Ao longo dos anos a ANS tem trabalhado pelo desenvolvimento do setor de saúde suplementar no Brasil sob diversas perspectivas. Entre os objetivos almejados está a busca pelo equilíbrio econômico do setor, pela eficiência e pela qualidade para assegurarem o interesse público. Entre as iniciativas adotadas pela agência reguladora ressaltam-se estratégias para mudanças na organização do sistema de saúde. O foco é romper com o modelo hegemônico centrado na doença e que se organiza apenas para a atenção às demandas espontâneas, caminhando na direção de outro voltado para a Atenção Integral à Saúde, trabalhando, dessa forma, com a promoção à saúde e a prevenção de riscos e agravos (ANS, 2011; 2019).
Foi publicado, em 2011, o Manual Técnico para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar. Esse manual tem origem na Instrução Normativa (IN) conjunta nº 01 DIPRO/DIOPE, publicada em 2009 e nas Resoluções Normativas nº. 264 e 265 que definem a estruturação de programas para promoção de saúde e prevenção a riscos. Além disso, as normativas trouxeram incentivos para que operadoras e beneficiários desenvolvessem
tais programas. Em resumo, o manual detalha os parâmetros técnicos para implementação dos programas, os fatores de risco e proteção para as doenças, as áreas de atenção à saúde (criança, adolescente e jovem, idoso, mulher, homem, mental e bucal) e o processo de cadastramento e monitoramento junto à Agência (ANS, 2011).
Em 2017, foi divulgado o Manual de Diretrizes para Enfrentamento da Obesidade na Saúde Suplementar Brasileira, resultado de discussões com diversos agentes do sistema de saúde, que se somou a diferentes iniciativas para consolidar um modelo de atenção integral à saúde com foco nas necessidades dos indivíduos. Essa publicação, que reporta os principais dados epidemiológicos e detalha os diversos tipos de abordagem disponíveis para as diferentes etapas da vida, responde à urgência de enfrentamento da obesidade no país, procurando repercutir ações necessárias no setor regulado. Em 2013, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde, 56,9% da população brasileira apresentava excesso de peso e a obesidade estava presente em quase 30 milhões de pessoas (15%). Ainda segundo dados da Vigitel Brasil,2 a
proporção de beneficiários com sobrepeso e obesidade aumentou entre os anos de 2008 e 2015. A preocupação é grande, tendo em vista a influência da obesidade no desenvolvimento de diversas doenças que contribuem de forma negativa para a qualidade de vida das pessoas, como hipertensão e diabetes (ANS, 2017).
Cabe, ainda, destacar o Projeto Idoso Bem Cuidado, cujo objetivo constituiu a proposição de um modelo inovador na atenção à saúde do idoso:
a ação envolve instituições parceiras e comprometidas com a investigação e a implementação de medidas na área do envelhecimento ativo, da qualidade da atenção à saúde, dos custos e gastos em saúde e da remuneração de prestadores (ANS, 2019, p. 2).
Por fim, a ANS organizou-se para implantar o Grupo de Trabalho Técnico do Laboratório de Inovações sobre Experiências de Atenção Primária na Saúde Suplementar, em parceria com a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS). O objetivo desse laboratório foi dar continuidade às discussões do Seminário Internacional Inovações na Organização da Saúde Suplementar para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, realizado em 2016. A partir da sua constituição, o grupo organizou-se para identificar as melhores práticas de APS existentes no mercado. Para isso, publicou um edital para reconhecer tais práticas e os resultados já percebidos nas operadoras de planos de saúde (ANS, 2018)
2 O Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) compõe o sistema de Vigilância de Fatores de Risco para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) do Ministério da Saúde, juntamente com outros inquéritos, como os domiciliares e os voltados para a população escolar (BRASIL, 2019).
Foram recebidas, ao todo, 41 experiências, o que evidencia a existência de poucas operadoras desenvolvendo seus processos de assistência à saúde a partir da APS. Dessas 41 experiências, 6 possuíam atributos da APS, porém ainda sem resultados, 13 não foram classificadas como sendo experiências de APS e 7 não atenderam aos critérios estabelecidos no Edital.3 Após a seleção das práticas, foram contempladas 12 experiências inovadoras na
organização dos serviços que apresentaram indicadores e resultados (ANS, 2018). O quadro abaixo detalha as experiências selecionadas.
Quadro 1 - Experiências reconhecidas como inovadoras no Laboratório de Inovação de APS – ANS e OPAS (2018)
Razão Social Nome do Projeto Principais resultados Amil Assistência
Médica Internacional S.A.
Atenção Primária na Amil
Avaliação da satisfação dos beneficiários do Clube medida pelo NPS varia de 50 e 60 e é melhor na comparação com os demais serviços da operadora. Um acompanhamento recente tende a mostrar queda nas internações por condições sensíveis e melhoria no custo efetividade. Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi Reflexos da qualidade do cuidado em saúde a partir do vínculo na Atenção Primária com base na Estratégia de Saúde da Família: Estudo de caso numa Autogestão
Os pacientes vinculados à ESF possuem um número discretamente maior de consultas eletivas (11,91) na comparação com aqueles não cadastrados (11,46). O percentual de consultas em pronto socorro atinge 6 pontos percentuais na comparação com os não vinculados. Os exames por consulta e internações por participantes são menores no grupo vinculado.
Fundação São
Francisco Xavier Usifamília
Satisfação do beneficiário é de 98%. Redução de 27,8% no custo assistencial, redução de 34,4 na taxa de internação e redução de 10,2% nas consultas de pronto atendimento.
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda. Programa Viver Bem
Redução na quantidade de consultas ambulatoriais em 23,14%. Redução na quantidade de internações em 32,80%. Redução na quantidade de SADT em 34,47%. Redução na quantidade de entrada em pronto socorro em 25% e redução de custos de 25%.
Saúde BRB - Caixa de Assistência Atenção Primária, modelo promotor de sustentabilidade e qualidade para um plano de Saúde em Brasília - Brasil.
Em pesquisa mensal, aplicada no período de janeiro a julho de 2017, 100 % dos participantes consideraram ótimos os serviços prestados na clínica. Quanto aos pacientes acompanhados no domicílio, pode- se observar que a quantidade de dias de internação hospitalar diminuiu significativamente após os cuidados oferecidos pela equipe. Além disso, observou-se que 2 anos antes de participar do programa o número de dias de internação foi de 330 dias e 2 anos após foi de 105 dias, havendo a redução de 68%. Em 2016, conseguiu-se reduzir em 15% o número de dias de afastamento dos bancários relacionados à doença mental. Nos anos de 2015 e 2016, a doença mental deixou de estar entre as 10 doenças que mais afastavam do trabalho. Com a assistência prestada na clínica, conseguiu-se reduzir em 35% as consultas na rede referenciada de psiquiatria quando comparamos 2014 e 2016.
Unimed Belo
Horizonte - Unimed Pleno O último estudo mostrou que a carteira de clientes Unimed Pleno, em seu segundo ano de exposição ao produto, possui uma maior 3 Na publicação da ANS, foram explicitadas apenas as 12 experiências consideradas inovadoras, com resultados que mensurassem a APS na prática. Os números apresentados foram de 41 submissões, sendo 26 eliminadas pelos motivos apresentados e apenas 12 compartilhadas na publicação.
Razão Social Nome do Projeto Principais resultados Cooperativa de
Trabalho Médico
taxa de consulta com especialidade básica e menor taxa de consulta com especialistas focais do que outros produtos. Apresenta também uma menor taxa de consultas em PA sendo esta taxa 27% menor do que a taxa de todos os clientes do produto (incluindo aqueles com menos de um ano de produto). A taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) cai 27% entre os clientes Unimed Pleno a partir do segundo ano de produto, sendo 24% menor do que a do Unifácil. Do ponto de vista de custo per capita anual, o custo do cliente Unimed Pleno caiu 12% entre os clientes a partir do segundo ano do produto.
Unimed Guarulhos Cooperativa de Trabalho Médico Serviço de Atenção Primária Centrado na Pessoa - mudança do modelo assistencial na Unimed Guarulhos
Os resultados foram avaliados por meio de Indicadores de satisfação, com NPS de recomendação de APS nota 76; Indicadores de utilização com redução de 63% de consultas no PS, redução de custo assistencial per capita total de 34%; Indicadores de processo de cuidados clínicos, com Cuidado Perfeito em HAS e DM atingindo mais de 60%; contra referência dos especialistas em 46%, além do monitoramento dos rastreios de câncer de mama, colo uterino e cólon. Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Novo Modelo Assistencial Baseado em Atenção Primária à Saúde
Observa-se que os pacientes monitorados em painel possuem maior adesão na realização de exames preventivos, como os exames de Mamografia e Colpocitológico. Redução de agendamento com médico de família. Unimed Jaboticabal - Cooperativa de Trabalho Médico Atenção Primária à Saúde
Percentual de beneficiários da APS referenciados ao nível secundário: na 1ª fase (08/2013 a 01/2015), a mediana era de 21.5%; na 2ª fase (02/2015 a 08/2015) era de 38.1%; na 3ª fase (09/2015 a 03/2016) era de 26.3%; na 4ª fase (04/2016 a 04/2017) era de 17.5%; e nesta 5ª fase (05/2017 a 02/2018), de 22.2%. Percentual de beneficiários da APS que já passaram por 1ª consulta na APS: a mediana de 08/2015 a 02/2018 é de 87.1%. Percentual de mulheres elegíveis da APS com rastreio de câncer de mama em dia: na 1ª fase (02/2015 a 07/2015), a mediana era de 59.8%; na 2ª fase (08/2015 a 03/2016) era de 71.9%; na 3ª fase (04/2016 a 04/2017) era de 85.6%; e nesta 4ª fase (05/2017 a 02/2018), período de reestruturação da equipe, caiu para 77.6%, porém, já está em ascendência novamente (último mês 87.17%). Percentual de homens e mulheres elegíveis da APS com rastreio de câncer colo retal em dia: na 1ª fase (02/2015 a 07/2015) a mediana era de 55.1%; na 2ª fase (08/2015 a 12/2015) era de 62.1%; na 3ª fase (01/2016 a 05/2016) era de 71.3%; na 4ª fase (06/2016 a 04/2017) era de 82.7%; e nesta 5ª fase (05/2017 a 02/2018), período de reestruturação da equipe, caiu para 68.2%, entretanto, já está em ascendência novamente (último mês 81.68%).
Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico
Plano Viver Mais: Modelo Pioneiro de
Atenção Integral à Saúde na Unimed de João Pessoa –
PB
O NPS alcançado foi de 31, o que os classifica em zona de aperfeiçoamento, cuja meta seria a zona de qualidade, de acordo com a escala de classificação da metodologia. Após a implantação do plano, verificou-se a redução de 5% nas consultas eletivas, em contrapartida, a redução de consultas de pronto-socorro foi de 31%. Quanto à distribuição por especialidades, é possível observar, após a implantação, o aumento de consultas nas especialidades básicas que passou de 1.594/11.555 atendimentos (13,7%) para 5.218/10.960 atendimentos (47,6%), e na rede especializa houve a redução de 72,3% (8.358/11.555) para 42,1% (4.619/10.960) dos atendimentos. Unimed Santa Bárbara D'Oeste Americana - Cooperativa de Trabalho Médico Viver Bem
A mudança do modelo assistencial tem favorecido cada vez mais a atuação dos profissionais não médicos no cuidado do beneficiário, tendo um aumento 40% nos atendimentos de enfermagem. A utilização de pronto atendimento dos outros produtos é de 16% maior que o produto da APS. A taxa de captação da lista dos
Razão Social Nome do Projeto Principais resultados
beneficiários está em 75%. As internações por condições sensíveis estão em 6,71% e dos demais produtos chegam a 11%. Quanto aos exames de rastreamento os resultados são: Câncer de mama - 72,13% da APS e 55% dos demais produtos; Câncer de Cólon - 53,66% da APS e 25% dos demais produtos; Câncer Cérvico- vaginal - 59,94% da APS e 46% dos demais produtos. O custo assistencial mantém-se estável mesmo com a inflação médica no período sendo de 16,7 em 2016 e 17,2 em 2017. Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico Avanços no Modelo de Atenção Primária à Saúde na Unimed Vitória
Entre os principais indicadores monitorados estão: satisfação dos beneficiários (acima de 90% na última medição), cuidado perfeito em diabetes e gestantes (acima de 80%), redução de custo assistencial (42% se comparado a custo assistencial total da carteira da Unimed Vitória), frequência de ida a Pronto Socorro (25% de redução), ICSAP (Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária) (10% de redução), redução na incidência de Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia - SADT (cerca de 50% de redução quando comparado à carteira total da Unimed Vitória).
Fonte: Adaptado da publicação do Laboratório de Inovação sobre Experiências em Atenção Primária na Saúde Suplementar (ANS, 2018).
Pode-se observar que a adoção da atenção primária na saúde suplementar é capaz de contribuir com a melhoria dos resultados assistenciais e econômicos das operadoras de saúde, conforme destacado no quadro. Por outro lado, os resultados apresentados pelas operadoras ainda são pouco comparáveis entre si, uma vez que a apuração dos indicadores segue metodologias próprias.
Em continuidade aos estímulos ao setor regulado a ANS lançou, em 2018, o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde, instituído pela Resolução Normativa nº. 440. Os objetivos do programa são a melhoria do acesso à rede prestadora e da qualidade da atenção à saúde, bem como da experiência do beneficiário por meio da qualificação, fortalecimento e reorganização da atenção primária à saúde. A iniciativa está organizada conforme os pilares dos cuidados primários à saúde, tais como acolhimento, longitudinalidade, coordenação, integralidade e heterogeneidade das necessidades em saúde, além da centralidade da família e da orientação comunitária (ANS, 2019), princípios que se originam dos estudos propostos por Starfield (2002). Para obtenção da certificação a operadora de plano de saúde deverá ter seu registro ativo na ANS, não estar em situações que demostram fragilidade no processo de gestão (plano de recuperação assistencial, regime especial de direção técnica, regime especial de direção fiscal) e possuir nota maior ou igual a 0,5 no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).4 São avaliadas, também, a população-alvo e a adoção de
4 O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) é composto por diversos indicadores organizados em quatro dimensões: qualidade de atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado e gestão de processos e regulação. Esse índice faz parte do Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) iniciado em 2004 pela ANS e reformulado posteriormente. O índice varia de zero (0) a um (1) e é divulgado anualmente, tendo como base os resultados do ano anterior.
estratégias para programas voltados para a saúde do adulto e do idoso, saúde da criança e do adolescente e atenção à gravidez e ao puerpério. A certificação será concedida à Operadora de Plano de Saúde (OPS) que assegurar cobertura mínima de acordo com o número de beneficiários.
A partir dessa análise, a operadora pode ser certificada em três níveis, conforme Fig. 2.
Figura 2 - Níveis de certificação no Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde – ANS, 2019
Fonte: ANS (2019)
Por ser um Programa relativamente novo, lançado em 2018, ainda não há uma relação, no site da ANS, contendo as operadoras certificadas e quais os respectivos níveis obtidos no processo de avaliação.