LUCIANE LEITE DE FIGUEIREDO
INDIVÍDUOS VERTIGINOSOS:
UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A QUEIXA
E OS ACHADOS NA VESTIBULOMETRIA
Mestrado em Fonoaudiologia
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
São Paulo
INDIVÍDUOS VERTIGINOSOS:
UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A QUEIXA E OS ACHADOS NA VESTIBULOMETRIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para a obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª Drª Teresa Maria Momensohn dos Santos.
PUC/SP São Paulo
Figueiredo, Luciane Leite de
Indivíduos Vertiginosos: um estudo comparativo entre a queixa e os achados na vestibulometria/ Figueiredo, Luciane Leite de – São Paulo, 2006.
xii, 64f.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia.
Título em inglês: Individuals suffering from vertigo: a comparative study of the complaint and findings in vestibulometry.
INDIVÍDUOS VERTIGINOSOS:
UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A QUEIXA E OS ACHADOS NA VESTIBULOMETRIA
Presidente da banca:
Profª. Drª_______________________________________
BANCA EXAMINADORA:
Profª. Drª_______________________________________
Profª. Drª_______________________________________
Aprovada em: ___/___/2006
Ao meu maior tesouro,
Carlos Stowasser,
dedico este trabalho, pelo amor, paciência,
companheirismo e grande incentivo à
realização desta Dissertação.
À Professora Doutora Teresa Maria Momensohn Santos, minha Orientadora, pelo exemplo de seriedade e profissionalismo demonstrados durante todo o Curso de Especialização e de Mestrado, pela orientação, carinho, amizade e compreensão durante este percurso acadêmico; registro aqui, por meio de um agradecimento especial, a minha profunda admiração, carinho e respeito. Muito obrigada por tudo!
Ao meu amado marido, companheiro e amigo Carlos Stowasser, pela paciência, nos momentos de minha ausência, pelo carinho e apoio sempre presentes nos momentos fundamentais da realização deste trabalho;
Aos meus pais e irmãos, pelo incentivo;
A minha sogra Elizabeth Stowasser, pelo apoio e incentivo durante a realização deste trabalho;
À Professora Doutora Yara Bohlsen, pelo carinho e incentivo desde o Curso de Especialização, por ter aceitado o convite para compor a Banca de Qualificação, a Banca Examinadora desta Dissertação e pelas contribuições prestadas ao trabalho;
À Médica Soraia El Hassan, por ter aceitado o convite para compor a Banca de Qualificação e a Banca Examinadora desta Dissertação, pelas valiosas contribuições prestadas a este trabalho, pela leitura atenta e pelas palavras de incentivo;
Ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da PUC/SP, pela excelência de ensino;
À Teresa Momensohn, Yeda Pacheco Russo, Ana Claúdia Fiorini, Dóris Lewis, Léslie Piccolotto, Sílvia Friedman, Regina Freire, Beatriz Novaes e ao Dr. Orozimbo, meus professores no Mestrado em Fonoaudiologia, um agradecimento especial pelos sólidos conhecimentos oferecidos;
À Professora Doutora Ana Cláudia Fiorini, pelos valiosos conhecimentos de Estatística e de Epidemiologia, pela simpatia e amizade;
À Professora Doutora Fátima Branco, pelo carinho, pelas palavras de incentivo (desde a Especialização), pelas contribuições para a realização deste trabalho e por ter aceitado o convite para compor a banca de defesa;
À Professora Doutora Cristina Freitas Ganança, por ter aceitado o convite para compor a banca de defesa;
À Professora Doutora Patrícia Rodrigues, pelas brilhantes aulas sobre Audiologia Infantil (na Especialização - IEAA);
Ao Dr. Ítalo Medeiros, por ter participado da banca de Qualificação deste trabalho, fazendo sugestões importantes;
A CAPES, pela Bolsa de estudos concedida;
À secretária do Mestrado em Fonoaudiologia, Marli, pelo profissionalismo, simpatia e cordial atendimento;
Aos funcionários da Biblioteca da Derdic, João e Graça, pelo profissionalismo, simpatia e por estarem sempre dispostos a ajudar nas pesquisas bibliográficas;
À direção do IEAA, por ter disponibilizado os prontuários dos pacientes para a coleta dos dados e, conseqüentemente, ter possibilitado a realização desta pesquisa;
Às secretárias, Gleice, Sílvia e Kelly, do IEAA, pelo auxílio durante a coleta de dados para este trabalho;
Às amigas do Mestrado: Cristiane Brandão, Valdete Valentins, Aloha Lutfi, Daniela Calil, Gabriela Lopes (Gabi), Cláudia Zanforlin; e às amigas da Especialização: Luciane Moia e Flávia Sabbato, pela amizade e pelas palavras de apoio;
A todas as amigas e amigos de curso;
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
Ciência é exigência de soluções e não de solução. Cada homem
que estuda empenha-se por esclarecer algo do real que
consegue apreender, mas inevitavelmente escapam-lhe
aspectos que continuam desconhecidos, em suspenso ou mal
interpretados.
Das verdades científicas, o homem só terá conhecimento
progressivo e ciência é sinônimo de procura de caminho, mas
não um termo de chegada.
Célia Dória
SUMÁRIO
Dedicatória...iv
Agradecimentos...v
Lista de abreviaturas...ix
Lista de figuras...x
Lista de tabelas...xi
Resumo...xii
1. INTRODUÇÃO...01
2. REVISÃO DA LITERATURA...05
A. Conceitos fundamentais para a avaliação da postura e do equilíbrio...05
2.1 Noção de equilíbrio...05
2.2 Neurofisiologia do equilíbrio corporal...07
B. Relação entre sintomas e achados na avaliação vestibular...17
3. MÉTODO...26
3.1 Considerações éticas e local...26
3.2 Amostra e tipo de estudo...26
3.3 Procedimentos ...28
3.4 Análise estatística...30
4. RESULTADOS...32
5. DISCUSSÃO...40
6. CONCLUSÕES...46
7. REFERÊNCIAS...48
8. BIBLIOGRAFIA...54
9. ANEXOS...56
Anexo 1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...57
Anexo 2 Termo de compromisso para utilização de dados...58
Anexo 3 Termo de concordância da Instituição...59
Anexo 4 Anamnese audiológica...60
Abstract
ENG Eletronistagmografia
NE Nistagmo Espontâneo
NO Nistagmo Optocinético
NSE Nistagmo Semi-Espontâneo
OA Olhos Abertos
OF Olhos Fechados
PCal Prova Calórica
PRPD Prova Rotatória Pendular Decrescente
VACL Velocidade Angular da Componente Lenta
VENG Vectoeletronistagmografia
VPPB Vertigem Postural Paroxística Benigna
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribuição das variáveis exame vestibular alterado x exame vestibular normal em comparação com a variável sexo... 33
Figura 2 Distribuição da conclusão do exame vestibular em comparação com a queixa de vertigem/tontura ... 34
Figura 3 Dendograma dos grupos de sintomas otoneurológicos relatados pelos pacientes na anamnese... 35
Tabela 1 Distribuição da variável sexo... 27
Tabela 2 Distribuição da variável idade em relação à conclusão do exame vestibular... 32
Tabela 3 Distribuição da variável sexo em relação à conclusão do exame vestibular... 32
Tabela 4 Distribuição, em valores absolutos e de porcentagem, dos sintomas otoneurológicos relatados pelos sujeitos que compuseram a amostra... 33
Tabela 5 Distribuição dos grupos de sintomas otoneurológicos em relação à conclusão do exame vestibular... 34
Tabela 6 Distribuição da variável calibração em relação à conclusão do exame vestibular... 36
Tabela 7 Resultado da comparação entre as categorias da variável exame vestibular (normal ou alterado) com a variável sintoma otoneurológico... 36
Tabela 8 Resultado da comparação entre as categorias da variável exame vestibular (normal ou alterado) com a variável provas vestibulares... 37
Tabela 9 Distribuição, em valores de porcentagem, da variável queixa em relação ao resultado de cada prova que compõe o exame vestibular... 38
Resumo
Objetivo: Descrever a queixa e/ou os sintomas vestibulares encontrados na clínica otoneurológica e investigar a relação destes com a vestibulometria.
Método: Efetuou-se um estudo por meio da análise retrospectiva dos prontuários de 116 sujeitos examinados no setor de otoneurologia do Instituto de Estudos Avançados da Audição no período de janeiro de 2004 a novembro de 2005.
Resultados: Os achados mostraram quea amostra foi constituída por 86 (74,1%) sujeitos do sexo feminino e 30 (25,9%) do sexo masculino. A faixa etária variou de 18 e 82 anos (média 50 anos). A avaliação vestibular mostrou resultados normais em 66 sujeitos e resultados alterados em 50. As queixas e/ou sintomas otoneurológicos referidos pelos sujeitos foram: tontura, vertigem, zumbido, náusea, sudorese, cefaléia, peso na cabeça e distúrbios à marcha. Dentre os sintomas neurovegetativos, a náusea apresentou-se bastante significativa (p=0,004). A análise da queixa de tontura/vertigem isolada, em comparação com a variável exame vestibular (normal/alterado), não apresentou associação estatisticamente significante. Por outro lado, quando a queixa de vertigem apareceu associada a zumbido, observou-se um número considerável de exames alterados. Conclusão: Com base nos dados encontrados, verifica-se que o fato de o paciente apresentar queixa de tontura/vertigem isolada não significa que o resultado do exame vestibular estará necessariamente alterado. Todavia, a associação vertigem + zumbido mostra-se sugestiva de exame alterado. Sendo assim, comparar a história clínica dos pacientes com os achados vestibulométricos é fundamental para o estabelecimento da hipótese diagnóstica.
1. INTRODUÇÃO
Uma das principais façanhas do ser humano talvez tenha sido a
aquisição da postura erétil. Manter o corpo estável sobre uma base tão pequena
(os pés) e realizar movimentos sob esta circunstância não é uma tarefa fácil.
Em certas situações da vida diária, em que ocorrem perturbações do
equilíbrio, o organismo humano é capaz de fazer uso de alguns mecanismos ou
estratégias a fim de ajustar estas variações, devolvendo ao corpo o estado
estável necessário para a realização dos movimentos. Todavia, quando estes
mecanismos ou estratégias falham, o homem tem a sua qualidade de vida
ameaçada.
As modificações do equilíbrio podem comprometer a vida do sujeito,
afetando drasticamente o seu estado emocional a ponto de torná-lo incapacitado
para o trabalho, bem como para simples atividades do dia-a-dia. Vale lembrar que
tais alterações podem atingir não apenas adultos, mas sujeitos de qualquer faixa
etária, sexo ou raça.
O fonoaudiólogo que atua na área da avaliação e da reabilitação das
alterações do equilíbrio corporal deve ter conhecimento do quanto os transtornos
do equilíbrio podem comprometer a vida do sujeito e da família deste, e, também,
deve ter ciência de que tais distúrbios manifestam-se de modo diferente de um
indivíduo para o outro.
Desse modo, a queixa e/ou sintomas relatados, na anamnese, por
equilíbrio, verificada nos exames de rotina; contudo, o sujeito pode perceber este
distúrbio como algo incapacitante, tendo sua vida social e até mesmo doméstica
prejudicada.
A tontura, atualmente, é considerada uma das queixas mais relevantes
na clínica otoneurológica que pode ocasionar transtornos significativos na vida de
um indivíduo (Ganança, 2002; Ganança, 2005). Alguns sujeitos, eventualmente,
dependendo da gravidade da tontura, desenvolvem depressão e até mesmo
pânico, necessitando de aconselhamento psicológico. Todavia, vale lembrar que
as reações neurovegetativas (náusea, sudorese etc.) e a migrânea são, também,
queixas que ocorrem em número bastante significativo (Almeida et al, 2005,
Tiensoli et al, 2004; Ganança et al, 2003; Jardim e Ferreira-Assêncio, 2002).
A avaliação vestibular, tanto por meio da eletronistagmografia (ENG)
como por meio da vectoeletronistagmografia (VENG), apresenta-se como um
instrumento fundamental para o diagnóstico dos distúrbios do equilíbrio. Para o
profissional (médico ou fonoaudiólogo), a ENG e a VENG são testes importantes
para confirmar, localizar e/ou caracterizar uma lesão do sistema vestibular
periférico ou central (Ganança et al, 1994; Stockwell, 2000).
O principal sistema de controle para a estabilização durante a
locomoção é o reflexo vestibuloculomotor, desse modo o nistagmo apresenta-se
como elemento relevante para a análise do referido reflexo em algumas provas da
avaliação vestibular (Ganança, 2005).
A literatura otoneurológica apresenta a pesquisa do nistagmo
3
posição) ou à mudança de posição da cabeça (nistagmo de posicionamento), com
ou sem vertigem de posição, como um teste relevante para o diagnóstico da
vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e que deve ser empregado como
rotina na clínica otoneurológica (Ganança et al, 1998). Todavia, vale lembrar, que
a rotina de avaliação difere de uma clínica para outra: algumas trabalham com
avaliação armada (vídeo frenzel, por exemplo), enquanto que outras fazem a
avaliação de rotina do nistagmo de posição e/ou de posicionamento a olho nu.
Na anamnese, embora alguns sujeitos mencionem queixa e/ou
sintomas otoneurológicos, a vestibulometria destes pode apresentar-se sem
alterações, fato que reforça a importância de se fazer uma investigação detalhada
da história clínica do paciente e analisá-la em conjunto com os achados dos
testes vestibulares.
Analisar comparativamente a queixa do paciente com os referidos
achados pode ser relevante tanto para o fonoaudiólogo quanto para outros
profissionais que atuam com disfunções do equilíbrio. As informações fornecidas
pelos pacientes, confrontadas com os testes vestibulares, podem auxiliar o
examinador na conclusão do exame, bem como, por exemplo, na seleção de
exercícios personalizados de Reabilitação Vestibular e, conseqüentemente, na
melhora da qualidade de vida do sujeito (Lourenço, 2005).
Este estudo retrospectivo tem por objetivo descrever a queixa e/ou os
sintomas vestibulares encontrados na clínica otoneurológica e investigar a relação
2. REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo, serão apresentados textos de relação pertinente com os
temas abordados nesta pesquisa. Por isso, antes de iniciá-lo, torna-se importante
esclarecer que, na exposição do assunto, a ordem cronológica de publicação não
será considerada, a fim de manter um encadeamento lógico entre os temas
abordados pelos autores.
A. Conceitos fundamentais para a avaliação da postura e do equilíbrio
2.1 Noção de equilíbrio
O equilíbrio corporal é uma função complexa, que envolve informações
provenientes de diversos órgãos e sistemas, a saber: labirinto (deslocamentos do
corpo), olhos (posição do corpo no espaço), pele (região do corpo que está em
contato com uma superfície), músculos e articulações (posição e movimentos
corporais) (Caovilla et al, 2000; Bonaldi et al, 2004).
Sabe-se que o sistema vestibular tem uma função relevante no controle
da postura e do equilíbrio. Conforme se pode notar na literatura médica, as
observações clínicas e experimentais referem que junto com os sintomas de
vertigem e nistagmo, os distúrbios do equilíbrio são uma das principais queixas
dos pacientes com destruição parcial ou total do labirinto vestibular (Ganança,
1998).
Ainda segundo o referido autor, em virtude das conexões centrais do
saúde inúmeros tipos de informação, no que diz respeito aos órgãos labirínticos
periféricos, ao tronco cerebral, à formação reticular e aos núcleos óculo-motores.
Nosso corpo, em condições normais, estacionárias ou em movimento,
mantém o seu equilíbrio, apesar das diversas acelerações e velocidades a que
está sujeito no meio circundante. As complexas funções do equilíbrio são,
segundo Caovilla et al (2000), de natureza reflexa, tendo-se apenas consciência
do resultado destes reflexos. Segundo os referidos autores, o que nos deixa em
equilíbrio é um conjunto de mecanismos que processam informações de modo
totalmente inconsciente. Independente do que estejamos fazendo, não
necessitamos ter qualquer preocupação em manter nosso equilíbrio, pois este se
estabelece automaticamente.
Os atos reflexos, que regulam o equilíbrio corporal, dependem da
maneira como um conjunto de estruturas (sistema vestibular, olhos e sistema
proprioceptivo), em nosso corpo, interage sob coordenação do cerebelo (Bonaldi
et al, op.cit.).
Segundo Horak & Shupert (2002), uma das tarefas mais importantes do
sistema de controle postural humano é a do equilíbrio do corpo sobre a pequena
base de apoio fornecida pelos pés. Funcionando como um sensor da gravidade, o
sistema vestibular pode ser considerado uma das ferramentas mais importantes
7
O sistema vestibular, na sua função de sistema sensorial, fornece ao
SNC informações sobre a posição e o movimento da cabeça, bem como a direção
da gravidade. O sistema nervoso central, por sua vez, combina essas
informações com outras, recebidas por sistemas sensoriais distintos, a fim de
construir uma imagem (ou representação interna) da posição e do movimento do
ambiente que o cerca e do corpo como um todo. Além disso, fornece informações
sensoriais e contribui diretamente para o controle motor (Ganança e Caovilla,
1998).
2.2 Neurofisiopatologia do equilíbrio corporal
Os distúrbios vestibulares, normalmente, apresentam sintomas
associados, tais como: desequilíbrio, quedas, náuseas e vômito, perda auditiva,
zumbido, hipersensibilidade a sons, distorção da sensação sonora, dificuldade de
inteligibilidade vocal e distúrbios de atenção auditiva (Ganança et al, 1998;
Ganança, 2005).
O processamento e a organização das informações sensoriais, visuais,
vestibulares e proprioceptivas em centros específicos localizados no tronco
encefálico e no cerebelo é de responsabilidade do SNC. Se este recebe o
conjunto de informações, de forma precisa e harmoniosa — dos olhos, labirinto e
dos sensores proprioceptivos — a organização se dará com rapidez e precisão.
Todavia, se houver um conflito entre as informações recebidas, pelo sistema
nervoso central, a perturbação do estado de equilíbrio passa a ser consciente,
A tontura é definida como uma sensação de alteração do estado de
equilíbrio corporal. A literatura apresenta vários tipos de tontura, sendo a vertigem
o tipo mais comum, caracterizada pela sensação de rotação no meio ambiente.
Segundo Mor et al (2001), tanto a tontura quanto a vertigem podem ser
decorrentes de distúrbios funcionais primários ou secundários do sistema
vestibular.
A principal fonte de tonturas é o sistema vestibular, todavia vale
ressaltar que também podem ocorrer tonturas de origem visual, vascular,
neurológica, cervical, bem como psicológica. As tonturas de origem visual podem
ter como causa a miopia, a diplopia, o astigmatismo, o estrabismo ou o uso de
lentes bifocais. As de origem vascular, doenças cardíacas; a neurológica, lesões
da fossa posterior ou supra tentoriais; a de origem cervical, afecções tumorais,
inflamatórias, degenerativas ou traumáticas, enquanto que as tonturas de origem
psicológica têm como causa as fobias (Settanni, 1998; Lardaro, 2005).
Há três tipos de vertigem: espontânea (geralmente, intensa e
duradoura, em crise única, com relevantes manifestações neurovegetativas);
recorrente (com crises recidivantes) e posicional (aparece em certas posições de
cabeça e/ou do corpo à mudança da posição cefálica) (Fernandes e Fernandes,
2001).
Ganança et al (2001) explicaram que, devido ao fato de distúrbios em
outras partes do corpo humano afetarem a função labiríntica, é possível observar
sintomas vertiginosos como manifestação anterior à do órgão primariamente
9
A tontura é um sintoma subjetivo e inespecífico, com características
variadas. É provocado por mecanismos fisiopatológicos diferentes e, por isso,
pode ser queixa comum a diversas doenças. Segundo Caovilla et al. (2000),
aproximadamente 85% das tonturas são originadas por disfunção do sistema
vestibular. Disfunção esta também chamada de vestibulopatia.
As vestibulopatias podem ser periféricas, centrais ou mistas e podem
vir acompanhadas, além da tontura, de alterações auditivas, zumbido, plenitude
auricular, alterações visuais, alterações neurovegetativas, migrânea, entre outras.
Na rotina clínica, segundo Ganança & Ganança (op. cit.), as vestibulopatias mais
comuns são as periféricas.
Segundo Caovilla et al (2001), uma lesão labiríntica perturba a
integração central das informações sensoriais, provocando o deslocamento dos
olhos e do corpo para um dos lados. A conseqüência imediata da diferença de
tônus entre os sistemas vestibulares direito e esquerdo, segundo os referidos
autores, é justamente a crise vertiginosa.
Quando há uma lesão vestibular unilateral aguda, denomina-se
descompensação o estado de desequilíbrio corporal. No caso de lesão unilateral
severa ou total, a ausência de atividade elétrica gera um nistagmo espontâneo,
que se direciona para o lado oposto ao labirinto lesado e o corpo apresenta
deslocamento para o lado lesado (Caovilla et al, 2000).
Ainda segundo Caovilla et al (op.cit), o envio de mensagens
neurônios vestibulares do lado oposto aumentam sua atividade bioelétrica; os
núcleos vestibulares ipsilaterais tornam-se hipoativos e os contralaterais
hiperativos.
Mor et al. (2001) esclareceram que — havendo uma integridade do
cerebelo e, conseqüentemente, de sua função moduladora de atividades elétricas
labirínticas pelas vias eferentes — algumas semanas após o aparelho vestibular
ter sofrido uma agressão unilateral aguda ocorrerá o fenômeno denominado
acomodação, ou seja, uma atenuação das respostas do labirinto saudável.
Passadas algumas semanas, haverá melhora dos sintomas, pois o aparelho
vestibular não comprometido passará a enviar informações também para os
núcleos vestibulares contralaterais, via formação reticular.
Torna-se importante ressaltar que — sendo a função do equilíbrio
presidida pelos sistemas proprioceptivo, visual e vestibular — é fundamental
avaliar estes três sistemas nas pesquisas dos distúrbios do equilíbrio. Desse
modo, a avaliação otoneurológica — que é um teste quantitativo da função
vestibular indicado àqueles que apresentam alterações do equilíbrio, alterações
auditivas, síndromes neurológicas e distúrbios de aprendizado — apresenta-se
como um meio eficiente para identificar possíveis alterações no referido sistema
(Ganança, 2005).
Nos casos de perturbações do sistema vestibular, pode-se verificar a
presença dos reflexos dos globos oculares, involuntários e rítmicos, denominados
nistagmo (ou reflexo vestíbulo oculomotor), que são de grande importância na
11
As alterações patológicas do labirinto, tais como distúrbios vasculares e
metabólicos, traumatismos craniano etc. podem traduzir-se por fenômenos
subjetivos e objetivos do sistema vestibular, como vertigens, nistagmos e outros.
Segundo Caovilla et al (2000), o nistagmo é um movimento
compensatório dos olhos composto por uma sucessão periódica e rítmica de
batimentos oculares, podendo ser congênito ou adquirido. O nistagmo de posição
pode ser do tipo posicional (estático) ou de posicionamento (paroxístico). O
nistagmo posicional, com ou sem vertigem ou enjôo de posição, é um movimento
ocular persistente que pode ser encontrado em uma ou mais posições estáticas
da cabeça, assumidas lentamente, sem acelerações; enquanto que o de
posicionamento é encontrado à mudança rápida de posição da cabeça, com ou
sem enjôo de posição, inicialmente intenso, diminui de intensidade e desaparece
em menos de um minuto.
Segundo Ganança et al (2002), a partir dos 30 anos, o processo de
envelhecimento começa a atingir os sistemas do organismo humano, dentre eles
o sistema vestibular. Nesse sistema, o processo de envelhecimento, agregado de
suas mudanças características, torna-se mais evidente após os 40 anos de idade.
Vejamos as principais modificações do sistema vestibular no que se refere ao
processo de envelhecimento:
a) redução neuronal dos núcleos vestibulares;
b) alterações dos neurotransmissores;
c) diminuição da excitabilidade do sistema vestibular periférico e
d) redução na capacidade de compensação dos reflexos
vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinal;
e) diminuição do nistagmo optocinético, do movimento de perseguição
e dos sacádicos;
f) redução dos testes calórico e rotacional.
Ainda em conformidade com Ganança et al (op. cit.), é importante
destacar que o principal sintoma decorrente de disfunção do sistema vestibular,
na população idosa, é a tontura rotatória, que pode ou não estar associada a
outro tipo de tontura.
Estudo realizado por Herdman et al (2000) apontou a perda da função
vestibular, em decorrência da idade, como um fator de risco para os idosos, uma
vez que estariam mais propensos à queda. Pesquisa realizada por Ruwer et al
(2005) revelou que a hipofunção vestibular bilateral nos idosos com idade superior
a 65 anos tem como conseqüência relevante a tendência à queda.
Os termos tontura e vertigem, muitas vezes, são empregados
incorretamente, portanto, torna-se relevante esclarecer a distinção: vertigem é o
tipo prevalente de tontura. É definida como uma ilusão de movimento da pessoa
ou de objetos que a cercam e é bem distinta da mera tontura ou instabilidade
(Silva, et al, 2000; Murillo-González e Pineda, 2002).
A tontura é uma manifestação subjetiva de perturbação do equilíbrio
corporal que costuma ser classificada da seguinte forma: rotatória (vertigem) e
não-rotatória (instabilidade, flutuação, pulsão para os lados, para frente ou para
13
vestibular periférico (labirinto ou ramo vestibular do VIII nervo) ou central (núcleos,
vias e inter-relações no sistema nervoso central). Há, ainda, a tontura de natureza
extravestibular que pode ser de origem puramente cardiovascular, neurológica ou
psicológica (Bastos et al, 2005)
As tonturas podem vir acompanhadas de manifestações
neurovegetativas (náuseas, sudorese etc.), pré-síncope, síncope, quedas,
distúrbios da memória, dificuldade de concentração mental, fadiga física e mental,
perturbações visuais, mal-estar indefinido e/ou pânico. Segundo Brandt e Strupp
(2005), a vertigem algumas vezes é atribuída ao sistema vestibular, mas a tontura
não.
Bohlsen e Torres (2001) explicaram que os sistemas vestibular, visual
e proprioceptivo são responsáveis pelos mecanismos sensoriais e reflexos, que
se interligam nos núcleos do tronco encefálico sob coordenação do cerebelo.
Desse modo, se houver disfunção desses sistemas, se estes forem deprimidos
por fatores externos ou houver conflito na integração das informações
vestibulares, visuais e proprioceptivas, surgirão os sintomas e sinais de alteração
do equilíbrio corporal: nistagmo e/ou tontura ou instabilidade corporal.
Ganança et al (2000) explicaram que tanto a vertigem posicional
quanto a vertigem de posicionamento podem ser o principal sintoma em
diferentes síndromes vestibulares (periféricas ou centrais) sejam estas
acompanhadas ou não de nistagmo posicional ou de posicionamento,
Os referidos autores ressaltaram, também, que a pesquisa do nistagmo
de posicionamento deve ser a primeira etapa da vestibulometria. A mudança de
posição inicial deve ser para o lado supostamente lesado, uma vez que a
manobra inicial desencadeia vertigem e nistagmo mais intenso e a repetição das
manobras produz redução ou eliminação destes sinais, dificultando a
interpretação dos resultados.
Quanto ao nistagmo posicional ou estático, Caovilla et al (2000),
esclareceram que o teste foi desenvolvido para detectar o nistagmo vestibular
determinado por uma posição de cabeça e não pela posição cefálica; sendo o
nistagmo resultante originado exclusivamente pela orientação da cabeça em
relação à gravidade. Este nistagmo pode perdurar enquanto a posição provocante
é mantida, podendo vir acompanhado ou não de vertigem.
Mor et al (2001) ressaltaram que a avaliação do aparelho vestibular
deve ter início sempre pela pesquisa do nistagmo (vertigem) postural, a fim de
evitar a interferência das respostas obtidas em outros testes que implicam em
estímulo labiríntico.
Segundo Honrubia (2002), é possível pacientes com nistagmo
posicional paroxístico apresentarem um nistagmo posicional estático depois de o
primeiro ter desaparecido e que a presença de um destes nistagmos indica
apenas uma disfunção vestibular, sem valor de localização.
Após a perda da função vestibular unilateral, vários mecanismos
15
Herdman e Whitney (2002), incluem a recuperação celular, o reestabelecimento
espontâneo do índice central de disparos tônicos, a adaptação vestibular, a
substituição de estratégias e a habituação.
A recuperação celular sugere que os receptores dos neurônios que
foram danificados e que, inicialmente, pararam de funcionar sejam recuperados.
Quanto aos distúrbios unilaterais da função vestibular, tais como o nistagmo, o
desvio oblíquo e assimétrico nas posturas se recuperam espontaneamente,
provavelmente devido ao desenvolvimento da supersensibilidade da desnervação
e à germinação axonal (Herdman e Whitney, 2002).
Sabe-se que perda unilateral da função vestibular também resulta no
desequilíbrio e no embaçamento da visão, principalmente, durante os movimentos
de cabeça. A recuperação das respostas vestíbulo-oculares dinâmicas ocorre
provavelmente em função da capacidade adaptativa do sistema vestibular, isto é,
devido à possibilidade deste sistema de fazer alterações a longo prazo na
resposta neuronal às informações. Outro mecanismo envolvido na recuperação
pós-lesão vestibular é a substituição de outras estratégias, repondo a função
perdida. Acredita-se que a recuperação da estabilidade postural se dá devido ao
uso de informações visuais e somatossensitivas, em lugar de dicas vestibulares
remanescentes. A redução nos sintomas, produzida por sinais específicos diz
respeito a outro mecanismo de recuperação: a habituação. Presume-se que este
seja um processo central que ocorre a partir de uma exposição repetitiva ao
Os autores supracitados explicaram ainda que, freqüentemente, é
comum profissionais dizerem que as patologias labirínticas não têm cura, todavia,
segundo os referidos autores, o que não tem cura, na verdade, são as afecções
que agridem a orelha interna, tendo como característica o caráter crônico, uma
vez que nos casos de agressões agudas ou únicas, as vertigens e/ou as náuseas
desaparecem em aproximadamente três a seis meses.
Caovilla et al (2000) esclareceram que o mecanismo de recuperação
funcional do desequilíbrio corporal por lesão vestibular unilateral é denominado
compensação. A vertigem aguda é incapacitante e pode durar de uma a duas
semanas. A compensação instala-se, gradativamente, em cerca de 3 a 6
semanas, atenuando ou eliminando os sintomas. Esse mecanismo de
recuperação ocorre nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, que processam
a integração de informações sensoriais, somatossensorial e vestibular. Quanto
mais jovem for o paciente, maior a plasticidade do sistema nervoso central.
O cérebro, quando a vertigem é causada por lesão vestibular
permanente, com o tempo, adapta-se à recepção anormal de estímulos sensoriais
e a sensação de vertigem diminui ou desaparece, pois este, segundo a literatura,
é capaz de se adaptar mesmo que um labirinto esteja totalmente destruído. Desse
modo, o desaparecimento dos sintomas, nos casos de crises vertiginosas agudas,
pode ser explicado por meio do mecanismo de compensação vestibular(Mor et al,
17
B. Relação entre sintomas e achados na avaliação vestibular
Tiensoli et al (2004) consideraram que a ausência de alterações ao
exame vestibular, apesar dos sintomas labirínticos, pode ser explicado pelo fato
de o sintoma vestibular ser proveniente de alterações em outros órgãos, e não,
propriamente, no sistema vestibular, como no caso das doenças neurológicas,
dos problemas psíquicos, entre outros. Os autores explicaram que os casos de
tonturas sem o comprometimento funcional do sistema vestibular podem ser
explicados pelo fato de ter havido pouco comprometimento do aparelho vestibular,
ou pelo fato de já ter havido a recuperação do mesmo. Isto explicaria o fato de o
sujeito ter queixa vestibular, mas o exame apresentar-se dentro dos padrões de
normalidade.
Os autores supracitados realizaram um estudo em 30 sujeitos com
exame vestibular normal apesar da queixa de queixa de vertigem ou tontura e
constataram que a anamnese é um instrumento fundamental para o examinador,
uma vez que busca informações mais detalhadas quanto à queixa de vertigem, às
circunstâncias nas quais ocorre, bem como a respeito das manifestações a ela
associadas.
Ganança et al (2003) ressaltaram a importância de se considerar a
história clínica do paciente em conjunto com o exame otoneurológico. Segundo os
autores, a comparação entre os resultados e a queixa permitem confirmar ou não
a hipótese diagnóstica. Labuguen (2006) também ressaltou a importância da
anamnese, associada ao exame clínico, bem como da avaliação do nistagmo de
Maudonnet (1999) ressaltou a importância da anamnese detalhada para
a avaliação otoneurológica. Segundo o autor, pode-se dizer que, em
otoneurologia, a anamnese responde por até 80% dos diagnósticos, uma vez que
os exames apenas confirmam uma hipótese diagnóstica estabelecida por esta.
Koga et al (2004) realizaram um estudo com o objetivo de verificar, em
pacientes com queixas vestibulares, a prevalência de tonturas e/ou vertigens
relacionadas à mudança de posição de cabeça, bem como as principais
alterações ao exame vestibular. Neste estudo, os autores observaram que o fato
de alguns pacientes não referirem vertigem e/ou tontura relacionada à mudança
de posição da cabeça, dificulta o diagnóstico da VPPB, sendo, nestes casos, a
pesquisa do nistagmo de posição e posicionamento uma forma de confirmar o
diagnóstico.
Pereira e Scaff (2001) relataram que o nistagmo posicional vestibular
central e a vertigem posicional central são muito relevantes como diagnóstico
diferencial da VPPB de outras patologias centrais. Todavia, para realizar tal
diagnóstico, o critério mais importante é a direção do nistagmo que deve ser
compatível com o estímulo de um dos canais semicirculares. O estudo dos
referidos autores revelou, também, que, em idosos, a principal causa de vertigem
é a VPPB.
Na VPPB, o canal mais afetado é o canal semicircular posterior
(Lopez-Escámez, 2002; Tirelli et al, 2001). Segundo Lopez-Escámez (op.cit), o
19
Ainda quanto à VPPB, Ganança et al (2003) esclareceram que muitos
pacientes têm história clínica atípica, pois referem apenas tonturas, que podem
ser de diversos tipos: mal-estar e/ou enjôos, relacionados ou não com a mudança
de posição de cabeça. Ou ainda, aqueles que apresentam sintomas vagos e de
difícil descrição, como calafrios, desconforto físico, sensação de “vazio” no
estômago, entre outros.
Lourenço et al (2005) também ressaltaram que diversos sinais de
disfunção vestibular podem ser detectados por meio da anamnese associada ao
exame clínico e ao exame otoneurológico ou vestibulométrico com registro dos
movimentos oculares, sendo que neste uma ou mais provas podem apresentar
alterações, possibilitando a formulação de uma hipótese diagnóstica.
Estudo desenvolvido por Almeida et al (2005) ressaltou a importância
de todo o paciente com zumbido, independente de apresentar queixas
vestibulares diretas, ser submetidos a uma avaliação otoneurológica completa,
uma vez que a avaliação da função vestibular pode detectar alterações
importantes que justifiquem a origem e evolução do zumbido.
Segundo os autores, o zumbido pode ser a primeira manifestação de
um processo patológico labiríntico, estando presente antes da provável instalação
dos sintomas vestibulares e/ou auditivos, visto que os resultados do estudo
revelaram que de 30 pacientes com zumbido (sem queixas vestibulares diretas) e
Zeigelboim et al (2005) chamaram a atenção para a importância do
exame vestibular, uma vez que observaram um alto índice de exames alterados
em indivíduos com zumbido, mas sem queixa de tontura. Neste estudo, todos os
pacientes apresentaram a alteração do exame vestibular localizado na prova
calórica. Segundo os referidos autores, muitas vezes, a principal queixa na
população idosa é o zumbido, sendo esta uma das três relevantes manifestações
otoneurológicas ao lado da tontura e da disacusia neurossensorial. De acordo
com estudo realizado por Almeida et al (op. cit.), em indivíduos com
vestibulopatias (82% deles), o zumbido revelou-se, também, como um sintoma
bastante significante.
Estudo realizado por Jardim e Assêncio-Ferreira (2002) em 143
pacientes revelou que dentre 95 pacientes do gênero feminino, 45 (47%)
apresentaram afecções vestibulares periféricas e 50 (53%) não apresentaram
distúrbios vestibulares. Quanto ao gênero masculino, dos 46 pacientes, 18 (39%)
apresentaram afecções vestibulares e 28 (61%) normais. No que diz respeito à
faixa etária, a idade de 30 e 55 anos prevaleceu tanto em indivíduos com afecção
vestibular quanto nos sem alteração, em ambos os sexos. Segundo os autores,
as vertigens (56% - 35 de 63), tonturas não-rotatórias (47% - 30 de 63), zumbido
(33% - 21 de 63), cefaléia (29% - 18 de 63), alterações neurovegetativas (24% -
15 de 63), dificuldade para escutar (17% - 11 de 63), nucalgia (11% - 7 de 63),
distúrbios visuais (11% - 7 de 63) e plenitude auricular (10% - 6 de 63) foram os
sintomas mais freqüentes revelados pelos pacientes portadores de labirintopatias
21
Neste mesmo estudo, Jardim e Assêncio-Ferreira (op. cit.) observaram,
quanto aos indivíduos com exames vestibulares normais, as seguintes queixas:
tonturas não-rotatórias (63% - 49 de 78), vertigens (46% - 36 de 78), alterações
neurovegetativas (40% - 31 de 78), zumbido (24% - 19 de 78), cefaléia (18% - 14
de 78), distúrbios visuais (13% - 10 de 78), nucalgia (9% - 7 de 78), plenitude
auricular (9% - 7 de 78) e dificuldade para escutar (5% - 4 de 78).
Lourenço et al (2005) observaram, em seu trabalho, que na população
investigada, houve predominância quanto ao sexo (a maioria pertence ao gênero
feminino). Quanto à faixa etária, a maioria dos exames foram solicitados a
pacientes entre 20 e 59 anos. Todavia, a faixa etária de 20 a 39 incluiu a maioria
dos pacientes portadores de diversas síndromes vestibulares, seguida da faixa de
40 a 59 anos (e não os idosos). No que diz respeito à sintomatologia de tonturas,
zumbidos, sintomas neurovegetativos e alterações auditivas o estudo demonstrou
a presença de sintomas otoneurológicos comuns aos diferentes tipos de
síndromes otoneurológicas.
Kanashiro et al (2005) realizaram um estudo retrospectivo de 515
prontuários de sujeitos com queixas vestibulares e observaram que a média de
idade ficou entre 57,8 anos e que a VPPB foi a síndrome vestibular com maior
freqüência (N=147 – 28,5%), tanto em seu estudo quanto na literatura. O estudo
dos referidos autores — que teve por objetivo identificar as síndromes
vestibulares mais comuns nos ambulatórios de vertigem, suas características
clínicas e semiológicas, bem como observar a resposta ao tratamento específico
desequilíbrio, está presente quando há acometimento vestibular unilateral
(periférico ou central).
Ainda segundo Kanashiro et al (op. cit.), a sensação de balanços ou de
perda do equilíbrio (definida como vertigem oscilatória), raramente associada a
náuseas ou vômitos, pode ser decorrente de distúrbios vestibulares ou não.
Koga et al (2004) concordaram com os autores supracitados e
explicaram que a vertigem de origem vestibular é um sintoma comum na rotina
clínica otorrinolaringológica, bem como em especialidades afins. As autoras
chamaram a atenção, também, para o fato de que a VPPB é uma das afecções
mais freqüentes do sistema vestibular prevalentes no sexo feminino. Segundo
Koga et al (op.cit), o controle das desordens vestibulares é um problema
complexo e que vem se tornando cada vez mais comum nos dias atuais.
Lourenço et al (2005) observaram que, por meio da anamnese
associada ao exame clínico e vestibulométrico, diversos sinais de disfunção
vestibular podem ser detectados, possibilitando, assim, uma hipótese diagnóstica.
Os autores chamaram atenção, também, para o fato de muitos pacientes não
apresentarem alteração nos testes. O estudo de Lourenço et al revelou que 74%
da população estudada (74% de 3701) apresentou algum tipo de disfunção
vestibular, dado que, segundo os autores, difere da literatura que relata 85%.
Tiensoli et al (2004) esclareceram que a elevada incidência de queixas
e distúrbios labirínticos se deve em grande parte à hipersensibilidade do labirinto
23
provocadas pelo uso de medicamentos, tais como psicotrópicos, antiinflamatórios,
antibióticos, entre outros.
Gomes (1992) realizou estudo em mulheres com vertigens e/ou
tonturas não-rotatórias no período pré-menstrual e constatou relevante incidência
de anormalidades na vestibulometria. Ainda segundo a autora, muito se tem
estudado (e comprovado) a respeito da influência hormonal sobre a atividade
metabólica do sistema nervoso central, bem como de outros sistemas, e sua
relação com a orelha interna.
Bittar et al (2003) explicaram que experimentalmente já está
comprovada a intensa atividade metabólica das estruturas labirínticas e que as
mulheres têm sido apontadas, em outros estudos, como mais propensas às
alterações otoneurológicas do que o homem, uma vez que apresentam uma
variação hormonal própria.
Ganança et al (2003) realizaram um estudo retrospectivo de 600
exames de pacientes com idade entre 13 e 89 anos. O objetivo do estudo foi
mostrar a relevância da história clínica do paciente para o estabelecimento do
diagnóstico. Neste estudo, foram comparadas as queixas dos pacientes com os
resultados do exame vestibular. Segundo os resultados do estudo, para a queixa
de zumbido (425:600), houve mais alteração na prova calórica (160-37,6%);
quanto aos achados audiológicos, estavam dentro dos padrões de normalidade
em 196 casos (46,1%) e o resultado do exame vestibular foi sugestivo de
Ainda segundo o estudo de Ganança et al (op. cit.), é interessante
ressaltar que 262 (11,5%) pacientes referiram queixa de distúrbios
neurovegetativos. Em relação a estes pacientes, obteve-se os seguintes
resultados: prova calórica (PCal) alterada em 74 (28,2%) exames, presença de
nistagmo de posição em 56 (21,4%) exames e exame vestibular sugestivo de
Síndrome Vestibular Periférica em 130 (49,6%). Segundo as autoras, o achado
mais importante na audiometria foi audição dentro dos padrões de normalidade
em 151 (58,3%) pacientes com queixa de dor de cabeça e em 145 (55,3%) com
queixa de distúrbios neurovegetativos.
Estudo realizado por Scherer e Lobo (2002) revelou que 100% (n=12)
dos sujeitos examinados à avaliação eletronistagmográfica apresentaram traçado
regular quanto à calibração. Dado que, segundo as referidas autoras, está de
acordo com a literatura. Bohlsen e Torres (2001), também esclarecem que tanto
em pacientes normais quanto em pacientes com alteração vestibular, espera-se
3.1 Considerações éticas e local
Esta pesquisa — aprovada pela Comissão de Ética do Programa de
Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da PUCSP (Parecer 0030/2005
Portaria 196/06 - Anexo 1) — foi desenvolvida em uma clínica particular de
Otorrinolaringologia da zona norte de São Paulo (Instituto de Estudos Avançados
da Audição – IEAA).
Devido à impossibilidade de obtenção do Consentimento Informado de
todos os sujeitos (por se tratar de um estudo retrospectivo), foi utilizado um Termo
de Compromisso de Utilização de Dados (Anexo 2). Utilizou-se, também, um
Termo de Consentimento da Instituição (Anexo 3) onde a pesquisa foi realizada,
autorizando, neste estudo, a utilização dos prontuários que se encontram sob a
guarda da clínica, bem como demonstrando que a clínica está ciente de que os
dados desta pesquisa podem ser futuramente publicados em revistas científicas
e/ou apresentados em Congressos Científicos; todavia, mantendo, em sigilo, a
identidade dos sujeitos.
3.2 Amostra e tipo de estudo
Efetuou-se um estudo por meio da análise retrospectiva dos
prontuários dos sujeitos examinados no setor de otoneurologia do Instituto de
Estudos Avançados da Audição no período de janeiro de 2004 a novembro de
27
masculino), na faixa etária de 7 a 82 anos, foram encaminhados por médicos e
examinados na referida clínica.
Vale ressaltar que dentre os 120 sujeitos, 119 foram encaminhados em
função de queixa e/ou sintomas vestibulares ou auditivos e, apenas um (usuário
de AASI), foi encaminhado para realizar a avaliação vestibular como exame
obrigatório para tirar carteira de motorista.
Como critério de inclusão neste estudo, os prontuários deveriam
apresentar anamnese - informando queixas e/ou sintomas otoneurológicos - e
vestibulometria. Dos 120 prontuários obtidos inicialmente, foram excluídos todos
os que não apresentavam sujeitos com idade igual ou superior a 18 anos e queixa
e/ou sintomas otoneurológicos descritos na anamnese, bem como exame
vestibular. Desse modo, a amostra final foi composta por 116 sujeitos de ambos
os sexos (Tabela 1), na faixa etária de 18 a 82 anos.
Tabela 1 - Distribuição da variável sexo, em valores absolutos (n=116) e de porcentagem
Sexo n %
Feminino 86 74
Masculino 30 26
Total 116 100,0
Vale ressaltar que a anamnese (Anexo 4) utilizada pelo Instituto de
classificar o tipo de tontura (rotatória/não-rotatória) informada pelo sujeito da
pesquisa.
Quando da coleta de dados, valorizou-se, nesta pesquisa, as seguintes
variáveis da anamnese: a idade do sujeito, o sexo, as queixas e/ou sintomas
otoneurológicos, o resultado dos testes vestibulares e a conclusão do exame
vestibular.
Considera-se, neste estudo, tontura rotatória sinônimo de vertigem.
Neste caso, o paciente referiu a sensação de que seu corpo ou os objetos a sua
volta giravam, seja na mudança de posição de cabeça, ao deitar ou levantar. Por
tontura não-rotatória, compreende-se aquela que o paciente relatou sentir
desequilíbrio, instabilidade, todavia sem referir que os objetos a sua volta ou
mesmo o seu corpo estivessem girando.
3.3 Procedimentos
Todos os indivíduos submetidos à avaliação vestibular foram
previamente instruídos a não fazerem uso por 48h de medicamentos, fumo,
bebidas alcoólicas e/ou alimentos que pudessem interferir nos resultados dos
testes, tais como café, chá, refrigerante e chocolate. Foram informados também
de que no dia do exame deveriam fazer uma refeição leve e manter um jejum por
três horas antes da avaliação.
Os indivíduos foram submetidos aos seguintes testes vestibulares:
inicialmente, a olho nu, foi feita a pesquisa do nistagmo de posição e/ou de
29
calibração dos movimentos oculares; a pesquisa do nistagmo espontâneo,
semi-espontâneo e optocinético, o rastreio pendular, a prova rotatória pendular
decrescente e a prova calórica (com água fria e quente).
Antes da realização do exame vestibular, foi feita a limpeza da pele e a
colocação de três eletrodos ativos e um eletrodo de aterramento. Os eletrodos
ativos foram dispostos no canto esterno peri-orbitário direito, no canto externo
peri-orbitário esquerdo e na linha média frontal, utilizando a disposição triangular
de derivações preconizadas por Pansini, Padovan (1969), que possibilita gravar
os movimentos oculares em três canais de registro.
O equipamento de VENG que foi utilizado para a realização dos
exames é da marca Berger: vectoeletronistagmógrafo VN316, otocalorímetro
Berger à água (modelo OC 214), optocinético Berger (modelo TB 113) e cadeira
da marca Ferranti.
O critério de normalidade utilizado para análise foi o mesmo
considerado por Mangabeira-Albernaz e Ganança (1976): ausência de nistagmo
e/ou vertigem de posição, calibração com traçado regular, ausência de nistagmo
espontâneo com olhos abertos ou angulação de até 7°/seg com olhos fechados,
nistagmo semi-espontâneo ausente, rastreio pendular tipo I ou II, nistagmo
optocinético com traçado simétrico e prova calórica apresentando normorreflexia,
valor do predomínio labiríntico e direcional inferior a 33%, com valores absolutos
3.4 Análise estatística
Na análise dos dados, foi utilizada uma estatística descritiva simples
(análise de variáveis não-paramétricas e paramétricas). Para a aplicação dos
testes estatísticos deste estudo foi utilizado o nível de significância de 5%
(α=0,050), ou seja, quando a significância calculada (p) for menor do que 5%
(0,050), encontramos uma diferença (ou relação) estatisticamente significante;
quando a significância calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050)
encontramos uma diferença (ou relação) não-significante, ou seja, uma
semelhança.
Na parte analítica, o Teste de Mann-Whitney foi empregado com o
intuito de verificar possíveis diferenças entre as duas categorias da variável de
conclusão do exame vestibular frente às demais variáveis em estudo.
Cabe ressaltar ainda que para a obtenção dos resultados utilizou-se o
Neste capítulo, serão apresentados os resultados dos sujeitos que
compuseram a amostra desta pesquisa.
Tabela 2 Distribuição da variável idade em relação à conclusão do exame vestibular
Variável Conclusão exame vestibular n Média Desvio-padrão Significância (p)
alterado 50 49,48 15,06
Idade
normal 66 52,71 16,59
0,282
Teste t de Student (p≤0.05)
Tabela 3 Distribuição da variável sexo em relação à conclusão do exame vestibular
sexo Conclusão exame vestibular
Feminino Masculino Total
37 13 50 alterado
74,0% 26,0% 100,0%
49 17 66 normal
74,2% 25,8% 100,0%
86 30 116
Total
33 37 13 49 17 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Exames Vest. Alt. Exame Vest.Normal
Figura 1 Distribuição das variáveis exame vestibular alterado x exame vestibular normal em comparação com a variável sexo
Sexo Fem. Sexo Masc.
Tabela 4 Distribuição, em valores absolutos e de porcentagem, dos sintomas otoneurológicos relatados pelos sujeitos que compuseram a amostra
Exame normal Exame alterado Queixas
N % N %
Vertigem 34 50,7 31 63,3
Tontura 29 43,3 18 36,7
Zumbido 39 58,2 32 65,3
Náusea 17 25,4 22 44,9
Enjôo 0 - 1 2,0
Cefaléia 7 10,4 4 8,2
Sudorese 9 13,4 2 4,1
Distúrbio à marcha 4 6,0 1 2,0
34 31 29 18 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Exame Vest. Alt. Exame Vest. Nor. Figura 2 Distribuição da conclusão do exame vestibular em comparação com a queixa de vertigem/tontura
Vertigem Tontura
Tabela 5 Distribuição dos grupos de sintomas otoneurológicos em relação à conclusão do exame vestibular
GRUPO Total
Conclusão exame vestibular
1* 2 3 4 5 6 7
4 3 2 5 0 0 0 14 alterado
28,6% 21,4% 14,3% 35,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 11 9 2 4 0 2 3 31 normal
35,5% 29,0% 6,5% 12,9% 0,0% 6,5% 9,7% 100,0% 15 12 4 9 0 2 3 45 Total
33,3% 26,7% 8,9% 20,0% 0,0% 4,4% 6,7% 100,0%
*Legenda: 1. Tontura;
2. Vertigem;
3. Tontura + um sintoma neurovegetativo;
4. Vertigem + um sintoma neurovegetativo;
5. Tontura + dois sintomas neurovegetativos;
6. Vertigem + dois sintomas neurovegetativos;
35
A análise de aglomerados, em função das variáveis sintomas
otoneurológicos, teve seu resultado expresso no seguinte dendograma:
Figura 3 Dendograma dos grupos de sintomas otoneurológicos relatados pelos pacientes na anamnese
Figura 4 Distribuição das síndromes encontradas na amostra em comparação com a variável sexo 9 27 0 4 9 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
SVPD SVPI SVC
Exa m es a ltera do s ( N =5 0) SEXO FEM SEXO MASC Legenda:
Tabela 6 Distribuição da variável calibração em relação à conclusão do exame vestibular
calibração Conclusão exame vestibular
regular Total
50 50 alterado
100,0% 100,0% 66 66 normal
100,0% 100,0% 116 116 Total
100,0% 100,0%
Tabela 7 Resultado da comparação entre as categorias da variável do exame vestibular (normal ou alterado) com a variável sintoma otoneurológico
Variável Significância (p)
Tontura 0,390 Zumbido 0,359 Vertigem 0,134
Náusea 0,014
Cefaléia 0,637 Sudorese 0,081 Enjôo 0,251
Distúrbio à marcha 0,288
Peso na cabeça 0,251
37
Tabela 8 Resultado da comparação entre as categorias da variável do exame vestibular (normal ou alterado) com a variável provas vestibulares
Variável Significância (p)
Nistagmo de posição < 0,001
Nistagmo de posicionamento < 0,001
Calibração > 0,999
NE 0,740
NSE 0,045
Rastreio 0,716 NO 1,000 PRPD 0,984
PCal 0,001
Teste de Mann-Whitney
A comparação entre as categorias da variável do exame vestibular
(normal ou alterado) com a variável sexo não apresentou resultado
estatisticamente significante (p=0,977). Quando as referidas categorias do exame
vestibular foram comparadas com a variável avaliação auditiva, o resultado
Audiometri
a Nist Pos.
Nist.
Posicion. Nist. Espon
Nist. Semi
Espon PRPD Prova Cal Rastreio
Concl. Ex. V est Queixa alt er
ada normal ausent e present e ausent e present e ausente present e ausent e present e assim. sim. alt erada mal nor Tipo I Tip o II Tip o III Tip o IV alt era da normal
Tont ura 18,18 8,2 13,54 88 14,5, 55 0,00 10,45 16,33 13,27 0,00 7,14 13,04 11,11 135,7 12,12 16, 7 25, 00 8 00 ,3 ,
3 8
16,6 7 Tont ura+ná
usea 0,00 6,56 3,13 5,8 8 3,64 0,0 2,990 4,08 3,54 0,00 0,00 3,96 5,5 0 8 ,3
0
0 3
6 2,5 9,09
2 0,0 0
,0
0 4,0 3,0
T+N+Cefaléi
a 0,00 1,64 1,04 0,00 0,0 0 0,0 0 1,49 0,00 0,88 0,00 0,0 0 0,99 0 1,2 0,0 5 0 0,00 00
0,0 0,0 0
2,7
8 0, 1,52
T+PnaCabe
ça 0,00 1 0, 1,82 00 0 0,00 0 0 2,7 0 8 ,3
0
00 0
1,64 ,04 00 0, 1,49 0,00 ,88 0,0 ,99 8 0,0 0,0 20
0,0 0
,0
2,
0 0,0
Tont ura+zu
mbido 12,73 11,48 11,46 17,65 9,09 0,00 13,43 10,20 11,50 33,33 0,00 13,86 11,11 012,5 18,18
4,7 6 25, 00 13, 8 ,00 1
9 12
12, 2 T+Z+cefaléi
a 5,45 0,00 3,13 00 0, 5,45 0,00 1,49 4,08 1,77 33,33 0,00 2,97 0,00 3,75 3,0 03 0 ,0 0,00 56 ,5 2,00 3,0 3
T+Z+D.
Marcha 1,82 1,64 2,08 0,00 3,64 0,00 1,49 2,04 1,77 0,00 0,00 1,98 0,00 2,50 ,3 28 00 3
0,0 0 2 8 0,0 0 ,7
0, 3,0
T+Z+Náusea 3,64 1,64 2,08 5,88 3,64 0,00 2,99 2,04 2,65 0,00 0,00 1,98 0,00 3,75 6 7
0,0 4, 0 25, 00 0 00 2 ,0
0 4, 1,5
T+Z+N+C 0,00 2 0, 1,82 00 1 0,00 00 1 5,56 00 0 ,0
2,
00 0
3,28 ,08 00 0, 1,49 2,04 ,77 0, ,98 0, 3
3,0 0 0,0 0
7
8 4, 0,0
T+Z+N+Sudores
e 1,82 1 0, 0,0 0 0 0,00 0 0 0,0 5
,3 8
0
00 2
0,00 ,04 00 0 0,0 1,49 0,00 ,88 0,0 ,99 0 1,2 0,00
2 0,0 0
,0
0 0, 1,5
T+Z+Sudore
se 0,00 1,64 1,04 0,00 0,00 0,00 1,49 0,00 0,88 0,00 0,00 0,99 0 0,0 1,2 5 0,0 00 0 ,0 0,00 28 ,7 0,00 1,5 2
Vert igem 7,27 13,1
1 11,46 88 15, 2,73 12,50 11,94 8,16 10,62 0,00
28,5
7 7,92 2,78
13,7
5 9,0 19 90 1, 25, 00 8 00 ,3 6, 3 13,6 4
V+Cefaléia 0,00 3,28 1,04 88 5, 0,00 0,00 0,00 4,08 1,77 0,00 0,00 1,98 2,78 1,25 0 6 00 2
0,0 4,7 0,0 0
0,0
0 2, 1,5
V+enj ôo+S 0,00 1,64 0,00 88 5, 1,82 0,00 1, 49 0,00 0,88 0,00 0,00 0,99 2,78 0,00 0 3 0, 00 0
, 8 0,0 2 0,0
0 0
0 2, 0,0
V+Náusea 5,45 8,20 3,13 23,53 5 5 0,0,4 0 8,96 4,08 ,08 7 0,00 7,14 6,93 2,78 8,7 5 9,09
4,7 6
0,0 0
8,3
3 10,00 4,5 5
V+N+Sudore
se 0,00 2 0, 1,82 00 1 0,00 0 1 0,0 0 6 ,7
0
00 3
3,28 ,08 00 0, 1,49 2,04 ,77 0,0 ,98 0 2,5 0
0,0 4 0,0 0
,0
0 0, 3,0
V+N+Z+C 1,82 1 0, 1,82 00 0 0,00 00 0 0,00 25 0 ,0
2
0 2
0,00 ,04 00 0, 0,00 2,04 ,88 0, ,99 1, 0,00
0 0,0 0
,7
8 0,0 1,5
39 Tab ela9 Distr ibuiç ão, em valor es de porc enta gem, da variá vel quei xa em relação ao resultado de cada prova que compõe o exame otoneurológico
0 8 0 0
V+Zumbido 18,18 8
11,4
14,58 11,76 9,09 12,50 10,45 20,41 15,04 0,00 14,2
9 14,8
5 25,00 0
10,0 9,0
9 16,67 0,00 19,44 20,00
10,6 1 V+Z+Cefaléi
a 0,00 1,64 1,04 0,00 1,82 0,00 1,49 0,00 0,88 0,00 0,00 0,99 0,00 1,25 3,03
0,0 0
0,0 0
0,0
0 0,00 1,52
V+Z+Dist .M
archa 1,82 1,64 2,08 0,00 3,64 0,00 1,49 2,04 1,77 0,00 14,29 0,00 2,78 1,25 0,00
0,0 0
0,0 0
5,5
6 2,00 1,52
V+Z+Náusea 10,91 11,4
8 11,46 11,76 5,45 62,50 13,43 8,16 10,62 33,33
14,2 9
10,8
9 22,22 6,25 21,21 7,7
4 0,0
0 8,3
3 20,00 4,55
V+Z+N+Cefa
léia 0,00 1,64 1,04 0,00 1,82 0,00 0,00 2,04 0,88 0,00 7,14 0,00 0,00 1,25 0,00
0,0 0
0,0 0
2,7
8 0,00 1,52
V+Z+N+S 3,64 0,00 2,08 0,00 1,82 12,50 2,99 0,00 1,77 0,00 0,00 1,98 2,78 1,25 0,00
2,3 8
0,0 0
2,7
8 2,00 1,52
V+Z+N+S+D
M 1,82 0,00 1,04 0,00 0,00 0,00 1,49 0,00 0,88 0,00 0,00 0,99 0,00 1,25 0,00
2,3 8
0,0 0
0,0
0 0,00 1,52
V+Z+S 1,82 1,64 2,08 0,00 3,64 0,00 1,49 2,04 1,77 0,00 0,00 1,98 0,00 2,50 0,00
0,0 0
0,0 0
2,7
8 0,00 3,03
Zumbido 3,64 1,64 3,13 0,00 3,64 0,00 1,49 4,08 2,65 0,00 7,14 1,98 0,00 3,75 3,03
4,7 6
0,0 0
0,0
5. DISCUSSÃO
Este capítulo foi organizado de maneira a relacionar os achados deste
estudo com aqueles dos autores referidos no item B da revisão da literatura.
A qualidade de vida de quem sofre de tontura e/ou vertigem pode ser
seriamente prejudicada, considerando-se o nível de limitação imposto pelo
sintoma. Vale lembrar que as alterações do equilíbrio podem ocorrer em pessoas
de qualquer idade e sem distinção de sexo. Verificou-se, neste estudo, maior
incidência de queixa de vertigem em exames alterados (31:50): a queixa de
tontura esteve presente em 18 destes exames (n=50), a de zumbido em 32 (n=50)
e náusea em 22 (n=50). Estes dados são semelhantes aos encontrados por Koga
et al (2004).
Nesta pesquisa, verificou-se, também, que houve predominância do
sexo feminino na população estudada (Tabela 1), achado concordante com
estudo realizado por Lourenço et al (2005). Quanto à conclusão do exame
vestibular, a predominância de exames alterados também foi do sexo feminino —
dado, também, compatível com os referidos autores.
A comparação da variável idade em relação à conclusão do exame
vestibular (Tabela 2) não revelou uma associação estatisticamente significante
(p=0282). Todavia, deve-se levar em conta o fato de a idade média dos sujeitos
do sexo feminino (50 anos) coincidir com o período da menopausa, período este
em que os hormônios femininos sofrem alteração significativa, podendo interferir
estudo, que 36,37% dos pacientes do sexo feminino apresentaram alterações
hormonais associadas a quadros vertiginosos.
A distribuição da variável sexo (Tabela 3; Figura 1) em relação à
conclusão do exame vestibular, nesta pesquisa, apresentou-se em conformidade
com a literatura compulsada. Estudos apontam que não há uma relação
significativa entre a idade e a conclusão do exame (Zeigelboim et al, 2005).
Segundo a literatura, sintomas como vertigem, tontura e desequilíbrio
são muito comuns na população. Isto ocorre porque o labirinto sofre influência de
distúrbios clínicos localizados em diferentes órgãos. Devido a este fato, investigar
na avaliação das funções vestibulares a relação de outras doenças associadas
torna-se relevante para o diagnóstico sindrômico (Tiensoli et al, 2004).
Estudo realizado por Gomes (1992) revelou que 71,4% (n=42) das
mulheres com tonturas pré-menstruais apresentaram resultado vestibulométrico
alterado, não se tratando, portanto, de vertigens subjetivas. Este dado sugere que
o examinador ao confrontar a queixa de tontura com os achados
vestibulométricos de sujeitos do sexo feminino deve estar atento a outras
variáveis de análise como, por exemplo, a idade.
Nesta pesquisa, verificou-se que há consenso na literatura de a queixa
de vertigem/tontura predominar na clínica otoneurológica (Kanashiro et al, 2005),
todavia vale lembrar que, mesmo estando a referida queixa presente, isto não
43
exames avaliados nesta pesquisa, 66 encontram-se dentro dos padrões de
normalidade apesar da queixa de vertigem/tontura (Tabela 4; Figura 2).
Estudo realizado por Jardim e Assêncio-Ferreira (2004) revelou que nos
quadros de tontura associada a alterações neurovegetativas, bem como de
vertigem associada a alterações neurovegetativas, predominam os exames
vestibulares sem alteração. Estes resultados assemelham-se aos encontrados
nesta pesquisa. Porém, quando há ocorrência de vertigem ou de tontura
associada a zumbido ou à cefaléia, o número de exames alterados prevalece.
Quanto à ocorrência de vertigem associada a zumbido, os dados obtidos por
Jardim e Assêncio-Ferreira encontram-se em conformidade com os da presente
pesquisa (Tabela 5 e Figura 3).
No que diz respeito aos achados à prova de calibração no exame
vestibular, a literatura compulsada esclarece que se espera encontrar o traçado
regular à calibração do olhar (Bohlsen, 2002). Nesta pesquisa, os dados
referentes a este teste (Tabela 6), são compatíveis com a literatura (Scherer e
Lobo, 2002; Gomes, 1992). Estudo realizado por Ruwer et al (2005) também
revelou os mesmos resultados desta pesquisa, ou seja, todos os sujeitos
avaliados apresentaram traçado regular à calibração do olhar. Vale ressaltar que
os sujeitos pesquisados por Ruwer et al (op. cit.) eram todos idosos com idade
igual ou superior a 60 anos.
Quanto à distribuição sindrômica encontrada nesta pesquisa (Figura 4),
observou-se uma prevalência das alterações periféricas em ambos os sexos, com
