A análise do sistema de saúde colombiano como construção social e histórica, apresenta diversas perspectivas, abordagens e arranjos políticos e institucionais para o fomento e manutenção da saúde na sociedade ao longo do tempo.
Desde o início da república em 1810, o Estado colombiano orientou suas ações ao saneamento, à vacinação contra varíola, à higiene portuária, ao controle da tuberculose e de enfermidades venéreas. Na Constituição Política de 1886, foi incluída a organização da higiene pública como função estatal. Pode-se apreciar a partir desse momento, um primeiro período de desenvolvimento político-institucional da saúde, no qual a política sanitária foi voltada ao controle do setor portuário, de epidemias e
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As informações apresentadas neste capítulo se baseiam em dois importantes estudos. O primeiro se intitula La Salud en Colombia, Analisis Sociohistórico, feito em 1990 pelo Ministério da Saúde e pelo Departamento Nacional de Planejamento, como parte do projeto de Consolidação do Sistema Nacional de Saúde. O segundo, publicado em 2002, é intitulado La OPS y el Estado Colombiano, de autoria do Mario Hernandez.
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saneamento ambiental, denominado por alguns autores como Modelo Higienista (1886- 1947) (Hernandez, 2002).
Para o desenvolvimento dessas ações, o governo criou a Junta Central de Higiene, que tinha sob sua responsabilidade a vigilância, direção e regulamentação da higiene pública e privada. A assistência pública aos pobres era ofertada por hospitais de caridade e instituições privadas de beneficência administradas pela Igreja Católica.
Cabe ainda assinalar que, a partir de uma emenda constitucional realizada em 1936, o atendimento individual em saúde dos mais pobres se converteu em uma responsabilidade do Estado; sendo garantida por meio de convênios com as instituições de beneficência e infraestrutura pública criada para esse fim (Ministério de Salud Colombia, 1990; Hernandez, 2002b).
Em 1946 foi criado o Instituto de Seguros Sociais (ISS) para garantir benefícios previdenciários como atenção à saúde e aposentadorias aos trabalhadores assalariados do setor privado. O sistema previdenciário segmentou a população entre aqueles que tinham direito a usufruir os benefícios advindos da inserção ao mercado formal do trabalho e os grandes contingentes que somente tinham acesso a ações de higiene e assistência pública. Desse modo, foi configurada uma fratura histórica que fragmentou a atenção curativa individual de tipo previdenciário, as ações coletivas de saúde pública e a assistência pública para os pobres (Hernandez, 2002b).
Destacam-se também durante o período do modelo higienista a criação de diversos programas verticais para combater agravos e doenças como tuberculose, febre amarela, varíola e malária, contribuindo para aumentar a fragmentação institucional mencionada (Ministério de Salud de Colombia, 1990).
A partir da década de 1950, desenvolveram-se diversas experiências que deram maior importância à medicina preventiva e ao planejamento em saúde, bem como tentativas de reorganização da educação médica e de regionalização e integração das diversas instituições do sistema de saúde. Como principais resultados, destacam-se a criação do programa de promotoras rurais de saúde, a criação da escola de saúde pública da Universidade de Antioquia e as mudanças na educação médica que fortaleceram a medicina preventiva. Observou-se preocupação com a expansão da cobertura dos serviços estatais de atenção básica e de saúde pública, mesmo que não existisse um reconhecimento explícito de saúde como direito de cidadania. Essa concepção de universalismo de ações básicas se viu reforçada pela conferência de Alma Ata em 1978,
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o que favoreceu o fortalecimento das ações de saúde pública até 1993 (Hernandez, 2002a).
Além do mais, entre as décadas de 1950 e 1960, existiu uma preocupação por coordenar as instituições do subsistema público, previdenciário e do setor privado, visando integrar as ações de saúde pública coletivas com os serviços de atenção individual. O Sistema Nacional de Saúde (SNS) foi criado em 1975 na tentativa de integrar os serviços de promoção e proteção da saúde em mãos do Ministério de Saúde Pública e das Direções Departamentais de Saúde com aqueles de atendimento de enfermidades sob responsabilidade da seguridade social e das beneficências.
O novo sistema não procurava uma integração orgânica de instituições, mas sim uma integração funcional por meio da coordenação desses subsetores, mantendo a autonomia jurídica, financeira e administrativa de cada um (Hernandez, 2002a).
Mudanças nos anos 1980: descentralização do Estado e da Saúde
O processo de descentralização estatal se iniciou em 1983 com a promulgação de leis sobre arrecadação de impostos por parte dos municípios e de planejamento regional. Em 1986, foi regulamentada a eleição popular de prefeitos, a definição de competências das entidades descentralizadas e a participação dos municípios nos impostos arrecadados pelo nível nacional (Jaramillo, 2002; Hernandez, 2002a)
No setor saúde, foi promulgada a Lei 10 de 1990, para descentralizar o Sistema Nacional de Saúde (SNS), mas unicamente foram afetadas as instituições do subsistema público, que experimentaram dificuldades para o exercício das novas responsabilidades como entes descentralizados. Os subsistemas de previdência social e privado estiveram alheios dessa reforma devido ao grande nível de autonomia que mantinham naquele momento. Assim, o SNS evidenciou importantes dificuldades como a fragmentação institucional, a segmentação de benefícios, a baixa cobertura e o insucesso na sua tentativa de integração, com desenvolvimentos dispares entre os subsetores público, privado e de proteção social. (Hernandez, 2002a).
Outro fato importante quanto à descentralização foi a implantação da estratégia dos sistemas locais de saúde (SILOS), introduzida em 1988 por recomendação da OMS, para atingir a meta de saúde para todos em 2000. Esse ambicioso projeto pretendia alcançar a universalização do acesso mediante a expansão da atenção básica e fortalecer o processo de descentralização do SNS (Hernandez, 2002a).
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Assim, a década de 1990 inicia-se com a implantação do processo de descentralização na Colômbia, com as pressões advindas da agenda de reformas do Estado e da saúde dos organismos financeiros internacionais e com a proclamação de uma nova constituição em 1991.
Na opinião de Hernandez (2002a), a proposta de uma nova constituição nacional foi um esforço para resgatar a legitimidade do Estado, cuja trajetória histórica foi marcada por uma guerra civil bipartidária, um processo ditatorial de 4 anos e um período de 16 anos de alternância de poder entre dois partidos políticos, que em conjunto teriam enfraquecido a democracia e contribuído para o desprestígio do aparelho estatal.
A Constituição Política de 1991 proclamou a Colômbia como um Estado Social de Direito, responsabilizando o Estado como garantidor dos direitos dos seus cidadãos. Desse modo, a questão social ganhou espaço na nova agenda política a ser proposta e desenvolvida.
A saúde, como integrante da seguridade social fez parte do grupo de direitos sociais e econômicos inclusos na nova carta constitucional, no entanto, a carta constitucional fez uma definição da saúde como ―serviço público‖ sob a responsabilidade do Estado, cuja prestação seria orientada pelos princípios de eficiência, universalidade e solidariedade, organizada de forma descentralizada, por níveis de atenção e com participação da comunidade.
A Constituição foi genérica em relação à definição de responsabilidades estatais de organizar, dirigir e regulamentar o sistema de saúde, mas teve uma ênfase na descentralização e admitiu a participação do setor privado no sistema (Constituição Política da Colômbia, 1991, artigos 48 e 49).
A Constituição dispôs a criação de uma comissão transitória para propor a regulamentação da previdência social, que traria importantes inflexões no Sistema Nacional de Saúde. Embora a nova Constituição trouxesse mudanças positivas no que tange à responsabilidade estatal na proteção social, é importante assinalar que a mudança na política social também estaria influenciada pelo processo de globalização, pela estagnação econômica, pelo aumento da dívida externa, pela fragilidade e pela dependência econômica estatal perante os organismos financeiros internacionais.
A esse respeito, as propostas de implementação de políticas de ajuste macroeconômico e de reconfiguração da função do Estado, defendidas pelo Banco Mundial, pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento e pelo Fundo Monetário
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Internacional, fariam parte de alguns dos projetos de reforma à saúde em disputa na arena legislativa (Hernandez, 2002a).
Foram discutidas três propostas de reforma, vinculadas a atores com diferentes tendências ideológicas. A primeira proposta, liderada pelo Ministério da Saúde, cujo dirigente pertencia ao partido político M-199, envolvia a criação de um Sistema de Seguro de Saúde Universal descentralizado, com financiamento unificado e com administração territorial pelas Direções Territoriais de Saúde. Era, portanto, condizente com a concepção inicial do Sistema Nacional de Saúde (Vega et al., 2012).
A segunda proposta foi liderada por um grupo de técnicos do Departamento Nacional de Planejamento (DNP) e preconizava um sistema de seguro de saúde individual, com focalização do financiamento público na população pobre e a instauração da livre concorrência entre prestadores de serviços de saúde públicos e privados. Assim, contemplava a segmentação dos benefícios criando um subsistema para a população com capacidade de pagamento e outro para a população pobre (Vega et al., 2012).
A terceira proposta era liderada pelo setor da previdência social e preconizava o seguro de saúde universal, mediante o fortalecimento do Instituto de Seguros Sociais (ISS), com subsídios públicos para aumentar a afiliação dos cidadãos ao sistema previdenciário (Vega et al., 2012).
As propostas tinham alguns aspectos comuns, como estabelecer o seguro de saúde como eixo norteador do sistema, manter o Ministério da Saúde como entidade reitora, promover certo grau de competição público-privada e desenhar um plano de cobertura para a população pobre. Diferiam em aspectos como: o nível de descentralização, financiamento e grau de participação do Estado e do setor privado, a necessidade de introduzir o mercado no setor saúde e a diminuição do papel do Estado na provisão de serviços de saúde (Vega et al., 2012).
Em 1992, paralelamente ao debate dessas iniciativas, o governo propôs um projeto de lei para privatizar as aposentadorias, o qual foi vetado pelo Legislativo sob o argumento que se precisava de uma reforma integral no campo da previdência social. No meio dessa arena de discussão e correlação de forças políticas, o governo decidiu incluir o componente de saúde no projeto de lei vetado e conformou um grupo técnico para elaborar a proposta que conciliasse os enfoques em confronto, desconsiderando o
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Movimento revolucionário que esteve vinculado ao conflito armado e se inseriu na participação política a partir da década de 1990.
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trabalho feito pela Comissão Transitória para regulamentar a previdência social (Vega et al., 2012).
Durante o processo de construção do projeto de reforma, entre 1992 e 1993, novos acontecimentos mudaram a correlação de forças defensoras das três propostas. Houve a demissão da diretora do ISS e a substituição do Ministro da Saúde por Juan Luís Londoño, que fazia parte da equipe defensora da proposta do Departamento Nacional de Planejamento. A proposta prevalecente foi regulamentada por meio da Lei 100 de 1993, que criou o Sistema Geral de Seguridade Social Integral (SGSSI), que reorientou as políticas de saúde, de pensões/aposentadorias e de riscos profissionais para um modelo de competição regulada sob a lógica do mercado (Vega et al., 2012).