UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO (HUAP)
SERVIÇO DE FARMÁCIA (SFA)
COMISSÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROTOCOLO CLÍNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PCTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTEL
Data de Emissão: Março/2013 - Versão Original (01)
Revisão: Março/2014 – Versão (02)
Elaboração Aprovação Visto Diretoria Médica Data CTNEP – EMTN
2 www.huap.uff.br METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO Foram utilizadas na elaboração desse Protocolo, referências clínicas adotadas, seus graus de relevância nos artigos científicos, como descrito abaixo, e a experiência da Equipe de Terapia Nutricional do HUAP. As referências que apoiaram as decisões para a padronização dos procedimentos e o grau de evidência nas Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional o DITEN/2011, aparecerão, listadas ao longo dos parágrafos.
METODOLOGIA NO GRAU DE EVIDÊNCIA O grau de evidência tem como referência a metodologia empregada no DITEN/2011, cuja classificação no grau de recomendação, corresponde à força de evidência científica do trabalho, fundamentada nos centros de medicina-baseada-em evidências do “National Health Service” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal. A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é:
A – estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B – estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C – relatos de casos e estudos não controlados;
D – opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
3 www.huap.uff.br SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLÍNICO
ῳ-3: Ômega 3 – Ácido Linolênico ῳ-6: Ômega 6 – Ácido Linoleico ῳ-9: Ômega 9 – Ácido Oleico AA: Aminoácidos
AGCC: Ácido Graxo de Cadeia Curta AGCM: Ácido Graxo de Cadeia Média AGCL: Ácido Graxo de Cadeia Longa AGMI: Ácido Graxo Monoinsaturado AGPI: Ácido Graxo Poli insaturado AGS: Ácido Graxo Saturado Ala-Gln: Alanil-glutamina
AI: Ingestão adequada (Adequate Intake) ALB: Albumina
AMA: American Medical Association
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASG: Avaliação Subjetiva Global
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition BPNG: British Pharmaceutical Nutrition Group
CAL: Calorias
CARS: Resposta Compensatória a Síndrome Inflamatória Sistêmica. CHO: Carboidratos
CCCP: Cateter Central de Curta Permanência CCCP: Cateter Central de Longa Permanência CVC: Cateter Venoso Central
DHA: Ácido Docosa-hexapentanóico DMOS: Disfunção de múltiplos órgãos DPC: Desnutrição proteico calórica
DRI: Ingestão dietética de referência (Dietary Reference Intakes) EL: Emulsão lipídica
EMTN: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional EH: Encefalopatia hepática
EPA: Ácido Eicosapentaenóico
ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism FA: Fator de atividade
FDA: Food and Drug Administration FL: Fator lesão ou injúria
FELANPE: Federação Latina Americana de Nutrição Parenteral e Enteral GANEP: Grupo de Apoio Nutricional
GEB: Gasto Energético Basal GER: Gasto Energético de Repouso GET: Gasto Energético Total GLI: Glicose
HP: Hiperalimentação Parenteral IG: Índice glicêmico
IMC: Índice de Massa Corporal IRB: Índice de Risco Nutricional IR: Insuficiência Renal
IRA: Insuficiência Renal Aguda L: Litro
4 www.huap.uff.br SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLÍNICO
LDL: Lipoproteínas de baixa densidade LIP: Lipídios
mEq: Miliequivalente mL: Mililitro
mMol: Milimol
MODS: Disfunção de Múltiplos Órgãos MS: Ministério da Saúde
NE: Nutrição Enteral
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey NP: Nutrição Parenteral
NPP: Nutrição Parenteral Periférica NPS: Nutrição Parenteral Suplementar NPT: Nutrição Parenteral Total O/A: Óleo/Água
OMS: Organização Mundial de Saúde PAB: Proteína de Alto Valor Biológico PC-R: Proteína C reativa
PICC: Cateter Venoso Central de Inserção Periférica P/V: Peso e Volume
PVC: Pressão Venosa Central PTN: Proteínas
RDA: Ingestão dietética recomendada (Recomended Dietary Allowance) RDC: Resolução da Diretoria Colegiada
RI: Resistência a Insulina
SARA: Síndrome da Angustia Respiratória Aguda
SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral SC: Superfície Corporal
SIC: Síndrome do Intestino Curto
SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica TCL: Triglicerídeo de Cadeia Longa
TCM: Triglicerídeo de Cadeia Média TGI: Trato gastrintestinal
TIG: Taxa de Infusão de Glicose TMB: Taxa de Metabolismo Basal
TN: Triagem Nutricional e Terapia Nutricional TND: Terapia Nutricional Domiciliar
TNE: Terapia Nutricional Enteral TNP: Terapia Nutricional Parenteral TRF: Transferrina
UFC: Unidades formadoras de colônia VCT: Valor calórico Total
VIG: Velocidade de Infusão de Glicose
5 www.huap.uff.br INTRODUÇÃO
A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbimortalidade. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem representativa da população de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único de Saúde, utilizando como método de avaliação, a Avaliação Subjetiva Global, ASG (1). Este estudo, que foi denominado Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um aumento em três vezes da chance de desnutrição; em apenas 18,8% dos prontuários havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral) (2). A prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes internados há mais de 15 dias. Diversos autores chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em instituir suporte nutricional (3).
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) como um conjunto de procedimentos terapêuticos que visam manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral (4)
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.
Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige sua causa, atuando na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteica que costuma acontecer durante a evolução da
6 www.huap.uff.br enfermidade que motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da morbidade com a consequente redução do período de recuperação (5)
O Protocolo Clínico com as Rotinas e Procedimentos de Terapia Nutricional do HUAP contem resumidamente os procedimentos específicos padronizados para as várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, que são utilizados no hospital. Todos os profissionais envolvidos na assistência aos pacientes internados no HUAP devem observar a padronização dos Procedimentos descritos independente de pertencerem ou não a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional - EMTN.
ATUAÇÃO DA EMTN
O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela assistência aos pacientes internados no HUAP, na avaliação e administração da terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia nutricional (8).
O Serviço de Nutrição do HUAP realiza previamente a internação, a Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (Anexo 1), detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que então, são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (Anexo 2), com instituição de uma adequada Assistência Nutricional conforme as indicações abaixo relacionadas. Os pacientes devem ser acompanhados com indicadores subjetivos e objetivos de recuperação nutricional (9)
A TN e a atuação da EMTN estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº. 120, de 14 de abril de 2009, N⁰ 74, DOU de 20/04/09 e todos os pacientes em terapia nutricional diferenciada, deve estar acompanhado da mesma.
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar, ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais
7 www.huap.uff.br evidentes de desnutrição, estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas (9,10).
A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela Nutrição Enteral (NE), que utiliza o tubo digestivo, quando funcionante, e reservando a Nutrição Parenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contra indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades. Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas (12).
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico (13).
Os objetivos da avaliação do estado nutricional são:
a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar o CAN - complicações associadas ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada;
b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento, leitura Anexo 2.
8 www.huap.uff.br TRIAGEM NUTRICIONAL
A instituição de terapia nutricional precoce pode reduzir complicações, mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porém frequentemente deficiências nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado importância ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internação. Desta forma, a triagem nutricional deve ser efetuada o mais precoce possível no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admissão no hospital, leitura no Anexo 1.
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e as rotinas administrativas e operacionais do HUAP, a NP deve ser prescrita em formulário próprio (Anexo 3), em duas vias, a primeira deve ser encaminhada para a farmácia até às 12h e a segunda anexada ao plano terapêutico do paciente daquele dia. O médico responsável pelo acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de infusão na administração da NP, seguindo as orientações da EMTN.
A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário.
CÁLCULO ESTIMADO DE NECESSIDADES NUTRICIONAIS
No HUAP, as necessidades calóricas nutricionais são estimadas basicamente pela fórmula de Harris Benedict e referências, conforme as tabelas abaixo e calculadas individualmente para cada paciente. Cabe lembrar que essas necessidades são mais bem definidas quando efetuadas por calorimetria indireta (uso de Calorímetro), nas unidades hospitalares que tenham o equipamento disponível (13).
9 www.huap.uff.br Fonte: Harris Benedict 1919.
São informações nesse cálculo: TMB = Taxa de Metabolismo Basal
GET = Gasto Energético Total, um indicativo das necessidades calóricas, mas que pode superestimar as necessidades de acordo com a doença de base.
Tabelas de fatores a serem utilizados:
FATOR DE ATIVIDADE VALOR FATOR TÉRMICO VALOR
Acamado 1,2 38 °C 1,1
Acamado + Móvel 1,25 39 °C 1,2
Ambulando 1,3 40 °C 1,3
41 °C 1,4
Fonte: Long 1979.
Fonte: Kinney, 1976; Wilmore 1977; Elwin 1980.
CÁLCULO DA TAXA DE METABOLISMO BASAL (TMB)
Sexo Fórmula
Masculino 66 + [13,7 x peso (Kg) + [5 x altura (cm)] - [6,8 x idade (anos)]
Feminino 655 + [9,6 x peso (Kg) + [1,8 x altura (cm) - [4,7 x idade (anos)]
Cálculos de Gasto Energético Total (GET)
GET= TMB x fator de estresse x fator atividade x fator térmico
SITUAÇÕES FATOR ESTRESSE SITUAÇÕES FATOR ESTRESSE
Pós op de Neoplasia 1,1 Queimadura (70 a 90%) 2,0
Fratura 1,2 Jejum ou Inanição 0,85 a 1,1
Sepse 1,3 Cirurgia Eletiva 1,1
Peritonite 1,4 Neoplasia 1,1 a 1,45
Trauma + Sepse 1,6 TMO 1,2 a 1,3
Trauma + Reabilitação 1,5 Transplante Fígado 1,2 a 1,5 Queimadura (até 20%) 1,0 a 1,5 Insuficiência Renal Aguda 1,3 Queimadura (30 a 50%) 1,7 Insuficiência Hepática 1,3 a 1,55
10 www.huap.uff.br Recomendação para os cálculos
Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”. Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado (5).
O cálculo das necessidades também pode ser realizado conforme estimativa simplificada, constante na Tabela abaixo:
NECESSIDADES (Kcal/Kg/Dia) SITUAÇÃO
20 a 22 Obesidade mórbida
22 a 25 Marasmo
25 a 27 Cirurgia de pequeno porte e estados crônicos 27 a 30 Sepses e Trauma invasivo
30 a 35 Queimados <30% ASC* e Anabolismo Fonte: Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998 *ASC = Área de Superfície Corporal
MACRO e MICRO Nutrientes em Terapia Nutricional
São divididos em macro e micro nutrientes, os insumos nas formulações: Macronutrientes: são as Proteínas, os Carboidratos e os Lipídeos.
Micronutrientes: são as Vitaminas, os Minerais e os Elementos traços.
Recomenda-se a distribuição em calorias percentuais na formulação de acordo com a faixa etária do paciente, como segue abaixo:
MACRONUTRIENTE CRIANÇAS (1 A 3 ANOS) CRIANÇAS (4 A 18 ANOS) ADULTOS
Proteínas (%) 5 a 20 10 a 30 10 a 35
Carboidrato (%) 45 a 65 45 a 65 45 a 65
Lipídios (%) Ômega 6* (Ácido linoleico) Ômega 3* (Ácido α Linolênico)
30 a 40 5 a 10 0,6 a 1,2 25 a 35 5 a 10 0,6 a 1,2 20 a 35 5 a 10 0,6 a 1,2 *10% do Total dos Lipídeos em Ômega 3 e 6.
Fonte: Dietary reference intakes (DRIs) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Protein 2002.
11 www.huap.uff.br Necessidades diárias de Proteínas
Recomenda-se, para a NE e NP, que a necessidade proteica diária, seja calculada de acordo o com o estresse metabólico do paciente, seguindo as recomendações abaixo:
NECESSIDADES SEM ESTRESSE LEVE A MODERADO ESTRESSE SEVERO
Relação cal NP/N >150:1 150 a 100:1 <100:1 até 80:1
% VCT < 15% 15 20% >20%
Proteínas (g/Kg/dia) 0,5 a 1,0 1,0 a 1,2 1,5 a 2,0
Fonte: Barton R.G. Overview of Nutrition Support for the critically III and Injured patients, ASPEN 1998; Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998.
Logo as necessidades proteicas são mais altas quanto maior for o grau de stress, conforme exemplos abaixo (B):
Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1,0 a 1,5 g/kg/dia. Estresse grave (poli traumatizado, sepse grave): 1,5 a 2,0 g/kg/dia. Estresse severo (grande queimado): 2,0 g/kg/dia.
É recomendada atenção especial para o Aminoácido Glutamina, que é o mais abundante no plasma e constitui aproximadamente 20% do total dos aminoácidos livres circulantes. É classificado como um aminoácido não essencial, exceto, em situações como trauma e infecções graves onde se torna um aminoácido condicionalmente essencial (A). Estudos comprovaram sua função como um imunonutriente, devido à melhora na resposta imunológica, e suas funções são:
- Importante substrato para a gliconeogênese; - Transporte entre orgãos de carbono e nitrogênio; - Precursor de nucleotídeos;
- Essencial para a síntese proteica;
- Regulador de síntese e hidrólise proteica;
- Mantenedor da integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana; - Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.
12 www.huap.uff.br A suplementação deste aminoácido promoveu redução das infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso (15,16,17).
A recomendação clínica de Glutamina é dependente da via de administração, por via Enteral ou Parenteral. Segundo o DITEN/Diretrizes em Terapia Nutricional, projeto da AMB e CFM de 2011, a glutamina está indicada:
- Em pacientes graves por via Enteral: suplementar 0,5 a 0,7 g/Kg/dia, divididos em 2 ou 3 doses, por reduzir a morbidade infecciosa (A), o uso é seguro e melhora a tolerância gastrointestinal (B)
- Em pacientes graves por via Parenteral: quando a NP indicada, considerar a suplementação de Glutamina. Para os pacientes que estão em regime exclusivo de NP, a recomendação é a suplementação de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidência de complicações infecciosas e a mortalidade (18).
Necessidades diárias de Carboidratos
A recomendação de carboidratos é de 50 a 60% das calorias totais estimadas ou no mínimo 130 g ao dia, não devendo ultrapassar 7 g/Kg/dia, para minimizar complicações metabólicas, como hiperglicemia, anormalidades no metabolismo hepático e aumento do trabalho ventilatório (19)(D).
Necessidades diárias de Lipídeos
Em condições normais, a recomendação de lipídeos é de 20 a 35% do valor energético total VET, calculado para cada paciente, não devendo ultrapassar 2,5 g/Kg/dia, baseada nas evidências coletadas para o estabelecimento das DRIs e para minimizar risco de complicações metabólicas (D). Em pacientes graves a recomendação é não exceder 1 g/Kg/dia, ≤ 10% de lipídeos saturados, 10 a 15% de lipídeos insaturados e < 300 mg/dia de colesterol(D).
13 www.huap.uff.br Necessidades diárias de Líquidos
O cálculo é baseado no peso corpóreo ideal para altura e idade do paciente, com variação de até 20%, de acordo com Tabela abaixo:
Fonte: Modificado de Shils. Modern Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Fediger, 1998. Necessidades diárias de Eletrólitos (D)
Fonte: Guideline for the use of parenteral e enteral nutrition in adults and pediatric, JPEN 2002. Necessidades de Micronutrientes (A)
Os Micronutrientes dividem-se em: Vitaminas e Minerais Classificam-se funcionalmente em:
- Como cofator enzimático: essencial na ativação de sistemas enzimáticos específicos, como o Zinco, Cobre, Manganês e Vitaminas.
- Atividade metabólica ou regulatória direta: as Vitaminas A e E com atividade antioxidante, e proteção da membrana celular; Zinco, Cobre e Selênio, proteção da fase aquosa intracelular e Vitaminas D, A e Zinco que estão envolvidas na transcrição do DNA.
ADULTOS IDADE NECESSIDADES DE ÁGUA EM ML/KG/DIA
Jovem ativo Idosos Idosos 16 a 33 55 a 75 >75 40 30 25
CRIANÇAS ATÉ 18 ANOS
Até 10 Kg de peso Até 20 Kg de peso Peso acima de 20 Kg 100 50 25
ELETRÓLITOS ENTERAL PARENTERAL
Sódio 500 mg (22mEq/Kg) 1 a 2 mEq/Kg
Potássio 2g (51 mEq/Kg) 1 a 2 mEq/Kg
Cloreto 750 mg (21 mEq/Kg) Para manter o equilíbrio ácido/base Magnésio 420 mg (17 mEq/Kg) 8 a 20 mEq/Kg
Cálcio 1200 mg (30 mEq/Kg) 10 a 15 mEq/Kg Fósforo 700 mg (23mEq/Kg) 20 a 40 mEq/Kg
14 www.huap.uff.br Aspectos Farmacológicos dos Micronutrientes (20)
Vitaminas: São compostos químicos essências, logo, não são produzidos pelo organismo. Classificam-se em:
-Lipossolúveis: A (Retinol); D (Calciferol); E (α Tocoferol) e K (Fitomenadiona), com baixo risco de deficiência, acumulam-se no tecido adiposo, com alto risco de sobre dose.
-Hidrossolúveis: vitaminas do Complexo B: B1 (Tiamina); B2 (Riboflavina); B6 (Piridoxina); B12 (Cianocobalamina); B5 (Ácido Pantotênico); H (Biotina) e C (Ácido Ascórbico), que possuem depósito muito reduzido no organismo, causam sinais de deficiência rapidamente, não se acumulam, logo risco de toxicidade de sobre dose é baixo.
São componentes essenciais no metabolismo e na manutenção da função e da integridade celular. No estresse, em cargas elevadas de carboidrato e proteína e no balanço nitrogenado positivo as necessidades normais apresentam-se aumentadas dessas vitaminas (18).
São administradas sob a forma de Polivitamínicos diluídos em solução fisiológica a 0,9% (Anexo 6), e em separado, no caso da vitamina K, que deve ser reposta semanalmente, em veia periférica, diluída em 18 ml de água para injetável, ou intramuscular, de acordo com a padronização na unidade hospitalar, na dose de 10 mg.
Recomendação diária por via parenteral
VITAMINAS ADULTOS PEDIATRIA
VITAMINA A (RETINOL) (UI) 3300 2300
VITAMINA D (CALCIFEROL) (UI) 200 80
VITAMINA E (ALFA TOCOFEROL) (UI) 10 7
VITAMINA K (FITOMENADIONA) (mg) 10 0,2 a 1,5 < 10 anos 2,5 mg / semana >10 anos
VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO) (mg) 200 100
VITAMINA B9 (ÁCIDO FÓLICO) (mg) 400 140
15 www.huap.uff.br VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) (mg) 3,6 1,4 VITAMINA B1 (TIAMINA) (mg) 3,0 1,2 VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) (mg) 4,0 1,0 VITAMINA B7 (BIOTINA) (mcg) 60 20 VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) (mcg) 5,0 1,0
Fonte: American Medical Association (1979)
Formulações Vitamínicas para uso adulto disponíveis no mercado
PRODUTO FRUTOVITAM 2 ml CERNE 5 ml TREZEVIT-A 5 ml TREZEVIT-B 5 ml Vitamina A 2.000 UI 3.500 UI 3327 UI --- Vitamina D 2.400 UI 220 UI 200 UI --- Vitamina E 10 mg 11,2 UI 11 UI --- Vitamina B1 --- 3,51 mg 6 mg --- Vitamina B2 1 mg 4,14 mg 3,2 mg --- Vitamina B3 20 mg 46 mg 40 mg --- Vitamina B5 5 mg 17,25 mg 15 mg --- Vitamina B6 3 mg 4,53 mg 6 mg --- Vitamina C 100 mg 100 mg 200 mg --- Vitamina B7 (Biotina) --- 69 µg --- 60 µg Vitamina B12 (Cianocobalamina) --- 6 µg --- 5 µg
Vitamina B9 (Ácido Fólico) --- 414 µg --- 600 µg
16 www.huap.uff.br Minerais (A)
Macrominerais: Cálcio, Fósforo, Magnésio, Sódio e Potássio.
Microminerais: Ferro, Zinco, Cobre, Selênio, Cobalto, Flúor, Cromo, Iodo e Molibdênio. São os Elementos Traços.
A reposição para cobrir as necessidades e condições clínicas específicas. Recomendações baseiam-se na RDA: Recomended Dietary Allowance e AMA: American Medical Association Recomendação diária por via parenteral
ELEMENTO TRAÇO ADULTOS PEDIATRIA
ZINCO 2,5 – 4 mg 100 -300 µg /Kg COBRE 0,5 – 1,5 mg 20 µg / Kg MANGANÊS 150 – 800 µg 2-10 µg / Kg CROMO 10-20 µg 0,14 – 0,2 µg /Kg SELÊNIO 20-40 µg 3µg /Kg FERRO 0,5 – 1 mg 200 µg / Kg Pediatria e 3 a 4 mg /Kg Lactentes MOLIBDÊNIO 100 -200 µg 0,25 µg / Kg IODO 70 µg 4 a 5 µg / Kg prematuros e 5 a 15 µg / Kg a termo
COBALTO 160 µg Sem concenso
A oferta de quantidades adequadas de Vitaminas e Elementos Traços envolve mais do que a prevenção dos estados de deficiência clínica. Uma oferta inadequada pode levar a condições subclínicas mais importantes, com consequências para o paciente, como lesão por radicais livres; retardo ou falha de cicatrização tecidual, e deve ser indispensável a sua complementação na NP (14).
17 www.huap.uff.br Elemento traço – FERRO
Deve ser fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NP por tempo prolongado, ou na presença de sinais de deficiência desse mineral, como anemia ferropriva (21).
Avaliação dos estoques de ferro
*Terapia de reposição de Ferro com 2 ampolas de Hidróxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias. **Terapia de manutenção de Ferro com 1 ampola de Hidróxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias. ***Não necessária a infusão de Ferro.
O ferro parenteral é muito superior em elevar Htc e Hb e recompor as reservas de ferro. A dose de 100 a 200 mg, o correspondente a 1 a 2 ampolas de SACARATO DE HIDRÓXIDO DE FERRO III, quinzenal é eficaz para a maioria dos pacientes. A dose total calculada é diluída em 1mg/ml (100 ml a 200 ml) de solução salina a 0,9% e administrada de uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão, sobre supervisão, observando quanto ao aparecimento ou não de reação anafilática. Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min.
INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
A NP é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de plástico, destinada a administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (6).
NP periférica: acesso venoso periférico refere-se à localização da ponta do cateter em uma veia superficial de largo calibre, em geral em extremidades superiores, na mão ou no antebraço.
Saturação de Transferrina (%) *< 20 **20 a 40 ***> 40 Ferritina (ng/ml) <100 100 a 500 >500
18 www.huap.uff.br NP central: acesso central refere-se à localização da ponta do cateter em uma veia de alto fluxo sanguíneo interligada à veia cava superior ou ao átrio direito, ou seja, a infusão parenteral chega diretamente ao coração.
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir contra indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. A administração pode ser por veia profunda ou por veia periférica, de acordo da formulação da NP, sendo a escolha definida pela duração prevista da mesma, o estado das veias periféricas, necessidades nutricionais e osmolaridade final da solução (12)
Indicações precisas para NP (10)
1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condições:
-ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); -síndrome do intestino curto por doença prévia;
-doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias, como: Enterite Actínica, Enterite Isquêmica, Doença de Crohn. -prematuridade em Neonatologia
2. Fístula Entero cutânea:
-com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; -débito elevado (> 500 ml);
-fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado.
4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização
de nutrição por via oral ou enteral, como: Neoplasia de esôfago ou estômago com
19 www.huap.uff.br Indicações relativas para Nutrição Parenteral (10)
1. Diarreia severa por má-absorção;
2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
Contra Indicações da NP (10)
A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais, ou quando a expectativa de vida for menor que três meses. Não existe comprovação que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
RECOMENDAÇÕES NA PRESCRIÇÃO DE NP
1. A NP somente deverá ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica e deverá ser suspensa quando o paciente apresentar instabilidade, independente do emprego de agentes vasoativos (12).
2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade igual ou menor a 850 a 900 mOsm/L para evitar flebite. A concentração final de glicose deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local para preservar as veias (22).
3. Antes do início da NP central estabelecer acesso venoso adequado e comprovado radiologicamente. É recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a distal. O acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas pelo Serviço responsável pelo paciente (Anexo 7).
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da NP: hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, colesterol, triglicerídeos, transaminases, fosfatase alcalina, amilase e lipase (23)
20 www.huap.uff.br 5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada progredir até o VET final, de acordo com a tolerância individual de cada paciente, avaliando caso a caso (padronização HUAP)
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutânea para manter níveis glicêmicos entre 140 a 180 mg/dl (38). Em pacientes críticos com glicemias acima de 180 mg /dl deve ser instituído um protocolo de insulinoterapia venosa. Para essa implementação é recomendável dispor de um protocolo com estratégias definidas para manutenção da glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar complicações, principalmente a hipoglicemia, devendo ser efetuado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir monitorização e controle cuidadoso (padronização do HUAP).
7. As emulsões lipídicas são utilizadas para prevenção da deficiência de ácidos graxos, que quando instaladas apresentam os seguintes sinais clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC e como fonte calórica diária também (10)
8. Entre os insumos da NP, a Emulsão Lipídica é o que apresenta maior possibilidade de instabilidade após mistura, e sua reconstituição deve ser previamente e criteriosamente avaliada (25).
Na seleção de NP - Prontas para Uso para padronização, estudos de estabilidade após reconstituição devem ser solicitados aos fornecedores, para prévia aprovação, e como rotina a ser padronizada no Hospital.
9. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou em conjunto com as soluções de glicose e aminoácidos, são chamadas misturas 3em1. Na administração, o tempo máximo de infusão deve ser de até 24 horas, quando as NP forem manipuladas na própria Farmácia Hospitalar.
No caso de utilização de bolsas industrializadas, o tempo de infusão pode ser maior, de até 48 horas, e devem ser respeitadas as recomendações dos fabricantes das mesmas.
21 www.huap.uff.br A velocidade máxima de infusão das emulsões lipídicas isoladamente deve ser de 50 ml/hora para as de concentração a 20%.
No HUAP estão padronizadas as formulações 3 em 1, em Bolsas Industrializadas para a NP e a Emulsão Lipídica a 20% enriquecida com Ômega 3, para infusão em separado (B).
São considerados no HUAP com indicação de suplementação de Ômega 3 endovenoso os seguintes pacientes: Pacientes com trauma; Críticos; SIRS; SARA e Sepse (12) (B).
Em pacientes críticos por via Parenteral: para os pacientes que estão em regime exclusivo de NP, a recomendação é a suplementação de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidência de complicações infecciosas e a mortalidade (B) e (D).
9. Os lipídeos são uma eficiente fonte energética em doses que vão de 0,8 a 1,5 g/Kg/dia, mas recomenda-se sua descontinuidade de infusão quando os níveis séricos de triglicerídeos estiverem acima de 1000 mg /dL (12) (D).
10. O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese de eicosanoides, pró e anti-inflamatórios. Atualmente são utilizados na TNP, Triglicerídeos de Cadeia Longa (LCT) das séries Ômega-3, Ômega-6 e Ômega-9, individualmente, e em combinação com Triglicerídeos de Cadeia Média (MCT) (C).
Estabilidade das NP 3em1
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa na forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo (O/A). O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a máxima estabilidade da emulsão é atingida na faixa acima de 5. Com o aumento de concentrações de eletrólitos ou de glicose, por exemplo, que contribuem para a diminuição no pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo boa parte das forças repulsivas e favorecendo a instabilidade da emulsão lipídica, ou seja o agrupamento das gotículas oleosas, levando à coalescência. O conteúdo eletrolítico presente em uma NP do tipo 3em1 é potencialmente desencadeador da instabilidade da emulsão lipídica no sistema, e quanto maior a valência de um
22 www.huap.uff.br cátion divalente livre em solução, como o cálcio e o magnésio, maior seu potencial de neutralizar a ação do emulsificante.
Para maior segurança na administração de eletrólitos na NP, estudos prévios da estabilidade são efetuados. As bolsas 3em1 industrializadas, hoje padronizadas no HUAP apresentam estudo de estabilidade, previamente fornecidos pelos fabricantes (25).
Tipos de Emulsões Lipídicas segundo a composição de ácidos graxos
Como anteriormente informado nos outros parágrafos, os Triglicerídeos podem ser constituídos de Ácidos Graxos Poliinsaturados de Cadeia Longa (Ácido Linolênico e Ácido Linoleico), como é o caso dos Óleos de Peixe e Óleos de Soja, respectivamente, de Ácidos Graxos Monoinsaturados de Cadeia Longa (Ácido Oleico), como o Óleo de Oliva; de os Ácidos Graxos Saturados de Cadeia Média, como o Óleo de Coco. As concentrações desses ácidos nas emulsões lipídicas estão listadas abaixo, e qualificam-se também de acordo com os anos de lançamento no mercado:
1-Lipídios de Primeira Geração (1960): Emulsões Lipídicas a 10% e 20% (TCL), composta por Óleo de Soja (100%).
2-Lipídios de Segunda Geração (1980): Emulsões Lipídicas a 20% (MCT/LCT), composta por 50% de Óleo de Soja e 50% de Óleo de Coco e Emulsão Lipídica (TCL), composta por 20% de Óleo de Oliva e 80% de Óleo de Soja.
3-Lipídios de Terceira Geração (1990): Emulsão Lipídica a 20% (MCT/LCT), composta por 40% Óleo de Soja, 40% de Óleo de Coco, 10% de Óleo de Oliva e 10% de Óleo de Peixe.
4-Lipídios de Quarta Geração (1995): Emulsão Lipídica a 20% (MCT/LCT), composta por 30% Óleo de Soja, 30% de Óleo de Coco, 25% de Óleo de Oliva e 15% de Óleo de Peixe.
Administração
O procedimento de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso Venoso no Paciente com NP estão descritos no Anexo 8.
23 www.huap.uff.br Controle clínico e laboratorial em TN
A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para o ajuste e a progressão da TN, tanto na NE como na NP, e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possíveis complicações (23).
Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da estabilização, a cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir registros dos sinais vitais, exame físico e pesagem.
Na tabela 1, são apresentados os parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade. FREQUÊNCIA DOS CONTROLES
PARÂMETROS INICIAL DIÁRIO SEMANAL QUINZENAL
Avaliação nutricional X X Peso X X Balanço hídrico X X Glicemia capilar 6/6h 6/6 h, após estabilização 12/12 h Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, Ureia, Creatinina,
Hemograma, Triglicérides X Até estabilização X Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, Fosfatase
Alcalina, Gama GT, Amilase e Lipase X X
Fonte: Guia básico de Terapia Nutricional, Manual de Boas Práticas, Atheneu, 2⁰ Ed. 2007. Síndrome de Realimentação (SR)
Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer síndrome de realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose (14).
24 www.huap.uff.br O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e sua evolução gradativa com substituição, assim que possível, da NP por NE. A SR enfatiza a importância da prescrição adequada, com administração gradativa da NP, respeitando as limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicações metabólicas (12).
Recomendações na TN dos pacientes em Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Em geral são pacientes com rins previamente saudáveis e apresentam IRA em decorrência de outras patologias a qual foram acometidos. O aumento do catabolismo corporal é o principal risco para desnutrição em pacientes com IRA (B) (D). As principais causas são: perda de nutrientes no dialisado; presença de inflamação; acidose metabólica; hiperinsulinemia; intolerância a glicose (B). Além do catabolismo proteico acelerado, o metabolismo de vários aminoácidos está anormal na IRA. Vários aminoácidos não essências, como a tirosina, cisteína e histidina tornam-se condicionalmente essenciais na IRA. O objetivo da TN na IRA: tratar a doença de base; manter o estado nutricional e metabólico; manter o equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e mineral; apoiar as funções renais e dos outros sistemas e prevenir dano maior a função renal, e se possível, ajudar na sua recuperação.
Recomendações diárias de nutrientes para pacientes com IRA:
Energia (Kcal/Kg de peso atual ou ideal)
Estresse leve: 30 a 35 Estresse moderado: 25 a 30
Estresse grave: 20 a 25
Proteínas (g/Kg de peso atual ou ideal)
Estresse leve: 0,6 a 1,0
Estresse moderado e terapia de reposição renal: 1,0 a 1,5 Estresse grave e terapia de reposição renal: 1,3 a 1,8 Carboidratos (g/Kg de peso atual ou ideal) 0,8 a 1,2 ou 20% a 35% para paciente com Sepse
Lipídios (g/Kg de peso atual ou ideal) 2 g/Kcal/dia ou até 30% das Calorias Totais Líquidos (ml) 500 a 750 + diurese de 24 h + outras perdas
(dreno, vômitos, fístulas) Fonte: DITEN (B)
25 www.huap.uff.br A TN, como NE ou NP, está indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo associado a IRA, mas somente deve ser iniciada, após estabilidade hemodinâmica, mesmo sem o objetivo de ofertar quantidades significativas de nutrientes, mas com a função de preservar o trofismo intestinal a as funções imunológicas. Para pacientes hipercatabólicos com IRA e ou reposição renal, as fórmulas hiperproteicas são indicadas e as contendo somente aminoácidos essenciais não são recomendadas. As fórmulas com Aminoácidos essenciais somente são indicadas para os pacientes com baixo catabolismo e não desnutridos, sendo mantidas por no máximo duas semanas.
Recomendações na TN de pacientes em Insuficiência renal crônica em Diálise peritoneal
Pacientes em DP apresentam déficit nutricional, particularmente proteico, que está associado ao maior risco de morte. (B) (D).
Os objetivos da TN na DP são: recuperar ou manter o estado nutricional; minimizar o catabolismo proteico; assegurar a ingestão proteica recomendada; equilíbrio ácido básico, hidroeletrolítico, minerais e vitaminas; minimizar os efeitos metabólicos com perda contínua de glicose no processo e melhorar o prognóstico dos pacientes.
Recomendações na TN de pacientes em Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
O paciente cardíaco pode apresentar aumento do gasto energético calórico, especialmente os que cursam com caquexia cardíaca, complicação que ocorre em até 15% nesse grupo. A caquexia cardíaca pode ser sugerida quando da perda de 6% do peso magro (ausência de edema) em seis meses. A ICC favorece desnutrição e aumento do metabolismo. A TN deve ter como objetivo manter o peso seco do cardiopata, e deve corrigir a dislipidemia, o diabete e a obesidade, se associados (B).
Recomendações na TN em pacientes Graves
A TN é um dos maiores desafios clínicos dentro da UTI, devido à associação entre desnutrição e piora na evolução clínica. A desnutrição é causa e efeito de doenças graves, e ignorá-las pode trazer sérias consequências aos pacientes.
26 www.huap.uff.br A TN em pacientes graves deve ser vinculada aos aspectos clínicos abaixo listados:
- a doença grave tem como ponto comum a inflamação, que promove grandes alterações metabólicas, que acentuam-se com a desnutrição;
- a coexistência de fator de risco da própria doença de base e deve ser triada e diagnosticada;
- a precocidade de utilização do tubo digestório, após a estabilidade hemodinâmica, traz maior sucesso na terapia.
Então a TN está indicada em pacientes graves com risco nutricional identificado e/ou com já com estado nutricional comprometido, que tenham dificuldades de suplementação das necessidades diárias por via oral. A associação entre as várias ferramentas deve ser utilizada para a avaliação e monitorização do estado nutricional (12).
A TNE deve ser iniciada precocemente no paciente grave (entre 24 e 48 horas após admissão), desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Não deve ser iniciado em vigência de hipofluxo sistêmico e/ou uso de drogas vasopressoras em doses elevadas (exemplo noradrenalina > 50 a 100 µg/min com sinais de baixa perfusão tecidual) (C) (12).
Recomendações gerais para esse Grupo de Paciente:
1-Nos pacientes com evidência de desnutrição proteico-calórica à admissão, que não podem receber TNE, recomenda-se receber a TNP precocemente, ou seja, 24 a 48h, assim que a estabilidade hemodinâmica for obtida (A) (27). Concluindo, a TNP não é recomendada para pacientes graves com tubo digestório funcionante e que podem receber suas necessidades nutricionais totais por esse via.
2-Como anteriormente informado, o método mais preciso para determinação das necessidades calóricas de pacientes, principalmente o grupo dos pacientes graves é a calorimetria indireta, mas devido ao custo de aquisição do equipamento, as fórmulas são mais utilizadas. No HUAP são utilizadas fórmulas com adaptações.
3- Recomenda-se a oferta de 20 a 25 Kcal/Kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerância clínica após 7 dias atingir 30 Kcal/Kg/dia, para promover substrato na fase anabólica (D).
27 www.huap.uff.br Os benefícios são visíveis nos pacientes que receberam pelo menos 65% das necessidades calóricas estimadas durante a primeira semana (A).
4- As ofertas de proteínas, carboidratos e lipídios para esse tipo de paciente, já estão descritas nos parágrafos anteriores desse protocolo.
5- Em pacientes com Lesão Pulmonar Aguda (ALI) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA), sob ventilação mecânica estão indicadas TNE enriquecidas com ácido graxo Omega-3 e antioxidantes (A). Considera-se que os benefícios clínicos da farmaconutrição são maiores quando 50% ou mais das metas nutricionais são alcançadas. As dietas oligoméricas são recomendadas, quando houver intolerância a fórmulas poliméricas e diarreia persistente (C). 6- Recomenda-se considerar o uso de antioxidantes em quantidades maiores em traumatizados e queimados com função renal preservada e evitar reposições maiores nos que estão cursando com insuficiência renal (A).
7- Como informado anteriormente, nesse grupo de pacientes, a glutamina em por via enteral (B), está recomendada assim como a via parenteral (A).
8- Sempre que não for possível atingir as necessidades com TNE, a TNP está indicada e com início precoce para esse grupo de pacientes.
9- Recomenda-se para esse grupo de pacientes a manutenção da glicemia abaixo de 180 mg %, pois valores acima estão associados a complicações clínicas e pior evolução clínica (A).
Recomendações na TN no Peri Operatório
O estado nutricional é seguramente um dos fatores independentes que mais influenciam nos resultados pós-operatórios em cirurgias eletivas. Por essa razão de ordem epidemiológica e clínica, diretrizes de TN são importantes para esse grupo de pacientes (B).
A resposta orgânica ao trauma é medida por citocinas pró inflamatórias, como por exemplo: TNF-alfa, IL-1, IL-6; hormônios contrarreguladores, como exemplo: glucagon, catecolaminas, cortisol e outros mediadores como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, que produzem diversas alterações metabólicas, tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva ( como a proteína C reativa); diminuição de proteínas de fase aguda
28 www.huap.uff.br negativa (como a albumina, pré-albumina, transferrina); edema; proteólise; lipólise e resistência periférica a insulina, que leva a hiperglicemia (D).
A resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e sistemas. A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se generalizada e produzir resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é diretamente proporcional à intensidade do trauma (B). O resultado final pode determinar aparecimento ou agravamento da desnutrição, queda da qualidade de imunidade do paciente e possibilidade da falha de cicatrização e aparecimento de infecções, o principal objetivo da TN é prevenir as questões acima, e como metas atuais podemos incluir a imunomodulação, a melhora do estresse oxidativo e a melhora dos resultados pós-operatórios (B).
A TN deve ser instituída de acordo com as regras já descritas que são: implementada por via oral ou enteral, em pacientes desnutridos candidatos a grandes procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço, tórax e intra-abdominal (A). Nesses pacientes as formulações imunomoduladoras, trazem significativos benefícios (A). Os pacientes com imunonutrição (no pré e no peri operatório) apresentaram melhoras significativas na resposta imunológica, oxigenação intestinal e microperfusão, e menor taxa de infecção que os que não receberam, segundo BRAGA (28). Outra importante publicação com 2305 pacientes demonstrou que a suplementação pré operatória por cinco a sete dias, com fórmulas contendo imunonutrientes, diminuiu a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas e o tempo de internação pós operatória (29) (A). Nos casos de impossibilidade de utilização do tubo digestório, como obstrução intestinal, íleo prolongado, má absorção ou demais intercorrências quanto a suplementação oral ou NE, a NP está indicada (D). Na atualidade, inúmeros estudos (30), já comprovam que o jejum prolongado no pré operatório como técnica anestésica para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico, a Síndrome de Mendelson, é mais prejudicial ao paciente, especialmente o idoso (D). A resposta orgânica ao jejum é agravada com o trauma operatório e a lesão tecidual que se segue, aumento dos hormônios contrarreguladores maior produção de mediadores inflamatórios, aumento da resistência insulínica, proteólise muscular, lipólise, e até franca resposta sistêmica.
29 www.huap.uff.br Recomenda-se:
1-Em cirurgias eletivas tempo de jejum de seis horas para sólidos e duas horas para líquidos claros, contendo carboidratos, do tipo maltodextrina de 200 a 400 ml aproximadamente, com exceção na obesidade mórbida, gastroparesia, sub oclusão ou obstrução intestinal e refluxo gastroesofágico moderado a grave;
2-O início da TN quando necessária no pós operatório, deve ser planejada para que seja o mais precocemente possível (24 a 48h), nos casos onde for previsível o não retorno a alimentação oral por até 7 a 10 dias ou não for possível atingir pelo menos 60% de suas necessidades;
3-A síndrome da realimentação deve ser evitada nesse grupo de pacientes e o controle da concentração de fósforo, magnésio e potássio deve ser diário;
4-Assim com o excesso de aporte rápido de calorias, a subnutrição desencadeada por dias de aporte insuficiente deve ser evitada;
5-Em NP, evitar a superalimentação, com aportes calóricos excessivos, seguindo as recomendações: de 30 a 35 Kcal/Kg de peso por dia para cirurgias de médio e grande porte, e 1 a 1,5 g/Kg de peso dia de proteína;
6-Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave e Sepse) devem receber 20 a 25 Kcal/Kg/dia e de 1,2 a 2,0 g/Kg/dia de proteínas;
7-Evitar o uso abusivo de soluções cristalóides no perioperatório, pois, estão associados com maior número de complicações e ganho virtual de peso (A).
Recomendações na TN em pacientes oncológicos
A TN no paciente oncológico objetiva a prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional, bem como buscar evitar a progressão para quadro de caquexia, garantindo assim melhor qualidade de vida para o paciente (12).
Os efeitos colaterais do tratamento oncológico (radioterapia e quimioterapia), estão associados com algum grau de disfunção gastrointestinal, com consequente redução da ingestão adequada e adicional perda de peso (D). O câncer pode influenciar no gasto energético de maneira heterogênea, logo a TN nesse grupo de pacientes inclui a prevenção, sempre que
30 www.huap.uff.br possível, e tratamento da desnutrição; modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico e controle dos efeitos adversos desse tratamento.
Recomendações clássicas nesses grupos de pacientes:
1-Quando em risco nutricional grave e submetidos a cirurgias gastrointestinais, estão indicados ao procedimento de TN;
2-No caso de tratamento com quimio e radioterapia e a ingestão oral for menor que 70% do preconizado ao paciente, a TN está indicada;
3-Também é indicado a TN mesmo na ausência de tratamento coadjuvante, mas para os pacientes que estejam recebendo abaixo de 70% das necessidades diárias preconizadas;
4-O uso de suplemento oral com Ômega-3 está indicado nesses pacientes, por prevenir a perda de peso e interrupção dos tratamento coadjuvante (C);
5-Suspender a NE quando complicações impeçam a utilização do tubo digestório;
6-Não existem estudos clínicos em bom número para afirmar que a TNP possa aumentar a progressão de tumores, os trabalhos foram efetuados com número muito pequeno de pacientes e sem acurácia para avaliação precisa da progressão (B).
Complicações da nutrição parenteral
As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.
Mecânicas: Pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, trombose venosa, ruptura do cateter.
Metabólicas: Hiperglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, esteatose hepática, produção excessiva de CO2, deficiência de ácidos graxos.
Infecciosas: Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC), tromboflebite séptica, predisposição às infecções em geral.
31 www.huap.uff.br NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)
Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).
A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas.
A NE precoce (ideal até 24h, aceitável até 48h após a admissão) está indicada nos pacientes hipermetabólicos com sepse, poli trauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos por via oral (13). Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e que estejam em jejum por mais de 48 horas, são candidatos à terapia nutricional enteral (A). A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a não ser que exista contra indicação específica, como risco elevado de aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda grave.
Indicações
Há indicação de nutrição em pacientes que tenham previsão de não iniciar nutrição por via oral por mais de 5 dias em pacientes bem nutridos, e em desnutridos quando a previsão de jejum for maior que dois dias. Nos pacientes graves, a previsão de jejum superior a três dias constitui-se também como indicação de terapia nutricional enteral.
Deve-se considerar que não há benefício clínico para o paciente se não houver manutenção mínima da dieta enteral por 5 a 7 dias (13).
Contra Indicações
Instabilidade hemodinâmica; obstrução intestinal; peritonite severa; anastomose gastrintestinal recente; sangramento digestivo maciço; fístulas intestinais de alto débito (drenagem superior a 500 ml/dia); inviabilidade de acesso ao trato intestinal em queimaduras graves e traumas múltiplo.
32 www.huap.uff.br Condições clínicas em que a Nutrição Enteral é comumente empregada
Sepse; cirurgias de cabeça e pescoço; politraumatismo; desnutrição grave; queimaduras extensas; doença inflamatória intestinal; coma prolongado; fístula entero cutânea de baixo débito; insuficiência respiratória; obstrução de esôfago; lesões de sistema nervoso central; caquexia cardíaca; disfagia grave; pancreatite aguda grave; síndrome do intestino curto.
Prescrição médica da Nutrição Enteral
A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes, prescrição e condutas necessárias para a prática da TNE, baseada no estado clínico nutricional do paciente. Deve estar especificado o volume total diário, a necessidade calórica e proteica, a posição da sonda (naso ou orogástrica, nasojejunal, gastrostomia ou jejunostomia) e a maneira de administração (contínua, intermitente ou noturna) (31). Especificar também a necessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às doenças presentes, como a diabetes mellitus, hepatopatias, insuficiência renal, dentre outros.
Prescrição dietética da Nutrição Enteral
A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica.
A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada (polimérica padrão, polimérica especializada ou oligomérica); o volume e o valor calórico a ser administrado em 24 horas; a densidade calórica; o teor de proteínas/dia; a velocidade de infusão; além de especificar alterações na composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes.
Seleção e características das formulações enterais
A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente, suas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as características em termos de nutrientes específicos à doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade, o conteúdo dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (Anexo 6).
33 www.huap.uff.br Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral
A evolução do aporte calórico e proteico é realizada de acordo com a tolerância e necessidade nutricional calculada para cada paciente.
A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no formulário de prescrição médica e sua evolução é fundamental para garantir que o paciente receba toda a programação planejada. O nutricionista deve acompanhar o volume de NE que foi infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de posse dessa informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas, de acordo com as necessidades do paciente.
Horário de administração
O suporte enteral por suplementação via oral é distribuído nas enfermarias, conforme prescrição médica ou dietética, em horários padronizados ou individualizados.
No HUAP, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o auxílio de bomba de infusão, com os seguintes horários:
-Infusão contínua em sistema fechado por 24 horas iniciando às 11h.
-Infusão cíclica em sistema fechado por 21h, com pausa de 3 h: iniciando às 11h com término às 8h do dia seguinte.
-Infusão cíclica em sistema aberto por 21h, com pausa de 3 h, em 3 etapas/dia: de 11 às 18h; de 18 às 1h e de 1 às 8 h.
A NE é distribuída em fracos apropriados para veicular NE, e encaminhados aos postos de enfermagem pelo Serviço de Nutrição nos horários estabelecidos e seguindo procedimento estabelecido (Anexo 7).
Complicações da Nutrição Enteral
Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem complicações relacionadas ao método. A aspiração bronco pulmonar é uma das mais graves, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nível de consciência. Pode ocorrer de forma assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória aguda por aspiração maciça.
34 www.huap.uff.br A elevação da cabeceira a 45 graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicação (Anexo 8).
A diarreia é uma ocorrência comum em doentes recebendo NE e frequentemente é atribuída à formulação, mas apenas em 20% dos casos esta é a responsável. Medicamentos administrados pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile por 17%. Quando associada a formulação, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou hipoalbuminemia. Outra causa potencial é a contaminação bacteriana devido ao preparo inadequado da dieta (Anexo 9).
As complicações associadas com a NE, listadas no quadro abaixo, podem ser prevenidas e minimizadas pela monitoração do protocolo rígido de controle da administração da NE, a avaliação da tolerância gastrintestinal e o balanço hidroeletrolítico.
Quadro: As complicações associadas com a NE.
GASTROINTESTINAIS MECÂNICAS INFECCIOSAS METABÓLICAS
Distensão Abdominal Obstrução por sonda Pneumonia Aspirativa Sobrecarga Hídrica Vômito Perfuração de órgãos Sinusite Hiperglicemia Diarreia Posição incorreta SE Otite Média Superalimentação
35 www.huap.uff.br Condutas em caso de complicações
1 - Gastrointestinais
PROBLEMAS POSSÍVEIS CAUSAS PREVENÇÃO E TERAPIA
Aumento do resíduo gástrico
Demora no esvaziamento gástrico Gastroparesia diabética.
Cabeceira não elevada 30 durante e 30 minutos após administração da dieta.
Checar distensão abdominal.
Posicionamento pós-pilórico usar administração contínua.
Considerar administração de pró-cinético, manter até tolerância Nutrição Enteral.
Manter decúbito elevado, quando possível.
Náuseas e Vômitos
Soluções hipertônicas. Refluxo gastroesofágico. Estase gástrica.
Velocidade de infusão rápida. Dietas hiperlipídicas.
Usar fórmulas isotônicas, quando possível. Manter decúbito elevado 45.
Considerar uso de drogas pró-cinética. Iniciar com menor infusão de dieta 28ml/h, e aumentar gradativamente a cada 24 horas, até atingir necessidades, conforme tolerância. Considerar posição alternativa de alimentação sondas em duodeno e jejuno.
Administrar dieta em infusão contínua, com evolução gradativa, observando a tolerância. Usar baixas concentrações de lipídios nas dietas, <30% -40%, do total de calorias.
Utilizar dietas sem lactose na composição. Utilizar dietas flavorizadas, sem excesso.
Diarreia
Infusão muito rápida. Dieta sem fibras.
Uso de posicionamento no pós-pilórico. Contaminação da fórmula ou equipo. Fórmulas hipertônicas.
Insuficiência pancreática.
Uso Antibióticos e outros medicamentos. Presença de colite.
Hipoalbuminemia.
Redução da velocidade de infusão. Uso de fibras solúveis.
Controle higiênico-sanitário da manipulação de dieta enteral.
Uso de fórmulas iso osmolares.
Má absorção, utilizar fórmulas oligoméricas. Rever medicamentos utilizados pelo paciente.
Constipação
Inatividade física.
Redução da motilidade intestinal. Redução da ingestão de água. Falta de fibras na dieta.
Ajuste adequado de líquidos ofertados. Fornecer dieta com fibras insolúveis.
36 www.huap.uff.br 2 - Mecânicas
PROBLEMAS POSSÍVEIS CAUSAS PREVENÇÃO E TERAPIA
Irritação Nasofaríngea Uso prolongado de sondas e materiais não biocompatíveis.
Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis (silicone, poliuretano).
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Otite e Sinusite Aguda
Sonda nasoenteral ocluindo trato sinusal, e ou pressão sonda ao tubo de Eustáquio. Prolongado uso de SNE, de materiais não biocompatíveis.
Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis (silicone, poliuretano).
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Irritação da pele e escoriação da ostomia
Vazamento de secreção gástrica ou intestinal.
Uso de terapia enterostomal apropriada.
Assegurar que o cateter da inserção da ostomia, não foi deslocado.
Ulceração e estenose esofageal e laríngea
Pressão da sonda à área.
Prolongado uso de SNE, de materiais não bio compatíveis.
Uso de sondas macias, de materiais bio compatíveis silicone, poliuretano), <10F.
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Troca de narina.
Obstrução da sonda
Inadequada irrigação da sonda.
Componentes insolúveis e interação droga-nutriente, que altera a estabilidade da NE. Fórmulas não homogeneizadas
adequadamente.
Precipitação do caseinato da fórmula causada pela alteração pH das soluções injetadas na sonda, como sucos de frutas e bebidas carbonatadas.
Lavar sonda com “bolus” de água 20-30ml antes e depois de medicações.
Na infusão contínua, proceder a lavagem da sonda com 20-30 ml de água a cada 6 horas.
Homogeneizar adequadamente a cada 6 horas o frasco de dieta enteral.
37 www.huap.uff.br 3 – Infecciosas
PROBLEMAS POSSÍVEIS CAUSAS PREVENÇÃO E TERAPIA
Contaminação microbiológica da fórmula ou sistema de infusão
Higiene inadequada de mãos, utensílios e materiais durante o preparo. Envasamento
ou administração da dieta com técnica incorreta.
Realizar manipulação de dietas seguindo protocolos estabelecidos na legislação vigente. Promover treinamento e validação microbiológica
periódica de todos os processos que envolvem a dieta e sua administração
4 – Metabólicas
PROBLEMAS POSSÍVEIS CAUSAS PREVENÇÃO E TERAPIA
Síndrome de Realimentação
Ingestão alimentar rápida e excessiva em pacientes: com desnutrição crônica; alcoolistas crônicos; jejum prolongado ou pacientes com anorexia nervosa.
Monitoramento prévio ao início de funções vitais; balanço hídrico; eletrólitos plasmáticos (Na, K, P, Mg e Ca); ritmo cardíaco; função ventilatória e gasometria. Reposição de eletrólitos em deficiência e reposição cuidadosa de líquidos.
Suplementação de Tiamina.
Iniciar ingestão energética com, no máximo, 50% das necessidades calóricas, podendo evoluir em uma semana para alcance do Valor Energético Total (VET) prescrito.
ATENÇÃO:
Não utilizar fio guia para desobstrução, devido ao risco de perfuração de esôfago. Consulte o farmacêutico sobre interações e diluições.
