Através da coloração dos cortes com Luxol Fast Blue que fornece uma coloração azul intensa a mielina preservada, pode-se avaliar o processo de desmielinização quimicamente induzida provocada tratamento com cuprizona em ratos Lewis. Na figura 20 nota-se a coloração azul mais intensa na imagem A, que é a região lateral do corpo caloso de um cérebro do grupo controle (CTR), e na imagem B, nota-se a região lateral do corpo caloso do grupo controle exposto ao ambiente enriquecido e recuperação (CTR EER) quando comparado a imagem C, que é a região lateral do corpo caloso do grupo cuprizona (CPZ) e a imagem D do grupo cuprizona exposto ao ambiente enriquecido e recuperação (CPZ EER). Observa-se que a imagem D possui uma coloração intermediaria em relação às imagens B e C.
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Figura 19. Avaliação da desmielinização induzida pela cuprizona. Observa-se que os animais dos
grupos CTR (imagem A) e CTR EER (imagem B) exibem maior densidade de mielina quando comparados aos animais dos grupos tratados CPZ (imagem C) e CPZ EER (imagem D) . É interessante observar que os animais tratados expostos a sessões de enriquecimento ambiental apresentam densidade intermediária, sugerindo um possível efeito regenerativo da exposição ao EA. Aumento de 10x
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VI. DISCUSSÃO
A terapia ocupacional tem grande impacto na participação sobre a capacidade funcional e independência dos pacientes com esclerose múltipla, porém até o momento há poucos estudos publicados. Além disso, estudos que comparam grupos controle (não tratado), com grupos expostos a intervenções de terapia ocupacional são dificilmente aceitos, por serem considerados sem ética, pois excluem pacientes com uma doença desmielinizante, neurológica progressiva do tratamento (STEULTEJENS et al., 2011). Além da variedade de déficits funcionais desencadeados pelas doenças, é difícil definir um modo padrão de avaliar e planejar as intervenções para esses pacientes. Cada paciente necessita de uma avaliação e de um plano de intervenção individualizado, criado por uma equipe multiprofissional (STORR, SØRENSEN e RAVNBORG, 2006). Contudo, identificamos a necessidade de estudos nessa área, além disso, a pesquisa utilizando animais pode e tem colaborado com os achados na pratica clinica de profissionais, como na Terapia Ocupacional.
Há poucos estudos publicados a fim de avaliar a eficácia de intervenções não medicamentosas, como exercícios, massagem, acupuntura, técnicas de relaxamento, toques terapêuticos, yoga e atividades direcionadas para os pacientes com esclerose múltipla, levando em consideração seus valores, crenças, interesses e perspectivas.
Assim, 90% dos pacientes com EM utilizam pelo menos algum tipo de terapia ou recursos alternativos para complementar o tratamento convencional, melhorando assim a fadiga, depressão, cognição e a funcionalidade (OLSEN, 2009).
A TO faz parte da equipe de reabilitação, que tem como objetivo potencializar a independência dos indivíduos com EM em suas atividades do dia a dia. Intervenções de terapia ocupacional podem incluir treinos para o uso de adaptações, exercício para manutenção ou recuperação da amplitude de movimento, atividades para cognição e conservação de energia e gerenciamento da fadiga.
Intervenções terapêuticas eficientes e eficazes devem ser conduzidas por uma equipe de profissionais que possam identificar das mudanças e diferentes
74 necessidades do paciente ao longo do tratamento dando ênfase na participação ativa do paciente e da família (CACÉRES, 2000).
Desta forma, a utilização da cuprizona como modelo experimental da esclerose múltipla visando o entendimento dos mecanismos histopatológicos e processos de reparo tem sido amplamente utilizados. Este composto causa desmielinização maciça e reprodutível no corpo caloso, local importante para transferência e integração entre os dois hemisférios do cérebro (HIBBITS et al., 2009). A alimentação com cuprizona produz deficiência de cobre, desorganização no metabolismo energético e perda dos oligodendrócitos, com comprometimento menor dos outros tipos de células do sistema nervoso. A remoção da droga permite o estudo da remielinização (MATSUSHIMA e MORELL, 2001).
Nossos resultados mostraram que, em decorrência do tratamento com cuprizona, ocorre redução no ganho de peso no inicio do período experimental. Há hipóteses que a desorganização do metabolismo energético induz a perda de massa corpórea após o inicio da administração da cuprizona (FRANCO-PONS et al., 2007). O processo de desmielinização acomete a constituição da bainha de mielina, que tem em sua constituição cerca de 70% de lipídeos (LIEBSCH et al., 1998). Observa-se que a perda de peso dos animais tratados com cuprizona não esta relacionada com uma alteração no consumo da ração, uma vez que não houve diferença significativa no consumo diário desta.
Seres humanos com agenesia do corpo caloso têm inteligência normal, mas apresentam déficits cognitivos sutis, especialmente déficits de linguagem. Tais alterações de linguagem estão associadas a problemas na interação social, um dos principais sintomas de transtornos comportamentais como o autismo. Pacientes com anormalidades estruturais no corpo caloso tem dificuldades de realizar tarefas que demandam coordenação bimanual assim como pacientes com esclerose múltipla (HIBBITS et al., 2009).
Alterações no corpo caloso podem desencadear uma desconexão entre os hemisférios cerebrais, o que pode estar relacionado com a ineficiência do
75 processamento mental, déficits em atividades que evocam a lateralidade e manutenção da atenção (HOFFOMANN e DYNIEWICZ, 2009).
Sabe-se que mamíferos adultos tem recuperação do sistema nervoso central muito pobre após uma lesão. É essencial encontrar estratégias que melhorem a reorganização funcional e, assim, aumentar as chances de recuperação de pacientes acometidos lesões neurais. A interação com o ambiente tem um papel fundamental na refinação do circuito neuronal necessária para a função normal do cérebro ao longo da vida. O enriquecimento ambiental é uma condição habitacional que permite maior estimulação sensorial, cognitiva e motora em comparação as condições padrão do laboratório (CALEO et al., 2009). Nos últimos anos, há relatos dos diferentes efeitos que ocorrem em decorrência da estimulação e enriquecimento ambiental e sua funcionalidade para auxiliar mecanismos existentes na recuperação de desordens neurológicas (VAN PRAAG, KEMPERMANN e GAGE, 2000).
No final da década de 1940, Hebb foi o primeiro a propor o enriquecimento ambiental como conceito experimental. Ele relatou que ratos levados para sua casa como animais de estimação, autorizados a andar livremente pelos cômodos de sua residência, apresentaram melhora comportamental em relação aos outros animais da mesma ninhada mantidos nos padrões laboratoriais (VAN PRAAG, KEMPERMANN e GAGE, 2000).
Estudos anteriores sugerem que animais expostos a ambientes enriquecidos apresentam menores níveis de locomoção relacionados à exploração da novidade do ambiente quando comparado a animais alojados em condições padrão, que pode ser em virtude de um comportamento exploratório mais eficiente e rápida adaptação aos novos ambientes (ZIRMMERMANN et al., 2001). Em consonância com estes resultados, o presente estudo demonstrou que animais do grupo controle que frequentaram o ambiente enriquecido se deslocam menos no teste de campo aberto quando comparado aos grupos de habitação padrão. E após o período de recuperação o grupo tratado que freqüentou o enriquecimento ambiental, apresentou índices de atividade locomotora semelhante ao grupo controle correspondente.
76 Animais de habitação padrão têm respostas emocionais mais elevadas por não estarem habituados a diferentes estímulos ambientais frequentemente e, também em virtude aos altos índices de ansiedade ao ser exposto ao novo estimulo, sugerindo que a atividade locomotora é fortemente influenciada pelas condições de habitação (GORNICKA-PAWLAK et al., 2009).
Através do teste FOB identificou-se no presente estudo que animais tratados com cuprizona exibem gradual aumento do escore do teste, acentuado anteriormente à eutanásia. Apresentando sinais clínicos com alterações na reação de endireitamento, na coordenação motora, no padrão da marcha, na sensibilidade à dor, ao toque, oferecem resistência à abordagem e piloereção generalizada a partir do décimo quinto dia de tratamento. O estudo de Franco-Pons relatou que animais tratados apresentam alterações de equilíbrio, sensibilidade e na marcha, esses efeitos não foram revertidos após a retirada da cuprizona, evidenciado pela alta pontuação no Teste FOB (FRANCO-PONS et al., 2007).
No presente estudo animais tratados com cuprizona que permaneceram em gaiolas padrão, não apresentaram melhoras nos sinais clínicos decorrentes do tratamento após o período de recuperação, evidenciado pelas altas pontuações no teste FOB ao termino do período experimental. Entretanto animais tratados que frequentaram o ambiente enriquecido apresentaram melhora em sinais clínicos, com menor intensidade, o que reflete na diminuição escore médio no Teste FOB. Nota-se nas analises morfológicas uma densidade intermediaria dos animais do grupo CPZ EER quando comparados ao CPZ e ao CTR EER. Contudo sugere-se um possível efeito regenerativo da exposição ao ambiente enriquecido em ratos Lewis tratados com cuprizona
O enriquecimento ambiental desencadeia significativas mudanças neuroquímicas no córtex visual como o aumento da expressão de fatores de crescimento como o fator de crescimento neural (NGF), neurotrofina-3 e do fator neurotrofico derivado do cérebro (BDNF) (PHARM et al., 2002 e BENGOETXEA, ARGANDON and LAFUENTE, 2008).
Sob situações de estresse, a liberação de dopamina e aceticolina são reduzidas em animais mantidos em ambientes enriquecidos, sugerindo melhor reatividade ao
77 estresse. Uma das principais respostas fisiológicas provocadas por estresse agudo é a liberação de altos índices de corticosterona no sangue, animais que habitavam ambientes enriquecidos apresentaram redução nos índices de corticosterona. Nessas habitações os animais lidam com situações estressoras leves, o que gera efeitos positivos como a redução desses neurotransmissores. A menor reatividade ao estresse é sugerida como uma melhor capacidade para lidar com o estresse (SEGOVIA, DEL ARCO e MORA, 2009).
Condições de habitação afetam o comportamento dos animais (GORNICKA- PAWLAK, 2009). Pesquisas investigaram a atividade locomotora através do Teste Campo Aberto, já que resposta locomotora à novidade pode ser utilizada como medida a reatividade ao estresse dos animais. Os resultados desses estudos sujerem que animais expostos ao ambiente enriquecido apresentam menores níveis de locomoção relacionados à exploração da novidade do ambiente, que pode ser em virtude de um comportamento exploratório mais eficiente e rápida adaptação aos novos ambientes (BENEFIEL, DONG e GREENOUGHT, 2005).
Os animais de habitação padrão se locomoveram duas vezes mais comparado aos animais expostos ao EA. Animais mantidos em habitação padrão tem respostas emocionais mais elevadas por não estar habituados a diferentes estímulos ambientais frequentemente e também pode ser em virtude aos altos índices de ansiedade ao ser exposto ao novo estimulo, sugerindo que a atividade locomotora é fortemente influenciada pelas condições de habitação (GORNICKA-PAWLAK et al., 2009).
O exercício voluntário em roda de corrida e plataformas aliado ao enriquecimento ambiental melhora a condição motora do animal, favorece a sobrevivência de neurônios recém formados e o recrutamentos de células gliais no giro denteado (VAN PRAAG, KEMPERMANN e GAGE, 200).
A falta de coordenação e o desequilíbrio são problemas que normalmente atingem os pacientes com esclerose múltipla. A Terapia Ocupacional pode proporcionar ao paciente atividades e exercícios com resistência graduada e repetições a fim de minimizar as variações de tônus e estimular a resistência física (HOFFOMANN e DYNIEWICZ, 2009).
78 Os benefícios do exercício voluntário e do enriquecimento ambiental foram observados na impressão das pegadas dos animais no Teste Walking Trak. Animais tratados e expostos ao ambiente enriquecido apresentaram pegadas uniformes e com a impressão completa da pata, semelhantes ao dos grupos controle. Por outro lado animais tratados com cuprizona que permaneceram nas condições de habitação padrão apresentam pegada com distancia irregular e ausência dos coxins e dedos em decorrência da perda do controle periférico em virtude do tratamento.
O ambiente enriquecido oferece melhor condição para a reabilitação e restauração da qualidade da marcha, sugerindo ação sobre a recuperação de uma lesão cerebral induzida. Além disso, os animais controle expostos ao ambiente enriquecido quando comparados aos controles que habitam condições padrão, apresentam melhor desempenho nas tarefas comportamentais propostas (GORNICKA- PAWLAK et al, 2009).
Pacientes com esclerose múltipla apresentam diversos sintomas que são muito significativos na piora da qualidade de vida. Cerca de 90% dos pacientes relataram tem problemas de mobilidade com tontura, alterações de equilíbrio e marcha e 80% relatam que a dor prejudica as atividades do cotidiano que antes era capaz de realizar. E relatam 96% que o sintoma mais severo da doença é a fadiga (HEMMETT et al., 2004). O terapeuta ocupacional deve estar atento à fadiga. O controle da fadiga pode ser dado por meio de propostas educativas sobre a conservação de energia, facilitação do trabalho e estratégias para minimizar o estresse (HOFFOMANN e DYNIEWICZ, 2009).
A falta de vitalidade em decorrência do aumento da fadiga em pacientes com EM, tem um grande impacto em diferentes aspectos no cotidiano do paciente como: social, mental, emocional e na condição geral do individuo. A fadiga pode não ser bem compreendida, já que é difícil mensurá-la e, frenquentemente não se é dado o cuidado necessário (HEMMETT et al., 2004)
Aproximadamente 60% dos pacientes relataram que melhoraram aspectos relacionados à mobilidade com as intervenções terapêuticas e 60-65% relataram depressão e distúrbios de ansiedade (HEMMETT et al., 2004).
79 O teste labirinto em cruz elevado demonstrou que a quantidade de entradas nos braços aberto e fechado do labirinto em cruz do presente estudo foram semelhantes, quando comparado os diferentes grupos durante o período experimental, sugerindo que o animal se locomoveu de acordo com a sua emocionalidade (FRANCO-PONS., et al 2007). A permanência e o numero de entradas nos braços são utilizados como indicadores de ansiedade, quanto mais intensa a exploração dos braços aberto menor os níveis de ansiedade do animal (WURM et al., 2007).
No presente estudo os animais tratados com cuprizona apresentaram gradual diminuição na permanência no braço aberto e gradual aumento na permanência no braço fechado, exibindo aumento no padrão comportamental sugestivos de ansiedade com a evolução do tratamento. Após o período de recuperação o grupo tratado que freqüentou sessões de ambiente enriquecido diariamente passou a permanecer aproximadamente 55% do tempo no braço fechado e 45% do tempo no braço aberto, resultados semelhantes aos do grupo controle, porém animais tratados que habitaram condições padrões permaneceram mais tempo no braço aberto. Esses achados sugerem que o ambiente enriquecido favoreceu a redução da ansiedade em animais tratados, aproximando do comportamento apresentado pelos animais controle.
Um grau moderado de ansiedade pode ser considerado um facilitador sobre as capacidades cognitivas. Portanto, a ansiedade torna-se patológica a partir de sua intensidade e duração frente a alguma situação estimulante (FRANCO-PONS et al., 2007).
No presente estudo, observamos que animais tratados com cuprizona desenvolvem alterações na discriminação de objetos, permanecendo por maiores períodos junto ao item familiar no teste de reconhecimento de objetos. Um número significante de pacientes com esclerose múltipla tem déficits de memória e aprendizagem. Pesquisas recentes sugerem que o ambiente pode ser um eficiente facilitador para melhorar a aprendizagem e memória em pacientes que estavam com alterações de memória incluindo amnésia e doenças neurodegenerativas. Esses estudos sugerem que o ambiente pode ter um efeito facilitador parar retenção de informações recém-adquiridas em pacientes com alterações de memória. Entretanto,
80 até o presente momento há poucos estudos que avaliam a influencia do ambiente na aprendizagem e memória em indivíduos com esclerose múltipla (GOVEROVER et al., 2009).
Alterações cognitivas afetam principalmente a memória, atenção, velocidade do processamento das informações e raciocínio. Inicialmente, essas manifestações ocorrem de modo leve para moderado, com impacto negativo no desempenho de suas atividades cotidianas (GOVEROVER et al., 2009; SHEVIL e FINLAYSON, 2009). Entretanto, pesquisas realizadas em pacientes com esclerose múltipla indicam que a procura pela reabilitação cognitiva só ocorre após significativas alterações, mesmo tendo o conhecimento prévio de que os sintomas da EM possam ser atenuados (SHEVIL and FINLAYSON, 2009).
Intervenções de terapia contribuíram para mudanças comportamentais em pacientes com EM, através de mecanismos e ações para facilitar a resolução de problemas, criando estratégias praticas, atividades grupais e orientações sobre as alterações cognitivas (SHEVIL e FINLAYSON, 2009).
O ambiente enriquecido promove a melhora das capacidades cognitivas dos animais, além de reduzir a reatividade ao estresse, o que auxilia os animais a se adaptar mais facilmente a novos estímulos estressores (SEGOVIA, DEL ARCO e MORA, 2009). O processamento da informação ocorre a partir da familiaridade, motivação e/ou interesse ao aprender uma tarefa, que também sofre influencia do ambiente e favorece o processo de recuperação ( GOVEROVER et al., 2009).
Assim como pacientes com esclerose múltipla percebem os benefícios globais da neuroreabilitação na execução das terapias, estudos indicam que pacientes expostos ao tratamento medicamentoso (Interferon-Beta) e de neuroreabilitação apresentam maiores escores em testes referentes de qualidade de vida como o EQ-5D e SF-36. O EuroQoL-5D é um instrumento genérico, multidimensional, que avalia o estado de saúde em cinco domínios: mobilidade, auto-cuidado, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Já o Medical Outcomes Study 36- item Short from Health (SF 36) é um questionário multidimensional formado por 36 itens a fim de avaliar a capacidade funcional, aspectos físicos, vitalidade, dor, a saúde mental ,
81 aspectos sociais e emocionais. Assim, a Esclerose múltipla precisa ser entendida a partir da percepção do paciente e os impactos que a doenças causa em sua vida (HEMMETT et al., 2004).
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