O GH é uma proteína constituída por 191 aminoácidos, 2 pontes dissulfeto e 4α hélices. Seu receptor (GH-R) é uma proteína transmembrana com um único domínio hidrofóbico e uma porção intracelular, presente em diferentes tecidos (Kopchick et al., 2002). A ligação do GH ao GH-R ocorre com alta afinidade pelo sítio 1, seguida por ligação ao sítio 2 com afinidade algo menor, ativando o receptor através de dimerização, com indução do sinal de transdução e geração de IGF-1 (Gadelha et al., 2005).
Baseado nestes dados foi elaborado um análogo do GH, capaz de ligar-se ao sítio1, mas com uma grande cadeia lateral que impede sua ligação ao sítio 2, bloqueando a dimerização do receptor (Kopchick et al., 2002). Este primeiro análogo tinha meia-vida curta (cerca de 15 minutos), o que solicitaria infusão contínua. A conjugação deste peptídeo ao polietilenoglicol (PEG) aumenta a meia-vida para 70 horas e diminui sua imunogenicidade, mas com o inconveniente de diminuir também a afinidade pelo GH-R(Clark et al, 1996).
O pegvisomant (Somavert®, Pfizer, nas apresentações de 10, 15 e 20 mg) é um antagonista do receptor de GH, não dependendo, portanto, da expressão de nenhum tipo de receptor no somatotropo (Racine et al., 2002). É obtido a partir da mutação de dois sítios de ligação da molécula de GH. A substituição de oito aminoácidos no primeiro sítio, removendo resíduos de lisina, é responsável pelo aumento da afinidade pelos receptores de GH em até 30 vezes em relação ao GH endógeno (Cunningham et al., 1991). A mutação de um aminoácido no segundo sítio impede a dimerização do receptor, bloqueando a ação pós-receptor e a produção de IGF-1 (Racine et al., 2002).
A medicação foi aprovada pelo FDA (food and drugs admnistration) no início de 2003, para aplicação subcutânea uma vez ao dia, sendo assim utilizada nos Estados Unidos. Na Europa já era disponível desde 2002.
O GH sérico mostra-se habitualmente aumentado em pacientes em uso de pegvisomant, não devendo ser utilizado como parâmetro nestes casos. Isto pode ocorrer pela perda do feed-back negativo, por diminuição nos níveis de IGF-1 e pelo alto grau de homologia do antagonista do receptor com o GH endógeno (Trainer et al., 2000; Van Der Lely et al., 2001; Parkinson et al., 2003). A possibilidade de tal aumento estimular o crescimento tumoral parece remota, já que apenas 2 casos foram descritos (em um estudo com 272 pacientes), em que tratava-se de tumores altamente agressivos, e já em crescimento antes do início da droga (Rose et al., 2002). Mais estudos a respeito se fazem necessários; de qualquer forma é indicada a monitorização do tamanho do tumor durante o tratamento, com suspensão da droga em casos de crescimento (Donangelo et al., 2003).
Estudos vem mostrando a normalização da IGF-1 em diferentes percentagens de pacientes, de forma dose-dependente: 54 a 89% quando do uso de 10 a 20
mg/dia (Trainer.et al.,2000; Donangelo et al., 2003 ) e até 97% dos casos com doses de 40mg/dia (Van Der Lely et al., 2001; Donangelo et al., 2003). A redução nos níveis de IGF-1 se correlaciona à queda na IGFBP-3 e à melhora clínica (Trainer et al., 2000). A ação positiva na normalização de IGF-1 é previsível, já que o fármaco atua na ação do GH nos tecidos. Em contrapartida não há controle sobre o efeito de massa (Parkinson et al., 2003).Como o único parâmetro de controle é a IGF-1, que pode estar diminuída se o paciente apresentar déficit de GH, o preconizado é que se procure titular a dose do pegvisomant para níveis no centro da faixa de referência para idade e sexo (Kopchick et al.,2002; Parkinson et al.,2003; Clemonns et al.,2003).
A medicação é bem tolerada, mas raras vezes pode-se observar aumento das transaminases hepáticas, que devem ser então monitoradas antes e durante o tratamento. A suspensão da droga leva à normalização enzimática. (Trainer et al.,2000; Van Der Lely et al., 2001; Donangelo et al., 2003).
O antagonista do receptor de GH deve ser utilizado isoladamente, quando os demais tratamentos propostos (cirúrgico e / ou com análogos da somatostatina) não levarem à normalização do IGF-1. A associação entre os dois tipos de fármaco eleva o custo do tratamento, e não há dados suficientes quanto à eficácia e segurança das associações (Clemonns et al., 2003).
O pegvisomant não causa taquifilaxia, e o uso prolongado promove a normalização de IGF-1 em acromegálicos refratários a outros tipos de tratamento. Em voluntários normais não interfere no metabolismo glicídico (Parkinson et al., 2002) e, nos acromegálicos, diminui resistência insulínica, hiperinsulinemia e glicemia de jejum (Van Der Lely et al., 2001; Drake et al., 2001; Parkinson et al., 2002).
3.3.7.3 - Radioterapia:
Consiste na última proposta de tratamento, quando não houve melhora após os tratamentos cirúrgico e / ou farmacológico (Herman-Bonert et al., 2000; Van Der Lely et al., 2001).
A radioterapia convencional é administrada em doses fracionadas de 160 a 180 cGy, 4 a 5 vezes por semana, por 5 a 6 semanas, atingindo a dose de 45 a 50Gy (4500 a 5000 rads) (Jackson et al, 1999; Donangelo et al, 2003). A resposta é lenta, podendo ter início apenas de 6 meses a 2 anos após o fim da terapia, e podendo ser incompleta (Rose et al., 2002; Donangelo et al., 2003). Embora o controle hormonal inicial não seja realmente satisfatório, a radioterapia tem boa eficácia para controle do tamanho do tumor (90% dos casos) (Jaffe, 1999), promovendo, às vezes, até sua diminuição (Rose et al, 2002; Donangelo et al, 2003). Além disso, os níveis de GH e IGF-1 parecem cair progressivamente com o passar dos anos (Jenkins et al., 1999).
Entre os efeitos colaterais mais freqüentes e temidos estão o hipopituitarismo, a perda visual e a carcinogênese cerebral secundária. Déficits hormonais são observados em até 5 anos após radioterapia, em cerca de metade dos pacientes, com percentagens ainda mais altas em casos de já haver alguma deficiência hormonal pré-tratamento (Jaffe et al.,1999; Donangelo et al, 2003).
A radiocirurgia, um tipo específico de radioterapia, em que altas doses de radiação são administradas em uma única sessão e bem direcionadas para um foco
específico, visa minimizar os efeitos colaterais ao tecido saudável circundante, diminuindo o tamanho do tumor (Donangelo et al., 2003). A radiocirurgia (cirurgia estereotáxica ou gamma-knife) parece normalizar os níveis de IGF-1 em menor tempo que a radioterapia convencional (Jackson et al., 1999; Barkan, 2003).
3.4 - IGF-1:
3.4.1 - Introdução:
Os primeiros estudos a respeito da IGF-1 - fator de crescimento insulina-símile - foram baseados em substâncias com imunorreatividade diferente daquela da insulina, mas com ações similares, ou seja, com “insulin-like activity” - ILA, com o reconhecimento de fatores de sulfatação da cartilagem ou somatomedinas. Em meados da década de 80 um destes fatores foi purificado e seqüenciado - a somatomedina C ; na realidade, tratava-se do mesmo peptídeo que já havia sido isolado por Rinderknecht e Rumbel em 1976 - a IGF-1 (Svoboda et al.,1980;
Klapper et al.,1983). A partir deste momento se multiplicaram os trabalhos sobre tal hormônio.
Já está bem estabelecido que o eixo GH - IGFs (insulin-like growth factors - fatores de crescimento insulina-símile) - IGFPB (IGF binding proteins - proteínas ligadoras de IGF) é de fundamental importância para diferentes processos fisiológicos e patológicos. A mensuração dos níveis séricos destes elementos vem se tornando a cada dia mais útil para o diagnóstico e acompanhamento de diferentes doenças.
As IGFs 1 e 2 apresentam grande homologia estrutural com a molécula de insulina, mas dela diferem em termos de regulação, receptores e efeitos biológicos. São produzidas principalmente no fígado, embora sua síntese já tenha sido descrita em outros tecidos.
A síntese hepática de IGF-1, diferentemente da de IGF-2, é dependente do estímulo pelo GH. Ambas estão envolvidas em proliferação celular e crescimento somático, mas a IGF-1 tem maior importância após o nascimento, enquanto a IGF-2 é mais relevante no período intra-útero (Jones, 1995).
Apenas cerca de 1% das IGFs circula na forma livre na corrente sanguínea. O restante encontra-se ligado a proteínas específicas - as IGFBPs - que modulam sua biodisponibilidade. Os complexos de ligação IGF - IGFBP podem ser binários - apenas estas duas moléculas - ou ternários, nas quais a este primeiro composto é unida uma glicoproteína denominada subunidade ácido lábil (acid-labile subunit - ALS). Os complexos ternários correspondem a aproximadamente 75% das IGFs circulantes, e tal conformação prolonga a meia-vida dos três componentes. Ao atingir os tecidos-alvo as IGFs são liberadas, tornando-se biologicamente ativas.
A IGF-1, composta por 70 aminoácidos, é a IGF mais importante, e a IGFBP-3 a proteína carreadora mais prevalente (Fagin et al., 1989; Baxter, 1990).
3.4.2 - O receptor de IGF-1:
O receptor de IGF-1 é um tetrâmero transmembrana, com 2 subunidades α e 2 subunidades ß, com grande homologia com o receptor de insulina. Sua estimulação ativa a tirosinaquinase, com fosforilação da tirosina e ativação de fosfatidil-inositol-3.
IGF-2 e insulina podem se ligar ao receptor de IGF-1, embora com afinidade muito menor (Khandwala et al., 2000).
3.4.3 - O gene da IGF-1:
O gene da pré-pro-IGF-1 consiste em seis éxons e está localizado no braço longo do cromossoma 12. A transcrição a partir da região codificadora da pré-pro-IGF-1 é heterogênea, porque a tradução pode começar em diferentes sítios de início nos éxons 1, 2 e 3( Khandwala et al., 2000).
O estado nutricional pode alterar a expressão gênica. O jejum prolongado pode reduzir os níveis séricos de IGF-1 em 75%, a despeito de estímulo por GH, com rápida restauração após realimentação (Clemmons et al.,1981).
A regulação da expressão do gene da IGF-1 é feita por diferentes hormônios, dependendo do órgão: no fígado por GH, no endométrio por estradiol, nas gônadas por gonadotropinas, na tireóide por TSH. Além disso, as expressões são diferentes no embrião, no feto, na criança e no adulto. Por este motivo, os níveis de IGF-1 circulantes variam durante a vida (Khandwala et al., 2000).
3.4.4 - IGF-1 nas diferentes fases da vida:
As concentrações de IGF-1 no feto são relativamente baixas, mas aumentam com o tempo de gestação, atingindo, no recém-nascido, 30 a 50% dos valores encontrados no adulto. Durante toda a infância ocorre televação progressiva de seus níveis, atingindo o pico na puberdade, quando são observados valores de 2 a 3 vezes os de adultos (Czepielewski, 2004).
O aumento dos esteróides gonadais na puberdade estimula a produção de IGF-1 diretamente e através do aumento das concentrações de GH (Czepielewski, 2004).
Após os 30 anos, inicia-se um declínio progressivo dos valores de IGF-1, paralelamente a outros eventos do envelhecimento, como: balanço nitrogenado negativo, diminuição da massa muscular e osteoporose (Reiter et al., 1998).
Com base nas alterações fisiológicas de IGF-1, de acordo com a faixa etária e com a estrogenização, é compreensível que os valores de referência para a dosagem sérica de tal hormônio devam ser estabelecidos de acordo com idade e sexo, sendo que na criança o parâmetro é a idade óssea, e não a cronológica. Sabe-se que mulheres hígidas Sabe-secretam cerca de 3 vezes mais GH que homens em
condições similares, mas que os níveis séricos de IGF-1 não variam de forma tão importante entre os sexos (Parkinson,2002).
3.4.5 - A importância da IGF-1:
A IGF-1 está envolvida em metabolismo (obesidade, diabetes mellitus), crescimento e desenvolvimento, e ocorrência de neoplasias (Jones,1995).
Concentrações aumentadas de IGF-1 são encontradas na acromegalia (Clemmons et al., 1979; Blum et al., 1990), situação em que sua dosagem vem sendo utilizada para diagnóstico, avaliação de atividade de doença, acompanhamento e critério de cura (Giustina et al., 2000; Parkinson et al., 2002).
Tamanha importância despertou o interesse de diversos grupos, com o desenvolvimento de diferentes métodos para a dosagem de IGF-1.
3.4.6 - Dosagem de IGF-1:
O IGF-1 tem valores séricos mais estáveis que o GH - que tem secreção pulsátil - e pode ser considerado um reflexo da secreção de GH em 24 horas. É imprescindível, no entanto, que os níveis de IGF-1 sejam comparados aos valores de referência para idade e sexo. Extremos de idade, gravidez, puberdade, anorexia, insuficiência renal e / ou hepática, diabetes mellitus, hipotireoidismo, desnutrição e
uso de estrógenos podem falsear sua dosagem (Donangelo et al., 2003), conforme mostrado no QUADRO 11 (página 56).
A mensuração de IGF-1 pode ser feita através de métodos de separação ou de determinação direta.
Os métodos de separação são: cromatografia com exclusão por gel (Guler et al.,1987), cromatografia líquida de alta performance (Graubert et al., 1991), cromatografia de fase reversa (Hizuka et al., 1991) e ultrafiltração (Frystyk et al.,1994).
A determinação direta é obtida com anticorpos anti-fração livre da IGF-1 e ensaios imunoquímicos (Lee et al., 1994; Takada et al.,1994).
A ultrafiltração e o ensaio imunorradiométrico são os métodos mais utilizados. A ultrafiltração consiste na passagem do soro através de uma membrana semi-permeável, que não é atravessada pelas IGFBPs, após a qual é feita a análise imunorreativa do ultrafiltrado para IGF-1 (Frystyk e Flyvberg, 2002).
O ensaio imunorradiométrico (IRMA - DSL, Webster, TX, USA) é o meio tecnicamente mais simples de obter a dosagem de IGF-1 atualmente disponível comercialmente. O IRMA utiliza um anticorpo monoclonal de fase sólida específico para IGF-1 livre, e um anticorpo marcado com 125 I dirigido a outro epítopo de IGF-1, e é bem menos laborioso que a ultrafiltração (Frystyk e Flyvberg, 2002).
4. PACIENTES E MÉTODOS: