As variáveis contínuas foram expressas por média (desvio padrão), quando apresentaram distribuição normal, e por mediana (1º quartil – 3º quartil), para os dados assimétricos. As variáveis categóricas foram expressas por frequência absoluta (frequências percentuais). Para verificar a distribuição dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk.
Dados omissos foram observados para as variáveis: zinco na urina, ceruloplasmina, creatinina, TFGe, albumina, LDL-c, triglicerídeos, ferritina, GGT, glicemia de jejum, HbA1c, PCR-us e saturação de transferrina. Os dados faltantes dessas variáveis foram imputados por meio do processo de imputação única, que utiliza métodos para atribuir um valor plausível para cada observação faltante, gerando uma base de dados completa. Não foi possível realizar a imputação para as variáveis zinco na urina e ceruloplasmina devido a quantidade de dados faltantes exceder o valor de 15% permitido pelo método de imputação utilizado. Para a comparação das variáveis entre os grupos de indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica foram utilizados os testes t de Student, Mann–Whitney, Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado.
Para verificar as associações com as variáveis biodemográficas, clínicas, bioquímicas e nutricionais foram construídos dois modelos: um considerando o zinco no plasma e outro o cobre no plasma como variáveis dependentes. Essas variáveis foram testadas quanto a sua normalidade, e ambas convertidas em logaritmo, devido ao comportamento assimétrico dos dados. As variáveis independentes nos modelos finais foram selecionadas pelo método stepwise. Foram construídos os gráficos de dispersão de resíduos para observar a condição de Gaus de Marcov que inclui avaliação da variância e o comportamento dos resíduos. O teste Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para testar a normalidade dos resíduos. Os modelos de regressão linear múltipla foram apresentados contemplando os respectivos coeficientes de regressão β, erro padrão, intervalos de confiança (IC) de 95% e p-valor.
Para todas as análises adotou-se um nível de significância de 5%, sendo considerados estatisticamente significantes aquelas com p<0,05. Foram utilizados os
softwares estatísticos R, versão 3.6.0 e o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, EUA), versão 25.0.
5 RESULTADOS
As características biodemográficas, clínicas e dietéticas estão apresentadas na Tabela 1, considerando os grupos de indivíduos com IC isquêmica (n=36) e não isquêmica (n=44). No grupo com IC não isquêmica houve maior frequência de indivíduos que desenvolveram a síndrome em decorrência de hipertensão arterial (18,2%), alcoolismo (13,6%) e doença de Chagas (11,4%). Observou-se predominância do sexo masculino em ambos os grupos, com maior média de idade no grupo com IC isquêmica em relação ao IC não isquêmica (p<0,01). A ICFEr foi a mais frequente (53,8%) e a maioria apresentou classificação funcional NYHA I/II (92,5%), sem diferenças entre os grupos (ambos p≥0,05) (Tabela 1).
Os indivíduos com IC isquêmica apresentaram maior frequência de hipertensão arterial, diabetes mellitus e uso dos medicamentos (hipoglicemiante, hipolipemiante e antiagregante plaquetário) quando comparados ao grupo com IC não isquêmica (todos p<0,05). Quanto à ingestão dietética, foram encontradas diferenças entre os grupos com IC para as variáveis proteínas e gorduras totais (ambas p<0,05) (Tabela 1).
Tabela 1. Características biodemográficas, clínicas e dietéticas dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica Variáveis Total (n=80) IC isquêmica (n=36) IC não isquêmica (n=44) p-valor Idade (anos)a 54 (15) 59 (11) 50 (16) <0,01* Sexob Masculino 49 (61,3) 21 (58,3) 28 (63,6) 0,63 Feminino 31 (38,8) 15 (41,7) 16 (36,4) Tabagismob Ex fumante 32 (40,0) 14 (38,9) 18 (40,9) 0,67 Não fumante 44 (55,0) 21 (58,3) 23 (52,3) Fumante 4 (5,0) 1 (2,8) 3 (6,8) Etilismob Ex etilista 52 (65,0) 20 (55,6) 32 (72,7) 0,11
Nunca bebeu/Não bebe 28 (35,0) 16 (44,4) 12 (27,3)
IMC (Kg/m²)a 26,82 (5,01) 27,26 (4,27) 26,46 (5,57) 0,48 FEVE (%)a 40,8 (15,3) 43,1 (13,3) 38,9 (16,7) 0,22 Diagnóstico da FEVEb ICFEr 43 (53,8) 16 (44,4) 27 (61,4) 0,26 ICFEi 13 (16,3) 8 (22,2) 5 (11,4) ICFEp 24 (30,0) 12 (33,3) 12 (27,3)
Classe funcional NYHAc
I/II 74 (92,5) 33 (91,7) 41 (93,2) 1,00 III/IV 6 (7,5) 3 (8,3) 3 (6,8) Comorbidadesb Hipertensão arterial 50 (62,5) 29 (80,6) 21 (47,7) <0,01* Diabetes mellitus 28 (35,0) 18 (50,0) 10 (22,7) <0,01* TFGe <60 mL/min/1,73m2 28 (35,4) 15 (42,9) 13 (29,5) 0,26
Cont. Tabela 1. Características biodemográficas, clínicas e dietéticas dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica Variáveis Total (n=80) IC isquêmica (n=36) IC não isquêmica (n=44) p-valor Medicamentos ARA/IECAc 74 (92,5) 33 (91,7) 41 (93,2) 1,00 Diuréticob 66 (82,5) 32 (88,9) 34 (77,3) 0,17 Betabloqueadorc 76 (95,0) 34 (94,4) 42 (95,5) 1,00 Hipoglicemianteb 24 (30,0) 15 (41,7) 9 (20,5) 0,04* Hipolipemianteb 39 (48,8) 27 (75,0) 12 (27,3) <0,01* Antiagregante plaquetáriob 37 (46,3) 32 (88,9) 5 (11,4) <0,01* Ingestão dietética Energia (Kcal/d)a 1337,3 (457,7) 1254,0 (403,4) 1408,6 (493,2) 0,14 Proteínas (g/d)a 67,2 (13,7) 63,0 (12,9) 70,8 (13,5) 0,01* Carboidratos (g/d)a 189,7 (42,0) 184,6 (47,2) 194,1 (37,1) 0,32 Gorduras totais (g/d)d 35,4 (27,2 – 43,7) 30,3 (26,0 – 36,3) 38,7 (29,5 – 47,2) <0,01* Fibras (g/d)a 18,8 (4,5) 19,2 (6,0) 18,3 (2,6) 0,41
aDados apresentados em média (desvio-padrão) com valor de “p” baseado no teste-t; bDados apresentados em n (%) com o valor de “p” baseado no teste χ2; cDados apresentados em n (%) com o valor de “p” baseado no teste exato de Fisher; dDados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). Dados ausentes para as variáveis de ingestão dietética (n=2). IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEi: insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; NYHA: New York Heart Association; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; ARA/IECA: antagonista do receptor da angiotensina II / inibidor da enzima conversora da angiotensina.
Em relação aos parâmetros bioquímicos, foram encontradas diferenças nas concentrações de LDL-c (p<0,01) entre os grupos de indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica. Observou-se, ainda, concentrações de HDL-c abaixo dos valores preconizados pela SBC, entretanto, sem diferenças significantes entre os grupos (p≥0,05). As demais variáveis bioquímicas também não apresentaram diferenças entre os grupos (todas p≥0,05) (Tabela 2).
Analisando individualmente os dados dos pacientes, identificou-se baixos percentuais de indivíduos com alterações nos valores de albumina (1,3%) e PCR-us (28,8%), porém, quase metade da população registrou concentrações de hemoglobina e hematócrito abaixo dos valores de referência (49% e 47,5%, respectivamente). Adicionalmente, observou-se que 72% apresentou hemoglobina glicada ≥5,7%, refletindo um inadequado controle glicêmico. Identificou-se que 35,4% dos indivíduos apresentou TFGe <60 mL/min/1,73m2, com maior frequência de comprometimento renal no grupo com IC isquêmica (42,9%), embora sem diferença entre os grupos (p≥0,05). Ressalta-se que, em ambos os grupos com IC, os valores de mediana de creatinina sérica situaram-se próximos do limite superior comparando com os valores de referência (Tabela 2).
Tabela 2. Parâmetros bioquímicos dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica Variáveis Total (n=80) IC isquêmica (n=36) IC não isquêmica (n=44) p-valor Albumina (g/dL)b 4,4 (4,2 – 4,6) 4,4 (4,2 – 4,6) 4,4 (4,2 – 4,6) 0,75 Hemoglobina (g/dL)a 12,9 (1,6) 12,6 (1,4) 13,1 (1,7) 0,20 Hematócrito (%)a 38,9 (4,7) 37,9 (3,9) 39,7 (5,2) 0,10 Glicemia de jejum (mg/dL)b 105 (94 – 123) 106 (100 – 125) 102 (90 – 121) 0,18 HbA1c (%)b 6,2 (5,6 – 6,9) 6,2 (5,7 – 8,0) 6,2 (5,5 – 6,6) 0,08 Colesterol total (mg/dL)b 151 (126 – 185) 143 (118 – 180) 166 (137 – 191) 0,13 HDL-c (mg/dL)a 35,5 (8,8) 34,8 (8,5) 36,1 (9,2) 0,50 LDL-c (mg/dL)b 88 (67 – 112) 75 (54 – 97) 99 (76 – 121) <0,01* Não-HDL-c (mg/dL)b 120 (93 – 147) 111 (86 – 145) 127 (99 – 150) 0,12 Triglicerídeos (mg/dL)b 123 (78 – 193) 144 (85 – 234) 116 (78 – 164) 0,14 Ureia (mg/dL)b 47 (32 – 60) 48 (32 – 68) 45 (31 – 59) 0,24 Creatinina (mg/dL)b 1,1 (0,9 – 1,4) 1,1 (1,0 – 1,6) 1,1 (0,9 – 1,3) 0,44 TFGe (mL/min/1,73m2)a 71,1 (26,0) 66,3 (24,6) 75,0 (26,7) 0,14 TGO (U/L)b 23 (19 – 30) 21 (18 – 27) 25 (20 – 31) 0,15 TGP (U/L)b 22 (17 – 32) 22 (16 – 31) 22 (20 – 32) 0,39 GGT (U/L)b 28 (19 – 52) 23 (18 – 43) 33 (19 – 54) 0,10 PCR-us (mg/L)b 2,19 (0,52 – 5,98) 2,42 (0,36 – 5,76) 2,01 (0,54 – 6,52) 0,66 Ferritina (ng/mL)b 217,9 (83,3 – 659,5) 311,1 (103,5 – 750,6) 191,1 (82,2 – 405,4) 0,14 Transferrina (mg/dL)b 213,5 (191,5 – 237,5) 215,5 (183,0 – 244,0) 213,5 (195,0 – 232,5) 0,91 Saturação de transferrina (%)a 24,0 (9,3) 25,2 (9,1) 23,0 (9,5) 0,29
aDados apresentados em média (desvio-padrão) com valor de “p” baseado no teste-t; bDados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). HbA1c: hemoglobina glicada; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; Não-HDL-c: lipoproteína de não alta densidade; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; GGT: gama glutamil transferase; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível.
Os biomarcadores do status de zinco e cobre dos grupos de indivíduos com IC estão descritos na Tabela 3. Os indivíduos com IC isquêmica apresentaram menor ingestão dietética de zinco e maior de cobre, quando comparados aos indivíduos com IC não isquêmica, apresentando diferenças entre os grupos (ambos p=0,02). No entanto, analisando os dados de zinco e cobre no plasma e ceruloplasmina, não foram identificadas diferenças entre os grupos para essas variáveis (todas p≥0,05). Também não foram registradas diferenças para os valores da razão cobre/zinco entre os indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica (p≥0,05). As medianas de zinco e cobre no plasma e ceruloplasmina estiveram dentro dos valores de referência em ambos os grupos, registrando-se valores de zinco no plasma abaixo de 70 µg/dL em 17,5% da população e cobre no plasma acima de 140 µg/dL em 20% dos indivíduos estudados. Não foram observadas diferenças nas concentrações de zinco na urina entre os grupos com IC isquêmica e não isquêmica, estando os valores de mediana dentro da faixa de referência em ambos os grupos.
A Figura 3 apresenta a prevalência de inadequação da ingestão de zinco (A) e cobre (B) dos indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica. Foi observado que o grupo com IC isquêmica registrou maior prevalência de inadequação de zinco (71% nas mulheres e 82% nos homens), enquanto que o grupo com IC não isquêmica apresentou maior prevalência de inadequação de cobre (54% nas mulheres e 17% nos homens).
Variáveis Total (n=80) IC isquêmica (n=36) IC não isquêmica (n=44) p-valor Zinco dietético (mg/d) 7,46 (6,05 – 9,24) 6,76 (6,02 – 7,91) 8,44 (6,76 – 9,63) 0,02* Cobre dietético (mg/d) 0,88 (0,69 – 1,08) 0,96 (0,77 – 1,17) 0,83 (0,68 – 0,96) 0,02* Zinco no plasma (µg/dL) 82,0 (74,8 – 92,4) 83,5 (76,1 – 91,0) 81,2 (72,4 – 92,4) 0,41 Zinco na urina (µg/24h) 366,9 (234,8 – 540,0) 371,5 (198,5 – 549,6) 359,9 (260,5 – 518,2) 0,98 Cobre no plasma (µg/dL) 106,9 (91,8 – 131,6) 109,3 (88,5 – 129,2) 104,5 (94,2 – 134,5) 0,93 Razão Cobre/Zinco 1,32 (1,10 – 1,64) 1,26 (1,11 – 1,54) 1,36 (1,07 – 1,67) 0,49 Ceruloplasmina (mg/dL) 25,6 (22,1 – 29,6) 24,6 (21,7 – 27,9) 26,1 (22,4 – 30,7) 0,25 Dados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). Dados ausentes para as variáveis: zinco na urina (n=26); ceruloplasmina (n=15); zinco e cobre dietéticos (n=2).
(B)
Figura 3. Prevalência de inadequação da ingestão de zinco (A) e cobre (B) dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica.
Os modelos de regressão linear construídos para identificar as associações entre as variáveis biodemográficas, clínicas, bioquímicas e dietéticas e o zinco e cobre no plasma estão apresentados na Tabela 4. O modelo final de regressão entre o zinco no plasma e as variáveis independentes contemplou idade, albumina, cobre no plasma, saturação de transferrina, uso de diurético e etiologia isquêmica. Associações inversas foram observadas entre a idade (β=-0,001; p=0,005) e o uso de diurético (β=- 0,047; p=0,013) e o zinco no plasma. No entanto, a saturação de transferrina (β=0,002; p=0,014), o cobre no plasma (β=0,001; p<0,001), a albumina (β=0,090; p<0,001) e a etiologia isquêmica (β=0,038; p=0,012) foram diretamente associadas ao zinco no plasma (Tabela 4).
Em relação ao cobre no plasma, o modelo final de regressão incluiu as variáveis independentes ex etilista, ceruloplasmina, GGT, albumina, PCR-us, fibra e cálcio da dieta. Identificou-se associação direta entre a ceruloplasmina (β=0,011; p<0,001), a GGT (β=0,001; p<0,001), a albumina (β=0,077; p=0,001), a PCR-us (β=0,001; p=0,024), o cálcio da dieta (β=0,00015; p=0,015) e o cobre no plasma. Por outro lado, as variáveis independentes ex etilista (β=-0,070; p<0,001) e fibra da dieta (β=-0,016; p=0,008) foram inversamente associadas ao cobre no plasma (Tabela 4).
Tabela 4. Modelos de regressão linear múltipla para as variáveis dependentes zinco e cobre no plasma em indivíduos com insuficiência cardíaca
Variáveis
Coeficientes não
padronizados t p-valor 95% IC para β
β Erro LI LS Zinco no plasma (Constante) 1,456 0,098 14,825 <0,001 1,260 1,652 Idade (anos) -0,001 0,001 -2,903 0,005 -0,003 0,000 Uso de diurético -0,047 0,018 -2,551 0,013 -0,083 -0,010 Etiologia isquêmica 0,038 0,015 2,590 0,012 0,009 0,067 Saturação de transferrina (%) 0,002 0,001 2,508 0,014 0,000 0,003 Cobre no plasma (µg/dL) 0,001 0,000 5,964 <0,001 0,001 0,001 Albumina (g/dL) 0,090 0,018 5,062 <0,001 0,055 0,126 Cobre no plasma (Constante) 1,447 0,117 12,361 <0,001 1,213 1,680 Ex etilista -0,070 0,018 -3,863 <0,001 -0,107 -0,034 Ceruloplasmina (µg/dL) 0,011 0,001 9,693 <0,001 0,009 0,013 GGT (U/L) 0,001 0,000 6,330 <0,001 0,001 0,001 Albumina (g/dL) 0,077 0,023 3,316 0,001 0,031 0,124 PCR-us (mg/dL) 0,001 0,000 2,308 0,024 0,000 0,002 Cálcio dietético (g/d) 0,00015 0,00006 2,483 0,015 0,000 0,000 Fibra dietética (g/d) -0,016 0,006 -2,717 0,008 -0,027 -0,004 GGT: gama glutamil transferase; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível. 95% IC: intervalo de confiança de 95%; LI: limite inferior; LS: limite superior. Coeficientes de determinação (R2) dos modelos de regressão linear múltipla para o zinco e cobre no plasma, respectivamente: 0,59 e 0,70.
6 DISCUSSÃO
Até o presente momento, esse é o primeiro estudo que avaliou o status de zinco e cobre em indivíduos com IC isquêmica e IC não isquêmica atendidos ambulatorialmente, considerando um conjunto de biomarcadores que incluiu a ingestão dietética de zinco e cobre, zinco no plasma e urina, cobre no plasma, razão cobre/zinco e ceruloplasmina. Encontramos que os parâmetros bioquímicos de avaliação do status de zinco e cobre no plasma, em ambos os grupos, não indicaram deficiência ou excesso, respectivamente, sem diferenças entre os grupos. Outro aspecto importante do nosso estudo foi buscar associações entre variáveis biodemográficas e outros fatores relacionados ao contexto da IC e os biomarcadores zinco e cobre no plasma, tendo sido confirmado que variáveis biodemográficas, clínicas, bioquímicas e dietéticas relacionadas à IC podem ser preditoras do status desses elementos.
Um dado que atraiu nossa atenção foi o da ingestão significantemente menor de zinco e maior de cobre no grupo com IC isquêmica comparado com o grupo com IC não isquêmica. Nesse ponto, os nossos achados sinalizam para um maior risco de deficiência de zinco em desequilíbrio com a ingestão de cobre, especialmente no grupo de IC isquêmica, podendo impactar na razão cobre/zinco. Um possível motivo para justificar a maior prevalência de inadequação da ingestão de zinco nesse grupo é a orientação mais efetiva para a restrição no consumo de alimentos fonte desse micronutriente, principalmente de origem animal, visto que uma das principais recomendações dietéticas para o tratamento da DAC é a redução na ingestão de gorduras saturadas102, disponíveis em maior proporção em produtos de origem animal, reduzindo, por consequência, o consumo de importantes fontes alimentares de zinco. Percentuais mais baixos de inadequação da ingestão de zinco na IC foram encontrados no estudo de Lourenço et al.20 (42,1% para as mulheres e 38,2% para os homens).
Possivelmente, esse menor consumo de alimentos de origem animal no grupo com IC isquêmica pode também ter impactado na ingestão significantemente menor de proteínas e gorduras totais, repercutindo nas menores concentrações de LDL-c nesse grupo. Esse perfil é preocupante, considerando tanto o risco nutricional,
quanto a epidemiologia reversa do colesterol, cujas baixas concentrações têm sido associadas a menor FEVE, maiores taxas de hospitalização e mortalidade108.
Em relação à ingestão dietética de cobre, constata-se a ausência de estudo sobre esse tema no contexto da IC. O fato do grupo com IC isquêmica apresentar maior ingestão desse elemento provavelmente pode ser atribuído ao maior consumo de cereais integrais por esses indivíduos. Estudar a ingestão de cobre nessa população é importante, pois existem dados conflitantes na literatura sobre as repercussões da deficiência e excesso desse elemento na IC109,110. Sendo assim, os dados sobre a ingestão de cobre, além do zinco, poderão dar suporte às estratégias de intervenção nutricional para esses pacientes.
Embora tenhamos observado diferenças na ingestão de zinco e cobre entre os grupos de pacientes com IC, surpreendeu-nos o resultado de que as concentrações desses elementos no plasma não foram diferentes entre esses grupos. Nesse tópico, não confirmamos a nossa hipótese de que os indivíduos com IC isquêmica apresentariam menores concentrações de zinco e maiores de cobre no plasma, com consequente maior razão cobre/zinco, em função da etiologia da IC ser proveniente da condição isquêmica. Essa hipótese foi fundamentada em estudos que relatam que a isquemia decorrente da DAC e/ou IAM contribui, em maiores proporções, para um estado de inflamação crônica e estresse oxidativo com aumento de citocinas pró- inflamatórias e de radicais livres, os quais poderiam impactar no maior desequilíbrio na homeostase desses elementos em comparação à IC de origem não isquêmica9,10. Embora os indivíduos com IC isquêmica tenham apresentado idade superior e percentuais mais elevados de diabetes mellitus e hipertensão arterial e uso de medicamentos, acredita-se que as alterações fisiopatológicas da IC, per se, parecem ser determinantes para o status desses elementos, independente da etiologia ou de outras condições clínicas.
Em adição, encontramos que, em ambos os grupos, os valores da mediana dos diversos biomarcadores de avaliação do status de zinco e cobre encontravam-se dentro do limite dos valores de referência preconizados, mesmo diante das elevadas prevalências de inadequação de ingestão, especialmente de zinco. Os nossos achados acerca do status de zinco e cobre diferem dos resultados dos estudos encontrados na literatura. Frequentemente, os estudos abordando a avaliação do
status de zinco e cobre em populações com IC sinalizam para uma diminuição nas
estudo avaliando o status de zinco e de outros elementos químicos como ferro e selênio em pacientes com IC identificou que a maioria apresentou concentrações bem aumentadas de zinco no plasma, divergindo dos nossos resultados112. Dentre os estudos avaliando especificamente o status de zinco na IC em outras localidades geográficas, uma metanálise realizada por Yu et al.24 que incluiu análise de subgrupos de indivíduos com IC de etiologia isquêmica e idiopática, identificou que o grupo com IC idiopática registrou menores concentrações de zinco em relação aos controles, não sendo observadas diferenças significantes para o grupo com IC isquêmica em comparação com o grupo controle.
Diante dos resultados acerca do status de zinco e cobre dos pacientes com IC avaliados, possíveis justificativas podem ser elencadas. Ainda que o enfoque do estudo tenha se dado em ambiente ambulatorial, a amostra foi composta por pacientes clinicamente estáveis com predominância de indivíduos em classe funcional I/II, talvez esse fato justifique o baixo percentual de pacientes com alterações nos valores de albumina e PCR-us, o que pode ter impactado no adequado status desses elementos46. Outro fator que pode ter contribuído para as concentrações observadas de zinco e cobre e razão cobre/zinco no estudo refere-se a baixa frequência de idosos na população86, sobretudo na IC não isquêmica. Adicionalmente, o rígido controle homeostático desses elementos, em especial o zinco, pode ter dificultado a detecção de possíveis deficiências. Esse controle inclui mecanismos que possibilitam a mobilização dos íons de zinco entre os compartimentos celulares, plasma, fígado e osso, além de estimular o aumento da absorção intestinal desse micronutriente, reduzindo as perdas pelas fezes, e ainda, aumentar a expressão de MTs28,56.
Considerando as controvérsias em relação ao biomarcador sensível para identificar deficiência marginal de zinco, comitês internacionais de especialistas têm apontado o zinco na urina de 24h como um biomarcador potencial, embora condições fisiopatológicas relacionadas ao aumento do catabolismo proteico estejam relacionadas a uma maior excreção de zinco113. Ainda que a quantidade de dados faltantes de zinco na urina 24h em nosso estudo tivesse limitado as análises de associações com outras variáveis associadas à IC, nós encontramos em ambos os grupos com IC, medianas de excreção de zinco inferiores a outro estudo realizado com pacientes com SM114, sinalizando para uma possível tentativa de reter mais zinco em indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica, como mecanismo compensatório, a fim de evitar a redução desse elemento no plasma28.
Em relação ao cobre, sabe-se que em situações de ingestão dietética aumentada, mecanismos de controle homeostático promovem diminuição na absorção e maior excreção intestinal desse elemento, e ainda, menor expressão de proteínas responsáveis pelo transporte de cobre no organismo74. Possivelmente, esse mecanismo pode explicar as concentrações de cobre no plasma dentro dos valores de referência nos avaliados, com destaque para o grupo com IC isquêmica, no qual apresentou maior ingestão desse micronutriente. Para reforçar a interpretação do
status de cobre, incluímos a análise da ceruloplasmina, pois essa proteína tem sido
considerada marcador de inflamação, associando-se ao aumento da PCR-us, capacidade funcional reduzida e maior mortalidade em pacientes com IC115,116. Semelhantemente aos nossos achados, Xu et al.115 também não encontraram diferenças entre as concentrações de ceruloplasmina em grupos de pacientes com IC isquêmica e não isquêmica.
Um ponto forte do nosso estudo foi a busca por associações entre variáveis relacionadas ao contexto da IC e o impacto nas concentrações de zinco e cobre no plasma, considerando que esses são os dois principais biomarcadores de avaliação do status desses elementos28,76. A exemplo de outros estudos, confirmamos a relação inversa entre zinco no plasma, idade25,86 e uso de diuréticos28,81. Com o avançar da idade, ocorre uma menor ingestão energética diária, repercutindo em prejuízo na síntese de albumina, além de menor ingestão de fontes alimentares de zinco. Adicionalmente, observa-se o aumento no estresse oxidativo e maior expressão de MTs que complexam os íons desse elemento, reduzindo as concentrações de zinco no plasma. O estado pró-inflamatório de baixo grau comumente associado à senescência, também implica em maior produção de citocinas pró-inflamatórias que suprimem a síntese de albumina25.
Embora tenhamos observado baixos percentuais de idosos na nossa população, esse achado sinaliza para o maior risco de deficiência de zinco em indivíduos com IC com o passar da idade, considerando as estatísticas de maior expectativa de vida diante dos avanços na terapêutica da IC, que inclui a terapia com drogas anti-hipertensivas, sobretudo as diuréticas. Sendo assim, alerta-se para o fato do uso dos diuréticos poderem potencializar a deficiência de zinco pela relação com a maior zincúria81, ainda não evidente na nossa população com IC.
Um resultado inesperado do nosso estudo foi a associação positiva entre a etiologia isquêmica e as concentrações de zinco no plasma. Considerando que em
nosso estudo o grupo com IC isquêmica apresentou maior frequência de diabetes
mellitus em relação ao IC não isquêmica, especula-se que esse fator possa ter
contribuído para esse achado. Sabe-se que o zinco é um elemento essencial para estabilização da molécula de insulina e que as células β pancreáticas comportam grandes quantidades desse íon, e que, em condições de hiperglicemia, ocorre a