ANTIBIÓTICOS E POTENCIAIS INTERAÇÕES

Com o objetivo de verificar se interações medicamentosas estariam contribuindo para a ineficácia terapêutica de alguns antibióticos, e assim poder auxiliar a Comissão de Infecção Hospitalar, fez-se um corte transversal nos resultados, a fim de analisar os efeitos relacionados em PIM envolvendo antibióticos. Foram encontradas 138 combinações diferentes, e o total de eventos relacionados com esta classe de medicamentos foi de 283, para as quais 39,9 % das PIM eram consideradas importantes ou contraindicadas.

Os antibióticos mais frequentemente envolvidos em interações são os representantes das quinolonas (ciprofloxacino e levofloxacino) e sulfametoxazol/trimetoprima.

Os resultados obtidos foram, de certa forma, inesperados: observamos que grande parte das PIM “importantes” ou “contraindicadas” envolvendo antibióticos tinha efeito no sistema cardiovascular (tabela 11), em geral levando ao prolongamento do intervalo QT. O mecanismo para a maioria das interações é aditivo em relação ao prolongamento do intervalo QT, efeito adverso de ambos os fármacos. Apesar da documentação da maioria das PIM ser apenas razoável e a frequência de uso simultâneo ser baixa, a recomendação é que se monitore o paciente através do eletrocardiograma. Para algumas interações não há opções de manejo, constando apenas que “a combinação deve ser evitada”, isso se relaciona também com a apenas “razoável” documentação. Ng e colaboradores (2010) apontaram alterações no intervalo QT para a maioria dos pacientes em unidades intensivas, por efeitos dos fármacos administrados. Portanto, o alerta à equipe clínica para as combinações entre medicamentos que podem aumentar ainda mais estes riscos deveria ser considerado.

Por sua vez, a tabela 12 mostra outros efeitos de PIM que estão envolvidas com antibióticos; a maioria destas tem documentação boa ou excelente.

Uma das PIM mais frequentes envolvem quinolonas + agentes para o controle da diabetes, como insulinas, já discutida na seção interações importantes (item 5.6.9) metformina e glibenclamida. Hiper-, mas principalmente hipoglicemia podem se manifestar como

desregulações oriundas do uso concomitante dessas duas classes. Um monitoramento mais rigoroso destes parâmetros, assim como a adequação da dose do agente antidiabético, se necessário, são recomendadas (MICROMEDEX, 2012). Lin, Hays e Spillane (2004) relatam hipoglicemia persistente por mais de 24 horas devido à interação de ciprofloxacino + glibenclamida. Micheli, Sbrilli e Nencini (2012) relatam dois casos de pacientes idosas (91 e 61 anos) em uso de metformina e glibenclamida (entre outros), tratadas com levofloxacino e depois de algumas doses deste último, tiveram seus níveis de glicose abaixo de 50 mg/dL, levando a coma e falta de responsividade, respectivamente. Os autores sugerem a necessidade urgente de uma revisão da segurança e tolerabilidade desta quinolona.

Também importantes, as interações entre macrolídeos ou ciprofloxacino com sinvastatina, que podem levar a efeitos exacerbados e tóxicos desta última (miopatias e rabdomiólise). A PIM eritromicina/claritromicina + sinvastatina é discutida na seção “Interações Contraindicadas”.

Já algumas PIM moderadas apresentam frequência maior, e algumas são capazes de alterar as concentrações séricas do antibiótico, o que poderia levar a problema de resistência. O peculiar efeito adverso das quinolonas pode se agravar com o uso simultâneo de corticoesteroides (no caso, prednisona e hidrocortisona); se o paciente apresentar dor e inflamação nos tendões, o antibiótico deve ser descontinuado (Micromedex®). Filippucci e colaboradores (2003), Kowatari e colaboradores (2004) e Kok, Bérnard, van Arkel (2012), relatam de diferentes lugares do mundo, casos de ruptura bilateral do tendão de Aquiles em pacientes idosos (67, 76 e 65 anos), sem condições predisponentes, recebendo esta combinação de fármacos. Durey (2010) por sua vez, relata o caso de um paciente de 20 anos sofrendo do mesmo efeito, apenas com o uso de levofloxacino. O interessante é que em alguns casos, a ruptura de tendão se deu apenas 2 a 3 dias após o término da exposição à quinolona, e não durante o tratamento. Em nossa amostra, no período de 1 ano, 30 pacientes foram expostos a esta interação e devido à incapacitação física que este efeito pode causar, ao aumentar o risco de quedas e agravamento do quadro, pode elevar o tempo e custos hospitalares (e ainda, podendo ser evitada), esta interação poderia ser considerada importante de ser inserida em trabalhos de educação continuada.Tabela 11. Dados de exemplos de potenciais interações medicamentosas com efeito cardiotóxico envolvendo antibióticos.

Interação Sev. Doc. Efeito

Levofloxacino amiodarona I R

↑ do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes [forma

letal de taquicardia ventricular], parada cardíaca).

Metronidazol amiodarona I B Sulfametoxazol + trimetoprima amiodarona I R Azitromicina clorpromazina I R ↑ risco de prolongamento do intervalo QT. Azitromicina fluconazol I R Azitromicina haloperidol I R

Azitromicina lopinavir/ _ritonavir I R

Ciprofloxacino /

levofloxacino fluconazol I R

Ciprofloxacino ondansetrona I R

Claritromicina ondansetrona I R

Norfloxacino octreotida I R

Claritromicina sulfametoxazol + _trimetoprima I R ↑ do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada

cardíaca).

Sulfametoxazol

+ trimetoprima fluoxetina I R

Sev=severidade; Doc=documentação; I= ‘importante’; R=razoável; B= boa.

Sev=severidade; Doc=documentação; I= ‘importante’; E=excelente;

Sev=severidade; Doc=documentação; I= ‘importante’; M= moderada; S=secundária; R=razoável; B= boa; E=excelente.T = substanciação teórica.

Interação Sev. Doc. Efeito

Azitromicina sinvastatina I B Risco de rabdomiólise

Levofloxacino varfarina _sódica I E ↑ do risco de hemorragia.

Ciprofloxacino sinvastatina I B ↑ risco de miopatia ou _{rabdomiólise.}

Furosemida _gentamicina sulfato de I B

↑ de concentrações gentamicina no plasma e em tecidos. Causa ototoxicidade

e/ ou nefrotoxicidade. Sulfametoxazol + trimetoprima metotrexato I E ↑ do risco de toxicidade de metotrexato (mielotoxicidade, pancitopenia, anemia megaloblástica). Ampicilina sódica

+ sulbactam omeprazol M R Biodisponibilidade ↓ da ampicilina

Ciprofloxacino/

levofloxacino hidrocortisona prednisona ou M E ↑ do risco de ruptura de tendão.

Levofloxacino dipirona M T

↑ o risco de estimulação do SNC e crises convulsivas. Este

risco pode ser agravado em pacientes predispostos a

convulsões.

Sulfametoxazol +

trimetoprima zidovudina ou lamivudina S B ↑ das concentrações séricas do antiretroviral.

Sulfametoxazol +

trimetoprima ciclosporina M R

↑ nefrotoxicidade ou redução dos níveis séricos de ciclosporina e ↑ potencial do

risco de rejeição do órgão. Tabela 12. Exemplos de dados de potenciais interações medicamentosas envolvendo antibióticos.