caso, como o odds ratio é menor que 1, dizemos que o avanço da idade funcionou como um “fator protetor”, pois quanto mais velho o paciente, menor a chance de desistência.
tempo de uso (odds ratio = 0,92): da mesma forma que a idade, o tempo de
uso da maconha é uma variável contínua, e a interpretação deve ser em relação a uma unidade da variável. Ou seja, para cada ano a mais em relação ao tempo de uso da maconha, a chance de desistência deve ser multiplicada por 0,92. Como o odds ratio é menor que 1, dizemos que o tempo de uso também funcionou como um “fator protetor”, pois quanto maior o tempo de uso, menor a chance de desistência.
As demais variáveis estudadas (sexo, grupo randomizado na 2ª etapa, anos de estudo, status ocupacional, idade no 1° uso, quantidade de uso diário, URICA na entrevista inicial e estado civil) não mostraram relação com a chance de desistência.
5. DISCUSSÃO
As taxas de abandono do tratamento na dependência química são altas, o que implica não apenas na obtenção dos resultados desejados, ou seja, na manutenção do consumo de substâncias, mas também agravamento das consequencias adversas do uso das substâncias químicas. Assim sendo, foram encontrados estudos que almejavam a identificação e construção de um perfil de usuário considerado como aquele que apresenta maiores riscos quanto às possibilidades de desistir tratamento. (Greenfield, et. al. 2006; Marques, et.al. 2005).
Os dados indicam que algumas características sócio-demográficas são relevantes na tendência a não aderir ao tratamento e, neste sentido, considera-se que os pacientes mais jovens, com menos anos de escolaridade, pertencentes às minorias raciais ou ainda, aqueles dependentes de várias drogas teriam menores chances de concluir um programa de tratamento para a dependência química. (Ball, 2006; Callaghan, RC et.al., 2008; Sayre, SL et.al., 2002).
O presente estudo se propôs a avaliar as características de pacientes dependentes de maconha que ingressaram em tratamento ambulatorial e foi possível observar que alguns dados apresentaram relevância significativa quando relacionados à aderência ao tratamento. Inicialmente, a idade do sujeito foi avaliada e indicou que quanto mais jovem o paciente usuário de maconha, maior as chances de desistência do tratamento.
Coerente com esta informação foi identificado que quanto maior o tempo de uso, menores são as chances de desistência, possivelmente também porque estes sujeitos já se encontram com idade mais avançada, tendem a querer mudar aspectos de sua vida e possivelmente reconhecem mais os efeitos negativos decorrentes do consumo da maconha.
Ainda em relação aos dependentes de maconha, é necessário ressaltar que os prejuízos decorrentes do consumo da substância acabam sendo percebidos depois de alguns anos do primeiro uso, à medida que quanto mais prolongado, mais os danos ficam perceptíveis, sendo muito comum não associar prejuízos físicos, psíquicos ou sociais ao consumo da droga. (DiClemente, et.al. 2006).
Há ainda os casos de pacientes que buscam o tratamento não por perceberem os danos causados ao consumo da substância, mas sim por cederem à pressões externas, o que sugere a necessidade de serem identificados e trabalhados os reais objetivos do sujeito, separando-os daqueles possivelmente impostos por amigos, familiares ou pelo meio em que o mesmo está inserido.
Assim, é necessário que sejam verificadas as demandas pessoais em relação à abstinência ou à diminuição do consumo da maconha, e ainda levar em consideração qual é o nível de consciência de cada sujeito em relação à problemática apresentada, de maneira que cada indivíduo encontre a sua motivação real para não desistir do tratamento.
Tanto no caso dos pacientes que iniciam o tratamento por motivações externas, quanto no caso dos que já iniciaram o processo de conscientização da necessidade do tratamento, é de fundamental importância que seja trabalhada a questão dos prejuízos causados pelo consumo de maconha de acordo com a percepção subjetiva de cada um considerando-se a motivação para mudança individual.
Assim, o grau de motivação também é um elemento fundamental para a obtenção de resultados positivos no tratamento de acordo com a literatura. É também importante para a manutenção das mudanças realizadas e necessárias para o estabelecimento efetivo do comportamento desejado (DiClemente, et.al. 2006).
No presente estudo, foi possível verificar que, apesar de não ter relação estatisticamente significativa com o abandono do tratamento, a URICA, escala que avalia o grau de motivação dos sujeitos, aponta que quanto mais motivado, menor o consumo de maconha, indicando que à medida que se o paciente está mais motivado, menor a porcentagem de dias em que ocorreu o consumo, ou seja, nos casos em que o nível de motivação era maior, as chances de diminuir o consumo foram maiores.
Evidenciou-se ainda que quanto maior o tempo entre a busca de tratamento e o tempo para iniciá-lo, maiores são as chances de desistir. Assim, pode-se dizer que aqueles que procuraram a instituição e logo em seguida foram inseridos em
tratamento têm maiores chances de concluir do que os que são inseridos em lista de espera.
Além da maior agilidade na inclusão do paciente no tratamento, diante dos resultados obtidos, é indicado que seja feita uma avaliação detalhada de cada paciente de modo que sejam identificados aqueles que têm mais chances de desistência. Seria, então, importante identificá-los pela idade, pelo tempo de consumo, pelas motivações que o levaram a buscar tratamento, bem como pelos níveis motivacionais. A partir daí, aqueles identificados como possíveis desistentes seriam inseridos em um grupo em que seriam adotadas intervenções específicas.
Algumas limitações deste estudo precisam ser ressaltadas. Inicialmente, trata- se de amostra clínica que não pode ser generalizada para a totalidade da população de usuários de maconha por ter características peculiares. Além disto, a amostra pode ter seu poder estatístico limitado, já que teve o número de sujeitos reduzido ao longo dos seguimentos propostos.
Quanto a URICA, é necessário mencionar que o instrumento vem sendo avaliado por diversos estudiosos os quais têm evidenciado a necessidade de que o mesmo seja utilizado com ressalvas no que tange ao seu emprego como base para as intervenções e como medidor da recuperação dos pacientes. Assim, recomenda- se que a avaliação inicial do paciente seja feita da forma mais completa possível agregando aos instrumentos o conhecimento dos profissionais. (Callaghan, et.al. 2008). Ainda em relação à URICA, é preciso ressaltar que o nível de significância 4,9% é muito próximo do limite de significância, tornando o estudo relativamente vulnerável.
Como o presente estudo enfocou especialmente a questão dos dependentes de maconha e suas características, seria indicado que outros estudos fossem conduzidos com vistas ao delineamento de um perfil comum aos usuários mais suscetíveis ao abandono do tratamento, já que a maior parte das pesquisas conduzidas tem como sujeitos os dependentes de álcool ou cocaína.
6.CONCLUSÕES
1. Para a presente amostra de dependentes de maconha, verificou-se que a idade e o tempo de consumo podem ser considerados fatores preditivos de abandono do tratamento;
2. Analisando os dados obtidos através da aplicação da URICA, concluiu- se que os pacientes mais motivados no início do tratamento consumiam menores quantidades de maconha ao longo do período em que foram acompanhados;
3. O início do programa de tratamento deve ser, preferencialmente, imediatamente, após o ingresso do paciente na instituição. Verificou-se que listas de espera tendem a aumentar as chances de desistência. Neste sentido, sugere-se a criação de programas de acolhimento imediato dos pacientes que buscam tratamento;
4. Diante das conclusões obtidas, é necessário ressaltar que, como os instrumentos avaliativos vêm sendo amplamente questionados e estudados, sugere-se que sejam atrelados à observação e intervenção do profissional preparado para que se obtenha um panorama amplo do real quadro do paciente quando de seu ingresso no tratamento;
5. Indicou-se a necessidade de serem realizados estudos com usuários de maconha que enfoquem as características dos pacientes que tenham tendência a abandonar o tratamento, de maneira que possam ser elaboradas intervenções específicas para os possíveis grupos com perfis de desistentes, possibilitando-se assim o aumento das taxas de adesão aos programas propostos.
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TABELAS
Tabela 1: Distribuição de freqüências quanto ao status ocupacional
Status ocupacional N %
trabalha e estuda 28 16,7
só trabalha 103 61,3
só estuda 16 9,5
Tabela 2: Distribuição de freqüências quanto ao estado civil
Estado civil N %
Solteiro 108 63,9
casado/amasiado 45 26,6
Tabela 3: Medidas resumo da idade atual, idade no 1° uso da maconha e tempo de
uso em anos
N média desvio padrão
mínimo mediana máximo
idade atual 169 32,0 8,1 18 31 56
idade 1° uso 169 16,4 3,5 8 16 35
Tabela 4: Desistência do tratamento de acordo com o grupo alocado na 1ª randomização Grupo 1 N (%) Grupo 2 N (%) Grupo 3 N (%) desistência do tratamento? SIM 6 (10,3) 11 (20,0) 16 (28,6) NÃO 52 (89,7) 44 (80,0) 40 (71,4) total de pacientes 58 (100) 55 (100) 56 (100)
Comparação entre os grupos, com relação à desistência do tratamento: p=0,049 (teste de Qui- Quadrado)
Tabela 5: Desistência do tratamento, de acordo com o grupo alocado na 2ª
randomização (todos os pacientes)
Comparação entre os grupos (grupo 1 versus grupo 2), com relação à desistência do tratamento: p=0,134 (teste de qui-quadrado) Grupo 0 N (%) Grupo 1 N (%) Grupo 2 N (%) desistência do tratamento? SIM 13 (100) 7 (8,9) 13 (16,9) NÃO - 72 (91,1) 64 (83,1) total de pacientes 13 (100) 79 (100) 77 (100)
Tabela 6: Desistência do tratamento, de acordo com o grupo alocado na segunda
randomização (somente pacientes do grupo 3 inicial, e que não desistiram antes do início do tratamento) Grupo 1 N (%) Grupo 2 N (%) desistência do tratamento? SIM 1 (4,8) 2 (9,1) NÃO 20 (95,2) 20 (90,9) total de pacientes 21 (100) 22 (100)
Comparação entre os grupos, com relação à desistência do tratamento: p=0,999 (teste exato de Fisher)
Tabela 7: Medidas resumo da escala URICA, na entrevista inicial, 1° seguimento, 2°
seguimento e 3° seguimento (todos os pacientes)
URICA N média desvio padrão mínimo mediana Máximo
inicial 169 9,3 1,7 3,0 9,4 13,1
1° seguimento 114 8,8 2,4 0,1 9,1 13,6
2° seguimento 49 8,1 2,3 1,3 8,0 11,4
3° seguimento 32 8,4 2,3 1,4 8,9 11,4
Tabela 8: Medidas resumo da escala URICA de acordo com o grupo alocado na
1ª fase.
Seguimento N média Desvio padrão mínimo mediana Máximo
Entrevista inicial (p=0,403) grupo 1 58 9,1 1,8 5,0 9,3 13,1 grupo 2 55 9,5 1,5 6,1 9,6 13,0 grupo 3 56 9,1 1,9 3,0 9,2 12,9 1° seguimento (p=0,077) grupo 1 41 8,1 2,7 0,1 8,8 12,6 grupo 2 31 9,4 1,6 6,0 9,3 12,1 grupo 3 42 8,8 2,6 1,6 9,1 13,6 2° seguimento (p=0,213) grupo 1 28 7,8 2,2 1,3 7,4 11,4 grupo 2 21 8,6 2,3 3,7 9,0 11,4 grupo 3 0 - - - - - 3° seguimento (p=0,250) grupo 1 16 8,9 1,8 4,7 9,1 11,1 grupo 2 16 7,9 2,7 1,4 8,6 11,4 grupo 3 0 - - - - -
Tabela 9: Medidas resumo da escala URICA em relação aos casos que desistiram e
aqueles que não desistiram do tratamento
Seguimento N média desvio padrão mínimo mediana máximo
Entrevista inicial (p=0,427)
Não desistiu 136 9,3 1,7 5,0 9,6 13,1
Tabela 10: Correlação da URICA com o consumo de maconha (N°), e a
porcentagem de dias de consumo.
Correlação da URICA com: entrevista inicial 1° seguimento 2° seguimento 3° seguimento consumo (N°) r = 0,120 (p=0,119) r = -0,154 (p=0,102) r = 0,079 (p=0,591) r = -0,093 (p=0,618) dias de consumo (%) r = 0,004 (p=0,957) r = -0,197 (p=0,035) r = -0,065 (p=0,656) r = -0,236 (p=0,202) r = correlação de Pearson
Tabela 11: Resultado da análise de regressão logística univariada (fatores socio-
demográficos que podem estar correlacionados com a desistência do tratamento).
Variável Classificação N total N (%) desistentes odds ratio
IC 95% p Sexo Feminino 33 8 (24,2) - Masculino 136 25 (18,4) 0,70 0,28 – 1,74 0,448 Grupo* 1 58 6 (10,3) - 2 55 11 (20,0) 2,17 0,74 – 6,33 0,158 3 56 16 (28,6) 3,47 1,24 – 9,66 0,017 Grupo** 1 79 7 (8,9) - 2 77 13 (16,9) 2,09 0,79 – 5,56 0,140 Idade (contínua) 169 33 (19,5) 0,91 0,86 – 0,97 0,002 Anos de Estudo (contínua) 169 33 (19,5) 0,94 0,87 – 1,03 0,170 Status
Ocupacional trabalha e estuda 28 6 (21,4) -
só trabalha 103 13 (12,6) 0,53 0,18 – 1,55 0,246
só estuda 16 6 (37,5) 2,20 0,57 – 8,54 0,255
não faz nada 21 7 (33,3) 1,83 0,51 – 6,59 0,355
Idade (1° uso)
(contínua) 169 33 (19,5) 0,93 0,82 – 1,06 0,273
Tempo de
uso (contínua) 169 33 (19,5) 0,92 0,86 – 0,97 0,006
Uso diário (contínua) 169 33 (19,5) 0,96 0,89 – 1,04 0,311
URICA
(inicial) (contínua) 169 33 (19,5) 0,92 0,74 – 1,14 0,425
Estado civil Solteiro 108 26 (24,1) -
casado/amasiado 45 7 (15,6) 0,58 0,23 – 1,46 0,247
separado/divorciado 16 0 (0,0) n.a. n.a. n.a.
* grupo de randomização na primeira etapa (grupo 1 = 4 sessões de tratamento em 1 mês; grupo 2 = 4 sessões de tratamento em 3 meses; grupo 3 = espera).
** grupo de randomização na segunda etapa (pacientes randomizados no grupo 3 na 1ª etapa foram novamente randomizados para serem tratados no grupo 1 ou 2).
PUBLICAÇÕES
Da presente tese de Mestrado resultou o artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria Volume 31, Número 4, 2009, com o título O Modelo
Transteórico e a Dependência Química: Aspectos Teóricos e Práticos, em
anexo (http://submission.scielo.br/index.php/rbp/article/view/5474/1635).
Foi elaborado ainda o artigo Predictive factors of treatment adherence in
cannabis users, o qual foi submetido para o periódico Addiction conforme
ANEXO 1: Artigo 1
O Modelo Transteórico e a Dependência Química: Aspectos Teóricos e Práticos