4. RESULTADOS
4.2. Fase 2 Comparação dos grupos quanto ao resultado da IFI
4.2.5. Antecedentes pessoais
Foram avaliadas as frequências dos antecedentes pessoais de
prematuridade, cardiopatia congênita e Doença do Refluxo Gastroesofágico nos
grupos GhPIV+ e GVSR+, não sendo encontrada diferença estatisticamente significante.
As frequências, proporções, resultado do teste estatístico empregado e o Risco
Relativo, com Intervalo de Confiança de 95% são apresentados na Tabela 17.
Tabela 17- Número total e porcentagem dos antecedentes pessoais, resultado do teste estatístico empregado e Risco Relativo no IC de 95% (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155) P χ2 Risco Relativo Presente % Presente % Prematuridade 6 13,33 13 8,39 0,385 1,47 (0,71 - 3,0) Cardiopatia Congênita 4 8,89 8 5,16 0,473 1,53 (0,66 - 3,56) DRGE 5 11,11 11 7,10 0,362 1,44 (0,66 - 3,13)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo; DRGE = Doença do Refluxo
Gastro-Esofágico
4.2.6. Antecedentes familiares
A frequência de antecedentes familiares de atopia e de tabagismo nos
pacientes dos GhPIV+ e GVSR+ foram comparadas, não sendo encontrada diferença
estatisticamente significante. As frequências, proporções, resultado do teste
estatístico empregado, e o Risco Relativo com Intervalo de Confiança de 95% são
Tabela 18- Número total e porcentagem dos antecedentes familiares de atopia e tabagismo, resultado do teste estatístico empregado e Risco Relativo no Intervalo de Confiança de 95% (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155)
P χ2 Risco Relativo Presente % Presente %
Atopia 20 44,44 56 36,13 0,402 0,92 (0,79 - 1,08)
Tabagismo 6 13,33 20 12,90 0,86 0,99 (0,79 - 1,24)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo
4.2.7. Evolução
Na população estudada houve necessidade de internação e Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) em 24 pacientes. No GhPIV+ sete pacientes foram internados
em UTI (15,55%), já no GVSR+ 17 (10,96%) pacientes necessitaram de cuidados
intensivos. Ao compararmos as frequências e proporções de internações em UTI nos dois grupos, não encontramos diferença estatisticamente significante (p=0,565 –
Teste do Qui-Quadrado). O Risco Relativo foi de 1,35 com Intervalo de Confiança
de 95% de 0,68 a 2,68.
Encontramos seis óbitos ocorridos nos grupos GhPIV+ e GVSR+. No GhPIV+
ocorreram quatro óbitos (8,89%), e no GVSR+ a frequência foi de dois óbitos (1,29%).
Houve diferença estatisticamente significante quando comparamos estas frequências nos dois grupos (p=0,024 – Teste Exato de Fisher). O Risco Relativo foi
de 3,15 com Intervalo de Confiança de 95%, de 1,68 a 5,91.
4.2.8. Sazonalidade
de junho em julho de 2005, abril e maio de 2006 e março de 2007. A maior
incidência de hPIV ocorreu em junho de 2005, em março de 2006 e no ano de 2007
a distribuição foi uniforme no período compreendido entre fevereiro e maio de 2007.
O Gráfico 3 apresenta a distribuição sazonal dos GPIV+ e GVSR+ ao longo da inclusão
de dados.
Gráfico 3- Distribuição do número de casos de pacientes com IFI positivas para hPIV e VSR em cada mês (Santa Casa de São Paulo, 2011).
O estudo de etiologia de infecção viral aguda em crianças hospitalizadas
menores de cinco anos de idade foi conduzido no Departamento de Pediatria e
Puericultura da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo entre fevereiro de 2005 e
maio de 2007, incluindo um total de 585 pacientes. Além da coleta de secreção de
nasofaringe para realização de Imunofluorescência Indireta, foram coletados dados
clínicos por meio do preenchimento de questionário e houve acompanhamento dos
pacientes durante o período de internação para avaliar o desfecho final (alta
hospitalar ou óbito), assim como diagnóstico clínico e outras características.
Definimos como critério de inclusão a presença de DATRI, caracterizada pela
presença de ao menos dois sinais/sintomas de acometimento de vias aéreas
inferiores (disfunção respiratória caracterizada por cansaço, e/ou taquipneia, e/ou
sibilos e/ou crepitação ao exame físico) e acometimento de vias aéreas superiores,
já que o hPIV inicia sua patogênese acometendo células epiteliais de nariz e
orofaringe, progredindo para as vias aéreas inferiores. Altas taxas de replicação viral
são observadas nas primeiras 24 horas após infecção, com pico em dois a cinco
dias[32,33], o que nos levou a limitar o tempo de doença em cinco dias.
Ao delimitarmos a população estudada àquela internada por DATRI, com
idade entre zero e cinco anos de idade, utilizamos critério empregado por diversos
autores que estudaram a etiologia de infecções respiratórias agudas na
infância[1,21,51,53,57,59,60,65-67]. Outros autores estudaram faixas etárias diferentes, como
Antunes et al, que ao investigar especificamente a etiologia de bronquiolite incluiu
somente pacientes com idade de até dois anos[68].
Alguns estudos que avaliaram a prevalência de hPIV incluíram populações de
faixas etárias maiores, como El Feghaly et al, 2010, que avaliaram crianças de dois
idade[48], ou Calvo et al, que incluíram pacientes de até 14 anos de idade[56].
Os dados clínicos e desfechos das populações GhPIV+ e GVSR+ foram
comparados entre si com o objetivo de detectar características específicas da
infecção pelo hPIV, pois este é apontado por vários autores como a segunda maior
causa de infecção respiratória aguda em crianças desta faixa etária, atrás do
VSR[26,70].
Utilizamos a Imunofluorescência Indireta (IFI) como método laboratorial de
detecção viral em secreção de nasofaringe (aspirado de nasofaringe associado à
swab coletados concomitantemente). A nasofaringe e a orofaringe são os locais primários de replicação do hPIV, com excreção viral ocorrendo em altos títulos no
início da infecção e declinando rapidamente. As crianças excretam o vírus três a
quatro dias antes do início da sintomatologia clínica e até 10 dias após. No entanto,
há descrições de excreção de hPIV3 de seis dias antes até seis semanas após o
início dos sintomas. Swab de orofaringe, lavado e aspirado nasal têm sido utilizado
com sucesso no isolamento do vírus[71]. A utilização de cultura para detectar este
vírus é o padrão ouro para o diagnóstico, mas requer tempo e consome recursos
altos, sendo reservado para fins de pesquisa[19]. A utilização de métodos de
fluorescência tem sido aplicada por mais de vinte anos na detecção do hPIV com
sensibilidade que varia de 50 a 75% para hPIV tipo 3 por exemplo, mas com
especificidade excelente[19,72]. Para o VSR, a IFI e IFD apresentam sensibilidade de
80% e especificidade de 90%[73].
Mais recentemente, métodos moleculares de reação de cadeia de polimerase
(PCR) e real-time PCR têm sido aplicados na prática clínica com melhora
significativa da sensibilidade e especificidade, mas limitado ainda pelo alto custo[17].
PCR melhora a identificação viral em até 50% quando comparado com a cultura[54].
Outros autores apontam um aumento da detecção de HPIV através do PCR em 10 a
20% quando comparado a métodos de fluorescência e cultura[74-76].
O método utilizado neste estudo, a IFI, nos parece bem aceitável para
detecção dos hPIV e a coleta de secreção de nasofaringe por aspirado, apesar de
incômoda é segura e inócua ao paciente.
Em nosso estudo, 38,63% dos pacientes apresentaram positividade para
algum vírus. Outros estudos com desenhos de investigação semelhantes
apresentaram positividade para algum vírus que variou de 27,4% até 80,8%[1,48,56-
58,77]
. A positividade de 80,8% para algum vírus foi observada em investigação
realizada por Calvo, et al, 2011 que inclui pacientes até 14 anos de idade e utilizou o
real-time PCR para 16 vírus[56].
O hPIV foi isolado em 7,69% de todos os casos incluídos no estudo (Tabela
9), e 19,91% de todos os casos positivos, sendo o segundo vírus isolado, atrás do
VSR com positividade de 26,5% em todos os incluídos e 68,50% dos casos. Na
literatura, a prevalência de hPIV como etiologia de DATRI varia de 3,1 a
29,09%[1,48,51,53,56-60,63,67,78,79].
As variações de prevalência encontradas na literatura ocorrem por diferenças
no desenho de cada investigação. Assim, estudos como o de Fé et al, 2008,
conduzido com população de crianças de zero a 16 anos de idade, com sintomas
respiratórios agudos, atendidos na emergência, em ambulatórios e enfermarias, em
um período de seis anos, incluiu 3070 pacientes e encontrou prevalência de hPIV de
3,81%, com isolamento viral por IFI[48]. No nosso estudo, a população estudada foi
somente de pacientes internados com DATRI e na faixa etária que compreendia
Estudo conduzido em cidade mexicana, por Noyola, Arteaga-Dominguez,
2005, incluindo crianças atendidas nos serviços de saúde, com diagnóstico de
pneumonia, com idade de zero a quatro anos de idade, mostrou prevalência de 5%
de hPIV, também utilizando IFI[1]. Nesta casuística, a população não correspondia a
pacientes internados por DATRI e sim pacientes atendidos nos serviços de saúde
pública e reportados ao Departamento de Epidemiologia dos Serviços de Saúde
naquela localidade. Nossa prevalência (7,69%) foi maior e somente incluiu pacientes
admitidos ao hospital.
Já prevalências maiores de hPIV foram encontradas em estudos que
utilizaram o PCR para isolamento viral, como o trabalho de Calvo et al, 2011, que
incluiu pacientes de zero a 14 anos de idade, com hPIV positivo em 8,9% da
população[56]. A sensibilidade do PCR para hPIV é maior que a da IFI, e neste
trabalho foi realizada a identificação também do hPIV tipo 4 que não foi pesquisado
em nossa casuística.
Outro estudo que encontrou prevalência maior de hPIV foi o conduzido por
Mathisen et al, 2010, que estudou a incidência deste vírus em trabalho caso-
controle, comparando pacientes com pneumonia e sem pneumonia, na faixa etária
compreendida entre 2 e 35 meses de idade. Neste trabalho, a prevalência de hPIV
foi de 11,17% em todos os incluídos (pacientes com pneumonia, sem pneumonia,
com e sem sintomas respiratórios) e 19,1% nos pacientes com pneumonia. A
pesquisa do vírus foi realizada com PCR[67]. Sabemos que o PCR aumenta a
sensibilidade para hPIV em relação à IFI.
Iwane et al, 2004, conduziram trabalho de vigilância em crianças até cinco
anos de idade, hospitalizadas por febre ou doença respiratória aguda em dois
à cultura viral e PCR, pesquisando VSR, FLU e hPIV. A prevalência de PIV nesta
população foi de 7%[53], semelhante à encontrada em nosso estudo.
No período compreendido entre outubro de 2003 e setembro de 2004,
Rihkanen et al, 2008, conduziram estudo caso-controle em crianças, buscando
identificar a frequência de vírus em pacientes com crupe e pacientes com sibilância,
através de PCR. A prevalência total de hPIV foi de 29,09%, sendo destas, 41,8% no
grupo com crupe e 5,26% no grupo com sibilância[63]. A prevalência de hPIV foi alta
neste estudo, talvez pela inclusão especificamente de pacientes com crupe, doença
muito relacionada ao hPIV. Em nosso trabalho incluímos pacientes com DATRI e
não houve diagnóstico de crupe ou laringite.
No Chile, Vega-Briceño et al, 2007, realizaram estudo com o objetivo de
avaliar as características clínicas e epidemiológicas de crianças internadas devido à
infecção por hPIV. Durante 48 meses foram incluídos neste estudo 3043 pacientes
com doença respiratória aguda, dos quais 1585 tiveram IFD coletada. A positividade
para hPIV foi de 4,03%[77]. Em nosso estudo, a população incluída foi mais bem
definida (crianças de zero a cinco anos) e a prevalência encontrada foi maior,
utilizando critérios semelhantes.
Outro estudo de prevalência, conduzido nos Estados Unidos, por Knott et al,
1994, incluiu crianças que foram atendidas por médicos pediatras sempre em um
mesmo dia da semana, ao longo de 16 anos (1976-1992), avaliou 5998 pacientes
com diagnósticos de crupe, pneumonia, traqueobronquite e doença febril sem sinal
localizatório. A frequência de positividade para hPIV na população estudada foi de
16,6%, sendo a cultura viral o método laboratorial utilizado e a população incluída
formada por pacientes não hospitalizados[78]. A prevalência de hPIV foi alta, mas não
estes autores foi a cultura, considerada o padrão ouro para diagnóstico de hPIV,
enquanto nosso grupo utilizou a IFI.
Ainda com relação às diferentes prevalências de hPIV encontradas na
literatura na dependência do desenho do estudo, cabe citar estudo prospectivo
conduzido nos Estados Unidos, por Fairchok et al, 2011, que acompanhou em dois
períodos diferentes (fevereiro de 2006 a abril de 2008, e outubro de 2008 a junho de
2009), crianças até dois anos de idade, que frequentavam creches, por pelo menos
20 horas semanais. Foram incluídas 225 crianças e detectados 523 episódios de
doença respiratória aguda, sendo que em cada episódio foi coletado aspirado de
nasofaringe e swab nasal, que foi submetido a PCR. Foi encontrado positividade
para HPIV em 17% dos episódios[79]. O desenho de investigação deste estudo é
bem diferente do conduzido em nosso trabalho de prevalência de infecção viral em
crianças internadas, sugerindo que talvez pacientes não internados tenham
prevalência maior de hPIV.
No presente estudo o hPIV correspondeu ao segundo agente mais
encontrado, ficando atrás somente do VSR (7,69 e 26,5%, respectivamente). A
literatura aponta o hPIV como a segunda causa mais frequente de infecções
respiratórias agudas na infância[22,26,65,66]. Na dependência do desenho do estudo,
encontramos diferentes resultados. A idade dos pacientes incluídos, o local de coleta
(se pacientes hospitalizados ou atendidos na emergência) e o tipo de exame
utilizado para identificação do vírus (IF ou PCR) parecem influenciar de maneira
direta na prevalência do agente viral estudado. Trabalho conduzido por Iwane et al,
2004, nos Estados Unidos, que coletou material de nasofaringe de 592 crianças
internadas por doença respiratória aguda e submeteu o material ao PCR, encontrou
pacientes menores de 14 anos de idade na Espanha, também hospitalizados e
utilizaram o PCR como método de investigação viral, sendo o hPIV o quarto vírus
mais prevalente, atrás do VSR, Rinovírus e Adenovírus[56]. Estudo conduzido no
nordeste do Brasil, por Moura et al, 2003, incluindo também crianças menores de
cinco anos de idade, mas tanto hospitalizadas, quanto internadas por doença
respiratória aguda, utilizando a IFI como método de detecção viral aponta o hPIV
como o terceiro vírus mais prevalente, atrás do VSR e do FLU A[59]. Já Nascimento-
Carvalho et al, 2008, em estudo para identificar etiologia de pneumonia adquirida na
comunidade conduzido também no Nordeste do Brasil, utilizando o PCR,
demonstram o Rinovírus como agente viral mais isolado, seguido de hPIV e VSR[66].
Rihkanen et al, 2008, realizaram no Hospital da Universidade de Helsinque
um estudo caso-controle, sendo caso os pacientes com crupe e controle os
pacientes com sibilância, utilizando o PCR e verificando o hPIV como principal
agente causador de crupe em crianças atendidas na emergência, mas no grupo
controle (sibilância), o VSR foi o vírus mais prevalente[63]. Na cidade de São Paulo,
Thomazelli et al, 2007, analisaram oito vírus respiratórios em crianças internadas por
doença respiratória aguda, por meio do PCR, e o hPIV foi o terceiro vírus mais
prevalente, atrás do VSR e do hMPV[60].
Em crianças internadas com doença respiratória aguda, o hPIV tipo 3 parece
ser o mais encontrado[48,56,59,60,80, 81]. Na dependência do tipo de doença respiratória
aguda estudada, há variações como o trabalho de Rihkanen et al, 2008, que
estudaram crupe e demonstraram ser o HPIV tipo 1 o tipo mais prevalente[63]. Já
Vega-Briceño et al, 2007, em estudo conduzido no Chile, apontaram o hPIV tipo 2
como o mais prevalente[77]. Nosso estudo avaliou doenças respiratórias agudas na
pacientes que foram hPIV positivos.
Em nosso estudo, comparamos as manifestações clínicas das crianças com
infecção pelo hPIV e com infecção pelo VSR. Os resultados obtidos das idades
médias dos grupos GPIV+ e GVSR+ não demonstraram diferença estatisticamente
significante, assim como quando foi comparado o tempo de internação em dias.
Calvo et al, 2011, realizaram comparação semelhante, com população incluída de
crianças até 14 anos de idade e foi demonstrado que o grupo de pacientes VSR
positivos era mais jovem que o grupo hPIV positivo (348 ± 447vs 626 ± 725 dias,
p = 0,05), mas o tempo de internação entre os grupos não foi diferente[56]. Este
resultado diferente entre os dois estudos deve-se provavelmente à inclusão de
crianças mais velhas, incluindo faixas etárias em que a incidência de VSR é mais
baixa, ou sua manifestação clínica é menor. Estudo conduzido no Brasil por Fé et al,
2008, comparando dados clínicos de infecção pelo hPIV e VSR, demonstrou que os
pacientes infectados por este último vírus eram mais jovens que os infectados pelo
hPIV (15 meses vs 20 meses, p=0,0215). Este trabalho incluiu pacientes de até 16
anos de idade, hospitalizados ou não[48].
Quanto aos sinais e sintomas de DATRI, quando comparamos nos grupos
GPIV+GVSR+, a presença de história clínica de tosse, febre, falta de ar, roncos e sibilos
na ausculta pulmonar e presença de dispneia e cianose no exame físico de entrada,
encontramos maior proporção de tosse e febre no GVSR+ (p=0,0037 e 0,0058,
respectivamente). Estes sintomas clínicos são inespecíficos e comuns a várias
infecções respiratórias virais e bacterianas. Vega-Briceño et al, 2007, descrevem
como sinais e sintomas mais comumente encontrados nos pacientes infectados por
hPIV, febre e dificuldade respiratória, seguidas de hipoxemia, taquicardia, retração
estes sinais e sintomas, embora descritos como associados à infecção por VSR, são
inespecíficos[77].
Os diagnósticos clínicos mais comumente associados à infecção por HPIV
foram pneumonia não alveolar + sibilância aguda (26,7%), sibilância aguda (28,9%)
e bronquiolite (22,2%). Já os diagnósticos clínicos encontrados mais frequentemente
nos pacientes com infecção por VSR foram bronquiolite (35,5%), pneumonia não
alveolar + sibilância aguda (27,1%) e sibilância aguda (14,5%). Comparamos as
frequências destes diagnósticos nos GhPIV+ e GVSR+ e não encontramos diferenças
estatisticamente significantes. A literatura disponível sobre infecções pelo hPIV
aponta diversos diagnósticos associados a este vírus. Em estudos com crianças
menores de quatro anos de idade, os diagnósticos de bronquiolite, crupe,
pneumonia alveolar e pneumonia não alveolar, são os mais frequentemente
encontrados[65].
A crupe ou laringite é apontada como sendo o diagnóstico mais
frequentemente associado às infecções pelo hPIV, sobretudo ao tipo 1[19]. Uma
observação importante é que em nosso estudo, nenhum caso de crupe foi
encontrado, talvez pelo número de casos positivos ser pequeno. Outro fator que
poderia explicar a não ocorrência de crupe ou laringite é que este estudo restringiu-
se a pacientes internados e talvez os casos atendidos fossem leves e não
necessitaram de internação. Outro dado relevante é que o hPIV tipo 1 é o mais
implicado em casos de laringite e no presente estudo, a prevalência deste subtipo do
vírus foi baixa[39]. Outros estudos, como o de Counihan et al, 2001, também
relacionam aumento de hospitalizações por crupe a hPIV tipos 1 e 2[65]. Rihkanen et
al, 2008, demonstram em estudo que 41,8% dos pacientes com crupe apresentavam
controle) incluía pacientes com este diagnóstico clínico, e não eram
necessariamente pacientes hospitalizados[63].
Como a prevalência de hPIV tipo 3 foi a mais alta neste estudo (84,4%),
quando comparada com a prevalência de outros tipos de hPIV, os diagnósticos de
pneumonia não alveolar, associados a sibilância aguda ou não, e bronquiolite foram
tão importantes. Sabe-se que o hPIV tipo 3 é o subtipo mais associado a estes
diagnósticos. Estudo conduzido no Brasil, por Fé et al, 2008, encontrou as infecções
de vias aéreas superiores, pneumonia e bronquiolite como os diagnósticos mais
frequentemente associados à infecção pelo hPIV, sendo a crupe encontrada
somente em 1,7% dos casos estudados[48]. Já Calvo et al, 2011, mostram que os
diagnósticos mais associados à infecção pelo hPIV foram chiado recorrente e asma,
bronquiolite e pneumonia, sendo a proporção de crupe de somente 4,2% dos
pacientes estudados[56]. Assim, os dados encontrados na literatura em outros
estudos com desenho de investigação semelhante a este, mostram resultados
semelhantes aos nossos.
Não houve no presente estudo frequência maior de antecedentes de
prematuridade, cardiopatia congênita ou DRGE nos dois grupos estudados, assim
como também não houve diferença quando a variável avaliada foi antecedente
familiar de atopia ou tabagismo. As crianças com antecedentes de prematuridade,
doença pulmonar crônica, e cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar
constituem grupo de risco para ocorrência de doença mais grave por VSR[82]. Na
nossa investigação procuramos se existia incidência maior destes antecedentes nos
grupos VSR+ e hPIV+, o que não foi encontrado.
Quando avaliamos a necessidade de internação em UTI nos dois grupos
Calvo et al, 2011, avaliando todas as características clínicas estudadas, os autores
concluem que a infecção pelo hPIV é menos grave que a infecção pelo VSR, mas
discutem que a proporção de pacientes que necessitaram de internação em UTI foi
semelhante nos dois grupos[56]. Fé et al, 2008, reforçam que as infecções por hPIV
são mais leves que as causadas por VSR, havendo maior envolvimento do trato
respiratório inferior nas infecções por este último vírus, embora considerem que a
infecção pelo hPIV, sobretudo o tipo 3, ocorreu em pacientes mais velhos (este
estudo incluiu pacientes de até 16 anos de idade)[48].
Nos estudos sobre prevalência de infecção pelo hPIV não encontramos
mortes relacionadas a este agente. Nas infecções pelo VSR, a mortalidade é
relatada como sendo muito baixa, ocorrendo, sobretudo em pacientes com
antecedentes pessoais específicos (prematuridade, pneumopatia crônica,