Breves apontamentos sobre asepsia e antisepsia em obstetrica

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BREVES APONTAMENTOS

ASEPSIA E MTISEPSU

OBSTÉTRICA

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Conselheiro-Director o III."10 e Ex.m° Sur.

W E N C E S L A U D E LIMA

Secretario o Ill.m° e Es.m° Snr.

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

P f t » ® ^ n 1%ifwm*P~w PROFESSORES PROPRIETÁRIOS

Os lll.m o s e Ex.mos Snra.

l.a Cadeira—Anatomia desoriptiva

e geral João Poreira Dias Lebre. 2.a Cadeira—Physiologia Antonio Plaeido da Costa.

3.a Cadoira—Historia natural dos

medicamentos e materia medica Illidio Ayres Pereira do Valle. 4.a Cadeira—Pathologia externa e

thorapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.a Cadeira—Medicina operatória.. Pedro Augusto Dias.

tí.a Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos

recem-naseidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.a Cadeira—Pathologia interna o

therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadoira—Clinica medica Antonio d'Azevedo Maia.

9.a Cadeira—Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.

10.a Cadeira—Anatomia pathologica. Augusto Henrique d'Almeida Brandão.

il.a Cadeira—Medicina legal,

hygie-ne privada e publica o toxicolo- <

gia Ricardo d'Almeida Jorge. 12.a Cadeira—Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica.... Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Pharmacia Nuno Freire Dias Salgueiro.

PROFESSORES JUBILADOS .. í José d'Andrade Grramaxo. Secção medica j D r J o s é C a r l o s L o p e s_

Secção cirúrgica Visconde d'Oliveira.

PROFESSORES SUBSTITUTOS

3. í João

Secção medica (Vago Lopes Martins. ( Cândido Augusto Correia de Pinho. Seeçao cirúrgica J Roberto Bellarmino do Rosário Frias.

DEMONSTRADOR

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições. (Regulamento da Escola de 23 do Abril do 1840, art.» 155.»).

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Á MEMORIA DE MEU TIO

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Á MEMORIA DE MEU AMIGO

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ILLUSTRADO CORPO DOCENTE

o „~~,S,

AO MEU ILLUSTRE PRESIDENTE

O ILL.™ EX.mo SNR.

Antonio d'Andrade Junior hdio da Moída Sardinha Pedro Paim

Eduviges Goidartt Prieto Alberto Marques de Souza Serafim J. Martins dos Santos Antonio Borges Rodrigues Francisco Maria Namorado Manoel Fernandes Dias Vasco de Sequeira Moraes Liwindo Martins d'Oliveira

AOS MEUS COMPANHEIROS DE CASA

Manoel Ferreira Machado Junior Antonio Luiz Pereira d'Aguiar João Pinto Soares de Vasconcellos Domingos Antunes d'Azevedo Antonio Joaquim de Souza Arthur Peres de Noronha Galvão Alberto Augusto Cesar Pinto Machado

AOS MEUS EX-GOMPANHEffiOS DE CASA

Dr. Manoel José Pinhal Dr. Joaquim Dias do Soccorro José Vicente da Silva Senna

Christianno Goulartt d'Aragão Moraes Augusto Monjardino

Joaquim Martins d'Araújo José Maria Rebello da Silva

Os primeiros auctores que nos deixaram al-gumas descripcões sobre a febre puerperal, ti-nham notado que, geralmente, nas mulheres delia affectadas os lochios eram supprimidos. Pensavam todavia que os lochios continuavam a ser segregados, mas que se accumulavam na cavidade uterina. Além disso consideravam-nos como humores de má qualidade, mas inofíen-sivos quando expellidos; pelo contrario bastante perigosos, isto é, infectantes, quando ficavam retidos na economia.

Esta é a theoria dos lochios.

Além desta temos a theoria da métastase leitosa.

Os partidários d'ella fundavam-se em que na mulher atacada de infecção puerperal a secreção láctea não se estabelecia ou então não tardava a suspender-se. Estes tomavam o effeito pela

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causa; em logar de attribuirem as perturbações da funcção mamaria á propria doença, pensa-vam que o leite era reabsorvido e levado para os différentes órgãos ou derramado nas cavida-des serosas. Esta explicação parecia justificada porque nas diversas autopsias, encontrava-se effectivamente na cavidade peritoneal um liqui-do esbranquiçaliqui-do de apparencia leitosa; mais tarde, reconheceu-se que este liquido era sim-plesmente de natureza purulenta.

Alguns procuravam então explicar a natu-reza da febre puerperal pelas lesões dos órgãos, e, como essas fossem múltiplas, assim descre-viam varias doenças puerperaes distinctas.

É evidente que estas lesões eram produzidas pela propria infecção puerperal.

No entretanto todos concordavam que a fe-bre puerperal, ou as diversas doenças inflamma-torias nas mulheres parturientes, eram de na-tureza epidemica. Procuravam então a causa da epidemia.

— Seria devido á temperatura?

Mas esta observava-se tanto no inverno como no verão ou primavera ; por isso deve ser pos-ta de parte.

—Seria do clima?

Não, porque se encontra em todos os climas. A causa das epidemias ficou portanto igno-rada durante um certo tempo.

Mais tarde é que os parteiros inglezes White e Johnson julgaram que a febre puerperal devia

ser imputada ao contagio. Johnson notou que esta doença se observava com mais frequência nos hospitaes do que nas casas particulares.

Attribuiu então a infecção ao ar impregnado de certos miasmas pútridos que emanavam dos

doentes.

Tempos depois, em 1846, um medico america-no julgou-se, depois d'um exame attento dos fa-ctos, auctorisado a deduzir as seguintes conclu-sões:

t." A febre puerperal é contagiosa como pro-va a sua localisação na clientela d'alguns medi-cos que levam a infecção d'uma casa para outra,

como demonstram os estragos que ella causa nos hospitaes e ainda os effeitos funestos das autopsias ;

2." A febre puerperal pócle transmittir-se de vários modos, assim: pôde ser inoculada dire-ctamente pelos liquidos recolhidos d'uma lher no estado mórbido ou no cadaver d'uma mu-lher que morreu de parto. A doença propaga-se pelas emanações que se desenvolvem das doen-tes e principalmente do ar das salas dos hospi-taes onde estão varias doentes atacadas da febre puerperal. Emfim é transportada pelos medicos, pelas roupas, etc. ;

3." A propagação da doença pelo medico e a regularidade com a qual os casos se succedem nas clientes gravidas, demonstram que as epi-demias da febre puerperal são quasi sempre o effeito e não a causa do contagio;

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4." O contagio é tanto mais para temer quan-to é mais frequente a convivência entre o medi-co e cliente gravida. 0 medi-contagio é também para temer pela insalubridade dos locaes, pelas con-dições de miséria das mulheres, etc. ;

5." Um caso de febre puerperal com appa-rencia esporádica, é o sufíiciente para propagar a doença;

6." Não pôde ser invocada como um argu-mento contra o contagio, a immunidade, porque esta encontra-se em todas as doenças contagio-sas;

7.° Desde o começo, como ainda depois da morte, a febre puerperal é contagiosa e assim o mostram os casos desastrosos que sobrevêm na clinica do prático que tem feito autopsias em mulheres victimadas pela infecção ;

8." 0 parteiro não deve praticar autopsia de mulher morta da febre puerperal, nem mesmo assistir a uma autopsia qualquer que seja.

Em certo tempo foi confundida com a infec-ção puerperal a infecinfec-ção pútrida, e isto porque em Vienna haviam duas salas de partos, uma frequentada pelos estudantes e outra pelas par-teiras, n'estas salas a mortalidade era muito me-nor do que na dos estudantes ; isto causou uma certa admiração sem que se pudesse explicar a razão da differença de mortalidade nas duas sa-las. Semmelweis procurou determinar as causas da differença.

pelas precauções particulares, nem pelo trata-mento especial das mulheres doentes, nem pe-las sape-las melhor arejadas, etc.; julgou que tal-vez fosse devido aos estudantes praticarem autopsias e levarem assim diversos elementos contagiosos, transmittindo-os pelo toque ás mu-lheres gravidas, emquanto que as parteiras não assistiam ás autopsias. Effectivamente mais tarde fazendo algumas experiências, isto é, recolhendo productos liquidos de cadaver e injectando-os em coelhos, produziu lesões análogas ás da pyoe-mia, e por isso, obrigava os seus discípulos a la-varem-se immediatamente com uma solução de chloreto de cal quando terminassem trabalhos

d'essa espécie. «

Esta medida não tardou a produzir um certo effeito benéfico porque o numero de fallecimen-tos diminuiu.

É claro que, quando as mulheres gravidas são infectadas pelas matérias cadavéricas é a in-fecção pútrida que se declara e não a inin-fecção puerperal a menos que se não trate d'uma mu-lher victimada pela febre.

As duas doenças são mortaes mas distinguem-se pelos symptomas e pela sua anatomia patho-logica, assim: na febre puerperal, encontra-se na autopsia, lesões bem determinadas e suppu-rativas; na infecção pútrida ha uma espécie de edema maligno que ordinariamente não produz suppuração, além d'isto os micróbios são diffé-rentes.

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Se a febre puerperal era contagiosa procura-va-se determinar qual o contagio.

Coze e. Feltz, de Strasburg, nas suas pesqui-sas sobre doenças infecciopesqui-sas, examinaram ao microscópio o sangue da mulher atacada da fe-bre puerperal, descobrindo micro-organismos em forma de pequenas espheras e agglomerados em pequenas cadeias, isto é, dois a dois ou três a très, etc. Estes micro-organismos foram também encontrados nos lochios. Procuraram cultival-os na agua assucarada, mas essas culturas foram infructiferas. Pelo contrario inoculando esses micro-organismos em diversos animaes, mani-festaram-se os symptomas da infecção.

Em 1879 Pasteur estudou a etiologia da febre puerperal e tirou-a da incerteza em que ainda se achava sob o ponto de vista bacteriológico. Re-conheceu nas mulheres victimas da febre puerpe-ral a presença de micróbios arredondados agru-pados dois a dois ou então quando mais, dispu-nham-se em cadeia. Com as culturas d'esté mi-cróbio, inoculou diversos animaes e provocou n'elles symptomas análogos aos que se observa-ram depois da inoculação da serosidade perito-neal ou de sangue recolhidos nas mulheres ata-cadas da infecção puerperal. Pasteur poude por-tanto emittir mais tarde a ideia que a febre era a consequência do desenvolvimento de micro-or-ganismos que infectam as feridas produzidas du-rante o parto e que d'estas feridas se espalham sobre uma forma ou sob outra, por tal ou tal via,

sangue ou lymphaticos e ali determinam formas mórbidas variáveis com o estado d'estas partes, com a natureza dos parasitas e a constituição dos indivíduos.

Apesar d'isto, Pasteur admirou-se e até cus-tou-lhe um pouco a admittir que um micróbio tão pequeno podesse produzir lesões tão graves como as da febre.

Doleris em 1880, reconhecia quatro espécies de micróbios tendo cada um seu papel particu-lar na producção da febre puerperal:

1." Bactérias cylindricas, sépticas em forma de filamentos longos, característicos das septice-mias rápidas;

2." Micrococus em cadeia produzindo formas attenuadas;

3.a Diplococus moveis agente das formas

sup-purativas ;

4.a Micrococus em pontos separados.

Chauvaud notou mais tarde que era o strepto-cocus que devia ser incriminado na producção da febre puerperal emquanto que os micrococus e diplococus não eram mais do que formas evolu-tivas do streptococus.

Fazendo varias inoculações com as culturas dos streptococus em diversos animaes viu que a septicemia puerperal experimental, desenvol-vida pela inoculação não tinha determinado a morte mas sim tornava-os refractários. Fazen-do uma nova inoculação d'uma cultura muito

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activa do streptococus via-se que esta não tinha effeito algum.

Estes animaes tinham adquirido portanto a immunidade completa, estavam por assim dizer vaccinados. Em virtude d'esté resultado Chau-yaud tentou arranjar um virus benigno cuja inoculação podesse sem perigo, dar a immu-nidade. Pensou mesmo que estes factos pode-riam applicar-se á febre puerperal da espécie humana. Emfim, em 1889, Widal confirmava os factos avançados por Chauveaud e admittia que o streptococus pyogenes produzia por si só as dif-férentes formas anatómicas e clássicas, agudas e lentas da infecção. Tudo dependia da virulência do micróbio que é a sua causa commum, da quantidade de germens infectantes introduzidos no organismo, da porta de entrada e emfim do terreno sobre o que elles evoluem.

Winter em 1881 encontrou nos lochios das mulheres atacadas da infecção o staphylococus aureus. Pasteur também encontrou n'urn exame bacteriológico dos lochios das victimas da infe-cção além do staphylococus um vibrião.

Emfim, Chauveaud e Widal demonstraram que o mesmo micróbio, streptococus pyogeni-co, pôde produzir todas as formas graves e le-ves, rápidas e lentas da febre puerperal.

No entretanto em clinica as cousas não são tão simples, e os micróbios que os parteiros de-vem temer sobretudo, são em numero de três:

O streptococus pyogenes, o staphylococus au-reus e o vibrião séptico.

Póde-se ainda accrescentar certos micro-orga-nismos que dão algumas vezes logar ás infecções menos graves do que as produzidas pelos micró-bios precedentes, são : o staphylococus albus o bacterium coli cummune, o gonococus e emfim certos micróbios saprogenes.

Streptococus pyogenes—Este é o mais temí-vel ; apresenta-se ora em pontos separados ora em pontos duplos (diplococus), mas o que o ca-ractérisa, é a tendência a associar-se em maior ou menor numero, constituindo rosários flexuo-sos ou pequenas cadeias, d'onde o nome de stre-ptococus ou micróbios em cadeias.

Cada micróbio tem a dimensão de 0,8 de um micron. Cultivados em gelatina desenvolvem-se n'este meio sob a forma de traços esbranquiça-dos.

Staphylococus aureus — É menos temível em partos do que o primeiro que descrevemos, mas

segundo Cornil é o mais perigoso para as doen-tes atacadas de affecções cirúrgicas. Cultivados, apresentam-se sob a forma de manchas amarel-las e desenvolvem-se em pontos separados, me-dindo 0,85, ou em pontos duplos, agglomeran-do-se ás vezes em roogladas, mas nunca affe-ctando a disposição em cadeia.

Tanto o streptococus como o staphylococus quando não produzem a morte provocam quasi sempre a suppuração.

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Vibrião séptico—Descoberto por Pasteur, co-nhecido ainda pelo nome de bacillo do edema maligno. Apresenta-se sob a forma dum basto-nete com contornos nítidos, isolados ou reuni-dos topo a topo formando assim cordões. Inocu-lado nos animaes produz rapidamente a morte; na autopsia não se observa a suppuração, mas encontra-se somente uma serosidade queinfil-tra todos os órgãos. Este micróbio é anaeróbio e por conseguinte exposto ao ar morre; emquanto que o staphylococus e streptococus são aeró-bios.

Estas três espécies de micróbios, existindo conjunctamente no organismo, podem evolucio-nar cada um por sua conta e produzirem as-sim lesões que lhes são proprias.

Sob o ponto de vista etiológico nós temos duas hypotheses: O agente pathogenico vem do exterior, hetero-infecção, ou então já existe no organismo, auto-infecção. Hoje está-se de accor-do sobre este ponto de vista e estas duas condi-ções podem existir.

Os casos, onde os accidentes febris, que so-breveem depois do parto ou aborto, são devidos a um agente infeccioso levado do exterior e são por assim dizer os mais frequentes.

Os micróbios penetram nas vias genitaes e sao levados pelos dedos, os instrumentos, os

parteiros, esponjas ou pelas cânulas, etc. Tal é a origem da infecção ou infecção

hetero-genetica.

Mas podem sobrevir accidentes infecciosos sem o transporte de germens pelas vias geni-taes, e n'este caso.a parturiente infectou-se a si propria; ha então a auto-infecção.

Segundo as pesquizas de Bumm de Winter que teem estudado os micróbios das vias genitaes da mulher puerperal e não puerperal, foram re-conhecidas e classificadas as espécies microbia-nas que habitam a vagina e o collo uterino da mulher sã.

Este ultimo bacteriologista admittia nas vias genitaes da mulher sã, duas zonas: uma bacte-riana, comprehendendo a vagina e o collo e uma zona aseptica, cavidade uterina e trompas.

Na metade dos casos observados tem-se en-contrado os seguintes micro-organismos pa-thogenicos: o streptococus pyogenes, o sta-phylococus aureus, o vibrião sceptico e muitos outros.

Os exames praticados na mulber gravida têm mostrado que os germens augmentam de nu-mero sob a influencia da gravidez.

Os micro-organismos não estão somente á superficie das mucosas nas mulheres que te-nham tido já metrites, e em particular suppu-rações das glândulas do collo, mas também per-sistem indefinidamente nos fundos dos saccos glandulares alguns, taes como o streptococus e

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staphylococus pouco virulentos no estado nor-mal. Estes micróbios, no momento do parto, na occasião da rasgadura do collo, que é quasi cons-tante e que um certo numero de glândulas se abrem, são postos em liberdade e podem assim invadir a ferida placentaria.

Demais o estado da superficie uterina de-pois do parto põe os tecidos n'uni estado de receptividade e estes factos demonstram a possi-bilidade da auto-infecção depois do parto.

Vê-se, portanto, que se d1 uma parte a

infec-ção puerperal é devida a maior parte das vezes ao streptococus e é d'origem heterogenetica, d'outra parte pôde ser devida a outros micróbios e ser então auto-genetica.

Os micróbios da infecção podem transmittir-se pelo ar, agua, vestuário, e emfim, por todos os objectos de que nos servimos. O ar contém quantidades prodigiosas de micróbios, cujo nu-mero pôde ser determinado por diversos appa-relhos ; não tratarei de descrevel-os porque me levaria muito tempo, mas um distincto bacte-riologista francez—Miquel, dedicou-se a este in-teressante estudo.

Este tem feito varias experiências e notou que o ar das montanbas encerra muito pou-cos micróbios, é claro que isto depende da alti-tude, porque a 4:000 metros não se encontra-ram micróbios, mas a uma menor altura já' se encontram alguns; além d'isto, temos a notar a influencia de outras causas,.taes como a

tem-peratura da atmosphera, humidade, vento, sec-cura, etc.

Em regra o ar quanto mais perto das cidades tanto mais rico em micróbios ; sobretudo, é no ar dos hospitaes onde se encontram em gran-de proporção.

Os micróbios uma vez introduzidos, quer n'um quarto quer nas enfermarias do hospital, invadem pouco a pouco as diversas partes e alli pollulam. Infiltram-se por toda a parte, deposi-tam-se ao longo dos muros, sobre o solo, sobre os moveis, roupas, etc. São respirados pelos doentes, cahem sobre as diversas partes ex-postas do corpo e sobre as partes genitaes quan-do descobertas, e da superficie quan-dos órgãos ge-nitaes podem caminhar para a profundidade.

Nem todos os micróbios do ar são pathogeni-cos, mas são-no, principalmente os que se en-contram nas salas dos hospitaes, porque inocu-lados produzem varias doenças.

A agua também pôde ser um vehiculo dos germens, e é por isso mesmo que quando se executa a lavagem das partes genitaes deve-se preferir agua esterilisada. Nem todos os micró-bios que a agua encerra são pathogenicos, mas» alguns são-no e eminentemente perigosos, por-que inoculados podem dar origem á morte.

Os nlicro-organismos não são somente intro-duzidos no hospital, com o ar ou com a agua, podem ser levados por pessoas vindas de fora —medicos, estudantes, enfermeiros, doentes,

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etc., que destacando-se das roupas espalham-se no ar ou caem no solo.

É diííicil impedir o seu desenvolvimento, em todo o caso na pratica, póde-se obstar um pouco, obrigando a todas as pessoas que pene-trarem na sala dos hospitaes a vestirem uma blu-sa que cubra completamente o seu vestuário de modo que possa servir assim de barreira aos mi-cróbios.

Também é uso na pratica de não permittir a entrada da sala de parto a enfermeiras d1 outra sala taes como de cirurgia, etc.

Diremos algumas palavras sobre os antise-ptieos. Entendem-se por este nome todas as substancias que obstam á putrefacção. Foi Lu-cas Championniere quem preconisou estas sub-stancias em Paris, pela primeira vez em obsté-trica. No começo o único agente empregado era o acido phenico, mas mais tarde em virtude das variadas pesquisas de laboratório encontraram-se diversas substancias que deencontraram-sempenham per-feitamente este papel.

Os antiseptieos empregados em obstétrica di-videm-se em activos, médiocres ou msufficientes. Os activos são em numero de 6—disposto na or-dem seguinte que indica o grau de potencia de suas soluções preparadas com o {titulo) o mais compatível com as exigências da clinica obsté-trica :

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mercúrio —3.° a microcidina— 4.° acido pheni-co—5.° o sulfato de cobre—6.° o permanganato de potassa.

No grupo dos antisepticos medíocres temos o chloral, acido bórico, naphtol, acido salicylico, o bichloreto de cobre, o sulfato de cobre ammo-niacal, etc.

0 acido phenico — Emprega-se em obstétrica

em solução, sendo principalmente duas soluções, uma forte que ó a de 5.% e outra fraca a de 2,5 %. Para que as soluções sejam perfeitamente ho-mogenias é preciso que o peso do alcool seja sempre o dobro do acido phenico, porque senão arriscarnos-hiamos em certas irrigações a cau-terisar a parte que estivesse em contacto com o ponto em que o grau de concentração da solu-ção fosse maior. 0 streptococus como staphy-lococus e o vibrião séptico resistem pouco tem-po quando mergulhados n'esta solução.

Este antiseptico tem os seus inconvenientes, taes como o de produzir erythemas ou mesmo erupções milliares quer da pelle qiler das mu-cosas.

Além d'isto pôde dar origem a intoxicação chamada carbolismo, que pôde ser conhecida fa-cilmente pelo phenomeno característico: a urina torna-se logo escura; devendo-se suspender im-mediatamente a acção do acido phenico. As crianças apresentam com effeito uma suscepti-bilidade para intoxicação do acido phenico como tem provado diversos auctores.

O sublimado corrosivo—Este antiseptico foi pre-conisado em 1880 pela primeira vez em obstétri-ca. O melhor titulo da solução mercurial parece ser de 0,20 para 1000 porque é precisamente aquella que tem dado melhores resultados na clinica.

Também tem os seus inconvenientes taes co-mo o de produzir na pelle erupções milhares, erythema, a urticaria e além d'isto provocar uma intoxicação que pôde ser leve ou grave confor-me a intensidade dos symptomas, devido a que a sua absorpção é muito rápida.

O sublimado deve ser prescripto em primei-ro logar nos casos de retenção da placenta na ca-vidade uterina, quer total, quer parcial.

a) Quando houver* grandes rasgaduras da va-gina ou do perineo por causa da absorpção.

b) Nas mulheres esgotadas por

hemorrha-gias abundantes, as mucosas anemiadas têm um grande poder absorvente.

c) Nas albuminurias porque aggrava o mal pela irritação que produz no rim quando se eli-mina.

d) Nas mulheres cacheticas.

0 Biiodeto de mercúrio—Foi pelos conselhos de Bouchard que o Dr. Pinard o empregou em ob-stétrica, em 1884—0 titulo da sua solução é de 0,25 para 1000 gr. d'agua. Póde-se empregar a agua ordinária porque a addição de iodeto de potássio obsta a que os saes calcareos sejam

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cipitados. A sua acção microbicida é bastante enérgica.

0 biiodeto de mercúrio em peso egual é me-nos toxico que o sublimado.

É preciso ter um certo cuidado também na applicação do biiodeto porque pôde originar in-toxicações.

A microcidina—Conhecida também pelo nome de naphtolato de soda ou naphtol alcalino; pre-conisada pela primeira vez em 1891, por Berlior. Emprega-se em clinica na proporção de 8 gr. para 1000, e segundo varias experiências, notou-se que tem um poder antinotou-septico forte. Utilisa-se tanto em injecções vaginaes como intra-ute-rinas post partem.

Sulfato de cobre—Usado pela primeira vez em obstétrica pelo Dr. Winkel, em 1873—em solu-ção na seguinte proporsolu-ção de 5 gr. para 1000 gr. d'agua. O seu poder antiseptico é um pouco fra-co e tem a desvantagem de quando empregado nas irrigações vaginaes, coagular as matérias albuminóides do sangue, produzindo assim di-versos grumos que podem obstruir os orifícios da cânula.

Permanganato de potassa—Preconisa-se em so-lução na dose de 0,25 para 1000 gr. O seu em-prego acha-se indicado para as irrigações uteri-nas, quando haja retenção das membranas ou

placenta, visto que é um agente efficaz contra o vibrião séptico.

po-dem ser preconisados, e entre elles temos o acido bórico em solução, acido salicylico, o chlo-ral, o iodoformio, o salol, etc., mas o seu poder microbicida é tão fraco que só devem usal-os em caso extremo. Os parteiros empregam o io-doformio em pó, em pomada, crayons, e prin-cipalmente na gaze. Como todos os antisepticos insolúveis o iodoformio não tem senão um fra-co poder microbicida. É excellente para impe-dir a infecção, mas uma vez ella produzida é insuíficiente para a fazer desapparecer. 0 salol é menos antiseptico que o iodoformio, e de tal modo que a gaze saloiada não pôde ficar muito tempo na vagina sem espalhar mau cheiro. É indicado nos casos de intoxicação produzida pelo iodoformio, sendo também preferível o seu uso porque não possue um cheiro tão incommodo.

Antisepsia na mulher gravida

Quaes são os meios de limpeza que uma mu-lher internada n'uni hospital, precisa de ter? As mulheres de classe pobre, seja pela ignorân-cia, seja pela miséria, apresentam-se sempre n'um estado pouco limpo, e por isso torna-se ne-cessário obrigal-as a tomar um banho e a mu-dar de roupa. 0 fato deve ser immediatamente posto de lado, em duas partes: uma que é a roupa do corpo, deve sujeitar-se a uma lavagem e os outros objectos á estufa. Graças a estes cui-dados de limpeza evita-se assim que a enferma-ria seja infectada por inumeráveis micróbios que as roupas traziam. 0 banho torna-se bastan-te util porque evita assim accumulação de mi-cróbios nos pontos mais sujos da epiderme, prin-cipalmente nas pregas, etc.

No banho é muitas vezes util ensinar ás mu-lheres a maneira de se lavarem-e ensaboarem;

Indicando-lhe que o sabão deve passar varias ve-zes sobre todas as partes do corpo, principalmen-te ao nivel das pregas articulares das regiões co-bertas de pello, etc.

D'esté modo póde-se evitar assim a infecção vinda do exterior, mas isto não é o sufficiente porque a infecção pôde provir dos órgãos geni-taes e por isso é também necessário assegurar a asepsia da vulva e da vagina.

Todos os dias de manhã cada mulher deve proceder a uma toilette da região ano-vulvar; por isso, deve estar provida d'uma solução quente de sublimado, com a qual lavará cuidadosamente a vulva; as esponjas devem ser prescriptas e sub-stituídas por algodão hydrophilo. D'esté modo assim os micróbios são arrastados ou mortos, e por conseguinte esta região acha-se perfeitamen-te aseptica.

Sob o ponto de vista bacteriológico, o canal genital é dividido em duas partes cujo limite é constituído pelo orifício interno do collo uterino; uma superior, na qual não ha micróbios, outra inferior, onde elles são bastantes numerosos.

E bem evidente que se uma mulher apresen-ta em um ponto qualquer do corpo um foco de suppuração, é preciso tratal-o antisepticamente, e isolal-o, recobrindo-o d'um curativo occlusivo bastante espesso para que o pus não o atravesse.

Antigamente as mulheres gravidas, como também alguns medicos temiam o uso de inje-cções vaginaes, porque diziam elles, provocavam

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aborto. Segundo Pinard e Tarnier, pódse em-pregar as injecções, mas de modo que a vagina e o collo não sejam feridos pela cânula, o que succède quando ella é introduzida d'uma manei-ra brusca. A cânula não deve ser longa nem pon-tuda porque o liquido da injecção projectado d'esté modo para o utero, deslocaria as mem-branas e provocava assim um parto prematuro ; para evitar isto as cânulas devem ser volumo-sas, com a extremidade arredondada e apresen-tam aberturas lateraes. Kiwisch era de opinião que a agua quente provocava as contracções ute-rinas, mas depois de varias experiências tem-se notado que as contracções se dão quando o li-quido é projectado com um jacto bastante for-te sobre o collo; é portanto a percussão do jacto

liquido que determina o parto prematuro. Por conseguinte se quizermos obstar ás contracções uterinas basta evitar que o liquido da injecção não fira o collo com violência, e isso faz-se dei-xando sahir o liquido pela cânula, banhando sim-plesmente as superficiaes, mas sem projecção. As injecções que se empregam mais na pratica, já foram descriptas quando tratei dos

antisepti-cos empregados em obstétrica.

Em certos casos de vaginites principalmente da blenorrhagica ou granulosa, tornam-se neces-sárias as injecções antisepticas, porque curan-do-as subtrahem-se as mulheres aos perigos da infecção puerperal e faz-se desapparecer na gra-videz^ a difficuldade, a dôr e o escoamento

puru-lento que acompanham a vaginite. Demais impe-de-se a criança de contrahir a ophtalmia puru-lenta, por causa da introducção dos gonococus entre as suas pálpebras, durante a passagem pelo canal vulvo-vaginal. O tratamento da vaginite ble-norrhagica consiste principalmente em injecções vaginaes de sublimado, repetidas algumas vezes de friccionagem da vagina com o auxilio dos de-dos.

Em certos casos isto torna-se doloroso, mas a experiência tem demonstrado que a desinfe-cção completa não pôde ser obtida d'outro modo. E bom que depois de cada injecção se applique um curativo feito com tampões de algodão iodo-formado.

Antisepsia torna-se necessária nos casos de vegetações, estas apresentam-se sob a forma de pequenos tumores pediculados com o aspecto de couve flor; algumas vezes apparecem isoladas, outras, agrupadas de modo a formar massas vo-lumosas que occupam a mucosa vulval; implan-tam-se no sulco internadegueiro, na região anal, na vagina ou no collo uterino. Occasionam dor,' prurido, e, além d'isso, dão logar a um escoa-mento seropurulento, fétido e séptico, que no momento do parto pôde muito bem infectar a mulher. Diversos medicamentos têm sido pre-conisados para o tratamento das vegetações, e entre esses mencionaremos o nitrato de°prata, o acido chromico, o chloreto de zinco, o nitrato acido, de mercúrio, etc., mas segundo Tarnier o

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melhor tratamento consiste em pincelar as ve-getações com uma solução aquosa de tanino tão concentrado que possa offerecer uma consistên-cia igual á do mel; as pinceladas são renovadas 4 a 10 vezes por dia; deve-se ter o cuidado de fa-zer penetrar a solução nos sulcos que separam as vegetações, vê-se então estas murcharem mui-to rapidamente, dissecarem-se e desaggregarem-se, perdendo o seu mau cheiro. É claro que se devem associar a estas applicações locaes, injec-ções antisepeticas, porque na maior parte das vezes as vegetações são acompanhadas de

vagi-nite.

Algumas vezes as mamas ou melhor os ma-millos reclamam cuidados de limpeza. Se exis-tirem escoriações, torna-se necessário laval-os com uma solução antiseptica, seguidas d'um cu-rativo occlusivo. Estas pequenas feridas desde o momento que fossem abandonadas podiam ser o ponto de partida de certas lymphangites, de abcessos análogos aos que se observam na lactação. O eczema chronico do mamillo deve ser tratado, porque predispõem ás fendas, ás grettas, e assim d'esté modo o organismo pôde ser infectado. O tratamento mais preconisado consiste em loções feitas 2 vezes por dia, com uma solução quente de sublimado de 40 centigr. para 1:000.

Torna-se bastante util conservar a antisepia intestinal durante a gravidez, porque, como mui-to bem diz Bouchard, impede-se assim a

reabsor-pção dos princípios tóxicos, proveniente da <fo composição das matérias que percorrem o tubo digestivo, e segundo elle póde-se considerar es-tes princípios como um dos factores possíveis da eclampsia como cFoutras intoxicações, etc. En-tre os desinfectantes intestinaes Bouchard pres-creve o naphtol B na dose de 2 gr. a 2 gr. e meia por dia. Tarnier applica o naphtol antes de pra-ticar as operações abdominaes.

Antisepsia durante o parto—N'uma sala de par-tos as leis da antisepsia devem ser observadas d'uma maneira rigorosa, não só para a partu-riente como também para o pessoal. A sala deve ser construída segundo as regras que a hygiene prescreve, assim o ar deve-se renovar facilmen-te, luz abundanfacilmen-te, as paredes e o soalho feitos de maneira que possam ser lavados frequente-mente com sublimado.

Durante o parto devemos usar dos meios de limpeza que já falíamos no capitulo anterior, isto é, a parturiente deve tomar um banho an-tes de entrar para a enfermaria e igualmente se deve^proceder á desinfecção dos órgãos genitaes.

No meio de todos estes preliminares não de-vemos esquecer de administrar um clyster á parturiente para desembaraçar o recto das ma-térias fecaes que obstruem e que põem algumas vezes obstáculo á expulsão da criança. Além d'isso o clyster é util no ponto de vista antise-ptico, porque no momento de expulsão, se a ca-beça do feto comprime o intestino e se as

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rias fecaes saliem pelo anus, sujam a região peri-neal, a roupa sobre as quaes o corpo repousa e as mãos do parteiro, e como também estas matérias encerram um grande numero de mi-cróbios, comprehende-se eme possam infectar as feridas vulvares e vaginaes que resultam do parto. Será necessário igualmente que a bexiga esteja vazia, não pelo que a vacuidade da bexiga seja importante no ponto de vista antiseptico, mas porque estando cheia nesse momento, não é só um obstáculo ao parto, como também pôde romper-se e alguns micróbios existentes na uri-na irem assim infectar as feridas vulvo-vagiuri-naes, posto que alguns consideram a urina um li-quido onde os micróbios não se podem desen-volver. Procurar-se-ha saber se as urinas con-têm albumina, porque então torna-se necessário

supprimir as injecções de sublimado.

Trataremos de descrever a desinfecção dos órgãos genitaes durante o parto.

Devemos começar pela toilette vulvar, porque se praticássemos o toque antes de o fazer, os dedos levariam para a vagina e mesmo para o collo os micróbios existentes nos órgãos genitaes externos.

Para proceder á toilette colloca-se sob o as-sento da mulher uma grande bacia de porcelana ou de folha de ferro esmaltado, dispõe-se na proximidade uma tina contendo o liquido anti-septico na qual se colloca o algodão hydrophilo e sabão.

O parteiro ou o seu ajudante depois de te-rem desinfectado as mãos, passam o sabão so-bre a vulva e as regiões visinhas, principalmente sobre o monte de Venus, as faces internas das coxas, sulco internadegueiro e pregas inguinaes ; em seguida ensaboa-se quer com a mão (a plat), quer com um bocado de algodão hydrophile Terminada esta operação lava-se de novo com um liquido antiseptico quente que tira a agua de sabão e completa a desinfecção.

Algumas vezes somos obrigados a cortar os pellos exuberantes, sobretudo quando elles re-cahem sobre o orificio vulvar, porque retém os coágulos de sangue, mucosidades formando mas-sas adhérentes que seriam prejudiciaes desde o momento que alli ficassem.

0 melhor antiseptico que podemos usar na toilette vulvar é o sublimado, porque tem as van-tagens de ser dum manejo commodo e de se misturar muito bem com agua de sabão e de não provocar sensação alguma desagradável. Não devemos temer a intoxicação porque o liquido que actua sobre a pelle ou sobre as mucosas não fica em quantidade sufficiente para que possa ser absorvido. Em todo o caso podemos preco-nisar no lugar d'esté o biiodeto de mercúrio.

0 acido phenico não, por apresentar um der antiseptico muito fraco e para que o seu po-der seja igual ao do sublimado é preciso que o grau de concentração seja forte e então deve-se reprovar porque se torna cáustico. Quanto ao

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fato de cobre não pôde ser utilisado porque for-ma conjunctamente com o sabão uns grumos esverdeados o que difficulta a desinfecção. Mas se tivermos á nossa disposição outro antisepti-co, o sulfato poderá empregar-se, mas é pre-ciso previamente ensaboar a vulva com o sabão

e agua simples, e depois de ter tirado toda a agua de sabão então é que podemos terminar a toilette com o sulfato de cobre.

Se estas lavagens antisepticas fossem aban-donadas, com certeza que as aguas do amnios, o sangue que escorre durante o parto e perma-nece na vulva se decomporiam espalhando mau cheiro, tornando-se assim uma causa de infec-ção. Entre os micróbios que se encontram na vulva ha alguns que são indifférentes á infecção, mas ha outros, pelo contrario, que são pathoge-nicos e eram justamente esses que poderiam ser transportados pelos dedos, na occasião do toque aos órgãos genitaes para o interior da vulva se os não tivéssemos destruido anteriormente. Sem antisepsia vulvar durante o parto as mulheres estão expostas á infecção e a todas as suas con-sequências. Se a toilette vulvar é feita com um liquido antiseptico, não somente este liquido desembaraça mecanicamente os órgãos genitaes externos dos germens que alli pullulam mas ainda mata os que não pode arrastar.

A asepsia das mãos e a asepsia da vulva são dois pontos capitães da pratica obstétrica.

são feitas por meio de diversos apparelhos, cha-mados irrigadores; o reservatório que contém o liquido antiseptico deve ser collocado a uma al-tura de 30 ou 40 centímetros acima do plano do leito, e não mais alto para evitar certos acciden-tes syncopaes ou mesmo convulsões que se ma-nifestam quando o liquido é projectado na va-gina sob uma pressão bastante considerável. A injecção vaginal não deve ser supprimida senão quando o liquido saia perfeitamente claro. Al-guns auctores aconselham também a fricção da' vagina e do collo com um ou dois dedos desfectados. Escusado será dizer que antes da in-jecção vaginal se deva proceder á desinfecção da vulva e entrada da vagina, palas razões já es-postas. O antiseptico preferível para estas in-jecções deve ser o sublimado, mas casos ha em que deve ser reprovado, taes.'como: quando as mulheres apresentam uma predisposição para a intoxicação mercurial, as albuminuric^ as anemicas, as cacheticas ou quando apresentam também hemorrhagias abundantes, ou algumas escoriações, pelas quaes o mercúrio possa ser absorvido. O sublimado pôde ser substituído por outros antisepticos como o biiodeto nas doses de 1 : 4000 ou pelo acido phenico na proporção de 15 ou 20 : 1000 ou ainda pelo permanganato de potassa na dose de 0,50 para 1000.

Quando o trabalho do parto dura muito tem-po as injecções vaginaes devem-se fazer de 4 em 4 horas.

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As injecções vaginaes devem ser praticadas com bastantes cuidados quando as membranas estejam rotas, porque n'esse caso as bactérias sépticas poderiam subir da vagina para a cavi-dade do ovo e provocar a putrefacção do liquido amniótico. Esta putrefacção é tão grave para a

parturiente como também para a criança, e eis a razão d'isso.

Quando o ovo está aberto e uma parte do li-quido se esgotou, o utero volta sobre si próprio e applica-se estreitamente sobre o feto que com-prime mais ou menos. Resulta para elle um começo d'asphyxia em soffrimento que pôde provocar movimentos respiratórios, durante os

quaes elle aspira liquido amniótico, se este é normal e por conseguinte aseptico, o perigo não é grande, mas se o liquido se putrefaz, arrasta comsigo os micróbios para os pulmões da crian-ça, o que depois da nascença pôde originar al-guma broncho-pneumonia.

Deve-se temer mais a putrefacção intra-ute-rina quando o feto é morto ou macerado, por-que então todo o conteúdo do ovo (liquido amnió-tico, membranas, placenta, feto) podem forne-cer ás bactérias sépticas um excellente terreno para se desenvolverem. Toda a cavidade do ovo é transformada rapidamente n'um foco de pu-trefacção, cujos productos determinam na par-turiente uma intoxicação das mais graves. Fe-lizmente estas intoxicações são hoje muito raras porque a antisepsia as tem debellado.

Devem-se multiplicar as injecções vaginaes desde o momento que a putrefacto intra-ute-rina se declare; mas isto não é sufficiente, é pre-ciso ajuntar as injecções intra-uterinas afim de atacar a putrefacção na sua origem. A solução antiseptica que devemos preferir deve ser a do permanganato de potassa e a sonda cânula deve ser comprida. Estas injecções não só actuam ma-tando os micróbios, como também, arrastam para o exterior os líquidos pútridos cuja absor-pção seria perigosa. Na maior parte dos casos torna-se necessário terminar o parto o mais de-pressa possivel, provocando a dilatação do orifí-cio uterino por meio de diversos apparelhos.

^ Quando haja uma vaginite blenorrhagica as injecções vaginaes durante o parto devem ser feitas o maior numero de vezes possivel. Como se sabe a Menorrhagia é devida ao gonococus de Neissler e desde o momento que pelas injec-ções desembaraçarmos a vagina do gonococus não só impedimos o desenvolvimento da ophtal-mia purulenta na criança como também livra-mos a mãe dum certo numero de accidentes in-fecciosos.

Desde o momento que os órgãos genitaes es-tão desinfectados podemos fazer o toque, mas para isso é necessário que as mãos também estejam asepticas, porque a maior parte das ve-zes acontece serem ellas as transmissoras da in-fecção. Uma das primeiras condições que a mão deve dispor sob o ponto de vista aseptico é a

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tegridade da epiderme, porque, do contrario, apresentando algumas escoriações ou algum foco de suppuração que encerrem micróbios, nós sa-bemos perfeitamente qual é a acção nociva que elles podem exercer sobre o organismo. Em todo o caso, se o parteiro tiver alguma leve arranha-dura pôde laval-a antisepticamente e cobril-a com o collodio iodoformado porque assim evita o perigo de contaminação ou de ser contami-nado pela parturiente, quando esta tiver qual-quer doença, como a syphilis, a septicemia, etc.

A desinfecção das mãos comprehende três manobras:—Ensaboadura, !escovagem e imer-são n'um liquido antiseptico.

1." Ensaboadura—Vários sabões têm sido in-dicados para este fim ; entre elles temos os sa-bões antisepticos que têm o inconveniente de serem menos unctuosos e não se misturarem bem á agua, por isso é preferível usar o sabão ordinário. 0 sabão de sublimado não é vantajoso porque perde as propriedades antisepticas em virtude do sublimado ser decomposto pelos al-calis. A ensaboadura das mãos deve ser feita com attenção, estas devem-se friccionar uma contra a outra, sobre as faces lateraes, e em to-dos os pontos.

2.° Escovagem — Empregam-se para este fim as escovas de unhas de forma rectangular. N'uma enfermaria de partos é necessário que as esco-vas estejam constantemente mergulhadas n'um liquido antiseptico o qual deve ser renovado

dos os dias. Procede-se á escovagem do seguinte modo: Tem-se a escova ifuma mão, depois de a ter impregnado d'agua de sabão, fricciona-se energicamente com ella a outra mão sobre as suas duas faces, sobre os dedos, nos espaços in-terdigitaes, etc.; feito isto, recomeça-se a mano-bra, mudando-a de mão; mas a escova deve, so-bretudo, trabalhar na região das unhas, fric-cionam-se com ella em todos os sentidos, ali-nhadas umas ao lado das outras, depois aquella ficando immovel são as extremidades dos dedos que se deslocam e que vêm friccionar sobre os cabellos da escova, sob diversas incidências.

3." A escovagem e ensaboadura das mãos não é a sufficiente para desembaraçal-as dos micró-bios á sua superficie, por isso torna-se necessário a desinfecção pela immersão n'um liquido antise-ptico. Um dos liquidos mais empregados é o su-blimado na dose 0,40 centigr. para 1000 d'agua. Desde o momento que a escovagem e ensaboa-dura feita com agua bem quente esteja completa, deve-se proceder à lavagem das mãos com alcool para que as gorduras existentes n'ellas sejam dis-solvidas; em seguida introduz-se a mão n'um li-quido antiseptico durante 1 minuto pouco mais ou menos. Tem-se visto que depois de feito isto, as mãos acham-se completamente antisepticas por-que introduzidas em vários caldos para a cultura de micróbios, estes ficam perfeitamente estéreis. Para que o toque se torne mais fácil é bom un-tar os dedos com substancias gordurosas;

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mente empregavam-se, o azeite, o ceroto, o cold-er earn. Hoje foram abandonados todos os corpos gordos, servindo-se quasi exclusivamente de va-zelina incorporada a substancias antisepticas, taes como o acido bórico, o phenico, o sublima-do, etc. Como nós sabemos, os corpos gordos são perfeitamente dissolvidos pelo sabão, ao contra-rio a vazelina não é dissolvida e por conseguinte torna-se bastante difíicil de a desembaraçar dos dedos. Além d'isso a vazelina apresenta incon-venientes relativos á desinfecção dos órgãos ge-nitaes, porque a sua mucosa nos pontos onde foi recoberta de vazelina não é mais embebida pelas soluções antisepticas que ficam desde então sem acção sobre ella. Tarnier emprega na sua clinica de partos, um sabão muito pouco alcali-no preparado por M. Garesnier. Este sabão tem a vantagem de sahir facilmente pela lavagem. Convém que estes sabões sejam preparados a quente para serem asepticos, e deixando de o ser quando forem fabricados a frio, porque pôde dar-se a circumstancia das matérias gordas estarem putrefactas e encerrarem micróbios capazes de resistirem a uma baixa temperatura, como tam-bém a acção da soda e da potassa.

Nós podemos proceder ao toque sem vazelina e mesmo sem sabão nas mulheres em trabalho, porque os liquidos e as mucosidades da vagina, a frouxidão d'esté canal, tornam muitas vezes este exame fácil.

Antisepsia durante o periodo de

do a mulher se encontra no fim do período de expulsão e que o parto está proximo a terminar é preciso manter-lhe a pelve levantada por um panno dobrado, que se chama drap de siêge. Este panno tem as seguintes vantagens. Se no momento da sabida da cabeça a parturiente está simplesmente estendida no seu leito sem que nenhuma precaução tenha sido tomada para lhe levantar a bacia, esta cujo peso tem cavado o colchão, é, mais ou menos, introduzida n'uma depressão em forma de tina onde se amontoam as matérias fecaes e os líquidos que escorrem da vulva. Os órgãos genitaes da mulher e os olhos da criança estão, portanto, expostos a serem con-taminados por estas matérias e estes líquidos accumulados sobre o leito. O panno do assento, permitte evitar estes inconvenientes; com effei-to, graças a elle a bacia é levantada, não se banha nunca nos liquidos e repousa sobre o próprio panno; além d'isso, torna accessiveis durante o período de expulsão, a vulva, o perineo, o anus e a região ano-coccygia. Póde-se então observar commodamente a distensão do perineo e a di-latação da vulva, evitar a ruptura d'aqùelle, acompanhar o desenvolvimento da cabeça, em-fim, despertar a expulsão das espáduas ou pro-ceder á sua extracção.

Nós podemos usar d'uni panno só, quando este é grande bastante para apresentar uma espessura sufficiente, ou então usamos dois, e n'este caso collocaremos segundo panno dentro

bl

do primeiro, como se põe um caderno de papel dobrado em dois ir um outro caderno preparado da mesma maneira e applica-se então sob a ba-cia da mulher de tal maneira que o bordo arre-dondado olhe para diante, emquanto que os bor-dos livres bor-dos pannos olhem para traz, para os rins.

Ruptura das membranas — Torna-se necessário romper as membranas desde o momento que a dilatação seja completa. Antigamente empre-gavam a unha do index para a sua perfura-ção, mas, como se sabe, as unhas devem ser cortadas curtas para poderem ser desinfecta-das perfeitamente, em todo o caso só o topo dos dedos é capaz de as perfurar, e caso isso não succéda recorre-se a vários instrumentos que devem ser bem desinfectados afim de prevenir qualquer infecção. Escusado será dizer que an-tes da perfuração é preciso haver a asepsia da vagina. Em regra absoluta a perfuração das membranas não se deve fazer antes que a dilata-ção seja completa, mas ha excepções, taes corno em caso de hydramnios com tensão permanente da bolsa das aguas e retardamento prolongado da dilatação do orifício uterino. Devemos obstar quando o feto é morto e macerado. N'estas con-dições desde que o ovo fique intacto não ha ne-nhum perigo de putrefacção porque a maceração é um processo aseptico; mas dado o caso que as membranas sejam rotas, os micróbios existentes nos órgãos genitaes ou provenientes do exterior

podem passar na cavidade amniotica e determi-nar a putrefacção do ovo. Além d'isto, se um feto macerado é expulso quando as bolsas das aguas estão rotas, este feto deixa na vagina retalhos de epiderme, serosidade sanguinolenta que a se-guir ao parto são facilmente invadidos pela pu-trefação. Se o feto é macerado, é preferível, mes-mo que a dilatação seja completa, não romper as membranas. Se o feto é volumoso e adquire uma certa consistência em virtude da maceração ser recente, então está preconisado a perfuração das membranas mas fazer-se-ha isto o mais per-to possivel do momenper-to em que a bolsa das aguas apparecem á vulva, porque assim a vagina acha-se recoberta em toda a sua extensão pelas membranas que lhe constituem um envolucro protector.

Antigamente era muito usado o spray, isto ê, vapores phenicados espalhados no ar por meio de diversos apparelhos. Julgava-se então que o ar era o agente principal da contaminação das feridas, por isso foi preconisado, em obstétrica, o spray phenicado sobre a vulva durante o des-embaraçamento da cabeça.

Hoje está posto de parte por varias rasões, uma das principaes, é que elle exerce muita pou-ca acção sobre os micróbios de modo que não põe as feridas vulvares ao abrigo do seu conta-cto. Além d'isso o seu emprego é irracional, por-que as gottas d'agua, provenientes da condensa-ção do vapor, fixam as poeiras atmosphericas e

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arrastam-nas para a vulva. Emfim uma pulveri-sação prolongada de vapor d'agua sobre o corpo da parturiente produz um resfriamento muito sensível, cujas consequências podem ser

graves-Alguns parteiros são de opinião que se deve manter durante o periodo da expulsão a vulva constantemente impregnada d'uma substancia antiseptica. Tarnier tem empregado o óleo plie-nicado do seguinte modo: A pessoa encarregada do parto deverá com um pincel molhado n'uma solução d1 óleo phenicado a 1 : 10, pincelar a

ca-beça da criança todas as vezes que ella appare-ce *á vulva. A cabeça fetal entrando na vagina depois de cada contracção uterina, arrasta com ella o óleo phenicado que vem lubrificar as feri-das vagino-vulvares. As toilettes vulvares e as injecções vaginaes antisepticas podem supprir perfeitamente as pincelagens da vulva. Outros parteiros empregam, de preferencia ás pincela-gens, as lavagens antisepticas da vulva. Durante o periodo da expulsão, lavam frequentemente a vulva com pequenos tampões de algodão hy-drophilo molhado numa solução antiseptica, a de sublimado de preferencia, lavando também a região perineal e anal. No intervallo d1 estas

la-vagens como também durante a maior parte do trabalho, a vulva é recoberta de algodão antise-ptico.

A conducta do parteiro no fim do periodo da expulsão, consiste em vigiar a distensão do peri-neo, a sahida da cabeça, e mesmo ser obrigado

algumas vezes a fazer o toque, por conseguinte torna-se necessário que tenha as mãos constan-temente asepticas e por isso deve ter collocado sempre ao seu lado uma tina com solução anti-septica, para mergulhal-as a meudo.

Algumas vezes acontece que a cabeça fica pa-rada na vulva e experimenta difficuldade em sa-hir , por isso é necessário que se exerça sobre uma pressão por intermédio do dedo introduzido no recto para favorecer o movimento de desem-baraçamento. Esta manobra é condemnavel por-que os dedos introduzidos no recto sahem sujos e é necessário tornal-os a desinfectar de novo. Tarnier aconselha para favorecer o movimento de extensão da cabeça, exercer uma pressão so-bre o perineo um pouco apartado da linha me-diana, atravez do qual se sente perfeitamente a fronte do feto.

A conducta do parteiro immediatamente depois do nascimento da criança, consiste em que terminado o parto cobrir a vulva com algo-dão antiseptico. Lava-se immediatamente os olhos do recemnascido com tampões d'algodao molhado n'uma solução boricada ou de sublima-do muito fraca porque as ophtalmias são de me-nor gravidade quando se procede rapidamente á lavagem dos olhos. Desde que o cordão não pul-sa ou se as pulpul-sações são fracas, pratica-se a li-gadura e a secção d'um modo aseptico, afim de evitar as suppurações e erysipela do umbigo. A thesoura deve ser flamejada antes de servir.

Antisepsia durante a dequitadura

normal

O período de dequitadura começa quando a criança acaba de nascer, e que a placenta não tem sido expulsa. Devemos immediatamente re-cobrir a vulva, depois d'um curativo occlusivo e de estarmos assegurados que o utero está bem retraindo, porque as partes genitaes ficam entre-abertas e além d'isso podem mostrar algumas ex-coriações o que é uma porta de entrada para os micróbios e por conseguinte para a infecção. A toilette vulvar e a desinfecção tornam-se bastante necessárias quando o liquido amniótico fôr mis-turado com meconio ou se a criança esteve ma-cerada ou putrefacta, porque assim desembara-çamos o canal genital do enduto sebaceo, de destroços epidérmicos e de productos sépticos. Gomo sabemos, a dequitadura comprehende três tempos : descollamento da placenta, desci-da na vagina e expulsão pela vagina.

Em geral estas phases levam algum tempo para se desempenharem : 20 minutos ou meia hora. Nunca devemos proceder á dequitadura antes que a placenta seja descollada, porque do contrario exporíamos a parturiente a um certo numero de complicações, taes como hemorrha-gias, retenção dos cotyledons placentares, ou das membranas. Graças ás contracções uterinas, os dois primeiros tempos executam-se com alguma brevidade. Pelo toque é que podemos conhecer com certeza o momento para procedermos á de-quitadura. A asepsia das mãos n'esta occasião torna-se necessária porque podem existir algu-mas excoriações na vulva, vagina e ao nível do collo e serem assim uma porta de entrada para os micróbios existentes nas mãos caso se não se fizesse a asepsia.

Chegado ao momento da dequitadura deve-remos exercer uma tracção leve sobre o cordão umbilical com uma das mãos, emquanto que com a outra se deprime a parede abdominal e se comprime o fundo do utero; isto deve ser feito com lentidão para não provocarmos a ras-gadura da placenta ou a sua retenção. Quando a placenta apparece á vulva, devemos impedir a sua sahida rápida, porque assim damos tempo ás membranas se deslocarem da superficie in-terna do utero. Se as membranas estão muito adhérentes ao utero, Tarnier aconselha voltar um grande numero de vezes a placenta sobre si propria sem affastal-a da vulva, com um

movi-03

mento análogo ao da chave d'uni relógio, porque assim as membranas pelo enrolamento transfor-mam-se n'um cordão espesso.

Terminada a dequitadura devemos proceder á desinfecção das vias genitaes que eomprehen-de: toilette da vulva, injecção vaginal e injecção intra-uterina.

Toilette vulvar—É feita com uma solução quente de sublimado e algodão hydrophilo. Col-loca-se debaixo da pelve da mulher uma

ba-cia e procede-se á lavagem começando pelos órgãos genitaes externos. Desvia-se os grandes e pequenos lábios e com algodão embebido n'uma solução antiseptica lava-se cuidadosamente a re-gião ano-genital e todas as suas pregas para tirar os coágulos, enduto sebaceo, etc., que alli se en-contram. Em seguida devemos observar se exis-tem lesões quer do perineo, quer da vulva ou da parte inferior da vagina, para serem tratadas convenientemente. O algodão que serviu para limpar as outras regiões não deve servir para a vulva, e isto faz-se para evitar qualquer infecção. Injecção vaginal — Terminada a toilette da vul-va devemos proceder á injecção vul-vaginal. Encon-tra-se na vulva em seguida á dequitadura, além de liquido amniótico, enduto sebaceo e meco-nio, e também sangue liquido ou coagulado que provém do utero. Estes corpos estranhos consti-tuem para os vibrões da putrefacção um terreno favorável para o seu desenvolvimento. O partei-ro tendo as mãos desinfectadas, intpartei-roduz na

va-gina a cânula do irrigador e deixa correr o liqui-do antiseptico. Durante esta injecção que deve ser prolongada, até que o liquido saia comple-tamente limpido, o parteiro friccionará as pa-redes vaginaes com um ou dois dedos, de ma-neira a tirar todos os corpos estranhos, coágu-los, destroços de membranas, mucosidades, etc. As injecções são compostas de líquidos antisepti-cos poderosos; é bom ter cuidado com os mer-curiaes para certas mulheres, como já anterior-mente dissemos. ,

Injecção intra-uterina — Foi preconisada pela

primeira vez, por Schroder em 1876. A technica consiste em introduzir no utero quando o collo é ainda facilmente clilatavel, uma cânula vaginal de vidro, sufíicientemente longa, e de forma ar-redondada. Deixa-se correr o liquido antiseptico do reservatório do irrigador e obtem-se assim uma corrente simples. Alguns parteiros prefe-rem uma, munida d'uma armadura, de modo que se obtenha assim uma corrente dupla.

0 emprego do sublimado para a injecção in-tra-uterina deve ser reprovado, porque, segundo varias estatísticas, ha um grande numero de mortes produzidas pela intoxicação mercurial. Do mesmo modo, o acido phenico, bem como o sulfato de cobre devem ser reprovados, por-que ha casos de morte súbita provenientes do uso d'estes antisepticos.

Podemos então usar do permanganato de po-tassa na dose de 0,25 ou 0.50 para 1000, do iodo

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2 gr. ou 3 para 1000 gr., da microcidina de 4 gr. para 1000 gr., do acido salicylico 2 ou 5 para 1000 e do acido bórico a 3 %, etc. Entre estes antisepticos o iodo é o preferivel porque o seu poder antiseptico é mais poderoso do que os ou-tros. Attribue-se a efficacia do iodo não só á sua potencia antiseptica mas ainda á facilidade com a qual elle penetra na espessura dos tecidos.

A injecção deve ser quente a 48" centigrados porque, feita a esta temperatura, tem, com

effeito, a propriedade de despertar as contrac-ções uterinas e de prevenir qualquer hemorrha-gia secundaria por inércia.

k parturiente deve estar deitada no leito com a cabeça um pouco baixa e a pelve um pouco elevada, porque se ella estiver na posição meia assentada o utero será impellido pela columna vertebral, ficando em ante-flexão, e ao mesmo tempo a vulva olharia um pouco para baixo, po-sições que dificultariam a introducção da sonda.

Depois de se ter feito a toiletle vulvar e a in-jecção vaginal, introduz-se na vagina o index e medio para procurar o collo do utero. É neces-sário ter uma certa pratica para não o confundir com as paredes da vagina. Reconhecido o collo, introduz-se no orifício externo o index e o me-dio para servirem de guia á cânula, mas tendo o cuidado de impedir a entrada na vagina e no utero de liquido frio e do ar; isto faz-se para evitar o contacto do liquido frio que seria des-agradável para a parturiente, e se o ar fosse

pro-jectado para a cavidade uterina e para os seios uterinos poderia determinar graves accidentes. Em seguida faz-se escorregar a cânula no sulco formado pelos dois dedos reunidos, d'esté modo a cânula chega sem difficuldade ao orifício exter-no que atravessa para introduzir-se exter-no collo, en-contra depois o orifício interno que oppõe uma certa resistência, mas que é rapidamente venci-da, e, assim, a extremidade da cânula se acha no segmento inferior do utero.

Para que ella chegue ao fundo do utero é preciso ahaixal-a um pouco, isto é, dar-lhe a di-recção um pouco obliqua do eixo do utero. Sim-plificanl-se estas manobras reduzindo-se a ante-versão do utero, posição que elle toma depois do parto, e para isso retiram-se os dedos que ser-viam de conductores á cânula; com a mão tor-nada livre, applicada sobre a parede abdominal, appoia-se sobre a face anterior e fundo do utero, d'esté modo o utero faz com o eixo da vagina um angulo menos pronunciado o que torna mais fácil a introducção da cânula. Pela palpação re-conhece-se facilmente o caminho que a sonda percorre e quando chega ao fundo da madre.

0 reservatório do brigador nunca deve estar elevado a mais de 30 ou 40 centímetros, porque do contrario, o liquido sahindo com uma forte pressão pôde penetrar nos seios uterinos ou mesmo nas trompas.

A quantidade de liquido injectado será de 2 a 3 litros, mas ha casos em que é preciso ser

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mais abundante, e entre esses temos os seguin-tes : inércia uterina persistente, um parto com putrefacção do feto e seus annexos ou a fetidez das aguas do amnios consecutiva á ruptura pre-matura das membranas. Deveremos sempre con-tinuar a injecção até que o liquido que sae dos órgãos genitaes seja perfeitamente límpido e sem cheiro.

Estas irrigações são fáceis de dar, mas acon-tece ás vezes que o orifício interno do collo de certas mulheres depois da dequitadura se retrahe a ponto de não deixar passar a cânula redonda, então n'este caso deveremos empregar uma son-da chata porque penetra mais facilmente que a outra. Além d'esta difficuldade podemos encon-trar outra.

Como sabemos, o liquido da injecção depois de ter banhado a cavidade do utero sae, pas-sando entre a cânula e as paredes do collo. Ora, algumas yezes, este escoamento cessa de repen-te, coincidindo sempre com uma contracção ute-rina que transforma o utero em um globo li-nhoso. 0 orifício interno do collo também parti-cipa d'esta contracção e, por consequência, os seus bordos apertam a cânula e interceptam toda a passagem ao refluxo do liquido. Quando o escoamento se não der, deveremos abaixar o re-servatório do irrigador porque assim, diminuin-do a pressão diminuin-do liquidiminuin-do contidiminuin-do no utero, pode-mos evitar a penetração do mesmo nas trompas ou nos seios uterinos.

Terminada a injecção intra-uterina procede-se a uma nova toilette vulvar: lava-procede-se cuidadosa-mente as coxas, as nádegas e todas as partes onde fique sangue; em seguida recobre-se w vulva com algodão antiseptico e muda-se a rou-pa da doente e da cama.

Vantagens das irrigações uterinas consecutivas á> dequitadura—Reconhecem-se duas vantagens das irrigações intra-uterinas depois da dequitadura: a primeira ó, que o liquido conserva a antise-psia da cavidade uterina porque é uma substan-cia microbicida e, além d'isto, arrasta os coá-gulos que existem na madre e que poderiam servir de terreno de cultura aos micro-organis-mos; a segunda acção não menos'importante do que a primeira, é de provocar, graças á tempe-ratura elevada do liquido contracções uterinas enérgicas e por conseguinte pôr a parturiente ao abrigo das hemorrhagias consecutivas á dequi-tadura.

PEI@P@Si)Ç&IS

Anatomia —As cellulas pigmentares differem segundo as raças.

Physiologia — O pancreas é um regulador da funcção glycogenica.

Materia medica — Os saes de stroncio são os melhores medicamentos contra a albuminuria.

Pathologia geral —0 bacillo coli communi não é mais do que o bacillo d'Eberth attenuado.

Anatomia pathologica — As falsas membranas diplietericas não têm caracteres anatomo-patho-logicos especiíicos.

Pathologia externa —O prostatico pôde consi-derar-se um apertado.

Pathologia interna—As hemorrhagias na par-te central do cérebro são muito mais graves do que as frontaes e occipitaes.

Operações —Nas amputações da perna, pre-firo o methodo de retalho ao circular.

Partos—A irrigação intra-uterina é um meio preventivo contra a infecção puerperal.

Hygiene — É na impureza do solo que reside a má qualidade das aguas do Porto.

Pôde imprimir-se.

S^? de -òtma,

Director. Visto.