FICHA DE CADASTRO
PARTE 1 - CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS: IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________ Gênero:
□
M□
F Data de nascimento: ___/____/_______ Idade:_________ Naturalidade:____________________ Procedência:______________________ Telefone:________________________________________________________ Escolaridade:_____________________Etnia (cor):__________________________ Estado civil: _____________ Profissão (anterior, se aposentado): __________________DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA:
Idade ao diagnóstico:___________ Data do diagnóstico:___/____/_______ Tipo de neoplasia: ____________________________
Sítio (local) da neoplasia: _______________________ Data do início do tratamento: ___/_____/________
Esquema quimioterápico escolhido: ___________________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS:
Antecedentes patológicos:__________________________________________ _______________________________________________________________ Diabetes?
□
Sim□
NãoSe sim, usa insulina?
□
Sim□
Não ____________________ Tem neuropatia periférica diagnosticada?□
Sim□
Não Etilismo?□
Sim□
NãoAntecedentes familiares:__________________________________________________ ______________________________________________________________________ Medicamentos usados nas últimas quatro semanas:______________________________ ______________________________________________________________________
AVALIAÇÃO CLÍNICA ANTROPOMÉTRICA:
Peso:_________________ Estatura:_______________ IMC:__________________
PARTE 2 - AVALIAÇÃO DE NEUROPATIA:
Sente dor, dormência, formigamento ou perda de força?
□
Sim□
Não Se não, pule para a PARTE 3.Se sim, prossiga:
- Onde sente? Mãos? Pés? _________________________
- Quanto tempo depois da primeira sessão de quimioterapia você começou a sentir esses sintomas? ____________
- Qual a intensidade de 0-10 (0 nenhuma 10 a pior possível)? _____________
DN4:
A sua dor é em queimação?
□
Sim□
Não Tem a sensação de frio dolorosa?□
Sim□
NãoA sua dor dá sensação de choque elétrico?
□
Sim□
Não Há presença de formigamento na área da dor?□
Sim□
NãoHá presença de alfinetada ou agulhada na área da dor?
□
Sim□
Não Há presença de dormência na área da dor?□
Sim□
NãoHá presença de coceira na área da dor?
□
Sim□
NãoCIPNAT:
2.1 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado dormência nas mãos?
□
Sim
□
NãoSe não, pule para o item 2.2. Se sim, prossiga:
- Quais partes das mãos estão dormentes?
□
Somente as pontas dos dedos□
Pontas dosdedos e dedos
□
As mãos inteiras□
As mãos inteiras e partes dos braços- Na pior das situações, quão grave é a dormência nas mãos (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é a dormência nas mãos (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a dormência nas mãos (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando a dormência nas mãos é mais grave (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após aquimioterapia, por ______dias
□
Não se aplica (não sei)2.2 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado dormência nos pés?
□
Sim□
NãoSe não, pule para o item 2.3. Se sim, prossiga:
- Quais partes dos pés estão dormentes?
□
Somente os dedos dos pés□
Dedos e partede cima dos pés
□
Dedos, parte de cima e solas dos pés□
Todo o pé□
Todo o pé/partes da perna- Na pior das situações, quão grave é a dormência nos pés (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é a dormência nos pés (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a dormência nos pés (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando a dormência nas mãos é mais grave (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após aquimioterapia, por ______dias
□
Não se aplica (não sei)2.3 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado formigamento nas mãos?
□
Sim
□
NãoSe não, pule para o item 2.4. Se sim, prossiga:
- Quais partes das mãos estão formigando?
□
Somente as pontas dos dedos□
Pontas dos dedos e dedos
□
As mãos inteiras□
As mãos inteiras e partes dos braços- Na pior das situações, quão grave é o formigamento nas mãos (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é o formigamento nas mãos (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre o formigamento nas mãos (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando o formigamento nas mãos é mais grave (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após aquimioterapia, por ______dias
□
Não se aplica (não sei)2.4- Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado formigamento nos pés?
□
Sim
□
NãoSe não, pule para a o item 2.5. Se sim, prossiga:
- Quais partes dos pés estão formigando?
□
Somente os dedos dos pés□
Dedos e partede cima dos pés
□
Dedos, parte de cima e solas dos pés□
Todo o pé□
Todo o pé/partes da perna- Na pior das situações, quão grave é o formigamento nos pés (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é o formigamento nos pés (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre o formigamento nos pés (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando o formigamento nas mãos é mais grave (marque todas as alternativas que se aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após a quimioterapia, por ______dias□
Não se aplica (não sei)2.5 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado sensibilidade ao frio?
□
Sim
□
NãoSe não, pule para o item 2.6. Se sim, prossiga:
- Qual(is) parte(s) do seu corpo é sensível ao frio (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Mãos□
Braços□
Pés□
Pernas□
Costas□
Abdome□
Garganta
□
Queixo□
Boca- Na pior das situações, quão grave é a sensibilidade ao frio (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é a sensibilidade ao frio (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a sensibilidade ao frio (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando a sensibilidade ao frio é mais grave (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após aquimioterapia, por ______dias
□
Não se aplica (não sei)2.6 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado neuralgia (p.ex. queimação,
dor aguda, pontada, choques elétricos)?
□
Sim□
NãoSe não, pule para o item 2.7. Se sim, prossiga:
- Qual(is) parte(s) do seu corpo tem apresentado neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda,
pontada, choques elétricos) (marque todas as alternativas que se aplicam)?
□
Mãos□
Braços
□
Pés□
Pernas□
Queixo□
Pescoço□
Outro _____- Na pior das situações, quão grave é a neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda, pontada, choques elétricos) (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________ - Na pior das situações, quão angustiante é a neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda, pontada, choques elétricos) (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda, pontada, choques elétricos) (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Marque as palavras que descrevem sua neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda,
pontada, choques elétricos)? (marque todas que se aplicam):
□
Cortante□
Aguda
□
Queimação□
Choque elétrico□
Pontada□
Formigamento/ agulhada□
Outras ____________________- Quando a neuralgia (p.ex. queimação, dor aguda, pontada, choques elétricos) é mais
grave (marque todas as alternativas que se aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Aoanoitecer
□
À noite□
Após a quimioterapia, por ______dias□
Não se aplica (não sei)2.7 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado dores musculares ou articulares (nas juntas)?
□
Sim□
NãoSe não, pule para o item 2.8. Se sim, prossiga:
- Qual(is) parte(s) do corpo ficam doloridas (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Músculos□
Articulações (juntas)□
Mãos□
Braços□
Pés□
Pernas
□
Costas- Na pior das situações, quão grave é a sensação dolorida (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é a sensação dolorida (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a sensação dolorida (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando a sensação dolorida é mais grave (marque todas as alternativas que se
aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após aquimioterapia, por ______dias
□
Não se aplica (não sei)2.8 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado fraqueza?
□
Sim□
NãoSe não, pule para o item 2.9. Se sim, prossiga:
- Qual(is) parte(s) do corpo tem apresentado fraqueza (marque todas as alternativas que se aplicam)?
□
Mãos□
Braços□
Pés□
Pernas- Na pior das situações, quão grave é a fraqueza (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é a fraqueza (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre a fraqueza nos braços/ mãos ou pernas/ pés (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando a fraqueza é mais grave (marque todas as alternativas que se aplicam)?
□
Pela manhã
□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□
Após a quimioterapia, por ______dias□
Não se aplica (não sei)2.9 - Desde o início da quimioterapia, você tem apresentado problemas de equilíbrio (tontura)?
□
Sim□
NãoSe não, pule para o item 2.10. Se sim, prossiga:
- Na pior das situações, quão grave é o problema de equilíbrio (tontura) (0-10, sendo 0 nada grave e 10 extremamente grave)? ________
- Na pior das situações, quão angustiante é o problema de equilíbrio (tontura) (0-10, sendo 0 nada angustiante e 10 extremamente angustiante)? ________
- Com qual frequência ocorre o problema de equilíbrio (tontura) (0-10 0 nunca 2 mensal 4 semanal 6 diariamente 8 a cada hora 10 sempre)? __________
- Quando o seu problema de equilíbrio (tontura) é mais grave (marque todas as
alternativas que se aplicam)?
□
Pela manhã□
À tarde□
Ao anoitecer□
À noite□ Após a quimioterapia, por ______dias □ Não se aplica (não sei)
2.10 - Se você respondeu “sim” para algum dos sintomas anteriores, o quanto os sintomas interferem para:
Vestir-se (abotoar, fechar zíper, etc.)
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Andar
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Pegar objetos
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Segurar objetos
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Dirigir
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Trabalhar
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Participar de atividades de lazer
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Exercitar-se
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Atividade sexual
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Dormir
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Relacionar-se com outras pessoas
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
Escrever
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Realizar tarefas domésticas habituais
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente Aproveitar a vida
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Não interfere nada Interfere mais ou menos Interfere totalmente
2.11 - Você teve algum ferimento (mesmo que pequeno) por causa dos sintomas que você respondeu (dormência, fraqueza, problemas de equilíbrio / tontura, etc)? (marque e
descreva caso positivo):
□
Sim ________________________________□
NãoPARTE 3 - AVALIAÇÃO DE QUEDAS:
Consegue andar sozinho, sem ajuda?
□
Sim□
NãoUsa alguma órtese ou prótese?
□
Sim ___________________□
NãoHouve alguma queda nos últimos 6 meses (chegou a cair no chão)?
□
Sim□
NãoE quase queda (chegou a se desestabilizar mas não foi ao chão)?
□
Sim□
NãoSe não, pule para a PARTE 4. Se sim, prossiga:
Onde foi a queda? _________________________ A que horas do dia? ________________________ O que provocou a queda? _________________________
Tinha mudado recentemente alguma medicação?
□
Sim ______________________□
Não
□
Não lembroConseguiu parar a queda?
□
Sim□
NãoO ambiente estava claro ou escuro?
□
Claro□
EscuroQue sapatos estava usando? ____________________________
Estava molhado o chão?
□
Sim□
NãoPrecisou de atendimento médico?
□
Sim□
NãoPARTE 4 - AVALIAÇÃO DE SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS:
Você tem uma necessidade compulsiva, irresistível e intensa de movimentar as pernas,
geralmente acompanhada de uma sensação desagradável ou dolorosa?
□
Sim□
NãoOs sintomas começam ou pioram no repouso, sentado ou deitado?
□
Sim□
NãoA movimentação, exercícios e massagens aliviam os sintomas temporariamente?