O IMPACTO DO VÍRUS PARAINFLUENZA
COMO ETIOLOGIA DE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em Medicina.
SÃO PAULO
O IMPACTO DO VÍRUS PARAINFLUENZA
COMO ETIOLOGIA DE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em Medicina.
Área De Concentração: Ciências Da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin
SÃO PAULO
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Pecchini, Rogério
O impacto do vírus parainfluenza como etiologia de infecção respiratória aguda em crianças hospitalizadas./ Rogério Pecchini. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin
1. Doenças respiratórias 2. Infecções respiratórias 3. Infecções por paramyxoviridae/ etiologia 4. Hospitalização 5. Criança hospitalizada
DEDICATÓRIA
Dedico esta tese a meus pais,
João Pecchini e Maria Aparecida Silva Pecchini,
que são inesgotáveis fontes de amor, compreensão e educação, e não mediram esforço para prover meus estudos,
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, responsável pela formação de grandes médicos e responsável pela minha formação.
Agradeço à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por permitir que eu desenvolva-me como médico, de maneira ética e digna, acolhendo-me como acolhendo-membro de seu corpo clínico.
Agradeço à minha avó, Tereza Vicente, que fez despertar em mim, o amor por esta Instituição.
Agradeço ao Prof. Dr. Eitan N. Berezin, que com seu conhecimento e brilhantismo, me guiou na elaboração desta Tese.
Agradeço à Profa. Dra. Maria Lucia Bastos Passarelli, que me incentivou a trilhar um caminho profissional diferente, incentivou a elaboração deste trabalho e tornou-se uma grande amiga.
Agradeço à Profa. Dra. Ligia Mathias, que me incentivou ao longo deste caminho, e colaborou de maneira marcante.
Agradeço ao Prof. Dr. Saulo D. Passos, que iniciou este estudo, confiou sua continuidade a mim, e continua me transmitindo entusiasmo e ensinamento.
Aos colegas da Enfermaria de Retaguarda do PSI do Departamento de Pediatria, em especial à Dra. Maria Carolina C. Felicio.
Agradeço a Maria Cândida Oliveira de Souza e Lourdes Rehder Vaz de Lima, assim como toda a equipe VGDN/FAPESP – Grupo Instituto Adolfo Lutz por todo suporte laboratorial e ensinamentos para a condução deste estudo.
Agradeço ao meu amigo, Ricardo Luiz Pereira Barretto, por ter permanecido ao meu lado nos momentos de difíceis e incentivado a realização deste trabalho.
Agradeço aos familiares e amigos pela compreensão.
Às Crianças e responsáveis participantes deste estudo, que fazem com que o esforço empreendido valha à pena.
1. INTRODUÇÃO ………... 1
1.1. Parainfluenza ……….... 3
1.1.1. Classificação e estrutura viral……….. 5
1.1.1.1. Patogênese………... 7
1.1.1.2. Síndromes clínicas………... 8
1.1.1.2.1. Crupe (lagingotraqueobronquite aguda)………... 8
1.1.1.2.2. Bronquiolite………... 9
1.1.1.2.3. Pneumonia………... 9
1.1.1.2.4. Traqueobronquite………... 10
1.1.1.2.5. Doenças do trato respiratório superior ... 10
1.1.1.2.6. Doenças neurológicas………... 10
1.1.1.2.7. Outras síndromes………... 11
1.1.1.3. Sazonalidade………... 11
1.1.1.4. Epidemiologia………... 12
1.1.1.5. Modos de Transmissão e Infecção Nosocomial... 20
2. OBJETIVOS………...….. 21
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ………... 23
3.1. Seleção de pacientes... 25
3.2. Procedimentos... 25
3.3. Obtenção das amostras... 27
3.4. Processamento das amostras... 27
3.5. Variáveis analisadas... 29
3.6. Divisão dos pacientes em grupos... 30
3.7. Análise estatística... 31
4. RESULTADOS ……….. 32
4.1. Fase 1... 33
4.1.1. Dados demográficos... 33
4.1.2. Tempo de internação... 34
4.1.3. Sinais e sintomas de DATRI, diagnósticos de DATRI e prodromos de IVAS... 34
4.1.4. Antecedentes pessoais e familiares... 36
4.1.5. Resultado da imunofluorescência indireta... 36
4.1.6. Destino e evolução... 37
4.2. Fase 2 - Comparação dos grupos quanto ao resultado da IFI... 38
4.2.1.Dados demográficos... 38
4.2.2. Tempo de internação... 40
4.2.3. Sinais e sintomas de DATRI... 40
4.2.4. Diagnósticos de DATRI nos grupos ... 41
4.2.5. Antecedentes pessoais... 42 4.2.6. Antecedentes familiares... 42 4.2.7. Evolução... 43 4.2.8. Sazonalidade... 43 5. DISCUSSÃO ……….... 45 6. CONCLUSÕES ……….... 59 7. ANEXOS ………... 61 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……….... 65 RESUMO ………... 73 ABSTRACT ………... 75
As infecções do trato respiratório são responsáveis por um grande número de
visitas ambulatoriais e hospitalizações em todo o mundo, sendo os vírus os agentes
etiológicos da maior parte destas infecções[1-4]. Os dados da Organização Mundial
da Saúde apontam a pneumonia como a doença que isoladamente é responsável
pela morte de dois milhões de crianças anualmente em todo o mundo, sobretudo na
idade de até cinco anos, faixa etária na qual é responsável por 19% das mortes.
Estas mortes ocorrem principalmente em regiões em desenvolvimento no mundo,
incluindo Ásia, África e América Latina[5]. Outras estimativas apontam para a
ocorrência de 1,9 milhões de óbitos por infecção respiratória aguda na mesma faixa
etária, sendo 70% das mortes ocorrendo no sudoeste da Ásia e na África[6].
Os dados do Ministério da Saúde do Brasil apontam que no ano de 2010
houve 1.244.206 internações em crianças menores de quatro anos de idade, sendo
que 485.073 (cerca de 40%) foram devido à doença respiratória[7].
Estima-se que 25% de todo o atendimento médico pediátrico ambulatorial e
hospitalar seja relacionado às infecções virais[8]. As doenças respiratórias sempre
estiveram presentes entre as crianças, mas a descoberta da importância dos vírus
na sua etiologia é recente. Uma abordagem histórica mostra uma rápida aquisição
de conhecimento do papel dos vírus na etiologia de infecções respiratórias. Os três
vírus influenza (FLU) foram os primeiros a serem descobertos, seguidos do
Adenovírus e do Parainfluenza. O grupo de vírus descobertos em 1958 por Chanock
et al* nos Estados Unidos e Beale et al** no Canadá foi inicialmente chamado de
vírus da hemadsorção. Talvez a mais importante descoberta de todas tenha sido a
*
Chanock et al (1958) APUD Gardner PS. Virus infections and respiratory disease of childhood. Arch Dis Child. 1968; 43:629-45[9].
identificação e associação do vírus sincicial respiratório (VSR) com doenças
respiratórias graves na infância, novamente por Chanock et al***, em 1961[9].
Os principais vírus envolvidos na etiologia das infecções respiratórias agudas
na infância são: vírus sincicial respiratório (VSR), vírus influenza A (FLU A), vírus
influenza B (FLU B), vírus parainfluenza humano (hPIV), adenovírus humano (ADV)
e rinovírus humano (RNV). Mais recentemente, com o advento das técnicas
moleculares e introdução destes métodos na prática clínica laboratorial, novos vírus
respiratórios, como o metapneumovírus humano (hMPV) e bocavírus humano
(hBoV), foram identificados no trato respiratório de pacientes com sintomatologia de
doença respiratória[10-14]. As técnicas moleculares também vêm demonstrando a
correlação entre o Rinovírus, mais comumente apontado como causador de
resfriado comum, com doenças graves de trato respiratório inferior[13,15].
O VSR é o principal agente de infecções respiratórias de trato inferior em
lactentes e crianças jovens[16], tem distribuição mundial e padrão sazonal
característico, circulando principalmente nos meses de inverno[8].
1.1. Parainfluenza
Os vírus parainfluenza humano (hPIV) são constituídos por um grupo de
quatro sorotipos (hPIV1 a hPIV4), descobertos entre 1956 e 1960. hPIV1, 2 e 3
foram inicialmente isolados de lactentes e crianças com doença do trato respiratório
inferior e hPIV4 foi recuperado de crianças e adultos jovens com doença respiratória
leve de trato respiratório superior[17-19]. Os hPIV são divididos em tipos 1 a 4,
baseando-se na fixação de complemento e nos antígenos hemaglutinadores[20]. Mais
subtipos principais de hPIV4 (A e B) e subgrupos/genótipos de hPIV1 e hPIV3 têm
sido descritos[19].
Os hPIV são agentes comuns de pneumonias adquiridas da comunidade, sem
limites étnicos, socioeconômicos, de gênero, de idade, ou geográficos. Muitos
fatores têm sido apontados como predisponentes para este tipo de infecção,
incluindo desnutrição, aglomeração, deficiência de vitamina A, falta de aleitamento
materno, além de tabaco e toxinas no ambiente [19]. Sabe-se que este agente é um
patógeno ameaçador à saúde de animais e humanos, causando várias doenças em
humanos, especialmente infecções do trato respiratório inferior, envolvendo
lactentes e crianças jovens, sendo causa de morbidade e mortalidade[18].
Em estudos longitudinais de etiologia de infecções virais de trato respiratório
inferior, as viroses da subfamília paramyxoviridae são a segunda causa de doença
respiratória e internação após o VSR[21,22]. Esta família de vírus respiratórios cresce
pobremente em ovos embrionários e compartilha poucos sítios antigênicos com o
vírus influenza[19].
O hPIV3 é o sorotipo mais prevalente, com 90 a 100% das crianças
apresentando anticorpos na idade de cinco anos. Em contraste, infecções por hPIV1
e hPIV2 são menos frequentes, com somente 74 e 50% das crianças da idade de
cinco anos apresentando anticorpos, respectivamente[19]. Cerca de metade das
crianças com seis anos de idade e 70 a 90% de adultos jovens apresentam
anticorpos contra o hPIV4, apesar de as infecções serem poucas vezes
reconhecidas[23,24]. Os hPIV1 e hPIV2 são associados com crupe em crianças,
enquanto que o hPIV3 está associado à pneumonia e bronquiolite. O hPIV4
tipicamente causa infecção de trato respiratório superior leve em crianças e adultos,
condições[24, 25].
Os hPIV têm sido ignorados apesar de sua importância como causa de
doença de trato respiratório inferior na infância[22,26].
1.1.1. Classificação e estrutura viral
Os hPIV pertencem à ordem Mononegavirales, família Paramyxoviridae,
subfamília Paramyxovirinae. Há dois gêneros de hPIV: Respirovirus (hPIV1 e hPIV3)
e Rubulavirus (hPIV2 e hPIV4). Ambos os gêneros (paramixovírus) podem ser
separados morfologicamente do vírus influenza (mixovírus) por seus
nucleocapsídeos não-segmentados espessos (17 nm versus 9 nm). Outros gêneros
de Paramyxoviridae podem ser fisicamente distintos do hPIV pela ausência de
neuraminidase (morbiloviroses, por exemplo, vírus do sarampo e da cinomose) ou
um nucleocapsídeo fino (pneumovirus, por exemplo, vírus sincicial respiratório e
metapneumovírus)[19]. A Tabela 1 e a Figura 1 apresentam esta classificação.
Tabela 1- Classificação dos tipos de hPIV dentro da família Paramyxoviridae. Subfamília e gênero Espécies Humano Animal Paramyxovirinae
Respirovirus hPIV1, hPIV3 Sendai (PIV1 do rato), PIV3 bovino, PIV10 símio
Rubulavírus hPIV2, hPIV4A, hPIV4B,
Vírus da Caxumba
NDV(1), vírus Yucaipa (2), vírus Kunitachi (5), aviária PIV-3, aviária PIV-5, aviária PIV 6 a 9 vírus La-piedad-Michoacan suíno do México, símio PIV-5 e PIV-41
Morbilivirus Vírus do Sarampo Vírus da enfermidade canina,Vírus da peste bovina, vírus da pest-des-petits-ruminante, vírus da enfermidade do golfinho
Megamyxovirus Hendra, Nipah HeV (equino, morcego?), NIV (suíno, morcego?)
Pneumovirinae
Pneumovírus VSR VSR bovino, vírus da pneumonia do rato
Metapneumovírus HMPV Pneumovírus aviário
VSR: Vírus Sincicial Respiratório; hPIV: Vírus Parainfluenza Humano; Adaptada de Henrickson[19].
Pela microscopia eletrônica, os vírus hPIV são envelopados e pleomórficos.
Seus envelopes são derivados das células do hospedeiro. Esta família de vírus é de
tamanho médio, medindo entre 150 e 250 nm. As partículas virais geralmente
contêm uma única fita de RNA de polaridade negativa, com 15.000 nucleotídeos,
que codificam ao menos seis proteínas estruturais comuns (Fig. 2)[17-19].
Figura 2- Microscopia Eletrônica do HIPV-3. Superfície de glicoproteínas é facilmente visualizada. Ampliação de 275.000 X[19].
A fosfoproteína P é a única que difere quanto ao peso molecular, sendo este
maior nos hPIV1 e hPIV3, e menor no hPIV2 e hPIV4. A proteína L é a maior do
nucleocapsídeo, seguido pela proteína P. Estas duas proteínas e a proteína do
nucleocapsídeo (N) são fortemente associadas ao RNA viral[19].
Duas glicoproteínas de superfície são encontradas em todos hPIV: a
hemaglutinina-neuraminidade (HN) e a proteína de fusão (F)[19]. As proteínas HN e F
se projetam através do envelope lipídico e formam o maior sítio antigênico para ação
dos anticorpos neutralizantes[28]. Suas caudas hidrofóbicas projetam-se dentro da
unidade viral, onde interagem com a proteína M para ajudar na montagem do vírus
[29]
. A proteína HN está envolvida na ligação do vírus na célula hospedeira por
interações com resíduos de ácido siálico da superfície celular. Esta interação
permite à proteína F a mediação da fusão das membranas vírus-célula, que é
necessária para a entrada do nucleocapsídeo e infecção da célula do hospedeiro. A
porção neuraminidase da proteína HN media o brotamento da unidade viral da
superfície da célula infectada [30,31].
Finalmente, há a proteína de matriz (M), que é fortemente associada à
membrana do vírus e fica abaixo desta, sendo a mais abundante proteína de
unidade viral[17,19].
1.1.1.1. Patogênese
Os hPIV infectam inicialmente as células epiteliais do nariz e orofaringe e
propagam-se distalmente para as vias aéreas de pequeno e grande calibre. Altas
taxas de replicação viral são observadas nos pulmões e nariz 24 horas após a
respiratórias do primeiro ao sexto dia após a infecção, com decréscimo após o
sétimo dia[34]. A extensão da infecção é bem correlacionada com a doença:
infecções leves de trato respiratório superior são limitadas ao acometimento de
nasofaringe, enquanto doenças mais severas envolvem a propagação da infecção
para as vias aérea de grande e pequeno calibre [35]. hPIV1 e hPIV2, que estão mais
associados à crupe, tendem a infectar a laringe e a traqueia proximal, enquanto o
hPIV3, que é associado à bronquiolite e pneumonia, infecta as vias aéreas mais
distais[33].
A avaliação de tecido infectado por hPIV em modelos animais sugere um
mínimo dano pela ação viral direta, sendo a ação da resposta inflamatória do
hospedeiro mais importante na patogênese destas infecções[33]. Tem sido estudado
o papel da Imunoglobulina E, a resposta dos linfócitos T citotóxicos, e da liberação
de citocinas. O aumento na reatividade das vias aéreas que frequentemente é
observado na infecção pelo hPIV3 (e outras infecções virais respiratórias, como pelo
VSR) pode ser resultado de aumento da produção de Inter leucina 11 e reforçado
pela liberação de acetilcolina[36,37].
1.1.1.2. Síndromes clínicas
O hPIV está associado com todo tipo de doença do trato respiratório superior
e inferior. No entanto, existe forte relação entre hPIV1, hPIV2, e hPIV3 com
síndromes clínicas, idade das crianças e época do ano[19].
1.1.1.2.1. Crupe (lagingotraqueobronquite aguda)
de 10% cada como agente etiológico. Dados norte-americanos sugerem que
ocorrem entre 27.000 e 66.000 hospitalizações por ano, por crupe. Nos anos em que
o hPIV-1 não é epidêmico, hPIV2 tem sido apontado como responsável pela
ocorrência de surtos de crupe[19]. Os casos de crupe determinados por este vírus
geralmente são mais leves que os causados pelo hPIV1[39].
1.1.1.2.2. Bronquiolite
Todos os tipos de hPIV podem causar bronquiolite, mas hPIV1 e hPIV3 têm
sido reportados mais comumente. Ambos os hPIV causam cerca de 10 a 15% das
bronquiolites em crianças não hospitalizadas. No entanto, em crianças
hospitalizadas, o hPIV3 é apontado como etiologia de bronquiolite três ou quatro
vezes mais hPIV1, sendo a principal causa de bronquiolite e pneumonia após o
VSR[19,40].
1.1.1.2.3. Pneumonia
hPIV-1 e hPIV-3 respondem cada um por cerca de 10% das etiologias de
pneumonia nas crianças em tratamento ambulatorial, mas como nos casos de
bronquiolite, o hPIV-3 é mais isolado em crianças hospitalizadas. hPIV2 e hPIV4
também podem causar pneumonia, mas a incidência destes ainda não está bem
descrita[41]. Embora muitas infecções pelo hPIV são leves, complicações sérias
podem ocorrer, particularmente em pacientes imunocomprometidos. Crianças e
adultos com comprometimento imunológico podem evoluir de uma infecção leve do
trato respiratório superior para uma pneumonia severa, com replicação viral
1.1.1.2.4. Traqueobronquite
Paciente com sinais e sintomas de doença do trato respiratório que não se
enquadram bem nas síndromes acima descritas comumente recebem o diagnóstico
de traqueobronquite. Os sintomas mais comuns incluem tosse, sibilos e roncos na
ausculta pulmonar, mas os pacientes podem apresentar também febre e sintomas
de trato respiratório superior. Cerca de 20 a 30% das crianças com doença do trato
respiratório inferior recebem este diagnóstico. A incidência é baixa em menores de
cinco anos de idade, mas traqueobronquite é diagnosticada tanto na idade escolar
quanto na adolescência. Os agentes virais são a etiologia mais comum na infância.
Mais que 25% dos agentes identificados como causadores desta síndrome são
hPIV, sendo o hPIV3 o mais frequente entre eles[19].
1.1.1.2.5. Doenças do trato respiratório superior
Otite média aguda (OMA) está associada com infecções virais em 30 a 60%
dos casos. Os vírus podem agir sinergicamente a bactérias para iniciar uma OMA
ou prolongar os sintomas e ocasionalmente são encontrados como único agente
etiológico. hPIV3 é o subtipo mais frequentemente apontado como etiologia de
OMA[19].
hPIV também está envolvido na etiologia de sinusites, como causa isolada ou
conjuntamente a agentes bacterianos[39].
1.1.1.2.6. Doenças neurológicas
convulsivas febris, sendo que o hPIV4b aparece mais associado a este problema,
seguido por hPIV3 e hPIV1. Há relatos de hPIV associados à esclerose múltipla,
panencefalite subesclerosante aguda e Síndrome de Guillain-Barré.
Ocasionalmente os hPIV podem ser causas de meningite e encefalite em crianças e
adultos. Estes dados sugerem que os hPIV podem apresentar tropismo pelo sistema
nervoso central em alguns hospedeiros, porém mais estudos precisam ser
realizados para explicar o papel destes vírus nestas doenças[19].
1.1.1.2.7. Outras síndromes
Há relatos de recém nascidos a termo e prematuros que apresentaram apnéia
e bradicardia durante a infecção pelo hPIV[19]. Em uma epidemia por hPIV3 ocorrida
em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal em Singapura sete crianças foram
afetadas, sendo que três apresentaram estes sintomas[42].
Existem relatos de ocorrência de parotidite, síndrome da angústia
respiratória[43], exacerbação de síndrome nefrótica[44], pericardite, miocardite[45] e
síndrome de Reiter[46] relacionados à infecção por hPIV. Outros relatos demonstram
ocorrência de mialgia e rabdomiólise relacionadas à infecção pelo hPIV-3.
1.1.1.3. Sazonalidade
Os padrões sazonais de hPIV1, hPIV2 e hPIV3 são curiosamente interativos
nos países do hemisfério norte. hPIV1 causa os maiores e mais bem definidos
surtos, marcados por picos bianuais que acompanham o aumento de casos de crupe
em outonos e invernos de anos ímpares. hPIV2 tem sido descrito como causador de
sazonalidade do hPIV3 demonstra surtos anuais, principalmente na primavera e
verão, e duram mais que os surtos dos hPIV1 e hPIV2[19, 26, 47]. Nos anos em que
não há circulação de hPIV1, há um aumento da atividade do hPIV3[39]. hPIV4 é
pouco isolado, relativamente pouco conhecido e pouco caracterizado[19,26,47].
Há poucas publicações sobre a incidência e sazonalidade de hPIV em países
tropicais[48-50]. Em estudo conduzido no Rio de Janeiro, com crianças de idade
inferior a cinco anos de idade, em que foi investigada etiologia viral de infecções
respiratórias agudas entre os anos de 1982 e 1985, os surtos de hPIV-3 foram
observados no final do inverno ou na primavera[51]. Em Porto Alegre, no sul do
Brasil, estudo que avaliou a prevalência de infecções virais em crianças menores de
cinco anos de idade entre 1990 e 1992, mostrou surtos de hPIV-3 no mês de
outubro em 1991[52]. Já em Fortaleza, em estudo conduzido sobre infecções por
hPIV, os autores encontraram surtos ocorrendo na estação mais seca do ano, um
padrão sazonal que não havia sido descrito em outros estudos no nordeste do Brasil
ou em outros países tropicais[48].
A prevalência sazonal de hPIV3 é diferente de um país para outro. Os surtos
ocorrem no verão e no início do outono no Reino Unido, ou durante o inverno na
Noruega e na Dinamarca[51].
1.1.1.4. Epidemiologia
A maior parte das doenças sintomáticas por hPIV é causada por hPIV1 e
hPIV3, com menos casos de hPIV2. hPIV4 parece causar infecções mais raras e
menos sintomáticas. Estudo conduzido com grande coorte de pacientes nos Estados
por cerca de 65% dos casos de crupe, 20 a 40% das infecções de trato respiratório
inferior e 20% da infecções de trato respiratório superior, com taxas de necessidade
de atenção médica por crupe tão altas como 3/1000 por ano em crianças da idade
pré-escolar. A Rede de Vigilância de Novas Vacinas, um estudo populacional,
documentou hospitalizações relacionadas à hPIV em crianças menores que cinco
anos de idade em frequência igual ou maior que as por FLU, de 1/1000 crianças por
ano[26].
hPIV é mais comumente isolado em infecções de trato respiratório superior
em crianças menores de cinco anos de idade. Estudos sorológicos têm demonstrado
que ao menos 50% das crianças apresentaram infecção por hPIV-3 até completarem
um ano de idade, enquanto que hPIV1 e hPIV2 mais frequentemente afetam
crianças até a idade de três a cinco anos. Outros estudos demonstram que
infecções por PIV determinam de 20 a 40% das infecções do trato respiratório
inferior das quais um vírus é isolado, e 2,8/1000 crianças com tal infecção requerem
hospitalização. Um estudo baseado nas altas hospitalares em todos os Estados
Unidos de 1994 a 1997 estimou taxas de hospitalização por hPIV1 a 3 variando de
1,9 a 12/1000 crianças menores de um ano de idade, e de 0,5 a 2/1000 crianças
entre um e quatro anos de idade. A maior parte das hospitalizações são devido à
infecção pelo hPIV3, com taxas estimadas entre 0,48 e 2,6/1000 crianças[39].
Estudo prospectivo de vigilância populacional conduzido em duas áreas
urbanas dos Estados Unidos, entre outubro de 2000 e setembro de 2001, incluindo
crianças hospitalizadas por infecção respiratória aguda, menores de cinco anos de
idade, selecionou 592 pacientes. Foram coletadas amostras de secreção de
nasofaringe submetidas à reação de cadeia de polimerase (PCR) e cultura viral. Um
mais prevalente (20%), seguido pelo hPIV (7%) e pelo FLU (3%)[53,54].
Hospitalizações por VSR e FLU apresentaram distribuição sazonal característica,
com picos em janeiro e fevereiro de 2011, já as internações por hPIV distribuíram-se
de maneira homogênea ao longo do ano. As taxas de hospitalização em pacientes
com vírus isolado por 1000 foram de 3,5 para VSR, 1,2 para hPIV e 0,6 para FLU.
Dos vírus identificados, 94% dos VSR, 80% dos FLU e 85% dos HPIV ocorreram em
crianças menores de dois anos de idade. A necessidade de utilização de oxigênio
suplementar foi significativamente maior nos pacientes VSR positivos, quando
comparados com os casos de HPIV ou FLU (61% x 27% x 30% respectivamente,
p<0,001). A média de tempo de internação foi de dois dias para todos os vírus, não
diferindo entre os grupos. Na alta hospitalar, 25% dos pacientes com HPIV isolados
tiveram diagnóstico de bronquiolite e 10% de pneumonia, sendo as taxas
respectivamente de 79% e 27% quando o vírus foi o VSR[53].
Outro estudo norte-americano, realizado em Salt Lake City, com o objetivo de
demonstrar a correlação entre doenças respiratórias virais e doença invasiva por
pneumococo, foi conduzido de maneira retrospectiva. Este estudo incluiu os
pacientes internados com diagnóstico de doença invasiva pelo S. pneumoniae
durante seis estações sazonais de vírus (2001-2007), e utilizou os dados do Primary Children’s Medical Center (PCMC), que faz vigilância para vírus utilizando Imunofluorescência Direta e cultura viral, e caracteriza-se por ser um serviço de
atenção à saúde da criança que atende a cidade de Salt Lake e cinco outros
estados. Os resultados demonstraram correlação das infecções por VSR e FLU com
doença invasiva por pneumococo. No entanto, cabe ressaltar que foram coletadas
33.633 amostras de pacientes menores de 18 anos de idade durante o período do
6963 VSR (61,3%) 1860 FLU (16,4%), 1459 hPIV (12,8%) e 818 AdV (7,2%)[55].
Calvo et al, 2011, realizaram estudo prospectivo com a finalidade de
descrever o impacto clínico dos diferentes tipos de hPIV detectados em crianças
hospitalizadas por doença de trato respiratório na Espanha. O estudo foi conduzido
entre setembro de 2008 e agosto de 2010, em hospital público em região da cidade
de Madrid, incluindo crianças com menos de 14 anos de idade. Foram incluídos 916
pacientes, sendo que hPIV foi detectado em 82 (8,9% de toda população incluída e
11,8% dos pacientes com vírus positivo). A idade média destes pacientes foi de
522+586 dias, e o tempo de internação foi de 3,7+ 1,2 dias. Os diagnósticos em
ordem de frequência foram chiado recorrente ou asma (45%), bronquiolite (26%),
pneumonia (14%) e laringite (5%). hPIV3 e hPIV4 foram os tipos mais
frequentemente encontrados (57,3% e 18,3%, respectivamente), seguidos de hPIV1
(14,6%) e hPIV2 (9,8%). Dois destes pacientes foram admitidos em Unidade de
Terapia Intensiva com pneumonia e derrame pleural. Os autores observaram
aumento nos casos de infecção por hPIV com o passar do tempo do estudo, sendo
que 55% dos casos foram encontrados no último ano. Houve positividade para VSR
em 18,5% dos casos incluídos, e os seus dados foram comparados com os
pacientes com infecção por hPIV. Foi observado que os pacientes com positividade
para VSR apresentaram maior frequência de hipoxemia que os com hPIV (73% x
50%, p=0,01), e por mais dias (2,9 x 1,95, p=0,003). Bronquiolite foi mais frequente
no grupo VSR positivo (58% x 28%, p=0,001) e as crianças com VSR eram mais
jovens que as com hPIV (348 +447 x 626+725 dias, p= 0,05). Pneumonia foi mais
frequente no grupo positivo para hPIV (p=0,02) e prematuridade foi mais frequente
no grupo em que hPIV foi isolado[56].
da Cidade do México, com seguimento de 290 crianças randomizadas, pelo período
de um ano, com coleta de amostras de secreção de nasofaringe, que foram
submetidas à imunofluorescência indireta para VSR, FLU A e B, AdV, e hPIV1 a 3.
As coletas ocorreram nas crianças, sempre que houve sinais e sintomas de infecção
do trato respiratório aguda, sendo identificados 543 episódios de infecção
respiratória aguda. O VSR foi o vírus mais isolado, seguido pelo FLU e hPIV. Nesta
localidade de clima temperado com temperaturas variando de zero a 30ºC,
ocorreram dois picos de incidência de hPIV, um no verão e outro no inverno[57].
Em outro estudo mexicano, conduzido no Estado de São Luís Potosi,
utilizando os dados epidemiológicos fornecidos pelo Departamento de Epidemiologia
dos serviços de saúde daquela localidade e os registros do Laboratório de Virologia
da Faculdade de Medicina da Universidade Autônoma de São Luís Potosi, foi
analisada a prevalência e sazonalidade dos vírus respiratórios em crianças menores
de cinco anos de idade com infecção respiratória aguda. A pesquisa viral foi
realizada com secreção de nasofaringe submetida à Imunofluorescência Indireta. O
estudo foi conduzido de julho de 2003 a junho de 2004. Foram reportados, neste
período 236.597 casos de infecção respiratória aguda e 2350 pneumonias, com 657
amostras testadas no laboratório de virologia, sendo que 180 foram positivas para
algum vírus (134 para VSR, 15 hPIV1, 18 HPIV-3 e 13 FLU). Foi encontrada
sazonalidade bem marcada para o VSR (picos entre os meses de novembro e
fevereiro), coincidindo com aumento do número de admissões hospitalares por
pneumonia. Com relação ao hPIV, houve pico de incidência para hPIV1 no mês de
outubro e picos de hPIV3 no final do período sazonal de VSR. Os casos de infecção
respiratória aguda que acompanharam os picos de hPIV1 e três foram semelhantes
número de casos relacionados à VSR, seguido por hPIV3 e FLU[1].
Cabe citar estudo publicado em 2010, por Teo, et al, que relataram surto da
hPIV3 em unidade neonatal de prematuros, ocorrido em 2005 em hospital de
Singapura. Este estudo demonstra morbidade por este agente em recém-nascidos
(RNs), que habitualmente não são relatados como população suscetível, devido à
passagem de anticorpos neutralizantes maternos, além de demonstrar a gravidade
destas infecções e a rápida disseminação intra-hospitalar. Sete crianças foram
acometidas pelo hPIV3, sendo que apneia e bradicardia foram sintomas importantes
em três delas, insuficiência respiratória ocorreu em cinco e duas apresentaram
sintomas gripais. Apesar de todas as medidas implementadas para controle de
transmissão intra-hospitalar e da identificação precoce da infecção pelo hPIV3, os
autores relatam duração de 24 dias deste surto[21].
Entre fevereiro de 2005 e setembro de 2006, 455 casos de doença
respiratória aguda em crianças menores de cinco anos de idade foram incluídos em
estudo prospectivo que avaliou a incidência e as características clínicas de
pacientes internados com infecção pelo VSR, em hospital terciário na cidade de São
Paulo, Brasil. Este estudo foi conduzido por nosso grupo e publicado em 2008, tendo
sido estudado também a prevalência de outros vírus, incluindo o hPIV, através da
coleta de secreção nasal, submetida à Imunofluorescência Indireta. Os resultados
mostraram o hPIV como segundo agente viral isolado, atrás somente do VSR e na
mesma frequência do FLU[58].
Outro estudo sobre prevalência de vírus respiratório, realizado em Salvador,
Bahia, com crianças de até cinco anos de idade, atendidas no setor de urgência e
também as internadas por infecção respiratória aguda, utilizou a Imunofluorescência
dezembro de 1998) e incluiu 482 crianças. Houve positividade para pelo menos um
vírus em 31,9% dos pacientes, sendo que das amostras positivas, 54,5% foram
positivas para VSR, 17,5% para FLU A, 16,2% para hPIV3, 7,2% para AdV, 3,8%
para FLU B e 0,6% para hPIV1. A ocorrência de hPIV deu-se durante oito meses do
ano, sem pico característico de ocorrência, diferente do VSR que apresentou pico de
positividade relacionado à estação chuvosa do ano[59].
Com o objetivo de estudar a prevalência de oito vírus respiratórios mais
comuns, foi conduzida vigilância em todas as crianças internadas por infecção
respiratória aguda, entre 1º de janeiro e 20 de dezembro de 2003, no Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. Foram coletadas amostras de secreção
de nasofaringe e realizado real time PCR. Os resultados demonstraram que 55,6%
das amostras foram positivas para ao menos um vírus. A maior incidência foi de
VSR (24,1%), seguido de hMPV (17,8%), HPIV-3 (8,3%), AdV (6,8%), FLU A (5%), e
hPIV-1 (0,6%). Não houve associação entre sintomas físicos e diagnósticos clínicos
com o tipo de vírus. A maior incidência de HPIV-3 ocorreu no final do inverno,
coincidindo com a queda de incidência de VSR[60].
Na cidade do Rio de Janeiro, foi realizado estudo longitudinal para identificar
os agentes virais em infecções respiratórias agudas, também em crianças menores
de cinco anos de idade. O período de estudo foi de janeiro de 1982 a abril de 1984,
com a inclusão de 2109 crianças, atendidas em todos os níveis de atenção à saúde.
A secreção nasal foi submetida à Imunofluorescência Indireta. Houve isolamento de
algum vírus em 31% dos casos, sendo novamente o VSR o vírus mais prevalente. A
incidência de hPIV foi de 5,6% dos casos positivos, havendo acometimento
principalmente da população atendida em ambulatórios, com picos de incidência do
No período de janeiro de 2000 a dezembro de 2006, na cidade de Fortaleza,
no nordeste do Brasil, Fé et al, 2008, conduziram estudo para avaliar aspectos
clínicos e epidemiológicos do hPIV em uma cidade tropical. Foram coletadas 3070
amostras de pacientes de zero a 16 anos, com sintomas de febre (>37,5ºC), tosse,
coriza, rouquidão, dor de ouvido, dificuldade respiratória, chiado e/ou sibilância com
duração de até sete dias, sendo submetidas à Imunofluorescência Indireta. Algum
vírus respiratório foi detectado em 31,8% dos casos, sendo a positividade para hPIV
de 3,81%. O hPIV-3 foi encontrado em 83,76% dos casos positivos para este vírus,
seguido de hPIV-1 (11,96%) e hPIV-2 (4,27%). O vírus mais frequentemente isolado
neste estudo foi o VSR, em 58,7% dos casos positivos, seguido do FLU em 20%,
hPIV-3 em10% e AdV em 5,8%. A maior incidência de hPIV ocorreu entre setembro
e novembro, não havendo relação com a estação chuvosa, ao contrário de VSR e
FLU. Entre as crianças infectadas por hPIV, o quadro clínico foi mais brando,
quando comparado aos relacionados à VSR e FLU[48].
Com a atenção dos pais e médicos voltada para os surtos anuais de VSR e
influenza, infecções por hPIV podem ser negligenciadas[61]. No entanto, hPIV são a
segunda causa de infecção do trato respiratório inferior e superior em crianças
abaixo de cinco anos de idade nos Estados Unidos, atrás do VSR[18,26,62]. Baseado
nos dados de isolamento de vírus e detecção de antígeno, hPIV têm sido
demonstrado como o agente isolado mais importante de laringite,
predominantemente no final do outono e início da primavera[63]. Poucos trabalhos
têm sido publicados nos últimos anos avaliando a prevalência, características
clínicas e sazonalidade do hPIV em países tropicais. Assim, foi desenhado um
estudo prospectivo de avaliação da etiologia viral de infecções respiratórias na
cinco anos de idade internadas por doença respiratória aguda.
1.1.1.5. Modos de Transmissão e Infecção Nosocomial
Os modos de transmissão dos hPIV foram estudados em poucos trabalhos,
sendo postulado que os mecanismos são semelhantes aos dos VSR. Foi
demonstrado que o hPIV1, hPIV2 e hPIV3 sobrevivem em superfícies não porosas
por até 10 horas e em superfícies porosas, por até quatro horas, sendo facilmente
removido destas superfícies com detergentes comuns, desinfetantes e agentes
antissépticos. No entanto, sabe-se que este vírus perde até 90% de sua infectvidade
em mãos nos primeiros 10 minutos, sendo improvável a transmissão de pessoa a
pessoa[19].
Crianças infectadas pelo hPIV transmitem o vírus para um mínimo de 20% de
crianças internadas em uma mesma enfermaria. Cerca de um terço destas crianças
desenvolverão doença leve, mas uma parte pode apresentar doença grave das vias
aéreas inferiores, com sequelas e aumento do tempo de internação. Sabe-se que
crianças jovens, os imunocomprometidos e os adultos idosos são de risco para
infecção pelo hPIV[19].
Medidas de controle nos hospitais incluem lavagem de mãos, isolamento de
contato, separação de pacientes com sintomatologia respiratória em mesma
enfermaria, e restrição de exposição de crianças internadas a visitantes ou membro
Este estudo prospectivo realizado na Santa Casa de São Paulo visa avaliar:
1. A prevalência dos tipos de Vírus Parainfluenza em crianças internadas
com doença respiratória aguda;
2. Comparar as características clínicas das infecções pelos Vírus
Parainfluenza e Sincicial Respiratório nestas crianças;
3. Determinar os diagnósticos mais frequentemente associados aos
pacientes com infecção pelos vírus Parainfluenza na população estudada;
4. Comparar os desfechos dos pacientes com infecções pelos vírus
Parainfluenza e Sincicial Respiratório;
5. A existência de padrão de sazonalidade nas infecções pelo vírus
Parainfluenza e Vírus Sincicial Respiratório nesta população e comparar
O trabalho “Estudo dos agentes virais na etiologia das infecções do trato
respiratório em crianças menores de cinco anos de idade assistidas num Hospital de Referência na Cidade de São Paulo: Santa Casa de São Paulo” foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo (I.S.C.M.S.P.) em 2004 (Anexo I). Tal estudo foi conduzido no Departamento
de Pediatria e Puericultura do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, incluindo crianças menores de cinco anos de idade internadas por
doença respiratória aguda no período de fevereiro de 2005 a maio de 2007. Foi
gerado banco de dados que foi utilizado para o estudo de prevalência dos vírus
Parainfluenza e suas características clínicas.
O Hospital Central da Santa Casa de São Paulo é localizado na região central
da cidade de São Paulo, sendo referência terciária para a região central e zona
norte. O Departamento de Pediatria e Puericultura possui 129 leitos de internação,
conta com Unidade de Terapia Intensiva, e Pronto Socorro com atendimento de
demanda espontânea. São realizados cerca de 60.000 atendimentos de urgência e
outros 60.000 atendimentos de urgência/emergência ao ano, em crianças de zero a
14 anos, tanto em pacientes sem doença de base, como em pacientes que
necessitam de atendimento especializado. No período em que foi conduzido o
estudo, houve 9514 saídas hospitalares, sendo 1709 pacientes com doença aguda
do trato respiratório inferior (DATRI).
Toda a análise laboratorial foi realizada no Instituto Adolfo Lutz, como parte
da integração da Santa Casa de São Paulo à rede de Diversidade Genética de Vírus
(VGDN, sigla para Viral Genetic Diversity Network). Todo o material utilizado para
coleta de secreções assim como os custos com laboratório teve apoio financeiro
3.1. Seleção de pacientes
Foram incluídos no presente estudo pacientes internados na Enfermaria de
Retaguarda do Pronto Socorro Infantil do Departamento de Pediatria e Puericultura
da I.S.C.M.S.P. após um período não maior que 24 h, de domingo à sexta-feira,
exceto feriados****, com:
Idade inferior a 60 meses no momento da internação;
Doença aguda do trato respiratório inferior (DATRI), definida pela presença de dois ou mais sinais de comprometimento de vias aéreas inferiores (com disfunção
respiratória caracterizada por cansaço, e/ou taquipneia, e/ou sibilos, e/ou
crepitação ao exame físico e/ou febre ao exame físico);
Prodrómo de IVAS (coriza, espirros e/ou obstrução nasal);
Pacientes com período máximo de doença de cinco dias, pela história clínica relatada pela mãe ou responsável.
Critério de exclusão: Resultado da Imunofluorescência Indireta (IFI)
inconclusivo (laudo fornecido pelo Instituto Adolfo Lutz).
3.2. Procedimentos
O pesquisador responsável sempre participou da seleção de pacientes, às
vezes auxiliado por outro médico pertencente ao grupo da Enfermaria de
Retaguarda do Pronto Socorro Infantil.
Após internação do paciente na Enfermaria de Retaguarda do Pronto Socorro
Infantil do Departamento de Pediatria, feito o diagnóstico de DATRI pelo Médico
Assistente do Departamento de Pediatria e confirmado pelo pesquisador, foi
realizada avaliação inicial das crianças de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão já explicitados anteriormente.
Após a seleção dos pacientes, foi feito contato direto com os responsáveis
legais, informando aos mesmos os objetivos da pesquisa e solicitada a adesão dos
mesmos. Para aqueles que concordaram, foi requerida a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II). A partir desde momento estas
crianças foram incluídas na pesquisa.
Foi então preenchido um protocolo (ANEXO III) com as seguintes
informações:
Data da Internação;
Características demográficas: data de nascimento, idade e gênero;
Dados da história clínica: tosse, coriza, espirros, febre, falta de ar, apnéia e obstrução nasal;
Dados do exame físico: sibilos, dispnéia, cianose, tiragens e batimento de asa nasal;
Diagnóstico clínico do tipo de DATRI;
Antecedentes pessoais: cardiopatia, prematuridade, bronco displasia, doença do refluxo gastresofágico, ou outras doenças;
Antecedentes familiares: tabagismo e sintomas sugestivos de atopia (asma, dermatite e rinite).
3.3. Obtenção das amostras
Após o preenchimento do protocolo, foi coletado material através da
aspiração de secreção de nasofaringe. Instilou-se cerca de um mililitro (ml) de
solução de Ringer na narina do paciente. Com sonda uretral número seis acoplada e
equipo de soro cortado e conectado a vácuo, foi aspirada quantidade de secreção
suficiente para preencher parte do equipo cortado. Da outra narina foi colhida
secreção em coturete, que foi imediatamente transferido para frasco contendo um ml
de solução de Ringer. O material colhido foi acondicionado em gelo e transportado para o Instituto Adolfo Lutz – setor de virologia.
A obtenção da amostra foi realizada pelo pesquisador, que foi treinado pela
equipe do laboratório, ou outro médico assistente do Departamento de Pediatria,
também devidamente treinado. Durante toda a condução do estudo houve contato
frequente com o laboratório para avaliação da qualidade dos espécimes coletados.
As amostras foram enviadas ao laboratório do Instituto Adolfo Lutz sempre no
mesmo dia da coleta para processamento em até quatro horas após a coleta.
Qualquer material que não foi processado no prazo acima citado foi descartado,
sendo realizada nova coleta na manhã seguinte
3.4. Processamento das amostras
O aspirado e o meio contendo o coturete foram misturados, homogeneizados
e tratados com 1000 U.ml-1 de penicilina e 1000 µ.ml-1 de estreptomicina. Após 30
minutos e a quatro graus Celsius, as amostras com três ml foram separadas em
250 µL para reação de cadeia de polimerase. O restante foi congelado a menos 70
graus Celsius após adição em meio de congelamento.
As alíquotas destinadas a IFI foram incialmente centrifugadas a 450 x g por
10 minutos e lavadas duas vezes com PBS 0,01 M, pH de 7,2, retirando-se o
excesso de muco durante as lavagens. O sedimento foi ressuspenso em 250 a 300
µL de PBS e aplicado em orifícios de lâminas de Imunofluorescência, de forma a
obter, com um aumento de 100 vezes, 20 células por campo.
Para cada amostra, tanto de material para Imunofluorescência quanto para
cultura, foram separadas lâminas de triagem a fim de detectar a presença de vírus.
Em casos positivos foram coradas para identificar diferentes vírus respiratórios
(painéis de sete vírus), com anticorpos monoclonais específicos para VSR, FLU A/B,
hPIV 1,2 e 3 e AdV, segundo as técnicas pré-estabelecidas (kit comercial
ChemiconInternational®). Em casos positivos para VSR, foi corada uma lâmina com seis orifícios destinados à tipagem, sendo dois para o grupo A, dois para o grupo B e
dois para controle negativo.
Este estudo somente considerou os resultados da IFI que foram
disponibilizados pela equipe do laboratório no mesmo dia da coleta.
Constaram ainda das informações do protocolo, que foram preenchidas
durante o período de internação do paciente:
Destino do paciente: manutenção em enfermaria ou internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
Evolução: alta ou óbito;
Resultado da Imunofluorescência Indireta;
Todas as crianças foram submetidas a tratamento e seguimento de acordo
com o padrão do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo.
3.5. Variáveis analisadas
Características demográficas: data de nascimento, idade, faixa etária, gênero; o As idades dos pacientes foram agrupadas em faixas etárias, a saber: Faixa
Etária A = 0 a 11 meses e 29 dias; Faixa Etária B = 12 meses a 23 meses e
29 dias; Faixa Etária C = 24 meses a 35 meses e 29 dias; Faixa Etária
D = 36 meses a 47 meses e 29 dias; Faixa Etária E = 48 meses a 60 meses;
o A Faixa Etária A foi subdividida de três em três meses;
Sazonalidade (nº casos. mês-1);
Tempo de Internação;
Resultado da Imunofluorescência Indireta para VSR, HPIV e outros vírus (incluindo FLU A e B, e AdV);
Sinais e Sintomas de DATRI:
o Tosse relatada na anamnese, febre (temperatura axilar acima de 37,8ºC
verificada), sibilos e roncos na ausculta pulmonar, dispneia observada pelo
médico assistente, presença de cianose e apneia detectada durante a
internação;
Diagnóstico clínico do tipo de DATRI;
Pródromos de IVAS
o Presença de história de coriza, obstrução nasal ou espirro;
Antecedentes Pessoais: lactente sibilante, cardiopatia, asma, prematuridade, broncodisplasia, doença do refluxo gastresofágico, outras doenças;
Antecedentes familiares de tabagismo e de atopia;
Destino do paciente: manutenção na enfermaria ou internação em Unidade de Terapia Intensiva;
Evolução: alta ou óbito.
3.6. Divisão dos pacientes em grupos
Os pacientes foram considerados em grupos específicos, dependendo da
variável a ser estudada. Assim foram divididos de acordo com:
Faixa Etária;
Resultado da IFI para VSR, HPIV e Outros vírus: GVSR+, GPIV+ e GOUTROS;
Presença de antecedentes pessoais que caracterizam populações de risco para doença grave por VSR e HPIV. Assim, pacientes com um ou mais antecedentes
pessoais específicos descritos a seguir, foram considerados como sendo do
grupo de risco:
o Prematuridade (relatado na história, sem diferenciação quanto à Idade
Gestacional, e com idade inferior a dois anos no momento da inclusão neste
estudo);
o Doença Pulmonar Crônica (prematuros que apresentavam quadros
pulmonares de repetição e pacientes submetidos a longos períodos de
ventilação pulmonar mecânica com sequela pulmonar, apresentando
chiados recorrentes e necessitando de tratamento medicamentoso nos
últimos seis meses);
o Cardiopatia Congênita com hiperfluxo pulmonar;
3.7. Análise estatística
A análise estatística constou de duas fases:
Fase 1 – análise da amostra como um todo, de acordo com as variáveis estudadas;
Fase 2 – divisão da amostra de acordo com o critério resultado da IFI para PIV e
VSR, ou negativos/positivos para outros vírus.
Os dados foram codificados e enviados ao banco eletrônico de dados do
programa Sigma Stat, versão 3.5, as distribuições de frequências foram feitas
utilizando-se o programa EpiInfo. Para a elaboração de gráficos foi utilizado o
Microsoft Excel 2007.
As variáveis quantitativas foram analisadas pelo estudo das medianas
aplicando o teste de Mann-Whitney.
As variáveis qualitativas foram analisadas comparando as proporções nos
dois grupos usando o Teste do Qui-Quadrado ou Teste exato de Fisher quando
necessário.
Durante o período de fevereiro de 2005 a maio de 2007 foram incluídos 585
pacientes no estudo.
4.1. Fase 1
4.1.1. Dados demográficos
Da casuística de 585 pacientes, 264 (45,13%) eram do gênero feminino.
A idade média da população incluída neste estudo foi de 12,39 meses,
mediana de 7,90 meses. O número total de pacientes nas diferentes faixas etárias
em que a população foi dividida (Faixa etária A a E) pode ser visto na Tabela 2,
assim como as respectivas porcentagens.
Tabela 2- Número total de casos e porcentagem em cada faixa etária (Santa Casa de São Paulo, 2011). Nº de Pacientes % Faixa Etária A 392 67,01 Faixa Etária B 105 17,95 Faixa Etária C 44 7,52 Faixa Etária D 25 4,27 Faixa Etária E 19 3,25 Total 585 100,00
Faixa Etária A = 0 a 11 meses e 29 dias; Faixa Etária B = 12 meses a 23 meses e 29 dias; Faixa Etária C = 24 meses a 35 meses e 29 dias; Faixa Etária D = 36 meses a 47 meses e 29 dias; Faixa Etária E
= 48 meses a 60 meses.
A Faixa Etária A, composta por pacientes entre 0 e 11 meses e 29 dias
apresenta 392 casos, assim, apresentamos a distribuição desta Faixa Etária dividida
Gráfico 1- Distribuição dos pacientes da Faixa Etária A (0 a 11 meses e 29 dias) a cada três meses (Santa Casa de São Paulo, 2011).
4.1.2. Tempo de internação
Os dados referentes ao tempo de internação dos pacientes incluídos neste estudo encontram-se na Tabela 3.
Tabela 3- Valores de Média, Mediana, Desvio Padrão, Máximo e Mínimo de tempo de internação dos pacientes incluídos (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Mediana Valor Mínimo Valor Máximo
Dias de Internação 6 1 150
4.1.3. Sinais e sintomas de DATRI, diagnósticos de DATRI e prodromos de IVAS
As tabelas 4, 5 e 6 apresentam, respectivamente, os números totais e
porcentagens dos sinais e sintomas da DATRI nos pacientes estudados, dos Faixa
Etária (meses)
pródromos de IVAS e dos tipos de diagnósticos de DATRI encontrados.
Tabela 4- Número total e porcentagem dos sinais e sintomas de DATRI nos pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Total Presente % Tosse 585 531 90,77 Febre 585 373 63,76 Sibilos 585 326 55,73 Roncos 585 299 51,11 Dispneia 585 339 57,95 Cianose 585 47 8,03 Apneia 585 23 3,93
Tabela 5- Número total e porcentagem de pródromos de IVAS nos pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Total Presente %
Coriza 585 311 53,16
Obstrução Nasal 585 143 24,44
Espirros 585 78 13,33
Tabela 6- Número total dos seis diagnósticos mais frequentes de DATRI nos pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Diagnósticos mais frequentes Nº Total
Bronquite Aguda 272
Pneumonia não alveolar 210
Bronquiolite 140
Pneumonia alveolar 47
Síndrome Coqueluxóide 9
Laringite 6
4.1.4. Antecedentes pessoais e familiares
A Tabela 7 apresenta o número total e a porcentagem de antecedentes
mórbidos pessoais na população estudada.
Tabela 7- Número total e porcentagem dos antecedentes mórbidos pessoais dos pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Antecedentes Mórbidos nº Total %
Bebe Chiador 78 13,33 Cardiopatia Congênita 47 8,03 Asma 33 5,64 Prematuridade 29 4,96 Broncodisplasia 12 2,05 DRGE 10 1,71 Outros 57 9,74 Nenhum 319 54,53 Total 585 100
DRGE = Doença do Refluxo Gastroesofágico
O número total e a porcentagem dos pacientes com história familiar de
tabagismo e de atopia pode ser visto na Tabela 8.
Tabela 8- Número total e porcentagem dos antecedentes familiares de atopia e tabagismo na população estudada (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Antecedentes Familiares nº Total Presente %
Atopia 585 193 32,99
Tabagismo 585 110 18,80
positiva para ao menos um dos sete tipos de vírus estudados, sendo 45 (7,69%)
positivos para HPIV e 155 (26,50%) para VSR. A Tabela 9 apresenta o resultado da
IFI de secreção de nasofaringe de todos os pacientes estudados.
Tabela 9- Número total e porcentagem dos resultados da Imunofluorescência Indireta em todos os pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Resultado da IFI N %
Negativo 359 61,37
Vírus Sincicial Respiratório 155 26,50
Vírus Parainfluenza 1,2 e 3 45 7,69
Influenza 20 3,42
Adenovírus 6 1,03
Total 585 100,00
IFI = Imunofluorescência Indireta
Dos HPIV encontrados, o mais frequente foi o HPIV-3 (84,4%) seguido do
HPIV-2 e HPIV-1, com positividade em 8,89% e 6,67% , respectivamente (Tab. 10).
Tabela 10- Número Total e Porcentagem do Resultado da Imunofluorescência Indireta quanto aos tipos de vírus Parainfluenza nos pacientes estudados (Santa Casa de São Paulo, 2011).
Tipo de Vírus Parainfluenza N %
Parainfluenza 1 3 6,67
Parainfluenza 2 4 8,89
Parainfluenza 3 38 84,44
Total 45 100,00
4.1.6. Destino e evolução
representando 2,91% de toda população estudada. O restante dos pacientes
(97,1%) teve alta hospitalar.
4.2. Fase 2 - Comparação dos grupos quanto ao resultado da IFI
4.2.1. Dados demográficos
Foi realizada a comparação entre os GVSR+ e GhPIV+ quanto à variável gênero,
não sendo encontrada diferença estatística significante (Tab. 11).
Tabela 11- Distribuição dos pacientes com IFI positiva para hPIV e positiva para VSR em relação ao gênero e resultado do teste estatístico empregado (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155)
n % n %
Gênero Feminino 20 44,44 68 43,87
Gênero Masculino 25 55,56 87 56,13
p= 0,918 (Teste de Qui-Quadrado); GhPIV+=Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+=Grupo VSR Positivo.
A comparação das medianas de idade em meses dos grupos GhPIV+ e GVSR+
não mostrou diferença estatística significante quando aplicado o teste de
Mann-Whitney. Os resultados podem ser vistos na Tabela 12.
Tabela 12- Valores mínimo, máximo e mediana da idade em meses dos pacientes dos grupos GhPIV+ e GVSR+ e resultado do teste estatístico empregado
(Santa Casa de São Paulo, 2011)
Mediana (meses) Valor Mínimo Valor Máximo
GhPIV+ 6,83 0,83 50,26
O grupo de pacientes com idade entre 0 e 11 meses e 29 dias de vida foi
dividido em intervalo de três meses, sendo comparado o GhPIV+ com o GVSR+ por meio
da aplicação do Teste de Qui-Quadrado, na sendo encontradas diferenças
estatisticamente significantes. A divisão dos grupos pode ser vista na Tabela 13 e
no Gráfico 2.
Tabela 13- Distribuição de três em três meses dos pacientes GhPIV+ e GVSR+ da faixa
etária de 0 a 11 meses e 29 dias, resultado do teste estatístico empregado, Risco Relativo e Intervalo de Confiança de 95% (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ GVSR+ P χ2 Risco Relativo nº total % nº total % 0 – 3 m 15 44,12 42 38,18 0,675 1,20 (0,67-2,17) 3 – 6 m 7 20,59 31 28,18 0,512 0,72 (0,34-1,52) 6 – 9 m 7 20,59 15 13,64 0,476 1,44 (0,72-2,88) 9 – 12 m 5 14,71 22 20,00 0,660 0,75 (0,32-1,75)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo
Gráfico 2- Proporção de pacientes dos Grupos GhPIV+ e GVSR+ de acordo com faixa
etária de três em três meses (Santa Casa de São Paulo, 2011).
% d e C aso s Po sit iv o s
4.2.2. Tempo de internação
A mediana do tempo de internação foi de seis dias nos grupos GhPIV+ e GVSR+,
não havendo diferença estatística significante (Teste de Mann-Whitney – p = 0,766).
Os dados podem ser vistos na Tabela 14.
Tabela 14- Mediana, valores mínimo e máximo do tempo de internação (dias) dos pacientes do GhPIV+ e GVSR+ e resultado do teste estatístico empregado
(Santa Casa de São Paulo, 2011).
Mediana Valor Mínimo Valor Máximo
GhPIV+ 6 1 54
GVSR+ 6 1 114
p=0,766 (Teste de Mann-Whitney); GhPIV+= Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+=Grupo VSR Positivo.
4.2.3. Sinais e sintomas de DATRI
Foram comparadas as frequências e proporções dos sinais e sintomas de
DATRI nos grupos GVSR+ e GhPIV+ e aplicado o teste estatístico do Qui-Quadrado,
comparando-se cada um dos sinais e sintomas de DATRI, entre os grupos. Foram
encontrados resultados estatisticamente significantes para os sinais/sintomas tosse
e febre, com maior frequência no grupo GVSR+ em relação ao GhPIV+ para ambos
(p=0,0037 e p=0,0058). Os números totais, as proporções e o resultado do teste
estatístico significativo, com Risco Relativo e Intervalo de Confiança 95%, estão
Tabela 15- Número total e porcentagem dos sinais e sintomas de DATRI nos pacientes dos grupos GhPIV+, GVSR+ e resultado do teste estatístico
empregado (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155) P χ2 Risco Relativo Presente % Presente % Tosse 37 82,22 149 96,13 0,0037 0,35 (0,2 – 0,6) Febre 22 48,89 112 72,26 0,0058 0,47 (0,28 -0,78) Falta de ar 28 62,22 115 74,19 0,168 0,166 (0,39- 1,10) Sibilos 30 66,67 85 54,84 0,214 1,48 (0,78 – 3,51) Roncos 21 46,67 93 60,00 0,155 0,66 (0,39 – 1,10) Dispnéia 27 60,00 96 61,94 0,951 0,954 (0,56 -1,59) Cianose 4 8,89 4 2,58 0,077 2,34 (1,11 -4,93)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo
4.2.4. Diagnósticos de DATRI nos grupos
Foram avaliados os diagnósticos de DATRI mais frequentes nos grupos GPIV+
e GVSR+, não sendo observada diferença estatisticamente significante entre os
grupos (Tab. 16).
Tabela 16- Número total e porcentagem dos diagnósticos de DATRI mais frequentes nos pacientes dos grupos GhPIV+ e GVSR+ e resultados no teste estatístico
empregado (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+(n=155) p(*) Risco Relativo Presente % Presente Presente % Presente
Pneumonia não alveolar
+ sibilância aguda 12 26,67 42 27,10 0,893 0,98(0,55-1,76)
Sibilância aguda 13 28,89 23 14,84 0,052 1,85(1,08-3,16)
Bronquiolite 10 22,22 55 35,48 0,135 0,59(0,31-1,12)
Outros 10 22,22 35 22,58 0,879 0,98(0,53-1,83)
Bcp = broncopneumonia; (*) Teste de Qui-Quadrado; GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo;
4.2.5. Antecedentes pessoais
Foram avaliadas as frequências dos antecedentes pessoais de
prematuridade, cardiopatia congênita e Doença do Refluxo Gastroesofágico nos
grupos GhPIV+ e GVSR+, não sendo encontrada diferença estatisticamente significante.
As frequências, proporções, resultado do teste estatístico empregado e o Risco
Relativo, com Intervalo de Confiança de 95% são apresentados na Tabela 17.
Tabela 17- Número total e porcentagem dos antecedentes pessoais, resultado do teste estatístico empregado e Risco Relativo no IC de 95% (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155) P χ2 Risco Relativo Presente % Presente % Prematuridade 6 13,33 13 8,39 0,385 1,47 (0,71 - 3,0) Cardiopatia Congênita 4 8,89 8 5,16 0,473 1,53 (0,66 - 3,56) DRGE 5 11,11 11 7,10 0,362 1,44 (0,66 - 3,13)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo; DRGE = Doença do Refluxo
Gastro-Esofágico
4.2.6. Antecedentes familiares
A frequência de antecedentes familiares de atopia e de tabagismo nos
pacientes dos GhPIV+ e GVSR+ foram comparadas, não sendo encontrada diferença
estatisticamente significante. As frequências, proporções, resultado do teste
estatístico empregado, e o Risco Relativo com Intervalo de Confiança de 95% são
Tabela 18- Número total e porcentagem dos antecedentes familiares de atopia e tabagismo, resultado do teste estatístico empregado e Risco Relativo no Intervalo de Confiança de 95% (Santa Casa de São Paulo, 2011).
GhPIV+ (n=45) GVSR+ (n=155)
P χ2 Risco Relativo Presente % Presente %
Atopia 20 44,44 56 36,13 0,402 0,92 (0,79 - 1,08)
Tabagismo 6 13,33 20 12,90 0,86 0,99 (0,79 - 1,24)
GhPIV+ = Grupo Parainfluenza Positivo; GVSR+ = Grupo VSR Positivo
4.2.7. Evolução
Na população estudada houve necessidade de internação e Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) em 24 pacientes. No GhPIV+ sete pacientes foram internados
em UTI (15,55%), já no GVSR+ 17 (10,96%) pacientes necessitaram de cuidados
intensivos. Ao compararmos as frequências e proporções de internações em UTI nos dois grupos, não encontramos diferença estatisticamente significante (p=0,565 –
Teste do Qui-Quadrado). O Risco Relativo foi de 1,35 com Intervalo de Confiança
de 95% de 0,68 a 2,68.
Encontramos seis óbitos ocorridos nos grupos GhPIV+ e GVSR+. No GhPIV+
ocorreram quatro óbitos (8,89%), e no GVSR+ a frequência foi de dois óbitos (1,29%).
Houve diferença estatisticamente significante quando comparamos estas frequências nos dois grupos (p=0,024 – Teste Exato de Fisher). O Risco Relativo foi
de 3,15 com Intervalo de Confiança de 95%, de 1,68 a 5,91.
4.2.8. Sazonalidade
de junho em julho de 2005, abril e maio de 2006 e março de 2007. A maior
incidência de hPIV ocorreu em junho de 2005, em março de 2006 e no ano de 2007
a distribuição foi uniforme no período compreendido entre fevereiro e maio de 2007.
O Gráfico 3 apresenta a distribuição sazonal dos GPIV+ e GVSR+ ao longo da inclusão
de dados.
Gráfico 3- Distribuição do número de casos de pacientes com IFI positivas para hPIV e VSR em cada mês (Santa Casa de São Paulo, 2011).
