Instituto de Estudos Avançados da Audição
Setor de Audiologia
ANAMNESE AUDIOLÓGICA – ADULTOS
IDENTIFICAÇÃO GERAL
Data de exame / / .
Nome Endereço
Cidade CEP Telefone Celular
Idade Sexo Profissão Data/ nascimento : Língua materna Convênio SUS
Quem encaminhou? Por que veio? Queixa atual?
A - História audiológica
Você acha que ouve bem? Sim Não Às vezes Você costuma ter infecções de ouvido?
Você costuma ter dor de ouvido? Você já operou o ouvido?
Há quanto tempo você acha que não está ouvindo bem?
Como começou? De repente Progressivamente Não lembro Relacionado a que?(doença, acidente, cirurgia,etc)
Qual orelha você acha que é melhor? OD OE AMBOS Nâo sei Seu problema de audição é Unilateral Bilateral
Estável Progressivo Flutuante
Tem alguém na família com perda auditiva? Sim Não Não Sei
Você já foi exposto a ruído Militar Industrial Lazer Ambiental Trabalha em ambiente ruidoso? Há quanto tempo? Usa EPI?
Toca música ? Quantas
horas/semana? Usa EPI? Você faz uso de algum medicamento? Receitado
Não receitado
Você sente dificuldade para ouvir Voz masculina Sim Não Nâo sei Voz feminina Sim Não Nâo sei Voz de criança Sim Não Nâo sei Ao telefone Sim Não Nâo sei No carro Sim Não Nâo sei No ônibus Sim Não Nâo sei No metrô Sim Não Nâo sei
Televisão Sim Não Nâo sei
Rádio Sim Não Nâo sei
Festas Sim Não Nâo sei
Igreja Sim Não Nâo sei
Rua Sim Não Nâo sei
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Setor de Audiologia
Silêncio Sim Não Nâo sei
Teatro Sim Não Nâo sei Você sente dificuldade para localizar sons? Sim Não Não sei Você já fez algum exame de audição?Há quanto tempo? Sim Não Não sei Você usa ou usou aparelho auditivo? Há quanto tempo? OD OE
Tipo Marca modelo
B- HISTÓRIA OTOLÓGICA
Você costuma ter infecções de ouvido? Sim Não Quantas vezes/ano?
Em qual orelha: OD OE ambas
Você já fez cirurgia de Ouvido Qual? Porque?
Garganta Nariz Você tem ou teve dor de ouvido? Sim Não Quantas
vezes/ano?
Você tem secreção no ouvido? Sim Não De que tipo Aquosa
Espessa
Sanguinolenta
Mau cheiro
Quantas
vezes/ano Você tem zumbido? Sim Não
Õ seu zumbido é Unilateral Bilateral Central Contínuo Flutuante Muda de dia
para dia Tem horário pior Instalação
súbita
Progressiva
Intensidade do zumbido Leve Moderado Intenso Tipo de zumbido
Você tem tontura? Sim Não Às vezes Sua tontura acontece De repente? Progressivamente?
Caracterize sua tontura Seu corpo roda O mundo em torno roda O chão flutua A cabeça roda Sente desequilíbrio
Com que freqüência você tem tontura? Todos os dias Às vezes Raramente Quando levanto Há quanto tempo você tem apresentado tontura?
Os episódios de tontura costumam ser Demorados Passageiros Rápidos variados A tontura acompanha outros sintomas? Sim Não Quais
Náusea Vômito Suor Perda
auditiva Zumbido Sensação de ouvido cheio Dor de ouvido Secreção no ouvido Distúrbios de marcha Problemas visuais desequilíbrio Que fatores provocam a tontura?
Que fatores pioram a tontura? Que fatores melhoram a tontura?
Durante a tontura você acha que Sua fala piora Tem crises de
ausência Tem zumbido Perde a audição A tontura incomoda você? Muito Pouco Nada
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C- AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE AUDITIVA
O barulho incomoda você? Sim Não Quando?
Que tipo de sons incomodam você? Agudos Fortes Sons de impacto
Tonais Súbitos
Graves Intensos Contínuos Tipo
fala
Como você sente estes sons? Não ouço Fraco Confortável Forte Desconfortável A própria voz?
Batida de porta
Ruído de talheres durante uma refeição Panela de pressão
Sirene de ambulância Padre falando na igreja
Ruído de máquina de lavar roupa Mastigação de alimentos Banda de música Latido de cachorro TV em volume normal Alarme de carros Voz de homem mais forte Voz de mulher mais forte Buzina de carro
Motor de bicicleta Papel amassando
Sacola de supermercado amassando Crianças brincando Ruído de computador Ruído de ventilador Ruído de ar condicionado Ruído de aspirador de pó Trovão Ruído do trânsito Lixar unhas Gargalhadas
Que tipo de sensação estes sons lhe trazem? Nervosismo Tensão Dor de
estômago Suor Medo
Desorientação Angústia Depressão
E - AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO
Você acha que a sua audição limita ou dificulta a sua vida pessoal
ou social? Sim Não Às vezes
A sua dificuldade para ouvir aborrece você?
As pessoas costumam dizer que você não está ouvindo bem? Você sente que as outras pessoas excluem você de suas conversas? As pessoas costumam se irritar com a sua dificuldade auditiva? Você acha que a sua dificuldade em ouvir atrapalha no trabalho? Você acha que ouve, mas não entende o que é falado?
Você acha que tem boa memória?
Você sente dificuldade para aprender as coisas?
Evita grupos de pessoas? Evita ir a festas? Evita fazer visitas? Evita sair de casa? Deixa de ouvir música? Fala menos em casa? Você acha que sua fala mudou?
Você acha que fala alto?
F - HISTÓRIA MÉDICA
Como é sua saúde? Boa Regular Ruim
Você já teve ou tem alguma dessas doenças Sim Não Quando? E como foi? Problema renal
Câncer Diabetes Hipertensão Problemas cardíacos ou vasculares
Sarampo Caxumba Catapora Meningite Sífilis Tuberculose Malaria Febre escarlatina AIDS Problemas de tireóide
Você fuma? Ou fumou? Você bebe ou bebeu? Faz Uso de drogas? É alérgico?
Sinusite? Tem ou teve convulsões?
Tem problemas neuromusculares ou neurológicos? Tem doença óssea?
Tem algum defeito congênito de cabeça ou pescoço? Já fez ou faz aconselhamento psicológico ou psiquiátrico? Fez uso por mais de três meses ou está fazendo uso de
medicação para uma ou mais doenças citadas? Quais? Tem problemas visuais? Quais? Tem convênio médico?
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Abstract
Scope: To describe the vestibular complaints and/or symptoms found in otoneurological clinical practice and investigate the relationship between these and vestibulometry. Method: A study was performed by retrospective analysis of the medical records of 116 individuals examined in the otoneurological sector of the Institute of Advanced Studies in Audition during the period from January 2004 through November 2005. Results: The findings showed that the sample was comprised of 86 (74.1%) females and 30 (25.9%) males. The age bracket ranged from 18 to 82 years (50 years average). The vestibular evaluation revealed normal results in 66 individuals and altered results in 50. The otoneurological complaints and/or symptoms reported by the individuals were: dizziness, vertigo, tinnitus, perspiration, headaches, heaviness in the head and walking disturbances. Among the neurovegetative symptoms, nausea proved to be significant (p=0.004). The analysis of the isolated dizziness/vertigo complaint, in comparison with the variable vestibular exam (normal/altered) did not produce any statistically significant association. On the other hand, when the complaint of vertigo appeared in association with tinnitus, a considerable number of altered exam results were observed. Conclusion: Based on the data gathered, it can be seen that the fact that a patient records a complaint of isolated dizziness/vertigo does not signify that the vestibular exam will necessarily be altered. However, the association of vertigo + tinnitus reveals itself to be indicative of altered exam results. Therefore, a comparison of the clinical history of patients with vestibulometric symptoms is fundamental for establishing the diagnostic hypothesis.