A implementação do SUS, realizada a partir da promulgação da Constituição de 1988, propôs garantir a todos os brasileiros o direito à saúde e a responsabilidade do Estado para efetivação da respectiva garantia. Conforme mencionado no primeiro tópico desse capítulo, os princípios do SUS contribuíram para a conformação do sistema de saúde que temos hoje e de como a APS nele se insere (BRASIL, 1988).
Inicialmente, é relevante compreender que no início dos anos 90 houve grande estímulo do Ministério da Saúde ao fortalecimento da atuação municipal na saúde (descentralização). As Normas Operacionais Básicas 01/91 e 01/93 constituíram importantes instrumentos definidores de regras básicas para o sistema de saúde, mas, em linhas gerais, não tratam de questões especificamente relacionadas à Atenção Básica. A Norma Operacional Básica (NOB) nº 01/96 teve por finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função do gestor da atenção à saúde dos seus munícipes. A partir da leitura da norma fica claro que os municípios passam a ser responsáveis por uma série de serviços a serem prestados aos usuários, dentre eles a assistência básica. Ficou estabelecido, ainda, o Piso Assistencial Básico (PAB) que compreende um montante de recursos destinado ao custeio das ações relacionadas à atenção básica. Esse recurso, a ser transferido do Ministério da Saúde para os municípios, é calculado a partir de um valor per capita. Como forma de fortalecer o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), a norma trouxe incentivos financeiros, acrescidos ao PAB, para os municípios que tiverem os programas implantados.
Em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), que instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A) responsabilizando os municípios pelo controle da tuberculose, “a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da
mulher e a saúde bucal” (BRASIL, 2001). Foi instituído, para tanto, um incremento no custeio da Atenção Básica com a criação do PAB-Ampliado. Nessa mesma norma foi estabelecida a necessidade de se manter a articulação da AB com os níveis de média e alta complexidade. Para que fosse possível ofertar uma atenção à saúde de forma mais efetiva à população, era importante considerar a capacidade de regulação da gestão estadual (FAUSTO, ALMEIDA e BOUSQUAT, 2018; BRASIL, 2001).
O Pacto pela Saúde, publicado em 2006, é considerado outro importante marco no fortalecimento da atenção básica, tendo estabelecido as diretrizes para a definição da responsabilidade dos entes federados em firmar compromissos que levassem em consideração os princípios do SUS e a qualificação da gestão com foco no aprimoramento da Atenção Básica. O Pacto pela Saúde deu origem à Política Nacional de Atenção Básica à Saúde (PNAB), que estabeleceu a saúde da família como estratégia principal para que houvesse a reorientação do modelo assistencial no Brasil (FAUSTO, ALMEIDA e BOUSQUAT, 2018).
Em 2011, a PNAB foi publicada, caracterizando dessa maneira a atenção básica:
a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos. É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A atenção básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral. (BRASIL, 2012, p. 19-20).
Esse conceito repercute os princípios desenvolvidos por Starfield (2002). Em 2017, a PNAB foi revisada, trazendo alterações referentes ao dimensionamento da equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a forma de financiamento (FAUSTO, ALMEIDA e BOUSQUAT, 2018). Cabe destacar que, após a publicação do Decreto 7.508/11, que regulamentou a Lei 8.080/90, o Ministério da Saúde tem trabalhado com o conceito de redes de atenção à saúde e,
nessa perspectiva, a atenção primária é considerada uma das portas de entrada para o sistema de saúde, que deve ordenar o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011)
Do ponto de vista dos resultados, trabalho realizado por Macinko e Mendonça (2018), a partir de revisão e síntese da literatura concluiu que, ao longo dos anos, a ESF foi capaz de ampliar e qualificar o acesso da população aos serviços de saúde, obter melhores resultados, como redução na mortalidade infantil e adulta por condições sensíveis à atenção primária, diminuir as desigualdades, reduzir as hospitalizações desnecessárias e ampliar o número de estudos sobre os sistemas de saúde no país.