O período de dequitadura começa quando a criança acaba de nascer, e que a placenta não tem sido expulsa. Devemos immediatamente re- cobrir a vulva, depois d'um curativo occlusivo e de estarmos assegurados que o utero está bem retraindo, porque as partes genitaes ficam entre- abertas e além d'isso podem mostrar algumas ex- coriações o que é uma porta de entrada para os micróbios e por conseguinte para a infecção. A toilette vulvar e a desinfecção tornam-se bastante necessárias quando o liquido amniótico fôr mis- turado com meconio ou se a criança esteve ma- cerada ou putrefacta, porque assim desembara- çamos o canal genital do enduto sebaceo, de destroços epidérmicos e de productos sépticos. Gomo sabemos, a dequitadura comprehende três tempos : descollamento da placenta, desci- da na vagina e expulsão pela vagina.
Em geral estas phases levam algum tempo para se desempenharem : 20 minutos ou meia hora. Nunca devemos proceder á dequitadura antes que a placenta seja descollada, porque do contrario exporíamos a parturiente a um certo numero de complicações, taes como hemorrha- gias, retenção dos cotyledons placentares, ou das membranas. Graças ás contracções uterinas, os dois primeiros tempos executam-se com alguma brevidade. Pelo toque é que podemos conhecer com certeza o momento para procedermos á de- quitadura. A asepsia das mãos n'esta occasião torna-se necessária porque podem existir algu- mas excoriações na vulva, vagina e ao nível do collo e serem assim uma porta de entrada para os micróbios existentes nas mãos caso se não se fizesse a asepsia.
Chegado ao momento da dequitadura deve- remos exercer uma tracção leve sobre o cordão umbilical com uma das mãos, emquanto que com a outra se deprime a parede abdominal e se comprime o fundo do utero; isto deve ser feito com lentidão para não provocarmos a ras- gadura da placenta ou a sua retenção. Quando a placenta apparece á vulva, devemos impedir a sua sahida rápida, porque assim damos tempo ás membranas se deslocarem da superficie in- terna do utero. Se as membranas estão muito adhérentes ao utero, Tarnier aconselha voltar um grande numero de vezes a placenta sobre si propria sem affastal-a da vulva, com um movi-
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mento análogo ao da chave d'uni relógio, porque assim as membranas pelo enrolamento transfor- mam-se n'um cordão espesso.
Terminada a dequitadura devemos proceder á desinfecção das vias genitaes que eomprehen- de: toilette da vulva, injecção vaginal e injecção intra-uterina.
Toilette vulvar—É feita com uma solução quente de sublimado e algodão hydrophilo. Col- loca-se debaixo da pelve da mulher uma ba-
cia e procede-se á lavagem começando pelos órgãos genitaes externos. Desvia-se os grandes e pequenos lábios e com algodão embebido n'uma solução antiseptica lava-se cuidadosamente a re- gião ano-genital e todas as suas pregas para tirar os coágulos, enduto sebaceo, etc., que alli se en- contram. Em seguida devemos observar se exis- tem lesões quer do perineo, quer da vulva ou da parte inferior da vagina, para serem tratadas convenientemente. O algodão que serviu para limpar as outras regiões não deve servir para a vulva, e isto faz-se para evitar qualquer infecção. Injecção vaginal — Terminada a toilette da vul- va devemos proceder á injecção vaginal. Encon- tra-se na vulva em seguida á dequitadura, além de liquido amniótico, enduto sebaceo e meco- nio, e também sangue liquido ou coagulado que provém do utero. Estes corpos estranhos consti- tuem para os vibrões da putrefacção um terreno favorável para o seu desenvolvimento. O partei- ro tendo as mãos desinfectadas, introduz na va-
gina a cânula do irrigador e deixa correr o liqui- do antiseptico. Durante esta injecção que deve ser prolongada, até que o liquido saia comple- tamente limpido, o parteiro friccionará as pa- redes vaginaes com um ou dois dedos, de ma- neira a tirar todos os corpos estranhos, coágu- los, destroços de membranas, mucosidades, etc. As injecções são compostas de líquidos antisepti- cos poderosos; é bom ter cuidado com os mer- curiaes para certas mulheres, como já anterior- mente dissemos. ,
Injecção intra-uterina — Foi preconisada pela
primeira vez, por Schroder em 1876. A technica consiste em introduzir no utero quando o collo é ainda facilmente clilatavel, uma cânula vaginal de vidro, sufíicientemente longa, e de forma ar- redondada. Deixa-se correr o liquido antiseptico do reservatório do irrigador e obtem-se assim uma corrente simples. Alguns parteiros prefe- rem uma, munida d'uma armadura, de modo que se obtenha assim uma corrente dupla.
0 emprego do sublimado para a injecção in- tra-uterina deve ser reprovado, porque, segundo varias estatísticas, ha um grande numero de mortes produzidas pela intoxicação mercurial. Do mesmo modo, o acido phenico, bem como o sulfato de cobre devem ser reprovados, por- que ha casos de morte súbita provenientes do uso d'estes antisepticos.
Podemos então usar do permanganato de po- tassa na dose de 0,25 ou 0.50 para 1000, do iodo
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2 gr. ou 3 para 1000 gr., da microcidina de 4 gr. para 1000 gr., do acido salicylico 2 ou 5 para 1000 e do acido bórico a 3 %, etc. Entre estes antisepticos o iodo é o preferivel porque o seu poder antiseptico é mais poderoso do que os ou- tros. Attribue-se a efficacia do iodo não só á sua potencia antiseptica mas ainda á facilidade com a qual elle penetra na espessura dos tecidos.
A injecção deve ser quente a 48" centigrados porque, feita a esta temperatura, tem, com
effeito, a propriedade de despertar as contrac- ções uterinas e de prevenir qualquer hemorrha- gia secundaria por inércia.
k parturiente deve estar deitada no leito com a cabeça um pouco baixa e a pelve um pouco elevada, porque se ella estiver na posição meia assentada o utero será impellido pela columna vertebral, ficando em ante-flexão, e ao mesmo tempo a vulva olharia um pouco para baixo, po- sições que dificultariam a introducção da sonda.
Depois de se ter feito a toiletle vulvar e a in- jecção vaginal, introduz-se na vagina o index e medio para procurar o collo do utero. É neces- sário ter uma certa pratica para não o confundir com as paredes da vagina. Reconhecido o collo, introduz-se no orifício externo o index e o me- dio para servirem de guia á cânula, mas tendo o cuidado de impedir a entrada na vagina e no utero de liquido frio e do ar; isto faz-se para evitar o contacto do liquido frio que seria des- agradável para a parturiente, e se o ar fosse pro-
jectado para a cavidade uterina e para os seios uterinos poderia determinar graves accidentes. Em seguida faz-se escorregar a cânula no sulco formado pelos dois dedos reunidos, d'esté modo a cânula chega sem difficuldade ao orifício exter- no que atravessa para introduzir-se no collo, en- contra depois o orifício interno que oppõe uma certa resistência, mas que é rapidamente venci- da, e, assim, a extremidade da cânula se acha no segmento inferior do utero.
Para que ella chegue ao fundo do utero é preciso ahaixal-a um pouco, isto é, dar-lhe a di- recção um pouco obliqua do eixo do utero. Sim- plificanl-se estas manobras reduzindo-se a ante- versão do utero, posição que elle toma depois do parto, e para isso retiram-se os dedos que ser- viam de conductores á cânula; com a mão tor- nada livre, applicada sobre a parede abdominal, appoia-se sobre a face anterior e fundo do utero, d'esté modo o utero faz com o eixo da vagina um angulo menos pronunciado o que torna mais fácil a introducção da cânula. Pela palpação re- conhece-se facilmente o caminho que a sonda percorre e quando chega ao fundo da madre.
0 reservatório do brigador nunca deve estar elevado a mais de 30 ou 40 centímetros, porque do contrario, o liquido sahindo com uma forte pressão pôde penetrar nos seios uterinos ou mesmo nas trompas.
A quantidade de liquido injectado será de 2 a 3 litros, mas ha casos em que é preciso ser
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mais abundante, e entre esses temos os seguin- tes : inércia uterina persistente, um parto com putrefacção do feto e seus annexos ou a fetidez das aguas do amnios consecutiva á ruptura pre- matura das membranas. Deveremos sempre con- tinuar a injecção até que o liquido que sae dos órgãos genitaes seja perfeitamente límpido e sem cheiro.
Estas irrigações são fáceis de dar, mas acon- tece ás vezes que o orifício interno do collo de certas mulheres depois da dequitadura se retrahe a ponto de não deixar passar a cânula redonda, então n'este caso deveremos empregar uma son- da chata porque penetra mais facilmente que a outra. Além d'esta difficuldade podemos encon- trar outra.
Como sabemos, o liquido da injecção depois de ter banhado a cavidade do utero sae, pas- sando entre a cânula e as paredes do collo. Ora, algumas yezes, este escoamento cessa de repen- te, coincidindo sempre com uma contracção ute- rina que transforma o utero em um globo li- nhoso. 0 orifício interno do collo também parti- cipa d'esta contracção e, por consequência, os seus bordos apertam a cânula e interceptam toda a passagem ao refluxo do liquido. Quando o escoamento se não der, deveremos abaixar o re- servatório do irrigador porque assim, diminuin- do a pressão do liquido contido no utero, pode- mos evitar a penetração do mesmo nas trompas ou nos seios uterinos.
Terminada a injecção intra-uterina procede- se a uma nova toilette vulvar: lava-se cuidadosa- mente as coxas, as nádegas e todas as partes onde fique sangue; em seguida recobre-se w vulva com algodão antiseptico e muda-se a rou- pa da doente e da cama.
Vantagens das irrigações uterinas consecutivas á> dequitadura—Reconhecem-se duas vantagens das irrigações intra-uterinas depois da dequitadura: a primeira ó, que o liquido conserva a antise- psia da cavidade uterina porque é uma substan- cia microbicida e, além d'isto, arrasta os coá- gulos que existem na madre e que poderiam servir de terreno de cultura aos micro-organis- mos; a segunda acção não menos'importante do que a primeira, é de provocar, graças á tempe- ratura elevada do liquido contracções uterinas enérgicas e por conseguinte pôr a parturiente ao abrigo das hemorrhagias consecutivas á dequi- tadura.