O esôfago é um tubo fibro-músculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estômago. Localiza-se posteriormente a traquéia começando na altura da 7ª vértebra cervical. Perfura o diafragma pela abertura chamada hiato esofágico e termina na parte superior do estômago. Mede cerca de 25 centímetros de compri- mento.
Conhecer a estrutura do esôfago.
O esôfago é um tubo muscular que se estende da faringe até o estômago. Ele desce do mediastino su- perior para o mediastino posterior, seguindo posterior e depois à direita do arco da aorta, e posterior ao pericárdio e átrio esquerdo. O esôfago é a relação posterior primária da base do coração. Em seguida, des- via-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico no diafragma no nível da vértebra TIO, anterior à aorta.
O esôfago pode ter três impressões, ou "constrições", em sua parte torácica. Estas podem ser observa- das como estreitamentos da luz em radiografias de tórax oblíquas feitas durante a deglutição de bário. O esôfago é comprimido por três estruturas: (1) o arco da aorta, (2) o brônquio principal esquerdo e (3) o dia- fragma. As duas primeiras são muito próximas; a
primeira é mais evidente em uma radiografia póste- ro-anterior (PA) após ingestão de bário, e a última é mais evidente em vistas laterais. Não há constrições visíveis no esôfago vazio; entretanto, ao se expandir durante o enchimento, as estruturas observadas comprimem suas paredes.
Existe no hiato esofagiano o que chamamos de esfíncter fisiológico (esfíncter esofagiano inferior). Ele é chamado assim por não ser um esfíncter verdadei- ro, já que não é composto por musculatura. Esse esfíncter esofagiano inferior, que não existe anato- micamente, é quem impede o refluxo dos alimentos do estômago para dentro do esôfago. O epitélio do esôfago não é igual do estômago por causa do pH á- cido. O estômago tem urna proteção, um epitélio próprio para ambiente ácido. Neste segmento pode haver o refluxo do ácido do estômago para o esôfa- go, que chamamos de refluxo gastro-esofágico, que nada mais é do que uma falha deste esfíncter esofa- giano inferior.
As camadas teciduais do trato digestório são a mucosa, submucosa, muscular e serosa. O esôfago tem uma característica principal, que é não possuir a camada serosa. Por ele não possuir essa serosa, as metás- tases, tumores no esôfago, ocorrem com mais rapidez do que nos outros órgãos, podendo se disseminar com mais facilidade por ele não ter essa serosa.
Obs: Grupo muscular que controla a passagem do alimento de uma estrutura para outra. Conhecer as divisões do esôfago.
O esôfago é dividido em três porções:
— Porção Cervical: porção que está em contato íntimo com a traquéia e começa na região do pesco- ço.
— Porção Torácica: é a porção mais importante, passa por trás do brônquio esquerdo (mediastino superior, entre a traquéia e a coluna vertebral).
— Porção Abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fígado, formando nele a impressão esofágica.
Conhecer a relação anatômica do esôfago.
O esôfago tem relação anatômica com outras estruturas. No esôfago cervical, temos relação posterior à traquéia, lateralmente os vasos jugular interna e carótida comum, nervo vago, nervo frênico, plexo cervi- cal, do lado esquerdo o dueto torácico. Na região torácica, o esôfago se localiza no mediastino posterior juntamente com a aorta descendente (torácica), logo relação anatômica é intima com a aorta, arco aórtico, pleura, os pulmões, ainda com a traquéia. E na cavidade abdominal relação intima com o estômago e o dia- fragma.
Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do esôfago. Irrigação
A vascularização do esôfago cervical é feita por vasos cervicais, principalmente ramos da artéria tireói- dea superior, ramos da artéria tireóidea inferior. No esôfago torácico, vamos ter ramos direto da aorta torácica, ramos intercostais, e como tem relação íntima com os brônquios, vai ter vascularização das arté- rias brônquicas também, e lá entre o diafragma e o estômago, vamos ter as artérias frênicas (=diafragma) inferiores e artéria gástrica esquerda, que vem do tronco celíaco.
Drenagem venosa
Na drenagem venosa da parte cervical, temos ramos diretamente da subclávia, hipofaringe. Na parte torácica, veias ázigos e hemi-ázigos, intercostais. Na parte abdominal, temos ramos diretamente das veias gástricas. As veias gástricas são ramos da veia porta. A veia porta drena para o fígado. Uma barreira ou obstrução na veia porta impede a passagem de todo o sangue da cavidade abdominal que drena pra veia porta, principalmente do esôfago abdominal, e faz com que as veias inchem e suas válvulas se tomem in- competentes. O sangue começa então a congestionar na região de estômago e esôfago, o que é chamado de varizes do esôfago e gástricas. Se romperem, o sangue vai pra dentro do estômago e esôfago, gerando hemorragias que podem ser fatais. Pode haver sangramento pela boca de algum órgão do trato digestório alto (a parte do trato digestório acima do ângulo esôfago-estômago).
Inervação
A inervação do esôfago, em geral, é complexa. Os ramos esofágicos originam-se dos nervos vagos e troncos simpáticos. As fibras musculares estriadas na parte superior do esôfago originam-se dos arcos bronquiais e são inervadas por eferentes branquiais de nervos vagos. As fibras musculares lisas são inerva- das por componentes da parte paras simpática da divisão autônoma do SNP, eferentes viscerais dos nervos vagos. Estas são fibras pré-ganglionares que fazem sinapse nos plexos mientérico e submucoso do sistema nervoso entérico na parede esofágica.
A inervação sensitiva do esôfago envolve fibras aferentes viscerais originadas nos nervos vagos, tron- cos simpáticos e nervos esplâncnicos. Os aferentes vísceraís dos nervos vagos estão envolvidos na retransmissão de informações, de volta ao sistema nervoso central, sobre processos fisiológicos normais e atividades reflexas. Não estão envolvidos na retransmissão de reconhecimento de dor.
Os aferentes vísceraís que atravessam os troncos simpáticos e os nervos esplâncnicos são os partici- pantes primários na detecção de dor esofágica e transmissão destas informações aos vários níveis do sistema nervoso central.
Depois de passar posteriormente até a raiz dos pulmões, os nervos vagos direito e esquerdo aproxi- mam-se do esôfago. Quando chega ao esôfago, cada nervo divide-se em vários ramos que se propagam
nesta estrutura, formando o plexo esofágico. Há uma certa mistura de fibras dos dois nervos vagos quando o plexo continua inferiormente no esôfago em direção ao diafragma. Imediatamente acima do diafragma, as fibras do plexo convergem para formar dois troncos:
— O tronco vagal anterior na superfície anterior do esôfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago esquerdo.
— O tronco vagal posterior na superfície posterior do esôfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago direito.
Obs: Os troncos vagais continuam na superfície do esôfago quando ele atravessa o diafragma em direção ao abdome.
Drenagem linfática
O esôfago tem uma característica importante que seus vasos linfáticos são contínuos. Então, por e- xemplo, se eu tenho um tumor no terço médio, não tem como tirar só o terço médio do esôfago, tenho que fazer uma esofagectomia total, tirar todo o esôfago, isso porque a drenagem linfática é contínua e ela dre- na para o ducto torácico. Não tem como tirar os segmentos. No lugar do esôfago, geralmente leva-se o estômago ou o intestino grosso Isso se chama esofagoplastia Deixa um pedaço do esôfago, sobe-se com o estômago, transformando-o em um tubo, ou tira um segmento do cólon, inverte ele de posição e anastomo- sa. O plexo linfático do esôfago cervical é drenado pelo ducto torácico e formado por gânglios mediastinais, traqueais, subcarinais, e embaixo, linfonodos diafragmáticos, celíaco.
Câncer esofágico
Quando os pacientes apresentam câncer de esôfago, é importante observar qual porção do esôfago contém contém o tumor, porque a localização do tumor determina os pontos para os quais a doença se propagará.
O câncer de esôfago propaga-se rapidamente para os vasos linfáticos, drenando para linfonodos no pescoço e em torno da artéria celíaca. Endoscopia ou radiografia contrastada por bário são usadas para avaliar o local. TC e RM podem ser necessárias para estadiar a doença.
Uma vez avaliada a extensão da doença, poderá ser planejado o tratamento. Conhecer e definir hérnia de hiato.
A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para o mediastino através do hiato esofági- co do diafragma. As hérnias são mais freqüentes após a meia-idade, possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e alargamento do hiato esofágico. As hérnias freqüente- mente causam sofrimento e dor. Embora clinicamente haja vários tipos de hérnias de hiato, os dois tipos principais são a hérnia de hiato paraesofágica e hérnia de hiato por deslizamento.
Na hérnia de hiato paraesofágica, menos comum, o cárdia permanece em sua posição normal. Entre- tanto, uma bolsa de peritônio, freqüentemente contendo parte do fundo, estende-se através do hiato esofágico anteriormente ao esôfago. Nesses casos, geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico, porque o óstio cárdico está em sua posição normal.
Na hérnia de hiato por deslizamento, a parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo do es- tômago deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax, principalmente quando a pessoa se deita ou se curva para frente. É possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esô- fago já que a ação de clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca.
Conhecer os mecanismos que levam a varizes esofagianas.
Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as veias submucosas da parte inferior do e- sôfago constituem uma anastomose portossistêmica. Na hipertensão porta (um aumento anormal da
pressão sanguínea no sistema venoso porta), o sangue é incapaz de atravessar o fígado através da veia por- ta, causando uma inversão do fluxo na tributária esofágica. O grande volume de sangue causa dilatação significativa das veias submucosas, formando varizes esofágicas. Estes canais colaterais distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco de vida e difícil controle cirúrgico. As varizes esofágicas são freqüentes em alcoólatras, que desenvolveram cirrose (cicatrização fibrosa) do fígado.