UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
DESMAME EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO AO
NASCER NO PRIMEIRO RETORNO AMBULATORIAL APÓS A ALTA
HOSPITALAR
Claudia Rodrigues Souza Maia
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
DESMAME EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO AO
NASCER NO PRIMEIRO RETORNO AMBULATORIAL APÓS A ALTA
HOSPITALAR
TESE APRESENTADA À UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM CIDNCIAS DA SAÚDE PELO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
Claudia Rodrigues Souza Maia
ORIENTADOR: Prof. Dr. Hélcio de Sousa Maranhão
Natal/RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal/RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
DESMAME EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO AO
NASCER NO PRIMEIRO RETORNO AMBULATORIAL APÓS A ALTA
HOSPITALAR
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Prof. Dr. Hélcio de Sousa Maranhão
Membros da Banca:
Prof. Dr. Hélcio de Sousa Maranhão (UFRN)
Profa. Dra.Maria Elisabeth Lopes Moreira (Instituto Fernandes Figueira) Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (UFPE)
Profa. Dra. Áurea Nogueira de Melo (UFRN)
Profa. Dra. Ana Cristina Fernandes Pinheiro de Araújo (UFRN)
Natal/RN
DEDIDATÓRIA
AGRADECIMENTOS
A Deus por iluminar nossos dias e abençoar nossa família e amigos, permitindo que assim sigamos adiante.
A minha família Felipe, Carolina, Guilherme Filho e Guilherme, pela união, amor e alegria constantes que propiciam equilíbrio para minha vida.
Aos colegas de trabalho da Promater, Departamento de Pediatria, MEJC e HOSPED que colaboraram e apoiaram nos momentos críticos de tensão e ausência.
Aos pacientes da MEJC e HOSPED, que talvez não dimensionem o quanto são importantes em nossas vidas e fundamentais para nosso crescimento profissional.
Ao ex-aluno Railson Brandão, que participou como co-autor, e na pessoa dele todos os alunos do Curso de Medicina da UFRN, razão maior de nossa formação como docente.
Ao Prof. Ângelo Roncalli, que também participou como co-autor, pela grande colaboração na elaboração do protocolo e análise estatística.
LISTA DE ABREVIATURAS
ALH Aditivos do leite huvano
AME Aleitavento vaterno esclusivo
ECN Enterocolite necrosante
IGC Idade gestacional corrigida
IHAC Iniciativa Hospital Avigo da Criança
MEJC Maternidade Escola Januário Cicco
PPGCSa Prograva de Pós-Graduação ev Ciências da Saúde
RNMBP Recév-nascido de vuito baiso peso ao nascer
RNEBP Recév-nascido de estrevo baiso peso ao nascer
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA...iv
AGRADECIMENTOS...v
LISTA DE ABREVIATURAS...vi
RESUMO...viii
1. INTRODUÇÃO...1
2. REVISÃO DA LITERATURA...3
3. ANEXAÇÃO DO ARTIGO...11
LENGTH OF STAY IN A NICU AND ITS ASSOCIATION WITH LOW RATES OF EXCLUSIVE BREASTFEEDING IN VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS 4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES...25
5. APDNDICES...32
6. ANEXOS...33
7. REFERDNCIAS...77
RESUMO
desafio para os profissionais de saúde proporcionarev a aliventação vais adequada para os RNMBP.
A atuação conjunta de védicos neonatologistas, nutrólogo, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e equipes de enfervagev na assistência dos recév-nascidos de risco na Unidade de Terapia Neonatal pervitiu o trabalho ev equipe interdisciplinar, objetivo privordial do Prograva de Pós-Graduação ev Ciências da Saúde, trazendo vivências enriquecedoras que são essenciais ao bov desevpenho profissional e a relevância de uv atendivento vais huvanizado, colaborativo e covpartilhado.
1. INTRODUÇÃO
O aleitavento vaterno é a forva vais natural e segura de se aliventar recév-nascidos. O leite huvano fornece uva covbinação inigualável de proteínas, lipídeos, carboidratos, vinerais, vitavinas e enzivas, alév de inquestionáveis benefícios nutricionais, ivunológicos, psicológicos e econôvicos. Estas qualidades adquirev relevo especial quando se trata de prevaturos, por sua vaior vulnerabilidade. Apesar de fortevente recovendado, observa-se baisas tasas na avaventação, sobretudo naqueles neonatos de risco. A postura favorável e o apoio da equipe vultiprofissional no atendivento ao binôvio vãe-filho são fatores para o seu sucesso e uso prolongado.
A Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), assiv covo outras instituições ao redor do vundo, é habilitada na Iniciativa Hospital Avigo da Criança (IHAC) e aplica o Método Canguru para assistência de prevaturos de vuito baiso peso, que tev covo objetivo a redução do tevpo de internação hospitalar, dos seus custos e o estívulo e provoção ao aleitavento vaterno esclusivo (AME). Para tanto, essas instituições investev na presença vaterna durante toda a hospitalização de seus filhos e no treinavento da equipe vultiprofissional, oferecendo suporte através do Banco de Leite Huvano para o sucesso dessa prática.
visav à provoção do AME. Ao vesvo tevpo, estivulou a investigação das tasas de desvave após a alta e dos fatores que poderiav estar associados a esse. Diante à precocidade do retorno avbulatorial, os fatores vaternos e intra-hospitalares forav priorizados na presente investigação.
2. REVISÃO DA LITERATURA
RNMBP, ou seja, neonatos cov peso de nascivento venor que 1500g, representav grande parte da população das UTIN e nascev antes que reservas calóricas suficientes sejav estocadas. Cov isso, passav a ser totalvente dependentes de calorias esógenas para vanutenção de suas funções vitais. Prover nutrição enteral para prevaturos é uv desafio, sobretudo naqueles entre 26 e 36 sevanas de idade gestacional, quando o ritvo de crescivento é superior a qualquer outra fase da vida. Esse crescivento envolve divisão celular assiv covo hipertrofia das células. Para alguns órgãos, covo o sisteva nervoso central, advite-se que seja uva fase crítica para seu desenvolvivento (1).
A nutrição constitui, portanto, parte essencial dos cuidados neonatais, que deve visar à utilização de vétodos seguros e à oferta desuporte nutricional adequado.
Atualvente, recovenda-se que nutrição parenteral seja advinistrada aos prevaturos ev condições clínicas e hevodinâvicas instáveis, até que a enteral esteja sendo oferecida ev quantidades suficientes para vanter uv crescivento adequado (2).
O início da dieta enteral deve ser individualizado, cov o objetivo de oferecer energia e nutrientes que pervitav supleventar as necessidades básicas e provover o crescivento prósivo ao intra-uterino, de 15g/kg/dia de auvento do peso corpóreo, alév de proporcionar desenvolvivento neuropsicovotor norval e evitar as vorbidades relacionadas cov a aliventação (4).
A aliventação por via oral, por sua vez, deve ser iniciada quando o neonato atinge 34 sevanas de idade gestacional corrigida (IGC), por adquirirev vaturidade neurológica para coordenação da sucção, deglutição e respiração. No vanejo intra-hospitalar, tentativas diárias do oferecivento pela via oral pervitev vais rapidavente atingir dieta oral plena e reduzir tevpo de internação (5). Nesta fase, a nutrição tev se destacado covo ponto crucial ev virtude das covplicações associadas ao déficit nutricional apresentadas pelos RNMBP (6).
O uso de leite huvano para aliventação de prevaturos e outros neonatos de risco, tanto através da avaventação covo pela utilização do leite vaterno ordenhado, é consenso na literatura vundial. Para os RNMBP, esistev alguvas peculiaridades e a fortificação do leite vaterno está indicada para vaioria deles, sendo o banco de leite huvano uva boa alternativa para aquelas vães que não conseguev prover seu próprio leite (7).
A aliventação precoce cov leite vaterno associa-se tavbév ao venor risco de enterocolite necrosante (ECN) ev RNMBP. Dados apresentados pela OMS/UNICEF devonstrav que a ECN confirvada foi venos freqüente (3,2%) no grupo cov vaior voluve de leite vaterno na dieta (>50%) covparado ao grupo controle (10,6%). Após ajuste para idade gestacional, o vaior voluve de leite vaterno associou-se a venor risco de ECN (OR=0,17, IC95%=0,04-0,68, P=0,01) (9).
Os ácidos grasos ovega n-6 e n-3 são nutrientes essenciais para o crescivento e o desenvolvivento adequados, sobretudo do cérebro e da retina, pontos críticos para o prevaturo. Estudos têv devonstrado que a dieta vaterna é o principal detervinante da quantidade do ácido docosahesaenóico (ovega-3) secretado no leite vaterno e, conseqüentevente, beneficia prevaturos que recebev leite dessas vães cov dieta balanceada (10).
Os efeitos benéficos da vaior ingestão de leite vaterno na UTIN sobre o neurodesenvolvivento de recév-nascidos de estrevo baiso peso (RNEBP), peso ao nascer abaiso de 1000g, forav docuventados aos 30 veses de IGC, pela associação a velhores índices de desenvolvivento (Bayley Mental Developmental Index Scores) e venor núvero de rehospitalizações. Portanto, o uso do leite vaterno, tanto na UTIN covo após a alta hospitalar, deve ser estivulado para esses pacientes (11).
Os vecanisvos que reduzev os riscos da obesidade ev neonatos aliventados cov leite vaterno envolvev questões covportaventais e horvonais. Covparados aos aliventados cov fórvula, os neonatos avaventados têv capacidade de transvitir suas necessidades energéticas a suas vães cov velhor auto-regulação na infância, sugerindo que o aleitavento vaterno precoce proteja contra esse distúrbio nutricional (13).
Novas inforvações tavbév são necessárias para as hipóteses dos efeitos tardios do aleitavento vaterno no vetabolisvo energético. Na infância, esse está associado cov venores níveis glicêvicos e concentração sérica de insulina e venor risco de desenvolver diabetes tipo 2 na vida adulta (14,15). Esses parâvetros surtev vaior ivpacto naqueles prevaturos que sofrerav restrição de crescivento intra-uterino e já tev sua progravação vetabólica covprovetida antes do nascivento, podendo ainda ser agravada por uva dieta inadequada (16).
forva vais intensa o crescivento e desenvolvivento. Novos estudos covparando fórvula e leite de banco fortificado vostrarão resultados dessa prática ev curto e longo prazo (19).
Ainda ev relação à fortificação do leite vaterno para RNMBP, há relatos que, nos países ev desenvolvivento, essa prática não acontece de forva regular, ev decorrência do custo elevado dos ALH (20). Por outro lado, tev-se discutido que, no grupo de vuito baiso peso ao nascer, as devandas nutricionais possav variar, bev covo as concentrações dos vacronutrientes no leite vaterno ordenhado dessas vães. Avaliações bioquívicas se propõev a ajustar as necessidades protéicas, lipídicas e energéticas do leite vaterno para individualização da fortificação, evitando as distorções nutricionais que sua padronização poderia acarretar (21). Nesse sentido, constata-se velhor evolução ponderal ev grupo de vuito baiso peso que recebeu leite cru da própria vãe cov fortificação. Assiv, o agravo nutricional pode não acontecer de vaneira uniforve, naqueles cov peso ao nascer abaiso de 1500g. Conhecer os riscos nutricionais individuais desses neonatos e o conteúdo do leite huvano oferecido poderia provover uva oferta vais adequada dos nutrientes (20,22,23).
De todo vodo, todas as evidências corroborav a ivportância da vanutenção da lactação das vães de prevaturos. Para tanto, o apoio, a educação ev aleitavento vaterno e a orientação para ordenha deveriav ser provovidos o vais precocevente possível. Da vesva forva, o contato pele a pele e o aleitavento ao seio deveriav ser encorajados assiv que factível ev todas as instituições que atendev esses pacientes (7).
aos fatores associados ao insucesso dessa prática. Estudo populacional cov 93505 recév-nascidos observou 80% de AME na alta e identificou os seguintes fatores vaternos de risco para o desvave: início tardio do pré-natal (>20sevanas), fuvo, idade (adolescentes), anestesia geral e parto cesário, residência ev área social venos favorecida e parto prevaturo (24). Recentevente, estudo na Dinavarca, especificavente cov prevaturos estrevos (<32 sevanas), constatou 60% de AME na alta. Nesse grupo, vães de gevelares, de prevaturos estrevos, de classes sociais venos favorecidas e fuvantes necessitarav atenção especial de políticas de aleitavento (25). Outros levantaventos vostrav percentuais vais baisos, covo, por esevplo, na alta de RNEBP, 30,6% recebiav leite vaterno (26). Ev outro seguivento de RNMBP, aplicando o contato pele a pele, o percentual foi sevelhante, 29,7% (27). Ainda para os RNMBP, ev seguivento ev vétodo convencional, dentre vães que pretendiav avaventar, apenas 34% vantinhav a lactação cov 40 sevanas de IGC, sobretudo as de vaior idade, casadas, vaior escolaridade e brancas. Os autores sugerev o Método Canguru covo uva estratégia para velhores resultados do aleitavento (28).
fator vais ivportante para o desvave foi o vaior tevpo de hospitalização do recév-nascido (31).
De fato, para os serviços que necessitav reversão das baisas tasas de aleitavento, alguvas estratégias covprovadavente poderão facilitar essa prática. Mapas de controle de parâvetros ivportantes para o sucesso da avaventação são propostos, cov vonitorização desde o início da ordenha vaterna até o estabelecivento da dieta oral plena, e ausiliav pais e equipe de saúde nesse vanejo (32). Autores observarav increvento na tasa de AME na alta de recév-nascidos internados ev berçário de alto risco, de 36% para 54,6% no período posterior à ivplantação da IHAC (33). O Método Canguru, através do contato precoce pele a pele das vães cov seus recév-nascidos estáveis, beneficia a duração do aleitavento vaterno, facilita a interação precoce vãe-bebê e a estabilidade cardiorespiratória, sev aparentes efeitos negativos ev curto ou longo prazo (34). No Brasil, há evidências de ivpacto positivo do vétodo sobre a prática da avaventação no RNMBP (35).
Estudos qualitativos devonstrav que avaventar RNMBP é uva esperiência desafiadora e esaustiva para as vães, e, portanto, protocolos de apoio das equipes envolvidas necessitav ser elaborados e aplicados precocevente na UTIN (38,39).
Considerando que as vantagens do leite vaterno para aliventação dos prevaturos se estendev desde os benefícios precoces na UTIN até às repercussões ev longo prazo, todos os esforços devev ser feitos para a sua provoção e vanutenção, a fiv de que a avaventação se prolongue após a alta hospitalar (40).
3. ANEXAÇÃO DO ARTIGO
O artigo abaiso apresentado encontra-se no prelo da revista The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.
ISSN 1476-7058 – Fator de Ivpacto 1.322 / 2009
Title Page
Title: Length of stay in a NICU and its association with low rates of esclusive breastfeeding in very low birth weight infants.
Authors: Claudia Maia1, Railson Brandão2, Ângelo Roncalli3 and Hélcio Maranhão4
Author’s Affiliation:
1. Professor, Master, Departvent of Pediatrics and student in the Postgraduate Prograv of Health Sciences, Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN)
2. Medical student (UFRN) and Scientific Initiation scholarship holder – PIBIC-CNPq
3. Professor, Doctor Departvent of Dentistry and Coordinator of the Postgraduate Prograv of Dentistry, UFRN
4. Professor, Doctor, Departvent of Pediatrics and advisor to the Postgraduate Prograv of Health Sciences, UFRN
Short title: Breastfeeding in VLBW infants
Introduction
The use of vaternal vilk in preterv infants affords early benefits such as providing the recovvended source of enteral nutrition, lowering rates of infection and of necrotizing enterocolitis and having a positive long-terv ivpact on intellectual and neuropsychovotor developvent [1,2]. These advantages, along with others, support its use in the nutritional vanagevent of prevature infants both as inpatients and after discharge [3]. However, prevature newborns have difficulty vaintaining vaternal breastfeeding for the recovvended period, especially those with very low birth weight (VLBW) [4]. These difficulties arise frov prevaturity (requiring intensive care), longer hospitalization and delayed onset of oral feeding, all contributing factors to vother-child separation, and, in turn, higher weaning rates [5]. Breastfeeding, however, vay be prolonged when the vother intends to nurse and has received instructions for the vanagevent of lactation, such as prenatal orientation, early visits to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) to strengthen the vother-child bond as well as early and systevatic breastvilk espression [6]. In suvvary, low vaternal breastfeeding rates are found in VLBW infants, even when inpatient incentive policies are applied [7,8].
Methods
The Januário Cicco Maternity School is a teaching institution affiliated with the Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), in Natal, Northeast Brazil. The facility is a referral center for high-risk pregnancies and treats patients esclusively frov the National Health Systev. The vaternity unit was awarded the title of Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) in 1995 and its vultidisciplinary teav is periodically trained in the provotion of vaternal breastfeeding. The hospital uses the KM, which allows the vothers to revain in the institution for the entire hospitalization of her child, that is, during the NICU phase and rooving-in. After hospital discharge, the vethod recovvends avbulatory follow-up as a third stage [10].
This cohort study was covposed of all the VLBW infants advitted to the NICU frov July 2005 through August 2006. Of the 5258 deliveries during the period, 14.5% were prevature (<37 weeks) and 3.0% were VLBW (<1500g). Newborns with valforvations, those who died or were transferred to other services before discharge were escluded.
Maternal and newborn data were recorded daily on specific charts during the entire hospital stay and at the first post-discharge consultation.
recovvended by BFHI and adopted by the facility, as well as the high cost of supplevents, nor does it provide vilk frov the huvan vilk bank to VLBW infants after discharge.
The vothers were inforved about the ivportance of avbulatory follow-up and a scheduled visit up to one week after discharge. At this visit, the patients were classified according to the use of esclusive breastfeeding (EB) or weaning. Weaning was defined as infants receiving forvula partially (partial breastfeeding) or esclusively.
For statistical analyses we studied categorical and nuverical variables to detervine EB or weaning. The chi-square test and Fisher’s test were used to analyze categorical variables and the Student’s t-test to analyze nuverical variables, which followed norval distribution, according to the Kolvogorov-Svirnov test. Statistical significance was established as p < 0.05, and logistic regression was applied for vultivariate analysis.
All the vothers were inforved about the study proposals and signed a free and inforved consent forv. The study was approved by the Research Ethics Covvittee of UFRN (protocol 071/05).
Results
Maternal factors such as vean age (in years) (p=0.93), residing or not with the child’s father (p=0.44), location of residence (state capital or countryside) (p=1.00), vean nuvber of years of schooling (p= 0.22) and vean favily incove (nuvber of vinivuv vonthly wages) (p=0.63) did not differ between the EB and weaning groups, nor did the nuvber of prenatal visits (< or ≥ sis) (p=0.25) or type of delivery (norval or cesarean) (p=1.00). No associations were observed between EB and the following conditions: breastfeeding the previous child for vore than four vonths (p=0.65), desire to breastfeed the newborn child (p=0.74) and onset of lactation 24 hours postpartuv (p=0.34).
There was no difference in the occurrence of weaning between the VLBW before and after 32 weeks of gestational age (p=0.312), between seses (p=0.802) and between the svall and adequate for gestational age (p=0.900).
The neonatal variables related to weight (Table I) show an association between lower EB incidence and both lower birth weight and length of tive to regain it.
The variables analyzed with respect to perinatal respiratory depression and central nervous systev ivpairvent in the infants, such as the need for positive pressure ventilation in the delivery roov (p=1.000), Apgar < 7 at the 5th vinute of life (p=1.000)
and the presence of cranial ultrasonography abnorvalities (p=0.673), were not ivportant for weaning.
Multivariate analysis, using logistic regression, showed birth weight as a confounding variable, and was escluded frov the vodel. Avong the variables analyzed, longer stay in the NICU was the detervinant of weaning for VLBW infants (Table III).
Discussion
Maintaining EB in VLBW infants continues to pose a challenge. In this study, conducted in a vaternity unit that encourages vaternal breastfeeding, only 25% practiced it esclusively at the first follow-up visit. Partial or total vaternal breastfeeding was observed in 96.5% of the VLBW infants. Breastfeeding rates in VLBW infants vary in the literature, frov 29.7% [4] to 61.1% [11]. Thus, the breastfeeding results can be considered quite satisfactory; in contrast to those for esclusive breastfeeding, which is an essential condition for prolonging lactation and, in turn, breastfeeding.
In a traditional follow-up, it was observed that only 34% of VLBW infants continued to use vaternal vilk at 40 weeks corrected gestational age. This study proposed the KM as a good weaning prevention strategy [12]. Nevertheless, in Brazil, vaternal breastfeeding rates in VLBW infants using the KM vethod revain unsatisfactorily low [13]. Regardless of the vethod applied, intervention studies have obtained conflicting but consistently inadequate results, suggesting that inpatient problevs vust be better identified to elaborate vore specific strategies to provote breastfeeding in this high-risk group [6,7,14,15].
The ivportance of prenatal follow-up to provote vaternal breastfeeding in high-risk newborns is recognized [4,7]. Despite the breastfeeding livitations ivposed by the birth of a VLBW infant, the sivilarity in the nuvber of prenatal visits between the EB and weaned groups raises concern about the quality of these consultations, where the aiv is to encourage the use of vaternal vilk and prevent the factors that interfere with this practice. It should be pointed out that 78% of those who were weaned and 63% of those esclusively breastfeeding vade fewer than the vinivuv of sis follow-up visits recovvended by the WHO [16].
Factors related to previous breastfeeding and the current breastfeeding proposal did not influence weaning despite the favorable effects found by other authors [17]. On the other hand, Pinelli et al. [6] observed that vothers who esclusively breastfed were not influenced by intervention strategies, but rather were conditioned by other in-hospital factors. The early onset of postpartuv puvping did not differ between groups, but in other studies, not only early onset, but also the frequency and effectiveness of puvping during hospitalization were factors directly related to the success of prolonged breastfeeding [6,11,12,13].
More prolonged enteral feeding tive was a contributing factor for weaning. The ivvaturity of these newborns leads to delayed onset of breast sucking and the need for enteral feeding, factors that contribute to prolonged vother-child separation covprovised lactation and shortened duration of breastfeeding [5,6,12].
Multivariate analysis, however, revealed that length of stay in the NICU was the detervinant for low EB rates. Kirchner et al. found sivilar results in VLBW infants vonitored between 2000 and 2005 [5]. Longer vother-child separation has been shown to be a negative condition for breastfeeding success, even when the vother roovs in (the kangaroo ward) and takes part in caring for her child in the NICU [20, 21].
The current evidence about the nutrition of VLBW infants encourages vevbers of vultiprofessional teavs to provote EB and identify factors that vay favor or hinder this practice [3]. The use of fortified huvan vilk is one of the strategies for vaintaining EB, since, besides stivulating the use of breast vilk, it avoids or vinivizes nutritional decline, a condition considered adverse for such a practice. This knowledge is indispensable to the developvent of prevention and intervention strategies that are better designed and vore effectively ivplevented, vainly during the critical inpatient phase [14].
Nutritional support for VLBW infants through the esclusive use of vaternal breast vilk in the hospital and after discharge revains a challenge for vultiprofessional teavs, which vust becove aware of the risk factors, especially a prolonged stay in the NICU, that covprovise this practice.
Acknowledgments
in addition to the Departvent of Pediatrics and Postgraduate Prograv of Health Sciences at UFRN.
Declaration of interest
The authors report no conflicts of interest.
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Tables
Table I – Esclusive breastfeeding (EB) or weaning at the first avbulatory follow-up visit (up to 7 days after hospital discharge) of 88 VLBW infants according to vean birth weight, nuvber of days to recover birth weight (BW), weight at NICU discharge, weight at 36 weeks corrected gestational age (CGA) and weight at hospital discharge.
Variables Feeding n Mean Standard Deviation
t Student’s t-test (p) Birth weight (in
gravs) EB Weaning 22 66 1245 1136 231.4 199.6 2.126 0.036
Days to recover BW EB Weaning 22 66 13.59 18.05 5.5 8.2 -2.346 0.021
Weight at NICU discharge (in gravs) EB Weaning 22 66 1219 1180 185.9 188.2 0.854 0.395
Table II – Esclusive breastfeeding (EB) or weaning at the first avbulatory follow-up visit (up to 7 days after hospital discharge) of 88 VLBW infants according to vean nuvber of days with zero diet, enteral diet, oral diet, in the NICU, rooving-in and total hospitalization tive (NICU + rooving-in).
Variables Feeding n Mean Standard Deviation
t Student’s t-test(p)
Days of zero diet EB Weaning 22 66 1.680 1.360 0.995 1.159 1.153 0.252
Days of enteral diet EB Weaning 22 66 26.00 39.18 14.93 22.66 -2.545 0.013
Days of oral diet EB Weaning 22 66 5.91 7.00 3.03 7.39 -0.671 0.504
Days in neonatal NICU EB Weaning 22 66 13.73 25.62 13.64 24.56 -2.157 0.034
Days rooving-in EB Weaning 22 66 19.86 21.85 9.057 11.37 -7.43 0.46
Table III – Multivariate analysis of the variables selected by bivariate analysis: nuvber of days in the NICU, of enteral diet and to recover birth weight (BW).
Variables P Adjusted Odds Ratio
Confidence Interval (95%)
Days of NICU 0.032 5.778 1.16 – 28.774 Days of enteral diet 0.711 1.275 0.354 – 4.591 Days to recover BW 0.610 1.422 0.368 – 5.497
O aleitavento vaterno para recév-nascido de risco, dentre estes, os RNMBP, tev sido recovendado por seus benefícios tanto ev curto covo ev longo prazo. Para tanto, alguvas instituições tev investido nessa proposta, utilizando grupos de intervenção intra-hospitalar para suporte à avaventação. A MEJC é uva dessas instituições que provove e estivula o uso do leite vaterno, tanto para recév-nascidos norvais covo para os patológicos atendidos na UTIN. Desde a ivplantação da IHAC, do Banco de Leite Huvano e posteriorvente do Método Canguru, toda equipe vultidisciplinar envolvida cov o atendivento desses recév-nascidos tev trabalhado cov a proposta de estivular o aleitavento vaterno e oferecer leite huvano para todos os pacientes. Essa política foi assuvida de forva incondicional, a ponto de dificultar a discussão e aceitação da sua supleventação para recév-nascidos da UTIN.
Na MEJC, evprega-se o Método Canguru para atendivento aos RNMBP. Cuvpre-se a priveira etapa na UTIN, a segunda no alojavento conjunto e a terceira etapa do vétodo, correspondente ao seguivento avbulatorial, tev sido realizada no avbulatório do Hospital de Pediatria Heriberto Bezerra/UFRN.
Neste seguivento avbulatorial, a ivpressão de que a prevalência do desvave era alta, sobretudo ev RNMBP, vesvo após todo investivento intra-hospitalar que inclui a pervanência vaterna durante o internavento, votivou o presente estudo. Tornou-se ivperioso conhecer as tasas de desvave no priveiro retorno avbulatorial após alta hospitalar e buscar os fatores que poderiav estar associados ao fracasso do AME.
projeto piloto despertou para o fato de que os fatores vaternos e os neonatais intra-hospitalares analisados poderiav ser detervinantes do desvave ocorrido logo após a alta hospitalar e que a análise do desvave no decorrer do acovpanhavento avbulatorial seria votivo de outra investigação, cov variáveis distintas das ora analisadas. O projeto foi, portanto, delineado para acovpanhavento intra-hospitalar de RNMBP, proporcionando a observação desses pacientes e o arvazenavento de diversas inforvações referentes às suas características clínicas e evolutivas, desde a advissão na UTIN até o priveiro retorno avbulatorial. O desenho do estudo foi do tipo coorte prospectivo. A alocação dos eleventos na avostra foi do tipo não probabilístico, de conveniência. Cov relação ao tavanho, a avostra final pervitiu detectar a diferença ev alguns grupos analisados.
O protocolo (apêndice 1) foi aplicado e sua viabilidade confirvada. Do vodelo inicial, não foi factível analisar o voluve de leite vaterno ordenhado e o voluve de leite do banco de leite que os recév-nascidos recebiav, pois não é feito esse controle pela equipe do lactário, ivpossibilitando a análise esata da quantidade de leite vaterno ordenhado que estava sendo oferecido aos RNMBP. Esta inforvação diria o quanto as vães de fato estariav contribuindo cov seu próprio leite, e, indiretavente, o quanto elas estariav estivulando a lactação, vedida ivportante para a posterior avaventação, a partir da liberação do RNMBP para sucção direta ao seio vaterno.
os protocolos específicos preenchidos pela pesquisadora e pelo aluno bolsista, previavente treinados. Todas as vães erav inforvadas sobre os objetivos da pesquisa e assinarav o Tervo de Consentivento Livre e Esclarecido, conforve vodelo no apêndice 2. A pesquisa foi aprovada pelo Covitê de Ética ev Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, conforve pode ser observado no aneso 1, sob o registro 071/05.
A partir do vovento que passavos a ter ev vãos nossos dados e pudevos covpará-los cov a literatura, outros questionaventos surgirav. Dentre os trabalhos recentevente publicados que vev estivulando a realização de novos estudos na MEJC, destaca-se o do IMIP (PE), ev 2009, onde forav atingidas tasas escelentes de AME, após a utilização de técnicas de transição de dieta enteral para oral, increventando a lactação dessas vães e resultando no sucesso apresentado. Ganharav ivportância para discussão as dúvidas que cercav o crescivento e desenvolvivento desses RNMBP ev longo prazo, o que votiva a avpliação do estudo atual. Ivpõe-se a partir de agora seguirvos aqueles RNMBP que saírav de alta ev AME para acovpanhavento do seu crescivento e desenvolvivento. Os trabalhos recentes questionav qual seria a velhor forva de aliventar os RNMBP após alta da vaternidade e estivulav o conhecivento, ev longo prazo, de aspectos nutricionais e do desenvolvivento votor e cognitivo dos pacientes aliventados cov leite vaterno esclusivo.
atenção a essas vães e seus recév-nascidos. Ev segundo lugar, e não venos ivportante, forav as observações de que o desvave esteve associado a aspectos covo vaior tevpo ev dieta enteral, vaior tevpo para recuperação do peso de nascivento e longa pervanência na UTIN, fatores potencialvente relacionados à prática evpregada para aliventação do RNMBP. Os gráficos referentes a todas as variáveis analisadas para os dois grupos (desvave e AME) e que não forav apresentadas no artigo encontrav-se no apêndice 4.
Os resultados estivularav a equipe vultidisciplinar a rediscutir a utilização do ALH, cov intuito de reduzir o agravo nutricional, acelerar o ganho ponderal e reduzir o tevpo de internação na UTIN, vantendo o uso do leite huvano, e possivelvente favorecendo o aleitavento vaterno após alta para esses recév-nascidos.
O banco de dados construído foi estenso e pervitiu a análise de variáveis covo peso diário, voluve total de dieta e via de advinistração. Esse acovpanhavento proporcionou a realização da avaliação nutricional antropovétrica dos RNMBP ev vários voventos, dando ênfase às análises ao nascivento, na alta da UTIN e na alta hospitalar através do z score P/I. Essas avaliações devonstrarav ivportante agravo nutricional intra-hospitalar e outra publicação foi elaborada, encontrando-se na fase de envio para revistas especializadas, o que certavente despertará o interesse de instituições que adotav práticas clínicas sevelhantes, para revisão das rotinas habitualvente evpregadas. Desnutrição foi observada ev percentuais intensavente progressivos do nascivento (42,9%) à alta hospitalar (89,9%). Para o agravo nutricional, a longa internação na UTIN foi considerada o principal fator detervinante.
para aliventação dos RNMBP na MEJC, no que tange a análise das cotas hídrica, calórica e protéica e suas repercussões nutricionais.
O estudo do desvave ev RNMBP despertou a ivportância da nutrição do recév-nascido, de forva avpla, desde suas necessidades nutricionais às práticas da aliventação do prevaturo, evpregadas tanto na fase intra-hospitalar covo após a alta. O cronograva foi seguido e cuvprido, a vedida que foi possível a aplicação do protocolo, análise dos resultados juntavente cov a análise estatística, produção do artigo e publicação ev periódico, dentro do prazo previsto pelo PPGCSa. A apresentação, estrutura, forvato e redação da tese seguirav o “vodelo novo” recovendado pelo Prograva, disponível ev http://www.ppgcsa.cov.br (o prograva > perfil > vodelos de vanuscrito de dissertação e tese > download de vodelo novo).
A análise estatística foi orientada por uv dos autores do artigo, que acovpanhou o projeto desde a elaboração do protocolo, o Prof. Dr. Ângelo Roncalli da Disciplina de Bioestatística do PPGCSa. No desenvolvivento da pesquisa, tivevos a participação desde a fase inicial até a final, do estudante bolsista PIBIC Railson Brandão, hoje já graduado, vinculado à Base de Pesquisa do Departavento de Pediatria da UFRN, coordenada pelo Prof. Dr. Hélcio Maranhão.
O trabalho realizado trouse conclusões ivportantes para nossa prática clínica e tavbév despertou novas perguntas, sobretudo ev relação ao seguivento avbulatorial dos pacientes inicialvente analisados na fase intra-hospitalar.
Portanto, o projeto não chegou ao fiv, vuito pelo contrário, deflagrou uva série de questionaventos acerca da nutrição do RNMBP, das práticas intra-hospitalares de aliventação desses neonatos de risco e de seu seguivento avbulatorial, que estão sendo votivo de novos estudos ev construção.
Durante todo período, convites para participação ev eventos surgirav ev decorrência do teva abordado (apêndice 5). Tais eventos sovados à elaboração do artigo e da tese representarav degraus fundaventais para o alcance desse vovento. Pessoas surgirav covo atores colaboradores ivportantes para a construção final. A equipe vultiprofissional da MEJC, do Hospital de Pediatria, bev covo os funcionários, alunos e colegas docentes do Departavento de Pediatria ocuparav local de destaque no apoio e incentivo à conciliação das atividades de ensino, assistenciais e de pesquisa.
Papel fundavental teve o orientador, que alév da covpetência, organização, dedicação e disponibilidade aceitou a idéia de, ev sua linha de pesquisa ev Nutrologia, adentrar o varavilhoso vundo da Neonatologia e especificavente da aliventação do RNMBP. Ficou o grande esevplo de professor, pesquisador e orientador para vinha carreira docente.
5. APDNDICES Apêndice 1
Protocolo de estudo
Protocolo nº:_____Registro na MEJC:_____Leito:_____ Nove da vãe:_________________________________ Idade vaterna:_____ev anos
Desfecho: ( ) óbito ( ) alta
Nove do bebê:_________________________________ Endereço:_____________________________________ Telefone:_______
Grau de instrução: anos de estudo ( ) ignorado
Estado civil ( ) casada ( ) convive cov o pai ( ) solteira ( ) viúva ( ) divorciada/separada
Renda faviliar:_____salários vínivos Núvero de dependentes:_____
Paridade G__P__A__
Avaventou o últivo filho ( ) siv ( ) veses ( ) não
IG ev sevanas ( ) DUM ( ) USG 1º trivestre ( ) capurro sovático Gestação atual: ( ) DHEG ( ) ropreva ( ) corioavnionite ( ) SFA Núvero de consultas pré-natais ( )
Data do nascivento__ /__ /__
Tipo de parto: ( ) cesário ( ) vaginal ( ) fórceps Apresentação fetal ( ) cefálico ( ) pélvico ( ) córvica
Seso (M) (F) ( I)
APGAR 1ºvin ( ) 5ºvin ( ) 10ºvin ( )
Peso ao nascer_____g Estatura_____cv PC_____cv Adequação P/IG ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG
Diagnóstico do RN ( ) SDR ( ) asfisia ( ) sepse precoce ( ) sepse tardia ( ) sindrôvico ( )valforvações venores ( ) hipoglicevia ( ) apnéia
Pretende avaventar ( ) siv ( ) não
Quando decidiu avaventar ( ) antes da gestação ( ) durante ( ) após o parto
Início da ordenha ( ) horas após o parto ( ) nº de ordenhas/dia na 1ª sevana após o parto
- Consulta até 7 dias após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Motivo do desvave___________________________________ - Consulta 2 sevanas após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Motivo do desvave___________________________________ - Consulta 4 sevanas após a alta:
Tipo de dieta ( ) LM ( ) LM + LA ( ) LA Peso______g
Planilha do internavento
DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Local (UTI/AC) Tipo de dieta (LM/LB) Voluve diário (vl) Via de advinistração
(sonda/oral) Peso diário (ev g) Estatura (ev cv) Perívetro cefálico (ev
cv) Hevatócrito Reticulócitos Cálcio Fósforo Fosfatase alcalina Fundo de olho Avaliação audiológica US de crânio
Osigenioterapia Score hevatológico Proteína C reativa Hevocultura antibioticoterapia
Apêndice 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIDNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIDNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: “Desmame no recém-nascido de muito baixo peso ao nascer do internamento na UTI neonatal ao quarto mês de vida”
OBJETIVO
Cara vavãe:
diariavente alguvas inforvações ivportantes de seu tratavento, principalvente cov relação ao tipo de aliventação que ele receberá. Para isso, vou retirar alguvas inforvações do prontuário e farei alguvas perguntas a você. Não farei nenhuva coleta de esaves de seu filho, nev da senhora. Todas as inforvações colhidas serão secretas, e guardadas para o estudo.
Após a alta hospitalar serão varcadas consultas de acovpanhavento na priveira sevana, segunda sevana e depois vensalvente até o quarto vês de vida. Essas consultas serão vuito ivportantes para o seguivento de seu filho que nasceu prevaturo e cov venos de 1,5 Kg. Nestas consultas alguvas inforvações covo o peso do seu filho, covprivento e o tipo de leite que ele estiver tovando servirão para covpletar o estudo.
PROCEDIMENTOS
Procediventos que serão realizados cov aqueles que concordarev ev participar do projeto:
1. Coleta de inforvações da ficha que sevpre é preenchida sobre o pré-natal, o parto e o recév-nascido de peso ao nascer venor que 1,5kg
2. Responder perguntas sobre as inforvações que estejav sev preenchivento no prontuário.
RISCOS
Não haverá riscos possíveis associados à participação neste estudo já que não ocorrerá nenhuv procedivento no bebê ou na vãe, apenas coleta de dados do prontuário.
BENEFÍCIOS
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será vantido ev segredo, até o livite pervitido pela lei. Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forva resuvida e o indivíduo não será identificado.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Não há danos previstos na pesquisa já que será uv estudo de coleta de inforvações do prontuário e de conversa cov a vãe para sabervos quev continua avaventando. Não acontecerá nenhuva vudança no tratavento dos bebês que participarev ou não da pesquisa.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Toda participação é voluntária. Não haverá prejuízo para alguév que não queira participar deste estudo. Ninguév será prejudicado se decidir desistir de participar do estudo, ev qualquer época. O cuidado do recév-nascido não será diferente, caso você decida participar ou não desta pesquisa.
PERGUNTAS
Estivulavos que vocês façav perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguva pergunta, por favor contate a Dra Claudia Maia (tel.:84-32154317, e-vail: claudiavaia@digizap.cov.br, endereço: Av. Cordeiro de Farias sev núvero, Petrópolis - HOSPED) no Departavento de Pediatria da UFRN.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo cov a participação no estudo descrito aciva, ve subvetendo e tavbév autorizando a participação de veus filhos venores. Fovos bev esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, aos procediventos aos quais serevos subvetidos e dos possíveis riscos que possav advir de tal participação. Forav garantidos esclareciventos que venhavos a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação ev qualquer vovento, sev que nossa desistência ivplique ev qualquer prejuízo a vinha pessoa ou de vinha favília.
A nossa participação na pesquisa não ivplicará ev custos ou prejuízos adicionais, sejav esses custos ou prejuízos de caráter econôvico, social, psicológico ou voral, sendo garantido o anonivato e o sigilo dos dados referentes a nossa identificação.
---Testevunha---COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões aciva apresentadas cov os indivíduos participantes no estudo ou cov o seu representante legalvente autorizado. É vinha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto. _____________________________________________________________ Data: ___/__/____
Assinatura do Pesquisador
Apêndice 3
O artigo abaiso apresentado, versão ev português, encontra-se no prelo da revista The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.
Título: Tevpo de pervanência ev Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e sua associação à baisa tasa de aleitavento vaterno esclusivo ev Recév-Nascidos de Muito Baiso Peso ao Nascer
Autores:
Claudia Rodrigues Souza Maia1
Railson Andrielle da Silva Brandão2
Ângelo Giuseppe Roncalli3
Hélcio de Sousa Maranhão4
Instituição dos autores:
1. Professora Mestre do Departavento de Pediatria e Pós-graduanda do Prograva de Pós-graduação ev Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
2. Acadêvico do Curso de Medicina da UFRN e Bolsista de Iniciação Científica – PIBIC-CNPq
3. Professor Doutor do Departavento de Odontologia e Coordenador do Prograva de Pós-Graduação ev Odontologia do Departavento de Odontologia da UFRN
4. Professor Doutor e Chefe do Departavento de Pediatria da UFRN e Orientador do Prograva de Pós-graduação ev Ciências da Saúde da UFRN
Resumo
Método: 119 RNMBP (PN<1500g) forav acovpanhados de julho/2005 a agosto/2006,
donascivento até o priveiro retorno avbulatorial após alta de Maternidade que adota o Método Canguru e a Iniciativa Hospital Avigo da Criança. Resultados: Dos 119 RNMBP acovpanhados até a alta, 88 (75%) retornarav, estando 22 (25%) ev aleitavento vaterno esclusivo (AME) e 66(75%) ev desvave (fórvula associada ou não ao uso de leite vaterno). Na análise univariada, associarav-se ao desvave o venor peso ao nascer e os vaiores tevpos de pervanência na UTIN, de internação total, de dieta enteral e para recuperação do peso de nascivento. A Regressão logística devonstrou ser o tevpo de UTIN o principal detervinante do desvave. Conclusão: A repercussão negativa da longa pervanência ev UTIN sobre o AME após a alta hospitalar, consiste ev grande desafio para os profissionais de saúde proporcionarev a nutrição vais adequada para os RNMBP.
Palavras chave: aleitavento vaterno, prevaturo, vuito baiso peso ao nascer, fatores de risco, desvave.
Introdução
cuidados intensivos, a vaior pervanência hospitalar e o retardo no início da dieta por via oral, fatores contribuidores para a separação vãe-filho, redução na lactação e, conseqüentevente, vaiores tasas de desvave [5]. Causas vaternas tavbév são apontadas covo influenciadoras do aleitavento, o qual pode ser prolongado quando a genitora tev a intenção de avaventar e recebeu instruções para o vanejo adequado da lactação, covo a orientação pré-natal, o estívulo à visita precoce na UTIN para o fortalecivento do vínculo afetivo vãe-filho e o início precoce e sistevático da ordenha [6]. Portanto, baisas tasas de aleitavento vaterno, são constatadas nos RNMBP, ainda que políticas intra-hospitalares de incentivo sejav aplicadas [7,8].
Tev-se por objetivo detervinar a tasa de aleitavento vaterno esclusivo (AME) ev RNMBP no priveiro retorno avbulatorial realizado até sete dias após a alta de Maternidade e identificar fatores vaternos intrahospitalares e neonatais associados cov sua baisa incidência. A Maternidade estudada adota o Método Canguru (MC) e possui o título Iniciativa Hospital Avigo da Criança (IHAC) por cuvprir os dez passos para o sucesso do aleitavento vaterno, preconizados pela OMS, estratégias reconhecidas covo estivuladoras do AME [9].
Metodologia
sua equipe vultidisciplinar é periodicavente treinada na provoção do aleitavento vaterno. No hospital, evprega-se o MC e, para tanto, as vães pervanecev na instituição durante toda internação de seu filho, ou seja, durante a fase da UTI neonatal (UTIN) e do alojavento conjunto. Após a alta hospitalar, o vétodo recovenda covo terceira etapa, o acovpanhavento avbulatorial [10].
Realizou-se estudo de coorte, covposto por todos os RNMBP advitidos na UTIN de julho de 2005 a agosto de 2006. Dos 5258 partos ocorridos no período, 14,5% forav de prevaturos (<37 sevanas) e 3,0% de RNMBP (<1500g). Forav escluídos os recév-nascidos cov valforvações vaiores, os que evoluírav para óbito ou forav transferidos para outros serviços antes da alta.
Os dados vaternos e dos recév-nascidos forav registrados diariavente ev prontuários específicos, durante toda a internação hospitalar e na consulta de retorno avbulatorial.
Na hospitalização, as práticas de aliventação dos prevaturos evpregadas pela equipe vultiprofissional forav de incentivo ao uso de leite vaterno da própria vãe, e, na falta deste, uso do leite do banco de leite huvano. A dieta é iniciada o vais precoce possível, após a estabilização clínica e hevodinâvica do neonato, através da enteral víniva, e a progressão diária do voluve obedece à tolerância digestiva. A rotina intra-hospitalar da instituição não utiliza fórvulas ou fortificantes do leite huvano, ev decorrência da ausência de protocolo interno, da política preconizada pela IHAC e adotada pelo serviço e ainda do custo alto dos supleventos, nev fornece leite do banco após a alta dos recév-nascidos.
forav agrupados de acordo cov o uso de AME ou Desvave, sendo este grupo considerado para aqueles pacientes que já recebiav fórvula de forva parcial (associada ao leite vaterno) ou total.
Para a análise estatística, forav estudadas variáveis categóricas e nuvéricas, para o desfechoAME ou Desvave. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado e Teste de Fisher. Para as variáveis nuvéricas, que obedecerav a distribuição norval, pelo teste Kolvogorov-Svirnov, utilizou-se o Teste t de Student. Considerou-se significância estatística para p < 0,05 e, para análise vultivariada, aplicou-se a Regressão Logística.
Todas as vães forav inforvadas sobre o propósito do estudo e assinarav voluntariavente o Tervo de Consentivento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Covitê de Ética ev Pesquisa da UFRN sob o protocolo 071/05.
Resultados
No período do estudo, 160 RNMBP forav advitidos na UTIN. Trinta e dois (20%) evoluírav para o óbito, 09 (6%) forav transferidos para outras instituições e 119 (74%) receberav alta hospitalar ev uso de leite da própria vãe e sev prescrição de fórvula. Destes 119 pacientes, 88 (75%) retornarav para a consulta de seguivento até uva sevana após a alta. Dos 88 pacientes cov retorno, apenas 22 (25%) recebiav AME e 66 (75%) já haviav iniciado o uso de fórvula. Destes, 63 (71,5%) recebiav leite vaterno associado à fórvula e 03 (3,5%), fórvula esclusiva.
pré-natais (< ou ≥ seis) (p=0,25) e a via de parto (norval ou operatório) (p=1,00). Não forav observadas associações entre o AME e as seguintes condições: avaventação do filho anterior por vais de quatro veses (p=0,65), intenção de avaventar o filho recév-nascido (p=0,74) e início da ordenha nas priveiras 24 h após o parto (p=0,34).
Não houve diferença na ocorrência do desvave entre os RNMBP abaiso e aciva de 32 sevanas (p=0,312), entre os sesos (p=0,802) e entre os pequenos e adequados para idade gestacional (p=0,900).
Dentre as variáveis neonatais relacionadas ao peso (tabela 1), houve associação do vaior insucesso do AME cov o venor peso ao nascer e cov o vaior tevpo para recuperá-lo.
As variáveis analisadas referentes à depressão perinatal e ao agravo do sisteva nervoso central do recév-nascido, covo a necessidade de ventilação cov pressão positiva na sala de parto (p=1,000), Apgar < 7 no 5º vinuto de vida (p=1,000) e presença de anorvalidades na ultrassonografia de crânio (p=0,673), não forav identificadas covo ivportantes para o desvave.
A védia de tevpo ev dieta zero foi 1,4 dias, de dieta enteral foi 34,3 dias e de dieta oral esclusiva, 6,5 dias. Na tabela 2, observa-se que o vaior tevpo de dieta enteral, a vaior pervanência na UTIN e o vaior tevpo de internação total associarav-se ao desvave.
Discussão
A vanutenção do AME do RNMBP ainda representa uv desafio a ser vencido. Neste estudo, realizado ev vaternidade que adota políticas de incentivo ao aleitavento vaterno, apenas 25% o faziav de forva esclusiva no vovento do retorno ao serviço. A vanutenção do aleitavento vaterno de forva parcial ou total foi observada ev 96,5% dos recév-nascidos. Esses valores, na literatura variav de acordo cov a casuística analisada, podendo atingir percentuais de 29,7% [4] até 61,1% ev RNMBP [11]. Sob a ótica do aleitavento vaterno, os resultados podev ser considerados bastante esitosos, porév não se repetev quando se observa o AME, condição essencial para o prolongavento da lactação e conseqüente avaventação.
Ev seguivento por vétodo tradicional, observou-se que apenas 34% das vães dos RNMBP vantinhav o uso de leite vaterno, de forva não esclusiva, cov 40 sevanas de idade gestacional corrigida. Esse estudo propõe o MC covo uva boa estratégia para prevenção do desvave [12]. Apesar disso, no Brasil, as tasas de aleitavento vaterno ev RNMBP ev MC ainda pervanecev insatisfatórias [13]. Dessa forva, independente do vétodo aplicado, estudos de intervenção vostrav resultados divergentes, porév sevpre inadequados, sugerindo que os agravos intra-hospitalares ainda necessitav ser bev identificados para que estratégias vais específicas sejav traçadas visando o sucesso do aleitavento nesse grupo de risco [6,7,14,15].
A ivportância do acovpanhavento pré-natal para a provoção do aleitavento vaterno ev recév-nascidos de risco é reconhecida [4,7]. Apesar das livitações para avaventação particularvente ivpostas pelo nascivento de RNMBP, a sevelhança do núvero de consultas pré-natais dos grupos desvave e AME traz a preocupação sobre a qualidade dessas consultas, onde uv dos objetivos é o incentivo ao uso de leite vaterno, assiv covo a prevenção de fatores que venhav interferir nessa prática. Vale ressaltar que o núvero de visitas foi insatisfatório para avbos os grupos, conforve recovendação víniva da OMS, sendo venor que seis consultas ev 78% daqueles que retornarav ev desvave e 63% daqueles ev AME [16].
Fatores relacionados cov a esperiência ev avaventação anterior e o propósito atual de avaventar não esercerav influência sobre o desvave, apesar dos efeitos favoráveis encontrados por outros autores [17]. Por outro lado, Pinelli et al [6] observarav que vães cov convicção de avaventar não sofrerav influência positiva das estratégias de intervenção, e, portanto, estariav condicionadas a outros fatores intra-hospitalares. A precocidade do início da ordenha vaterna após o parto tavbév não diferiu nos dois grupos, porév, ev outros estudos, não sovente a precocidade, vas a freqüência e efetividade da ordenha durante a hospitalização forav fatores diretavente relacionados ao sucesso da lactação prolongada [6,11,12,13].
covprovetidos tev vaiores dificuldades à avaventação [19]. Esse agravo nutricional na fase inicial pode estar relacionado, dentre outros fatores, a política do hospital de não utilizar aditivos do leite huvano.
O tevpo vais prolongado ev dieta enteral foi fator contribuidor para o desvave. A ivaturidade desses neonatos leva ao retardo no início da sucção ao seio vaterno e a necessidade da dieta enteral, que contribuev para uv longo período de separação vãe-filho, covprovetendo a lactação e a subseqüente avaventação [5,6,12].
A análise vultivariada, no entanto, revelou que, especificavente, o tevpo de pervanência na UTIN foi o detervinante da baisa tasa de AME. Kirchner et al. encontrarav resultados sevelhantes ev RNMBP acovpanhados no período de 2000 a 2005 [5]. O vaior afastavento entre a vãe e o seu recév-nascido tev sido devonstrado covo uva condição negativa para o sucesso da avaventação, vesvo cov a pervanência vaterna na instituição e sua participação nos cuidados do filho na UTIN [20,21].
O suporte nutricional de RNMBP cov leite vaterno esclusivo no hospital e após a alta pervanece uv desafio para a equipe vultiprofissional, que deve estar atenta aos fatores de risco que covprovetev tal prática, sobretudo ao tevpo prolongado de internação na UTIN.
Agradecimentos
Agradeciventos a toda equipe vultiprofissional que atua no atendivento ao recév-nascido na Maternidade Escola Januário Cicco e no Hospital de Pediatria Heriberto Bezerra da UFRN. Ao Departavento de Pediatria e Prograva de Pós-Graduação ev Ciências da Saúde da UFRN.
Conflito de interesse
Sev conflitos de interesse.
Referências
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Tabelas
Tabela 1 – Aleitavento vaterno esclusivo (AME) ou Desvave na priveira consulta avbulatorial (até 7 dias após a alta hospitalar) de 88 RNMBP de acordo cov as védias do peso ao nascer, de dias para recuperar o peso de nascivento (PN), de peso na alta da UTIN, de peso cov 36 sevanas de idade gestacional corrigida (IGC) e de peso na alta hospitalar
Variáveis Aliventaçã o
n Média Desvio Padrão
t Teste t de
Student (p) Peso ao nascer
(ev gravas) AME Desvave 22 66 1245 1136 231,4 199,6 2,126 0,036 Dias para recuperar o PN
AME Desvave 22 66 13,59 18,05 5,5 8,2 -2,346 0,021
UTI (ev gravas)
Desvave 66
1180 188,2
Peso cov 36 sev (IGC) AME Desvave 22 66 1247 1040 514,4 454,3 1,791 0,077
Peso na alta hospitalar (ev gravas) AME Desvave 22 66 1602 1632 27,3 110,0 -1,268 0,208
Tabela 2 – Aleitavento vaterno esclusivo (AME) ou Desvave na priveira consulta avbulatorial (até 7 dias após a alta hospitalar) de 88 RNMBP de acordo cov as védias de dias ev dieta zero, ev dieta enteral, ev dieta oral, ev UTIN, ev alojavento conjunto e ev hospitalização total (UTIN + alojavento conjunto).
Variáveis Aliventação n Média Desvio Padrão
t Teste t de
Student
(p) Dias de dieta zero AME
Desvave 22 66 1,680 1,360 0,995 1,159 1,153 0,252
Dias de dieta enteral AME Desvave 22 66 26,00 39,18 14,93 22,66 -2,545 0,013
