Desmame da Terapia Nutricional
O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente. O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios:
Para o desmame da NE para Oral
Início: Dieta líquida de prova, progressão conforme tolerância e controle da ingestão para monitoramento da aceitação da VO.
Suspensão: Com 75% das necessidades calórico-proteicas oferecidas por via oral
Para o desmame de NP para NE
Início NE: Para estabelecer a tolerância gastrointestinal, deve-se iniciar com 30 a 40 ml/h, podendo aumentar a velocidade de infusão de 25 a 30 ml/h a cada 8 a 24h (32).
39 www.huap.uff.br Suspensão: A NP é reduzida à metade quando o paciente tolerar 50% da NE. Quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação enteral, a NP é suspensa, sendo necessária a infusão de SG a 10% 1ml /kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NP.
Para o desmame de NP para Oral
Início: A capacidade de deglutição do paciente deve ser avaliada pela fonoaudiologia para excluir risco de aspiração, somente em casos em que houver disfagia, obstrução em cabeça e pescoço ou esôfago, ou por períodos prolongados em ventilação mecânica.
A dieta líquida deve ser administrada em pequenos volumes e, conforme a tolerância do paciente, podendo evoluir a consistência para semilíquida, pastosa, branda e normal.
Suspensão: A NP é reduzida à metade quando o paciente tiver 50% das necessidades nutricionais asseguradas pela ingestão via oral. Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO, deve-se suspender a NP, mantendo infusão de SG a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NP.
OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode ser necessária nutrição enteral por sonda ou suplementação via oral.
Procedimentos e Competência de Enfermagem na Terapia Nutricional
Ao Enfermeiro está relacionada as funções administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto à equipe de enfermagem do hospital, privativamente, o acesso intestinal, passagem de sonda com fio guia introdutor e transpilórico, e punção venosa pelo cateter central de inserção periférica, PICC . Ao Técnico de Enfermagem poderá ser delegado à introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e monitorização de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução COFEN nº277/2003) (29).
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda equipe de enfermagem envolvida no cuidado aos pacientes que estãos em programa de Terapia Nutricional, e este controle deve ser realizado mediante auditorias frequentes da EMTN, além do estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria contínua do processo.
40 www.huap.uff.br Administração de medicamentos através de Sondas Enterais
A maioria dos pacientes em Terapia Nutricional Enteral recebem simultaneamente medicamentos através de sondas, e na inexistência de protocolos e procedimentos estabelecidos para essa atividade, o tratamento farmacológico pode ficar prejudicado devido a possível interação existente entre alimento x medicamento, que interferi no alcance de uma resposta clínica eficaz. O comportamento cinético e dinâmico dos medicamentos, assim como as formas farmacêuticas mais adequadas para dissolução, trituração e administração, devem ser pesquisadas e descritas em protocolos internos (35) (36).
Aspectos a serem avaliados na administração de Fármacos pelas Sondas Enterais: 1- A posição da sonda no trato digestório: se está localizada no estômago, duodeno ou
jejuno;
2- Os respectivos pHs de cada segmento do sistema digestório (vide tabela abaixo);
Valores de pH ao longo do tubo digestivo
LOCAL VALOR DE pH
Boca e Esôfago 6,5 - 7
Estômago 1 – 2 (no jejum) e 3 (após refeição)
Duodeno 4
Jejuno 6 - 7
Íleo 7 - 8
Cólon e Reto 7 - 8
Fonte: Disciplina de Farmacologia, Curso Nutrição Clínica do GANEP
3- Em que local o fármaco a ser administrado é absorvido;
4- E o tipo de material de constituição da sonda enteral, pois o mesmo pode interagir com o fármaco.
Recomendações básicas para administração de Medicamentos por Sondas Enterais
1- Avaliar a forma farmacêutica dos fármacos prescritos, sendo a líquida a de melhor escolha, substituindo sempre que possível, mas verificar a osmolaridade para que o paciente não apresente diarreia;
41 www.huap.uff.br 3- Formas farmacêuticas de liberação prolongada são inadequadas e proibidas para a
administração por sondas;
4- Preferencialmente os medicamentos devem ser dissolvidos ou dispersos em água, para garantir a liberação total do princípio ativo, ao invés de triturá-los;
5- Quanto menor o diâmetro da sonda melhor o conforto do paciente, mas maior a probabilidade de obstrução;
6- A dieta deve ser sempre interrompida no momento da administração dos medicamentos, mesmo quando forem sondas de duplo lúmen;
7- Antes e após cada administração de medicamentos, a sonda deve ser sempre lavada com 20 ml água mesmo em sondas duplo lúmen.
8- Manter disponível para o corpo de enfermagem um protocolo de administração e um guia de fármacos e suas preparações (no HUAP utilizamos como referência o Manual para Administração de Medicamentos por Acessos Enterais da Editora Atheneu, 2013, referência em anexo) (37);
Recomendações para checagem do resíduo gástrico
No HUAP padronizamos que a checagem do resíduo gástrico deve ser efetuada na seguintes condições: nos pacientes com cateter enteral em posição gástrica, que apresentarem vômitos, gastroparesia e em pacientes críticos com doses elevadas de drogas vasopressoras ou outros fármacos que possam interferir no esvaziamento gástrico.
A checagem deve ser efetuada pelo corpo de enfermagem do hospital, somente
nos casos específicos ou de acordo com a recomendação médica, seguindo as seguintes etapas: após administração da dieta enteral, efetuar a aspiração com seringa de 50 ml e avaliar o conteúdo e anotar o volume residual. Os volumes de até 500 ml são aceitáveis em qualquer paciente em programa de terapia nutricional enteral. A reinfusão de até 250 ml desse resíduo deve ser efetuada como estratégia de otimização de administração da dieta enteral.
42 www.huap.uff.br CONCLUSÃO
O procedimento de TN é a utilização de Nutrição em condições especiais: enriquecimento com suplementos de Dietoterapia por Via Oral; com Nutrição Enteral
ministrada por acesso ao trato gastrintestinal e/ou com Nutrição Parenteral através da infusão de soluções por cateteres venosos.
A implementação da TN e a atuação da EMTN modificam sensivelmente a visão da Unidade Hospitalar em relação à necessidade e importância da manutenção da mesma.
Pela percepção do impacto que a TN influencia na evolução clínica dos pacientes assistidos, com sensível redução da morbimortalidade e do tempo de internação hospitalar, apresentando desfechos clínicos favoráveis aos pacientes que possuem um acompanhamento nutricional individualizado nos hospitais.
A EMTN do HUAP preconiza o início imediato da TN, seja através de qualquer uma das modalidades descritas anteriormente, e isso representa que é imperativo que o corpo clínico do hospital esteja alerta para a Solicitação do Pedido de Parecer para a avaliação dos pacientes após a Triagem Nutricional inicial, que acontece no momento da internação.