Aplicação da CPAP em pacientes não intubados e intubados

A maior indicação da CPAP é na profilaxia da IRA (Insuficiência Respiratória Aguda), com a finalidade de combater a hipoxemia arterial através dos seguintes mecanismos:

• Aumento da CRF;

• Aumento da superfície alveolar para as trocas; • Aumento da pressão intra-alveolar;

• Aumento do volume alveolar; • Recrutamento alveolar; • Aumento na relação V/Q;

• Redistribuição da água extravascular.

Com estes mecanismos obtém-se a melhora significativa na oxigenação arterial, e da complacência pulmonar.

Nos casos de acidente vascular cerebral, estado de torpor e broncoplegia, se instala progressivamente um padrão monótono de ventilação, acarretando a presença de complicações respiratórias que comprometem a evolução clínica desses pacientes.

A aplicação da CPAP, é de grande valia para estes pacientes, pode ajudar muito no suporte ventilatório. O fisioterapeuta tem o devido conhecimento e condições clínicas para adaptar um programa de CPAP (intermitente ou contínuo), que permita a obtenção de resultados extremamente satisfatórios, mantendo a PaO2 e a SaO2 em níveis de

normalidade.

Os pacientes não-intubados são os que exigem maiores cuidados no sentido de impedir o aparecimento da IRA. A aplicação será feita sempre por máscara facial e com controle hemogasométrico.

O uso de níveis baixos de PEEP (3 a 8cm H2O) pode ser de extrema valia.

Nas crianças em recuperação de doença respiratória, a aplicação de 2 cm H2O de CPAP é

equivalente a PEEP fisiológica produzida pela laringe após a extubação (input, op. cit.).

4.9 Incentivadores respiratórios

4.9.1 Tipos

a) FLUXO : Fluxo variável em função do tempo de incentivo. Vantagens: menor custo.

Desvantagens: menos fisiológico; fluxo turbulento inicial; aumento do trabalho respiratório (WR); tosse; dor.

b) VOLUME : Volume constante até atingir a capacidade inspiratória máxima. Vantagens: mais fisiológico; não incremento do trabalho respiratório (WR). Desvantagens: maior custo.

O paciente deve estar motivado e capacitado a cooperar, não apresentar retenção de secreções, ter capacidade vital acima de 15 ml/kg e freqüência ventilatória

menor que 25 ciclos por minuto. O esforço deve ser realizado com um volume corrente e uma freqüência respiratória dentro da normalidade. Nos inspirômetros de incentivo a fluxo, estimula a tosse, provocada pela turbulência nas vias aéreas. Que é dado pelo elevado fluxo durante a inspiração sustentada e conseqüentemente maior o trabalho respiratório (WR).

Quando a técnica é prescrita a pacientes que apresentam valores de VC, CVF, CI e FR abaixo do mínimo aceitável, podem ocorrer excessivo aumento do trabalho muscular inspiratório, conduzindo o paciente para o aumento do consumo de O2,

aproximando-o de fadiga muscular respiratória. Por isso é necessário a monitorização prévia da CVF e FR.

Nos incentivadores a volume é importante a monitorização da capacidade inspiratória (CI), que é mensurada no próprio equipamento. Os benefícios clínicos e terapêuticos da inspirometria de incentivo podem ser sumariados em:

a) Otimizar a insuflação pulmonar; b) Otimizar os mecanismos da tosse; c) Otimizar a força muscular;

d) Detectar a doença pulmonar aguda o mais precoce possível;

e) Melhorar a performance clínica do paciente em sua atividade de vida diária.

No pós-operatório imediato, as trocas gasosas ao nível da unidade alveolar podem estar comprometidas, induzindo o paciente a manter um padrão de respiração monótono.

As conseqüências em médio prazo são sempre a hipoventilação alveolar, a diminuição da capacidade residual funcional, shunts pulmonares, atelectasia e hipoxemia. Essas complicações alteram drasticamente o prognóstico desses pacientes, sendo alta a taxa de mortalidade.

Uma das técnicas para combater as alterações de trocas gasosas ao nível da unidade alveolar é a sustentação máxima da inspiração (SMI), na qual o uso dos incentivadores permite a obtenção de um gradiente pressórico a nível alveolar, realizando uma expansão que melhora as trocas gasosas.

A terapia com SMI, tem por objetivo principal promover o aumento da capacidade pulmonar total (CPT), mantendo os pulmões insuflados, prevenindo o aparecimento da unidade shunt. Na SMI há um aumento da pressão transpulmonar promovendo melhora na oxigenação arterial e quando aplicada precocemente em pacientes cooperativos alcança resultados clínicos satisfatórios.

A técnica é feita com a mobilização de grandes volumes pulmonares responsáveis pelo aumento da pressão intra-alveolar ao final da inspiração sustentada. O aumento da pressão intra-alveolar é diretamente proporcional à força contrátil dos músculos respiratórios (diafragma e acessórios).

SMI é uma técnica expansiva que tem como vantagem em relação às outras técnicas, proporcionar uma maior feedback. O feedback acaba encorajando o paciente a realizar inspirações profundas e sustentá-las. É contra-indicado em pacientes hiperinsuflados e que apresentam desvantagem mecânica do diafragma. O emprego da SMI nesses pacientes possibilita uma intensa e inadequada atividade dos músculos acessórios (escalenos e ECM), os quais já se encontram encurtados e hipertônicos. Para treinamento da força muscular respiratória, indica-se o threshold (mais usado) ou respitrein.

A partir do momento em que o paciente esteja enquadrado no programa de treinamento muscular com carga linear, a carga inspiratória é prescrita da seguinte maneira:

1. Carga inspiratória entre 30 a 50% da Pi Max, sendo muito freqüente o valor inicial de 40% da Pi Max;

2. A duração da inspiração deve ser 40 a 50% do tempo respiratório total (T.TOT); 3. O tempo utilizado é de aproximadamente 30 minutos por dia em pacientes não

críticos;

4. Para pacientes críticos ou em fadiga muscular respiratória, o tempo de duração do exercício passa a ser limitado a cada caso específico;

5. A resposta do treinamento é avaliada pelo aumento do tempo que o paciente pode respirar com uma carga de pressão predeterminada;

6. A postura ideal é a sentada.

O uso do manovacuômetro para avaliar a Pi Max antes do treinamento é indispensável para tornar a técnica efetiva e permitir uma monitorização da carga utilizada e a resposta do paciente ao procedimento terapêutico. O manovacuômetro deve permitir uma leitura pressórica estável e ser graduado em cm. H2O negativo e positivo (input, op.

CONCLUSÕES

Os estudos objetivos da fisioterapia respiratória são poucos e as técnicas empregadas não estão padronizadas ou bem descritas. A fisioterapia torácica é utilizada com freqüência nas unidades de terapia intensiva pediátrica, nas UTIs cirúrgicas por problemas respiratórios que se apresentam após a cirurgia e para o tratamento das enfermidades pulmonares crônicas. Nas enfermidades agudas, a fisioterapia parece ser tão boa como a broncoscopia na reexpansão da atelectasia.

A fisioterapia respiratória é um procedimento muito importante, mas deve ser cuidadosamente aplicada, contribuindo assim para a resolução das afecções pulmonares.

O fisioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respiração e todas as atividades correlatas para otimização da função ventilatória.

A fisioterapia respiratória, através de seus procedimentos tem como objetivo: uma melhor ventilação alveolar, otimização da complacência pulmonar, redução da resistência das vias aéreas e manutenção da integridade muscular respiratória. Estes objetivos acima citados são de grande importância na prevenção de atelectasia. Baseado nisto, estando o paciente clinicamente estável, a alta terá tanto mais sucesso quanto mais intensa for a atuação da fisioterapia respiratória junto ao paciente, pois a mesma proporcionará condições para que as complicações pulmonares não se instalem levando à alta hospitalar mais precocemente.

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