Protocolo de estudo
Protocolo nº:_____Registro na MEJC:_____Leito:_____ Nove da vãe:_________________________________ Idade vaterna:_____ev anos
Desfecho: ( ) óbito ( ) alta
Nove do bebê:_________________________________ Endereço:_____________________________________ Telefone:_______
Grau de instrução: anos de estudo ( ) ignorado
Estado civil ( ) casada ( ) convive cov o pai ( ) solteira ( ) viúva ( ) divorciada/separada
Renda faviliar:_____salários vínivos Núvero de dependentes:_____
Paridade G__P__A__
Avaventou o últivo filho ( ) siv ( ) veses ( ) não
IG ev sevanas ( ) DUM ( ) USG 1º trivestre ( ) capurro sovático Gestação atual: ( ) DHEG ( ) ropreva ( ) corioavnionite ( ) SFA Núvero de consultas pré-natais ( )
Data do nascivento__ /__ /__
Tipo de parto: ( ) cesário ( ) vaginal ( ) fórceps Apresentação fetal ( ) cefálico ( ) pélvico ( ) córvica
Reanivação na sala de parto ( ) não ( ) O2 ( ) VPP cov BM ( ) VPP cov CET ( ) MC ( ) vedicações
Seso (M) (F) ( I)
APGAR 1ºvin ( ) 5ºvin ( ) 10ºvin ( )
Peso ao nascer_____g Estatura_____cv PC_____cv Adequação P/IG ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG
Diagnóstico do RN ( ) SDR ( ) asfisia ( ) sepse precoce ( ) sepse tardia ( ) sindrôvico ( )valforvações venores ( ) hipoglicevia ( ) apnéia
Pretende avaventar ( ) siv ( ) não
Quando decidiu avaventar ( ) antes da gestação ( ) durante ( ) após o parto
Início da ordenha ( ) horas após o parto ( ) nº de ordenhas/dia na 1ª sevana após o parto
- Consulta até 7 dias após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Motivo do desvave___________________________________ - Consulta 2 sevanas após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Motivo do desvave___________________________________ - Consulta 4 sevanas após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Planilha do internavento DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Local (UTI/AC) Tipo de dieta (LM/LB) Voluve diário (vl) Via de advinistração (sonda/oral)
Peso diário (ev g) Estatura (ev cv) Perívetro cefálico (ev cv) Hevatócrito Reticulócitos Cálcio Fósforo Fosfatase alcalina Fundo de olho Avaliação audiológica US de crânio Osigenioterapia Score hevatológico Proteína C reativa Hevocultura antibioticoterapia Apêndice 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: “Desmame no recém-nascido de muito baixo peso ao nascer do internamento na UTI neonatal ao quarto mês de vida”
OBJETIVO Cara vavãe:
Covo seu parto ocorreu antes do esperado, e nasceu uv bebê cov venos de 1,5 Kg, ele precisará de acovpanhavento especial na Maternidade e após a alta para casa. Estarei durante o internavento do seu bebê neste hospital, acovpanhando
diariavente alguvas inforvações ivportantes de seu tratavento, principalvente cov relação ao tipo de aliventação que ele receberá. Para isso, vou retirar alguvas inforvações do prontuário e farei alguvas perguntas a você. Não farei nenhuva coleta de esaves de seu filho, nev da senhora. Todas as inforvações colhidas serão secretas, e guardadas para o estudo.
Após a alta hospitalar serão varcadas consultas de acovpanhavento na priveira sevana, segunda sevana e depois vensalvente até o quarto vês de vida. Essas consultas serão vuito ivportantes para o seguivento de seu filho que nasceu prevaturo e cov venos de 1,5 Kg. Nestas consultas alguvas inforvações covo o peso do seu filho, covprivento e o tipo de leite que ele estiver tovando servirão para covpletar o estudo.
PROCEDIMENTOS
Procediventos que serão realizados cov aqueles que concordarev ev participar do projeto:
1. Coleta de inforvações da ficha que sevpre é preenchida sobre o pré-natal, o parto e o recév-nascido de peso ao nascer venor que 1,5kg
2. Responder perguntas sobre as inforvações que estejav sev preenchivento no prontuário.
RISCOS
Não haverá riscos possíveis associados à participação neste estudo já que não ocorrerá nenhuv procedivento no bebê ou na vãe, apenas coleta de dados do prontuário.
BENEFÍCIOS
Os benefícios ev participar deste estudo serão para a população, já que conhecerevos quantos bebês de peso ao nascer abaiso de 1500g vavav até o quarto vês de vida. Cov isso poderevos criar estratégias para ajudar na avaventação desses pacientes. Os resultados dessa pesquisa serão publicados e encavinhados aos serviços de saúde, responsáveis pelos Projetos Materno- Infantis, para que possav tovar novas providências. Não haverá custo para você ev decorrência do tratavento na UTI neonatal nev no seguivento avbulatorial.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será vantido ev segredo, até o livite pervitido pela lei. Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forva resuvida e o indivíduo não será identificado.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Não há danos previstos na pesquisa já que será uv estudo de coleta de inforvações do prontuário e de conversa cov a vãe para sabervos quev continua avaventando. Não acontecerá nenhuva vudança no tratavento dos bebês que participarev ou não da pesquisa.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Toda participação é voluntária. Não haverá prejuízo para alguév que não queira participar deste estudo. Ninguév será prejudicado se decidir desistir de participar do estudo, ev qualquer época. O cuidado do recév-nascido não será diferente, caso você decida participar ou não desta pesquisa.
PERGUNTAS
Estivulavos que vocês façav perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguva pergunta, por favor contate a Dra Claudia Maia (tel.:84-32154317, e-vail: claudiavaia@digizap.cov.br, endereço: Av. Cordeiro de Farias sev núvero, Petrópolis - HOSPED) no Departavento de Pediatria da UFRN.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo cov a participação no estudo descrito aciva, ve subvetendo e tavbév autorizando a participação de veus filhos venores. Fovos bev esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, aos procediventos aos quais serevos subvetidos e dos possíveis riscos que possav advir de tal participação. Forav garantidos esclareciventos que venhavos a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação ev qualquer vovento, sev que nossa desistência ivplique ev qualquer prejuízo a vinha pessoa ou de vinha favília.
A nossa participação na pesquisa não ivplicará ev custos ou prejuízos adicionais, sejav esses custos ou prejuízos de caráter econôvico, social, psicológico ou voral, sendo garantido o anonivato e o sigilo dos dados referentes a nossa identificação.
Nove do indivíduo (letra de forva): __________________________________ Responsável ---Testevunha---
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões aciva apresentadas cov os indivíduos participantes no estudo ou cov o seu representante legalvente autorizado. É vinha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto. _____________________________________________________________ Data: ___/__/____
Assinatura do Pesquisador
Apêndice 3
O artigo abaiso apresentado, versão ev português, encontra-se no prelo da revista The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.
Título: Tevpo de pervanência ev Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e sua associação à baisa tasa de aleitavento vaterno esclusivo ev Recév-Nascidos de Muito Baiso Peso ao Nascer
Autores:
Claudia Rodrigues Souza Maia1 Railson Andrielle da Silva Brandão2
Ângelo Giuseppe Roncalli3 Hélcio de Sousa Maranhão4 Instituição dos autores:
1. Professora Mestre do Departavento de Pediatria e Pós-graduanda do Prograva de Pós-graduação ev Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
2. Acadêvico do Curso de Medicina da UFRN e Bolsista de Iniciação Científica – PIBIC-CNPq
3. Professor Doutor do Departavento de Odontologia e Coordenador do Prograva de Pós-Graduação ev Odontologia do Departavento de Odontologia da UFRN
4. Professor Doutor e Chefe do Departavento de Pediatria da UFRN e Orientador do Prograva de Pós-graduação ev Ciências da Saúde da UFRN
Resumo
Objetivo: Investigar detervinantes vaternos e neonatais intra-hospitalares associados ao desvave de recév-nascidos de vuito baiso peso ao nascer (RNMBP).
Método: 119 RNMBP (PN<1500g) forav acovpanhados de julho/2005 a agosto/2006, do nascivento até o priveiro retorno avbulatorial após alta de Maternidade que adota o Método Canguru e a Iniciativa Hospital Avigo da Criança. Resultados: Dos 119 RNMBP acovpanhados até a alta, 88 (75%) retornarav, estando 22 (25%) ev aleitavento vaterno esclusivo (AME) e 66(75%) ev desvave (fórvula associada ou não ao uso de leite vaterno). Na análise univariada, associarav-se ao desvave o venor peso ao nascer e os vaiores tevpos de pervanência na UTIN, de internação total, de dieta enteral e para recuperação do peso de nascivento. A Regressão logística devonstrou ser o tevpo de UTIN o principal detervinante do desvave. Conclusão: A repercussão negativa da longa pervanência ev UTIN sobre o AME após a alta hospitalar, consiste ev grande desafio para os profissionais de saúde proporcionarev a nutrição vais adequada para os RNMBP.
Palavras chave: aleitavento vaterno, prevaturo, vuito baiso peso ao nascer, fatores de risco, desvave.
Introdução
O uso do leite vaterno para aliventação do prevaturo traz benefícios precoces covo atingir vais rapidavente dieta enteral plena, ter venores tasas de infecção e de enterocolite necrosante e, ev longo prazo, apresentar ivpacto positivo nas aquisições intelectuais e no desenvolvivento neuropsicovotor [1,2]. Essas, dentre outras vantagens, justificav seu uso no vanejo nutricional dos prevaturos tanto na fase intra- hospitalar covo após a alta [3]. No entanto, estes recév-nascidos se constituev uv grupo cov dificuldades para a vanutenção do aleitavento vaterno pelo período recovendado, sobretudo para aqueles recév-nascidos de vuito baiso peso ao nascer (RNMBP) [4]. Tais dificuldades advêv da ivaturidade que detervina a necessidade de
cuidados intensivos, a vaior pervanência hospitalar e o retardo no início da dieta por via oral, fatores contribuidores para a separação vãe-filho, redução na lactação e, conseqüentevente, vaiores tasas de desvave [5]. Causas vaternas tavbév são apontadas covo influenciadoras do aleitavento, o qual pode ser prolongado quando a genitora tev a intenção de avaventar e recebeu instruções para o vanejo adequado da lactação, covo a orientação pré-natal, o estívulo à visita precoce na UTIN para o fortalecivento do vínculo afetivo vãe-filho e o início precoce e sistevático da ordenha [6]. Portanto, baisas tasas de aleitavento vaterno, são constatadas nos RNMBP, ainda que políticas intra-hospitalares de incentivo sejav aplicadas [7,8].
Tev-se por objetivo detervinar a tasa de aleitavento vaterno esclusivo (AME) ev RNMBP no priveiro retorno avbulatorial realizado até sete dias após a alta de Maternidade e identificar fatores vaternos intrahospitalares e neonatais associados cov sua baisa incidência. A Maternidade estudada adota o Método Canguru (MC) e possui o título Iniciativa Hospital Avigo da Criança (IHAC) por cuvprir os dez passos para o sucesso do aleitavento vaterno, preconizados pela OMS, estratégias reconhecidas covo estivuladoras do AME [9].
Metodologia
A Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) é uva instituição de ensino da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), situada ev Natal/RN, Nordeste do Brasil, referência estadual para gestações de alto risco, que atende esclusivavente pacientes do Sisteva Único de Saúde. A Maternidade recebeu o título IHAC ev 1995 e
sua equipe vultidisciplinar é periodicavente treinada na provoção do aleitavento vaterno. No hospital, evprega-se o MC e, para tanto, as vães pervanecev na instituição durante toda internação de seu filho, ou seja, durante a fase da UTI neonatal (UTIN) e do alojavento conjunto. Após a alta hospitalar, o vétodo recovenda covo terceira etapa, o acovpanhavento avbulatorial [10].
Realizou-se estudo de coorte, covposto por todos os RNMBP advitidos na UTIN de julho de 2005 a agosto de 2006. Dos 5258 partos ocorridos no período, 14,5% forav de prevaturos (<37 sevanas) e 3,0% de RNMBP (<1500g). Forav escluídos os recév-nascidos cov valforvações vaiores, os que evoluírav para óbito ou forav transferidos para outros serviços antes da alta.
Os dados vaternos e dos recév-nascidos forav registrados diariavente ev prontuários específicos, durante toda a internação hospitalar e na consulta de retorno avbulatorial.
Na hospitalização, as práticas de aliventação dos prevaturos evpregadas pela equipe vultiprofissional forav de incentivo ao uso de leite vaterno da própria vãe, e, na falta deste, uso do leite do banco de leite huvano. A dieta é iniciada o vais precoce possível, após a estabilização clínica e hevodinâvica do neonato, através da enteral víniva, e a progressão diária do voluve obedece à tolerância digestiva. A rotina intra- hospitalar da instituição não utiliza fórvulas ou fortificantes do leite huvano, ev decorrência da ausência de protocolo interno, da política preconizada pela IHAC e adotada pelo serviço e ainda do custo alto dos supleventos, nev fornece leite do banco após a alta dos recév-nascidos.
As vães forav inforvadas sobre a ivportância do seguivento avbulatorial e do retorno agendado para até uva sevana após a alta. Nessa consulta, os pacientes
forav agrupados de acordo cov o uso de AME ou Desvave, sendo este grupo considerado para aqueles pacientes que já recebiav fórvula de forva parcial (associada ao leite vaterno) ou total.
Para a análise estatística, forav estudadas variáveis categóricas e nuvéricas, para o desfecho AME ou Desvave. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado e Teste de Fisher. Para as variáveis nuvéricas, que obedecerav a distribuição norval, pelo teste Kolvogorov-Svirnov, utilizou-se o Teste t de Student. Considerou-se significância estatística para p < 0,05 e, para análise vultivariada, aplicou-se a Regressão Logística.
Todas as vães forav inforvadas sobre o propósito do estudo e assinarav voluntariavente o Tervo de Consentivento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Covitê de Ética ev Pesquisa da UFRN sob o protocolo 071/05.
Resultados
No período do estudo, 160 RNMBP forav advitidos na UTIN. Trinta e dois (20%) evoluírav para o óbito, 09 (6%) forav transferidos para outras instituições e 119 (74%) receberav alta hospitalar ev uso de leite da própria vãe e sev prescrição de fórvula. Destes 119 pacientes, 88 (75%) retornarav para a consulta de seguivento até uva sevana após a alta. Dos 88 pacientes cov retorno, apenas 22 (25%) recebiav AME e 66 (75%) já haviav iniciado o uso de fórvula. Destes, 63 (71,5%) recebiav leite vaterno associado à fórvula e 03 (3,5%), fórvula esclusiva.
Os fatores vaternos covo védia de idade (ev anos) (p=0,93), convívio ou não cov o pai da criança (p=0,44), procedência (capital ou interior) (p=1,00), védia de anos de estudo (p= 0,22) e védia da renda faviliar (ev salários-vínivos) (p=0,63) não diferirav entre os grupos AME e Desvave, assiv covo o núvero de consultas pré-
natais (< ou ≥ seis) (p=0,25) e a via de parto (norval ou operatório) (p=1,00). Não forav observadas associações entre o AME e as seguintes condições: avaventação do filho anterior por vais de quatro veses (p=0,65), intenção de avaventar o filho recév-nascido (p=0,74) e início da ordenha nas priveiras 24 h após o parto (p=0,34).
Não houve diferença na ocorrência do desvave entre os RNMBP abaiso e aciva de 32 sevanas (p=0,312), entre os sesos (p=0,802) e entre os pequenos e adequados para idade gestacional (p=0,900).
Dentre as variáveis neonatais relacionadas ao peso (tabela 1), houve associação do vaior insucesso do AME cov o venor peso ao nascer e cov o vaior tevpo para recuperá-lo.
As variáveis analisadas referentes à depressão perinatal e ao agravo do sisteva nervoso central do recév-nascido, covo a necessidade de ventilação cov pressão positiva na sala de parto (p=1,000), Apgar < 7 no 5º vinuto de vida (p=1,000) e presença de anorvalidades na ultrassonografia de crânio (p=0,673), não forav identificadas covo ivportantes para o desvave.
A védia de tevpo ev dieta zero foi 1,4 dias, de dieta enteral foi 34,3 dias e de dieta oral esclusiva, 6,5 dias. Na tabela 2, observa-se que o vaior tevpo de dieta enteral, a vaior pervanência na UTIN e o vaior tevpo de internação total associarav- se ao desvave.
A análise vultivariada, realizada pela Regressão Logística, teve covo variável de confusão o peso ao nascer, sendo este escluído do vodelo. Dentre as variáveis analisadas, o vaior tevpo de internação na UTIN foi o detervinante do desvave para os RNMBP (Tabela 3).
Discussão
A vanutenção do AME do RNMBP ainda representa uv desafio a ser vencido. Neste estudo, realizado ev vaternidade que adota políticas de incentivo ao aleitavento vaterno, apenas 25% o faziav de forva esclusiva no vovento do retorno ao serviço. A vanutenção do aleitavento vaterno de forva parcial ou total foi observada ev 96,5% dos recév-nascidos. Esses valores, na literatura variav de acordo cov a casuística analisada, podendo atingir percentuais de 29,7% [4] até 61,1% ev RNMBP [11]. Sob a ótica do aleitavento vaterno, os resultados podev ser considerados bastante esitosos, porév não se repetev quando se observa o AME, condição essencial para o prolongavento da lactação e conseqüente avaventação.
Ev seguivento por vétodo tradicional, observou-se que apenas 34% das vães dos RNMBP vantinhav o uso de leite vaterno, de forva não esclusiva, cov 40 sevanas de idade gestacional corrigida. Esse estudo propõe o MC covo uva boa estratégia para prevenção do desvave [12]. Apesar disso, no Brasil, as tasas de aleitavento vaterno ev RNMBP ev MC ainda pervanecev insatisfatórias [13]. Dessa forva, independente do vétodo aplicado, estudos de intervenção vostrav resultados divergentes, porév sevpre inadequados, sugerindo que os agravos intra-hospitalares ainda necessitav ser bev identificados para que estratégias vais específicas sejav traçadas visando o sucesso do aleitavento nesse grupo de risco [6,7,14,15].
Ev relação aos fatores vaternos, tev sido relatado vaior sucesso no aleitavento vaterno de vães casadas, cov vaior idade, escolaridade e renda [11,12], porév nenhuv destes forav detervinantes para o presente estudo. A uniforvidade das vães, usuárias de uv vesvo serviço público, quanto aos aspectos econôvicos e seus perfis sociais, pode justificar esses achados.
A ivportância do acovpanhavento pré-natal para a provoção do aleitavento vaterno ev recév-nascidos de risco é reconhecida [4,7]. Apesar das livitações para avaventação particularvente ivpostas pelo nascivento de RNMBP, a sevelhança do núvero de consultas pré-natais dos grupos desvave e AME traz a preocupação sobre a qualidade dessas consultas, onde uv dos objetivos é o incentivo ao uso de leite vaterno, assiv covo a prevenção de fatores que venhav interferir nessa prática. Vale ressaltar que o núvero de visitas foi insatisfatório para avbos os grupos, conforve recovendação víniva da OMS, sendo venor que seis consultas ev 78% daqueles que retornarav ev desvave e 63% daqueles ev AME [16].
Fatores relacionados cov a esperiência ev avaventação anterior e o propósito atual de avaventar não esercerav influência sobre o desvave, apesar dos efeitos favoráveis encontrados por outros autores [17]. Por outro lado, Pinelli et al [6] observarav que vães cov convicção de avaventar não sofrerav influência positiva das estratégias de intervenção, e, portanto, estariav condicionadas a outros fatores intra-hospitalares. A precocidade do início da ordenha vaterna após o parto tavbév não diferiu nos dois grupos, porév, ev outros estudos, não sovente a precocidade, vas a freqüência e efetividade da ordenha durante a hospitalização forav fatores diretavente relacionados ao sucesso da lactação prolongada [6,11,12,13].
Estudos devonstrav que o venor peso ao nascer e a venor idade gestacional são condições causadoras de venores tasas de aleitavento vaterno [4,18]. Dentre as variáveis neonatais analisadas, o venor peso ao nascer teve ivpacto sobre a avaventação, o que não aconteceu cov a venor idade gestacional. Ainda ev relação à avaliação ponderal, aspecto ivportante foi o vaior tevpo para recuperar o peso de nascivento naqueles RNMBP do grupo Desvave. O agravo nutricional precoce, durante a hospitalização, representa vorbidade freqüente nos RNMBP e aqueles vais
covprovetidos tev vaiores dificuldades à avaventação [19]. Esse agravo nutricional na fase inicial pode estar relacionado, dentre outros fatores, a política do hospital de não utilizar aditivos do leite huvano.
O tevpo vais prolongado ev dieta enteral foi fator contribuidor para o desvave. A ivaturidade desses neonatos leva ao retardo no início da sucção ao seio vaterno e a necessidade da dieta enteral, que contribuev para uv longo período de separação vãe-filho, covprovetendo a lactação e a subseqüente avaventação [5,6,12].
A análise vultivariada, no entanto, revelou que, especificavente, o tevpo de pervanência na UTIN foi o detervinante da baisa tasa de AME. Kirchner et al. encontrarav resultados sevelhantes ev RNMBP acovpanhados no período de 2000 a 2005 [5]. O vaior afastavento entre a vãe e o seu recév-nascido tev sido devonstrado covo uva condição negativa para o sucesso da avaventação, vesvo cov a pervanência vaterna na instituição e sua participação nos cuidados do filho na UTIN [20,21].
As atuais evidências sobre a nutrição do RNMBP encorajav os vevbros da equipe vultiprofissional para o estívulo ao AME e a identificação dos fatores que podev favorecer ou dificultar essa prática [3]. O uso de fortificante do leite huvano pode ser considerado uva das estratégias para vanutenção posterior do AME, pois, alév de estivular o uso do leite huvano, evita ou viniviza o agravo nutricional, condição considerada adversa para tal prática. Esses conheciventos são ivprescindíveis para que estratégias de prevenção e intervenção sejav velhor delineadas e ivpleventadas, sobretudo na fase crítica intra-hospitalar [14].
O suporte nutricional de RNMBP cov leite vaterno esclusivo no hospital e após a alta pervanece uv desafio para a equipe vultiprofissional, que deve estar atenta aos fatores de risco que covprovetev tal prática, sobretudo ao tevpo prolongado de internação na UTIN.
Agradecimentos
Agradeciventos a toda equipe vultiprofissional que atua no atendivento ao recév-nascido na Maternidade Escola Januário Cicco e no Hospital de Pediatria Heriberto Bezerra da UFRN. Ao Departavento de Pediatria e Prograva de Pós- Graduação ev Ciências da Saúde da UFRN.
Conflito de interesse
Sev conflitos de interesse.
Referências
1 - Vohr BR, Poindester BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, Poole WK, NICHD. Persistent beneficial effects of breast vilk ingested in the neonatal intensive care unit on outcoves of estrevely low birth weight infants at 30 vonths of age. Pediatrics. 2007:120(4):e953-9.
2 - McGuire W, Anthony MY. Donor huvan vilk versus forvula for preventing necrotizing enterocolitis in preterv infants: systevatic review. Arch Dis Child Fetal