PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE RECURSOS
FISIOTERÁPICOS COMO MEDIDA PREVENTIVA DA ATELECTASIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA
MARILANY GONÇALVES DUMAS PIMENTA
Trabalho monográfico apresentado como requisito Parcial para obtenção do Grau de Especialista em Docência do Ensino Fundamental e Médio.
Orientador:
MARCO ANTÔNIO CHAVES
RESUMO
PIMENTA, Marilany Gonçalves Dumas
A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE RECURSOS FISIOTERÁPICOS COMO MEDIDA PREVENTIVA DA ATELECTASIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA.
Este estudo busca esclarecer e aprimorar conhecimentos a respeito da atelectasia e suas conseqüências. Objetivando divulgar a ação preventiva através de tratamento precoce da atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia torácica, utilizando técnicas fisioterápicas respiratórias.
Para obter conhecimentos de atelectasia e classificação , buscarei subsídios na literatura de IRWIN (1994).
Buscarei na literatura BEVILACQUA (1992), conhecimentos teóricos fisiopatológicos.
Com relação ao tratamento buscarei subsídios na literatura de TARANTINO (1997) e AZEREDO (1996).
SUMÁRIO RESUMO...ii 1.O PROBLEMA...1 1.1 Introdução...1 2. REVISÃO DE LITERATURA...2 2.1 Atelectasia...2
2.1.1 Classificação da causa da oclusão brônquica...4
2.1.1.1 Parietal...4 2.1.1.2 Intraluminar...4 2.1.1.3 Extraluminar...5 2.1.2 Fisiopatologia...5 2.1.3 Classificação...5 2.1.3.1 Atelectasia obstrutiva...5 2.1.3.2 Atelectasia compressiva...6
2.1.3.3 Atelectasia por contração...6
2.1.3.4 Atelectasia laminar...6
2.1.4 Sinais e sintomas...6
2.1.5 Sinais radiológicos...7
2.1.6 Parênquima pulmonar...8
3. PLANEJAMENTOS TERAPÊUTICOS...10
3.1 Planejamento terapêutico em atelectasia...10
3.1.1 Seleção de paciente...10
3.1.2 Avaliação... 11
3.1.3 Treinamento de membros superiores... 12
3.1.4 Treinamento de membros inferiores... 12
3.1.5 Programa educacional... 12
3.1.6 Estratégias gerais...13
3.1.7 Técnicas de relaxamento...15
3.1.8 Fisioterapia respiratória...15
3.2 Planejamento terapêutico em pós-operatório...17
3.2.1 Fatores que contribuem para as complicações pós-operatórias...17
3.2.2 Prevenção...18
3.2.3 Avaliação pré-operatória...18
3.2.4 Orientação pré-operatória do paciente...19
3.2.5 Tratamento pós-operatório...20
4. TÉCNICAS EXPANSIVAS/REEXPANSIVAS...22
TÉCNICAS BRONCODESOBSTRUTIVAS...22
4.1 Padrões musculares respiratórios...22
4.2 indicações...27
4.3 Exercícios de expansão torácica...28
4.4 Manobras de desobstrução brônquica...28
4.5 EPAP – Pressão Positiva Expiratória...33
4.6 PEEP – Pressão Positiva Expiratória Final...34
4.7 Efeitos da EPAP no sistema respiratório...35
4.7.1 Espaço morto e EPAP...35
4.7.2 EPAP e pontos de igual pressão (PIP)...36
4.7.3 EPAP e trabalho respiratório...36
4.7.4 EPAP na formação das secreções brônquicas...37
4.7.5 Efeitos cardíacos da EPAP...37
4.7.6 Monitorização da terapia com EPAP...37
4.8 CPAP – pressão positiva contínua em vias aéreas...38
4.8.1 Aplicação da CPAP em pacientes não intubados e intubados...39
4.9 Incentivadores respiratórios...40
4.9.1 Tipos...40
4.9.2 Tratamento com carga linear...42
CONCLUSÕES ...44
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
PROJETO A VEZ DO MESTRE
Monografia elaborada por
MARILANY GONÇALVES DUMAS PIMENTA
Rio de Janeiro, Agosto de 2001 vi
1. O PROBLEMA
1.1 Introdução
Cada vez mais o meio hospitalar tem solicitado a presença da fisioterapia respiratória. Técnica antiga, hoje mais científica, ela é extremamente útil nas internações, nas unidades de terapia intensiva e nos ambulatórios, exercida por fisioterapeutas especializados, visando tratamento curativo preventivo e a reabilitação dos pacientes com enfermidades do sistema respiratório.
A atelectasia é um achado comum que ocorre com grande incidência no pós-operatório de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio provocada em síntese por procedimentos e técnicas cirúrgicas invasivas, caracterizada pela ausência de volume alveolar, resultante da diminuição da expansão pulmonar em áreas de troca gasosa, chamada de colapso alveolar (BEVILÁCQUA, 1992, IRWIN, 1994, p. 263 e 264).
Este estudo objetiva enfatizar a importância da utilização de recursos fisioterápicos como medida preventiva da atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia torácica, destacando os principais tópicos referentes ao tema.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Atelectasia
Segundo BEVILÁCQUA (1992) e IRWIN (1994), atelectasia ou colapso pulmonar significa expansão incompleta do pulmão, com conseqüente diminuição de volume da área comprometida. Pode ser congênita ou adquirida. É dita completa quando as paredes alvéolos-ductais estão justapostas, sem ar ou qualquer produto patológico entre elas. Em caso contrário é dita incompleta ou encharcada.
Na atelectasia ocorre o desequilíbrio entre o surfactante e a tensão superficial do alvéolo predominando a tensão superficial alveolar. Ocorre a presença de áreas de efeito shunt que não melhoram com a administração de oxigênio (O2), pois o
alvéolo está fechado, não havendo troca. O O2 também acabará com o nitrogênio do
alvéolo levando a mais áreas de atelectasias. A formação da atelectasia será tanto maior for a absorção de O2 para o capilar perialveolar. Quanto mais rápido o O2 se difundir, mais
rápido o alvéolo se fechará (ibid, op. cit).
Diversas condições patológicas ou de formas mecânicas podem levar a atelectasia. Tipo: primária é uma condição onde há falta de expansão como conseqüência da inspiração incompleta, ocorre em pacientes com distúrbios neurológicos, musculares e esqueléticos, restringindo, assim, a expansão torácica ou impedindo o desenvolvimento de adequada pressão inspiratória negativa e atelectasia secundária, ou obstrutiva, comum em pacientes com obstrução das vias aéreas causadas por secreções copiosas ou espessas,
espasmo severo da musculatura lisa brônquica ou edema significativo da parede brônquica e epitélio (IRWIN, op. cit.).
A hipoventilação leva a hipoxemia local, desencadeando espasmo arteriolar pulmonar, desequilibrando a relação ventilação/perfusão (V/Q). Porém, o desequilíbrio ventilação/perfusão se dá pela perda de ventilação excedente à redução do fluxo sangüíneo pulmonar. O desequilíbrio ventilação/perfusão tem como conseqüência à oxigenação incompleta do sangue circulante na região comprometida. Esta hipoxemia vai estimular os quimiorreceptores periféricos, desencadeando uma respiração com uma freqüência e profundidade maior que poderá ajudar auxiliar na reexpansão do pulmão. Não havendo reexpansão pulmonar, a hipoxemia continuará com a freqüência e profundidade da ventilação aumentada, levando à eliminação excessiva de gás carbônico (CO2) nas regiões
não afetadas do pulmão, ocorrendo uma alcalose respiratória. A hipoxemia associada a alcalose respiratória produz anormalidade de troca gasosa mais comum no paciente cirúrgico.
Os pacientes com atelectasia apresentam, sob o aspecto clínico, febre baixa e aumento da freqüência respiratória. Na ausculta respiratória, podem os sons estar diminuídos, com presença de estertoração ao final da inspiração (ibid, op. cit.).
BEVILÁCQUA (op. cit.) afirma que a extensão da alteração pulmonar se dá através do calibre do brônquio ocluído. As atelectasias subsegmentares (brônquios finos) podem ocorrer por compressão das bases, causar atelectasias em pequenas áreas pulmonares que se apresentam, com o aspecto linear ou discóide (“disc-like”).
A causa pós-operatória mais comumente encontrada é a hipoventilação. A diminuição do volume pulmonar se dá por várias razões:
1. A anestesia e as drogas narcóticas dificultam a função ciliar, limitando o esforço inspiratório do paciente, promovendo a retenção de secreções nos alvéolos.
2. A dor e o medo associado à cirurgia limitam a eficácia da tosse e a movimentação do paciente, dificultando a eliminação das secreções.
3. O líquido ou ar acumulados no interior da cavidade pleural acarreta pressão sobre os pulmões, diminuindo a expansão torácica, levando, assim, ao colabamento alveolar.
4. A mecânica cirúrgica promove a irritação do tecido alveolar, e a infecção também pode aumentar a produção de secreção (IRWIN, op. cit.).
O paciente deve ser orientado e conscientizado sobre:
- o tratamento pré-operatório e o cuidado pós-operatório, para evitar a atelectasia;
- a necessidade das mudanças de decúbito;
- a importância da mobilidade do diafragma, que deverá ser lenta e completa, estimulando-o a cooperar, realizando seus próprios cuidados pós-operatórios.
2.1.1 Classificação da causa da oclusão brônquica
2.1.1.1 Parietal
Decorre da lesão primária da própria parede brônquica, podendo ser por estreitamento cicatricial, ou por crescimento neoplásico.
2.1.1.2 Intraluminar
mucoso.
2.1.1.3 Extraluminar
Há compressão do brônquio por tumoração, do tipo adenopatia (benigna ou maligna).
Simplificando, denomina-se obstrução intrínseca os tipos intraluminar e parietal juntos e, extrínseca, a extraluminar (BEVILÁCQUA, op. cit.).
2.1.2 Fisiopatologia
De acordo com BEVILÁCQUA (op. cit., p. 249):
Após a oclusão brônquica, há o impedimento da “circulação aérea” e se processa a reabsorção do ar alveolar, responsável pela manutenção do volume pulmonar. A reabsorção sanguínea do ar contida no pulmão atelectasiado inicia-se logo após a oclusão, e é completada num período que varia de 24 a 72 horas, podendo, em alguns casos, se processar mais rapidamente. Dependendo da área de hematose subtraída e da eficácia ventilatória do restante do pulmão não atelectasiado, pode se instalar insuficiência ventilatória, cuja primeira manifestação clínica costuma ser dispnéia. As secreções brônquicas do pulmão (lobo ou segmento) atelectasiado perdem sua via de drenagem, que se encontra totalmente obstruída. Essa retenção é responsável pela proliferação bacteriana, instalando-se, assim, pneumonia.
Há retração das estruturas vizinhas devido à diminuição do volume pulmonar, alterando o mediastino para o lado da lesão e o diafragma tendo a hemicúpula correspondente elevada com diminuição dos espaços intercostais (nas atelectasias dos lobos maiores ou de um pulmão).
2.1.3 Classificação
Para GONZÁLEZ (s.d.), temos: 2.1.3.1 Atelectasia obstrutiva
Acontece por secreção espessa (rolha). A partir da obstrução, quanto mais rápida for a absorção de O2, mais rápido ocorrerá atelectasia. Quanto mais alta for a
obstrução, mais áreas atelectasiadas estarão presentes.
2.1.3.2 Atelectasia compressiva
Acontece por derrame pleural, pneumotórax, hemotórax etc. O espaço pleural é importante para tracionar o tecido pleural para fora. Na presença de líquido, ar etc., este pulmão será tracionado para dentro, gerando áreas de atelectasia.
2.1.3.3 Atelectasia por contração
Acontecem principalmente nos tecidos com fibrose pulmonar. Nas grandes áreas de fibrose pulmonar, ocorrerá a retração do tecido pulmonar, impedindo a entrada de ar neste local (ventilação) e levando a atelectasia.
2.1.3.4 Atelectasia laminar
Ocorre por hipoventilação nas bases pulmonares. É mais comum no pós-operatório por fator álgico. Essa atelectasia pode ser: lobar, segmentar e no pulmão inteiro.
2.1.4 Sinais e sintomas
Segundo IRWIN (op. cit.), estes vão depender do tamanho da atelectasia. Nas grandes atelectasias, ocorre:
- Traquidispnéia: pela dispnéia, o paciente aumenta a FR. - Hipóxia e hipocapnia devido a hiperventilação.
- Aumento do trabalho respiratório.
- Murmúrio vesicular abolido no local e nas áreas periféricas, ação vicariante do pulmão (ap).
- Febrículas.
Nas pequenas atelectasias não há tanta repercussão no paciente, o mais observado será em relação à ausculta pulmonar que terá murmúrio vesicular abolido ou diminuído em áreas pequenas e presença do sopro tubário.
2.1.5 Sinais radiológicos
a) Diretos: dependem da diminuição do volume da porção de pulmão comprometido (deslocamento das cissuras interlobares, aumento da densidade radiológica local, aproximação de vasos e brônquios).
b) Indiretos: dependem dos fenômenos de compensação de volume das estruturas torácicas (deslocamento dessas estruturas para o foco do colapso, elevação da hemicúpula diafragmática, desvio do hilo pulmonar e do mediastino, hiperexpansão compensadora e retração dos espaços intercostais.
A figura a seguir mostra uma atelectasia em forma de placa, geralmente adjacente ao diafragma, apresentando acentuado deslocamento da traquéia e do coração para a direita. Isto é resultado do colapso (atelectasia) de todo o pulmão direito. O diagnóstico do caso é de fratura do brônquio direito.
Atelectasia do pulmão direito
Figura 1: Atelectasia do pulmão direito Fonte: Medicina na Internet – Casos de RX torácico
2.1.6 Parênquima pulmonar
WEST (1996) cita uma breve revisão da estrutura do tecido alveolar do pulmão.
a) Estrutura da parede alveolar
As várias estruturas são o surfactante pulmonar, o epitélio alveolar, o interstício, o endotélio capilar, o plasma e o eritrócito.
b) Tipos de células
Os tipos de células têm diferentes funções e diferentes respostas à lesão. Célula epitelial tipo 1 - principal célula da estrutura da parede alveolar com longas extensões protoplasmáticas. Sua função é desconhecida, com pouca atividade metabólica e raramente se divide. Quando lesadas, são substituídas por células tipo 2, e transforma-se em tipo 1.
Célula epitelial tipo 2 - Célula aproximadamente globular, de pouco suporte estrutural à parede alveolar, é metabolicamente muito ativa. De corpos lamelados que contêm fosfolipídio, é formado no retículo endoplasmático, passado através do aparelho de Golgi, de onde expelido dentro do espaço alveolar para formar surfactante. Quando lesionada, a célula tipo 2 se divide para revestir a superfície, transformando-se, a seguir em células tipo 1.
Macrófago alveolar – Célula varredora que fagocita partículas estranhas e bactérias. Na parede alveolar que digere essas partículas estranhas através de lisozimas.
Fibroblasto – Célula com função de sintetizar colágeno e elastina, os quais compõem o interstício da parede alveolar.
Interstício - Preenche o espaço entre o epitélio alveolar e o endotélio capilar. Sendo bastante fino de um lado do capilar, onde essencialmente consiste em uma fusão das membranas basais das camadas epitelial e endotelial, tem a função da maior parte da troca gasosa. No outro lado do capilar, o interstício geralmente é mais largo e inclui fibrinas de colágeno, onde ocorre a troca de líquido através do endotélio. Tecido intersticial é encontrado em outras localizações no pulmão, notadamente nos espaços perivasculares e peribrônquicos e nos septos interlobulares.
O interstício da parede alveolar é contínuo com aquele nos espaços perivasculares e constitui a via pela qual o líquido drena dos capilares para os linfáticos.
3. PLANEJAMENTOS TERAPÊUTICOS
3.1 Planejamento terapêutico em atelectasia
Os objetivos da reabilitação pulmonar em pacientes com atelectasia, compreendem:
- Reduzir a obstrução das vias aéreas, através da utilização da máxima terapêutica broncodesobstrutiva, e prevenir e tratar as complicações, com a finalidade de aliviar e controlar os sintomas e a fisiopatologia da incapacidade respiratória.
- Vencer ou reduzir ao mínimo as lesões parenquimatosas, recuperando com empenho máximo o tecido alterado, promovendo assim uma funcionalidade equivalente ao pulmão são.
- Favorecer maiores condições à mobilidade diafragmática.
- Reativar com a técnica de respiração localizada, áreas de hipoventilação, concentrando maior quantidade de ar nos segmentos.
Para o sucesso do programa é necessário adotar critérios precedidos de um minucioso exame físico em conjunto com exames complementares (TARANTINO, 1997).
3.1.1 Seleção do paciente
Os portadores de doenças obstrutivas são os mais beneficiados com o programa de reabilitação pulmonar. Pacientes que cursam com dispnéia por diversos
fatores, tais como: cifoescolióticos, doenças neuromusculares, intersticiais, atelectasia e os com deformidade da caixa torácica apresentam melhora durante a reabilitação pulmonar, mas estes não são tão freqüentemente incluídos nestes programas de reabilitação, por isso o resultado é pouco conhecido (ibid. op. cit.; KOTTKE, 1994).
3.1.2 Avaliação
É de grande importância, para um programa individualizado onde se avalia a função pulmonar, a musculatura respiratória, a capacidade física e os aspectos emocionais do paciente.
Inicialmente deve ser realizado um teste ergométrico. Para avaliar a capacidade física utiliza-se o “teste do exercício máximo realizado na esteira ou bicicleta ergométrica com avaliação do consumo máximo de oxigênio (VO2), produção de gás
carbônico (VCO2) e limiar anaeróbico (LA).” (TARANTINO, 1997 p. 628), mas este
método, por seu alto custo, é pouco utilizado.O método utilizado com maior freqüência é o teste da caminhada dos seis minutos, onde se compara à distância percorrida e a freqüência cardíaca e respiratória ao final dos seis minutos, mensurando, do início ao término do teste para se avaliar o progresso alcançado.
Ao realizar as atividades de vida diária (AVDS) observa-se a força muscular geral e a oximetria, avaliando a saturação de hemoglobina pelo oxigênio, através do oxímetro.
A realização das AVDS tem por finalidade a observação do grau de dessaturação durante as atividades, a fim de indicar ou não oxigenoterapia, assim como a orientação da melhor maneira de realizar estas atividades com a finalidade de conservação de energia (TARANTINO, op. cit.).
3.1.3 Treinamento de membros superiores
“A simples elevação dos braços na altura dos ombros, por dois minutos, promove aumento do consumo de oxigênio VO2 e consumo de gás carbônico VCO2 da
ventilação minuto (VE)” (ibid, op. cit., p. 630). O treinamento dos membros superiores diminui o VE para o mesmo exercício. Como o treinamento muscular é músculo-específico, os programas de reabilitação pulmonares não têm limitado-se a treinar os membros inferiores e, habitualmente, incluem o treinamento dos músculos da cintura escapular.
3.1.4 Treinamento de membros inferiores
O treinamento é realizado em esteira por ser mais fisiológico, seguindo os seguintes critérios:
- Intensidade: freqüência cardíaca de 90% do limiar anaeróbio. - Duração: 30 minutos (atividade contínua ou descontínua). - Freqüência: três vezes/semana (ibid, op. cit).
3.1.5 Programa educacional
A orientação educacional é de grande importância, onde será esclarecido sobre sua doença e o porque da dispnéia. Deverá saber: utilizar os seus medicamentos, o valor dos exercícios e da reabilitação pulmonar e conhecer técnicas de conservação de
energia. Para estas informações, conta-se com o apoio da família através de aulas uma vez por semana, onde serão abordados os temas:
- Conceito de atelectasia - Exercícios
- Conservação de energia - Relaxamento
- Fisioterapia respiratória
São realizadas também atividades complementares como: - Alongamento ou relaxamento.
- Semanalmente: Exercícios de respiração (IRWIN, op. cit., ibid, op. cit.).
3.1.6 Estratégias gerais
a) Respiração com Lábios Semicerrados (Pursed Lip Breathing)
A respiração com lábios semicerrados consiste em realizar uma inspiração nasal seguida de expiração pela boca, de modo lento. Esta respiração diminui a freqüência respiratória e aumenta o volume corrente e o volume minuto, melhorando a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Esta é aprendida instintivamente pelos pacientes quando estão dispneicos. O paciente deve ser orientado a praticá-la sempre que realizar algum tipo de atividade que desencadeie dispnéia.
b) Respiração diafragmática
O objetivo da respiração diafragmática é fazer com que o paciente contraia ativamente o diafragma durante a inspiração na tentativa de melhorar a ventilação nas bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior
volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de respiração, e também são utilizados para eliminar a atividade da musculatura acessória e fortalecer o diafragma.
A posicionamento do paciente em fowler 45-60 graus, melhora a mecânica diafragmática e assim otimizar a ventilação.
Inicia-se a técnica com o paciente em posição supina, realiza-se uma pequena compressão com a mão sobre a região epigástrica; durante a inspiração, há contração do diafragma o fisioterapeuta orienta-o para abaular o abdomen ao máximo, empurrando a mão que comprime o epigástrio; durante a expiração será realizada a contração com os músculos abdominais, deslocando o diafragma para dentro da cavidade pleural. Deve-se orientar o paciente com o intuito de conscientizá-lo deste tipo de respiração em outras posições e até mesmo durante o andar e no exercício.
c) Estratégias durante o exercício e as atividades diárias
São indicadas técnicas de conservação de energia com o propósito de possibilitar ao paciente realizar atividades dentro da capacidade de seus pulmões. Orienta-se o aprendizado de novos hábitos.
Os princípios gerais para conservação de energia:
• Controlar a respiração durante as atividades, para reduzir a dispnéia e a fadiga. Expirar durante a parte mais extenuante da atividade e usar a respiração labial e diafragmática.
• Andar devagar. Há menos gasto de energia. A pressa só aumenta a freqüência respiratória, levando a dispnéia (TARANTINO, op. cit., IRWIN, op. cit.)
3.1.7 Técnicas de relaxamento
É de grande importância a utilização de técnicas de relaxamento após exercícios físicos diários, que deverão ser usados sempre que os pacientes sentirem-se dispneicos ou ansiosos.
Estes recursos visam interferir no círculo vicioso dispnéia-hipóxia-ansiedade e conservar energia (ipit, op. cit., ipit, op. cit.).
3.1.8 Fisioterapia Respiratória
Segundo KOTTKE (op. cit.), a fisioterapia respiratória no pneumopata crônico hiper-secretor tem como objetivo aumentar o volume de secreção expectadora, permitindo, assim, que haja melhora da função das vias aéreas. Para alcançar este objetivo utiliza-se a drenagem postural, inalação, vibração torácica, tosse, sustentação do tórax ou no local da incisão, entre outras técnicas que revisaremos, para facilitar a expulsão de secreção. Além dos pneumopatas crônicos a fisioterapia respiratória dá suporte aos pacientes com incapacidade de mobilizar as secreções pulmonares, assim como os pacientes cirúrgicos, enfim as várias técnicas da fisioterapia respiratória, deve ser escolhida àquela que o paciente melhor se adapte e que apresente melhores resultados.
• Oxigenoterapia
A finalidade principal da oxigenoterapia é reverter e prevenir a hipóxia tecidual das atividades cotidianas. Níveis de pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) abaixo de 55mm Hg promovem, em diversos órgãos, efeitos deletérios. Assim, a
deterioração das faculdades mentais. Quando a hipóxia aguda chega a valores em torno de 20mmHg, lesiona os neurônios irreversivelmente. A hipóxia no tecido cardíaco leva a taquicardia, diminuição do volume sistólico, arritmia atrial e ventricular e insuficiência cardíaca congestiva. No sistema respiratório observa-se vasoconstricção e broncoespasmo, além de perda da força e endurance dos músculos respiratórios.
Durante a hipoxemia crônica o organismo é capaz de adaptar-se, como ocorre em pacientes com doença pulmonar crônica ou nos moradores de regiões de grandes altitudes.
A oxigenoterapia, além de aumentar a sobrevida, reduz as hospitalizações, diminui a dispnéia, reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar, reverte a policitemia secundária, aumenta o peso corporal magro, melhora o desempenho psicomotor e neuropsicológico (atenção, compreensão verbal e memória). Ao realizar teste de endurance em pessoas normais, através de resistência alinear e com concentração de O2 de 23%, observou-se à redução da atividade muscular respiratória. Recentemente provou-se que ao realizar um teste de endurance na esteira, respirando ar comprimido ou oxigênio 4l/min, tornou-se capaz de dobrar o tempo de realização do exercício quando respiravam oxigênio. Enfim, constata-se uma grande melhora da qualidade de vida destes pacientes.
O uso do oxigênio está indicado nas seguintes situações:
- PaO2 igual ou menor que 50mmHg, sendo, neste caso, o único parâmetro
necessário.
- PaO2 entre 50 e 55mmHg e sinais de cor pulmonale e/ou policitemia secundária a
hipóxia (hematócrito acima de 55%), ou dessaturação durante a realização de exercícios ou durante o sono.
A dose usual de oxigênio recomendada é o fluxo suficiente para elevar a saturação da hemoglobina acima de 90% acrescido de fluxo extra durante a realização de
exercícios físicos. A oxigenoterapia é um dos principais recursos que atua nos componentes reversíveis do sedentarismo e do pânico à dispnéia. Estudos mostram que o maior benefício com o uso do oxigênio é alcançado nos exercícios submáximos, o que corresponde às atividades da vida diária (WEST, 1996, TARANTINO, op. cit., IRWIN, op. cit.)
.
• Pressão positiva expiratória final (PEEP)
Segundo AZEREDO (1999), A PEEP mantém uma pressão em toda a fase expiratória principalmente no final, melhorando a oxigenação arterial onde há dificuldade nas trocas gasosas. Há melhora da hipóxia, sua aplicação deve ser gradual e lenta até obter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) desejada. Deve-se monitorizar o paciente durante a aplicação da PEEP.
Dentre os efeitos pulmonares, os que contribuem com a melhora da atelectasia são: aumento da capacidade residual funcional (CRF), recrutamento alveolar, diminuição do shunt intrapulmonar, aumento do volume de gás alveolar, melhora da relação V/Q; a PEEP abre alvéolos colabados evitando a atelectasia, melhorando portanto a V/Q e diminuindo a hipoxemia.
3.2 Planejamento terapêutico em pós-operatório de cirurgia torácica
3.2.1 Fatores que contribuem para as complicações pulmonares pós-operatórias
Segundo IRWIN (op. cit.), o paciente submetido à cirurgia que faz uso de anestesia geral, conseqüentemente sofre o risco de complicações pulmonares pós-operatórias.
A anestesia age de forma deletérica sobre a função pulmonar. Há hipoxemia arterial logo após a anestesia, associado a isso, a inalação de anestésicos, deprime a respiração resultando na hipoventilação alveolar, redução da resposta ao dióxido de carbono e uma resposta ventilatória intensamente brusca a hipoxemia. A hipoxemia pode ser prolongada devido os fatores pós-operatórios, porém os fatores mecânicos também vão alterar as trocas gasosas, tendo como a principal alteração à mecânica diafragmática, que está relacionada com o tipo de cirurgia, o efeito da dor local e a incisão cirúrgica, isto é, o diafragma comprometido leva à diminuição da capacidade vital (CV), atelectasia e hipoxemia é freqüentemente encontrada em pacientes pós-cirurgia do abdome superior.
3.2.2 Prevenção
observa-se que com a redução da CRF e a restauração aos valores normais o mais rápido possível, previne a atelectasia e hipoxemia, e para tal a fisioterapia respiratória atua utilizando técnicas específicas na prevenção das complicações pulmonares pós-operatórias (ibid, op. cit.).
3.2.3 Avaliação pré-operatória
1. Avaliação física. A avaliação física inclui algumas áreas: observação, palpação, ausculta e amplitude de movimento.
a) Observação: É de extrema importância a observação do paciente antes do exame “manual” incluindo o seguinte: padrão respiratório (freqüência, amplitude, ritmo); estado mental; postura; massa corporal; equipamento de apoio; secreções; capacidade do paciente de se movimentar; pele
(cicatrizes...).
b) Palpação. Deve ser bilateral permitindo a comparação da simetria dos sinais físicos: igualdade do movimento torácico (expansão costal lateral; expansão apical; expansão basal; excursão diafragmática).
c) Ausculta. Estabelecer a avaliação básica dos sons torácicos. Se forem observados sons respiratórios adventícios, é indicado tratamento pré-operatório para melhorar a condição pulmonar da cirurgia.
d) Amplitude de movimento. É importante observar a amplitude de movimento pré-operatória para comparar e otimizar a mobilidade no pós-operatória, enfatizando as articulações que serão afetadas pela incisura. (input, op.cit.).
3.2.4 Orientação pré-operatória do paciente
A evolução pós-operatória está intimamente relacionada à educação pré-operatória. As conseqüências da anestesia são: estresse emocional e dor alterando o estado mental; limitando a compreensão e cooperação. As sessões pré-operatórias vão permitir o preparo do paciente para realizar a conduta necessária no pós-operatório, conscientizando-o da impconscientizando-ortância na utilizaçãconscientizando-o das técnicas. Deverá ser abconscientizando-ordadconscientizando-o conscientizando-os seguintes pconscientizando-ontconscientizando-os:
1. Fundamentação do tratamento. Deve-se explicar a fundamentação detalhadamente,
abrangendo as conseqüências do repouso do leito e imobilidade sobre a condição pulmonar, há depressão respiratória devida a anestesia e tudo isso pode resultar na diminuição da aeração e aumento da produção de muco.
2. Procedimento cirúrgico. Orientar quanto ao procedimento cirúrgico, incluindo o
3.2.5 Tratamento pré-operatório
O tratamento pós-operatório deverá ser padrão, estimulando a mudança de decúbito (rolar), da importância do posicionamento para drenagem postural, vibração (se for o caso), utilização de padrões respiratórios e a tosse assistida. O paciente saberá o que será esperado após a cirurgia. As áreas que devem ser abordadas:
Respiração profunda. É importante a respiração profunda para melhorar a ventilação alveolar revertendo às complicações pulmonares no pós-operatório. Ensinar-lhe a postura de semi-Fowler, onde os músculos abdominais estão relaxados, na qual irá permitir maior excursão diafragmática. Tem a função de realizar a higiene pulmonar pós-operatória.
Normalmente a conscientização diafragmática torna-se difícil para alguns pacientes, outros respiram de forma eficaz e outros apenas precisam ser encorajados.Um auxílio bastante eficaz é a colocação da mão na região subesternal sobre o diafragma, faz com que o paciente sinta onde o movimento deve ocorrer.
Rolar. Permite ao paciente mobilizar-se enquanto minimiza o movimento do tronco. Deve-se estimular o paciente a fletir os quadris e joelhos e rolar com os ombros e quadris simultaneamente.
Tosse. A enestesia diminui a eficácia da tosse. Comparados com as pressões pré-operatórias geradas com a tosse, os valores pós-operatórios podem permanecer diminuídos por até 1 mês. A tosse causa bastante desconforto ao paciente gerando dor, portanto, deve-se orientar a dar um apoio para incisão usando travesseiros ou as mãos, mas existe um método menos doloroso para a higiene das vias aéreas denominada
huffing que aumenta a estabilização das vias aéreas. O huffing é um tipo eficaz de
apresentam tosse ineficaz.
Espirometria de incentivo. Auxilia os exercícios respiratórios permitindo ao paciente um feedback visual do volume de ar inspirado durante uma respiração profunda. Os pacientes são encorajados a praticar a inspiração profunda a cada hora, além das sessões de fisioterapia respiratória.
Mobilização de tornozelos. Ensina-se os movimentos de tíbio-társica para minimizar a incidência de trombose venosa e facilitar o retorno venoso. O tratamento aproxima mais o paciente do terapeuta, tornando-o mais confiante em seu terapeuta que irá cuidar dele ao longo da evolução hospitalar.(input, op. cit.).
4. Técnicas expansivas/ reexpansivas Técnicas bronscodesobstrutivas
4.1 Padrões musculares respiratórios
Segundo Azeredo (1996), há diversos tipos de padrões musculares respiratórios.
a) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão com a ventilação tranqüila (Quiet Breathing)
Nesta conduta terapêutica o paciente realiza uma ventilação pulmonar que deverá ser tranqüila e suave, com a inspiração nasal ou oral, onde deverá realizar o nível de amplitude próximo ao volume corrente basal, para produzir o mínimo de trabalho ventilatório, onde não há compensação da musculatura acessória do pescoço. “A freqüência ventilatória deverá ser estabelecida entre 12 a 16 irpm e, sempre que possível, mantendo durante o regime uma pausa inspiratória de um segundo entre cada fase inspiração/expiração”. A inspiração deverá ser realizada com baixas velocidades por via nasal.
b) Ventilação ao nível da capacidade inspiratória média
Esta conduta terapêutica adota a ventilação pulmonar voluntária controlada, em que “a inspiração se faça ao nível do volume de reserva inspiratório (VRI)”,
mas este volume não deverá atingir a capacidade inspiratória máxima, somente à amplitude inspiratória ao nível da capacidade inspiratória média.
É de grande importância a mensuração para o conhecimento do valor da capacidade inspiratória média do paciente. A inspiração deverá ser por via nasal, de forma lenta e uniforme; e a expiração deverá ser por via oral, uniforme, e sem atingir o volume residual. O padrão muscular diafragmático é preferencialmente adotado para manter o volume constante, caso não seja possível este padrão, pode-se eleger o padrão muscular intercostal realizando a expiração por via nasal, adotando uma postura adequada.
Este padrão ventilatório demonstrou ser eficiente em pacientes com pouca secreção brônquica, fazendo-se necessário à expansão pulmonar localizada.
c) Ventilação ao nível da capacidade inspiratória máxima
Nesta a inspiração deverá ser profunda ao nível da Capacidade Inspiratória Máxima.
Deverá ser evitado o trabalho ventilatório através da inspiração nasal, lenta e uniforme, com apnéias pós-inspiratórias, para proporcionar uma melhor distribuição do gás inspirado, que favorecerá a difusão através das membranas alvéolo-capilares.
A expiração será por via oral, de forma uniforme, com a preocupação de não atingir o volume residual. Convém adotar a cinesioterapia ventilatória com o nível da capacidade inspiratória média, para estabelecer as condições clínicas, como: a diminuição da resistência das vias aéreas utilizando a nebulização e técnicas de higiene brônquica. Com a melhora da condição do paciente para o esforço ventilatório, poderá ser adotado o padrão ventilatório com a inspiração profunda atingindo assim, o nível da capacidade inspiratória máxima.
d) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão ventilatório com a inspiração
A inspiração realizada muitas vezes não é suficiente para atingir a inspiratória com finalidade reexpansiva.
Utilizam-se várias inspirações dentro de um mesmo ciclo ventilatório. A inspiração fracionada ou em tempos se faz por inspirações suaves, curtas, via nasal e interrompidas por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para dois, três, quatro ou seis tempos repetitivos.
Com uma boa mobilidade torácica e conhecendo a técnica o paciente terá condição de atingir a inspiração em seis tempos, com um tempo mínimo de dois segundos por tempo fragmentado, ou seja, “aproximadamente 12 segundos para cada ciclo inspiratório, cerca de seis segundos de apnéia pós-inspiratória e quatro a seis segundos para expirar, totalizando um gasto aproximado de 25 segundos por ciclo ventilatório” (AZEREDO, 1996), com inspiração oral até o nível de repouso expiratório. Programa-se o tempo da inspiração, que deverá ser realizada em pequenos ou médios volumes.
Quando o objetivo é melhorar a complacência inspiratório este é o padrão ventilatório mais indicado com ressalva aos pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas.
e) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão com soluços inspiratórios
AZEREDO, op. cit. cita CUELLO et al. (1987) que obtiveram respostas clínico-terapêuticas do padrão ventilatório com soluços inspiratórios sendo possível reexpandir as zonas basais, “incrementando a capacidade residual funcional (CRF) e o volume de reserva inspiratório (VRI), promovendo uma maior distensão alveolar, diminuindo assim o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar”.
Realiza inspirações curtas, sucessivas e enérgicas sem apnéia pós-inspiratória, que deverá completar a capacidade inspiratória máxima (CI) e a capacidade pulmonar total (CPT).
Faz-se necessário à higiene nasal para o sucesso da técnica.
f) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão ventilatório com a expiração
abreviada
É uma técnica reexpansiva, que tem como finalidade otimizar o volume de reserva expiratório e as capacidades residual funcional e pulmonar total, distendendo de forma eficaz os alvéolos, diminuindo o infiltrado instersticial e a congestão pulmonar.
“A expiração abreviada consiste em ciclos intermitentes de inspiração profunda, intercalada com pequenas expirações”.
A relação inspiração/expiração na expiração abreviada é de 3:1, razão pela qual se obtém uma melhor distribuição de gás nos pulmões quando atinge a capacidade pulmonar total.
g) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão ventilatório ao nível da capacidade
residual funcional
“Esta técnica favorece a ventilação das zonas basais, diminuindo a hipoventilação alveolar e as secreções brônquicas”.
Segundo WEST (op.cit.) citado em AZEREDO (op. cit.), “o volume corrente e a distribuição do gás melhoram gradativamente com o desenvolvimento da técnica”, comprovada pela avaliação xenográfica.
Orienta-se ao paciente a realizar uma expiração oral tranqüila até o nível de repouso expiratório seguido de uma inspiração em nível de volume de reserva inspiratório.
h) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão ventilatório ao nível do volume
Favorece a ventilação nas zonas apicais, onde é necessária uma maior diferença de pressão para insuflar os alvéolos, realizando uma expiração oral forçada, seguida de uma inspiração nasal até a Capacidade Inspiratória Média.
AZEREDO (op. cit.) cita WEST (1996), que observou através de experimentos, o aumento do Volume Corrente e o aumento da Capacidade Vital.
i) Cinesioterapia ventilatória adotando um padrão ventilatório com frenação labial -
Pursed Lips
“A expiração forçada em pacientes com aumento da resistência das vias aéreas favorece o colapsamento das mesmas por fechamento precoce, principalmente em pacientes com limitação ao fluxo aéreo”. O padrão ventilatório com frenação labial, permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos impedindo o colabamento precoce, por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas.
A troca gasosa se dá em função do retardo expiratório promovendo assim, uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica; isto está diretamente correlacionada à relação I:E, onde a inspiração é feita via nasal e a expiração por via oral.
AZEREDO (op. cit.) cita MEULLER e Associados, que demonstraram benefícios psicológicos quando usado o padrão ventilatório com freno labial; sabe-se que o retardo expiratório vai permitir um maior controle e conscientização sobre seu trabalho ventilatório, diminuindo a sensação subjetiva da dispnéia, levando a melhora da ventilação global e coordenação muscular.
j) Cinesioterapia ventilatória utilizando o padrão ventilatório com o sistema zeep
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) – pode ser combinada com a ventilação mecânica ou espontânea, do tipo: CPAP, EPAP ou mais recentemente pelo BIPAP.
A pressão positiva demonstra diminuir níveis de shunt intrapulmonar (QS/QT) e melhorar os níveis de oxigenação arterial tanto em adultos como em crianças.
A técnica necessita da adoção de uma resistência à fase expiratória do paciente, ou seja, a adoção de um resistor expiratório.
Os resistores expiratórios são em dois: resistores de fluxo e resistores de limiar pressórico.
O resistor de limiar pressórico, divide-se em dois tipos: os ditos gravitacionais (dependentes da força da ação da gravidade) e os não-gravitacionais. Atualmente os resistores de limiar pressórico são os mais usados por sua praticidade e confiabilidade por manter os níveis de pressão positiva. Quando aplicados através de coluna d’água, selo de água (gravitacionais) ou através de carga de molas (válvulas spring
loaded), possibilitam a manutenção dos níveis de pressão positiva de forma mais confiável,
além de oferecer menor trabalho respiratório por não depender do fluxo aéreo expiratório, também possibilita os níveis mais constantes de pressão. Já os resistores de fluxo, são dependentes de fluxo aéreo do paciente que leva a variações pressóricas e em alguns casos aumentando significativamente o trabalho respiratório do paciente (AZEREDO, op. cit.).
4.2 Indicações
“A técnica enquadra-se dentro da Fisioterapia desinsuflativa como mais uma possibilidade de combate ao auto PEEP ou PEEP intrínseco ou ainda dentro da
Fisioterapia de Expansão pulmonar”. É efetiva na remoção de secreções quando combinado com expiração forçada ou Huff.
A terapia por zeep retard tem sido usada nas seguintes situações clínicas: ⇒ DPOC;
⇒ Bronquiectasias;
⇒ Fibrose cística e pulmonar; ⇒ Quadros hipersecretivos; ⇒ Atelectasias;
⇒ Processos pneumônicos em fases finais de resolução com o acúmulo de secreções.
4.3 Exercícios de expansão torácica
Os exercícios localizados ou exercícios de expansão pulmonar promovem maior mobilização torácica regional auxiliando na remoção de secreções, sendo mais eficaz durante a drenagem postural brônquica seletiva, utilizando técnicas de deslocamento do muco brônquico.
A região que se quer preconizar, poderá ser selecionada através de técnicas manuais e proprioceptivas adequadas. Para maximizar a expansibilidade torácica, utiliza-se os movimentos do tronco e membros superiores promovendo mobilização do gradil costal de forma global e seletiva, incrementando a ventilação pulmonar.
As desobstrução brônquica tem objetivo de englobar a remoção das secreções da árvore respiratória e maximização da ventilação.
GASKELL (1988), cita algumas técnicas broncodesobstrutivas: • Técnicas de drenagem postural pulmonar
A drenagem postural pulmonar auxilia a força da gravidade na desobstrução brônquica, permitindo a eliminação das secreções endobrônquicas e posteriormente através de tosse ou por aspirações traqueais.
As posições usadas baseiam-se na anatomia da árvore brônquica.
Para otimizar o deslocamento do muco, torna-se necessário aplicar técnicas como:
• Aeressolterapia (fluidificação da secreção). • Deslocamento da secreção (percussão e vibração). • Deslocamento da secreção (exercícios respiratórios).
• Expectoração (tosse e técnicas de aceleração do fluxo expiratório).
O tratamento varia de acordo com cada indivíduo. Há pacientes que não toleram as posições de drenagem, desta forma é necessária mais de uma sessão ao dia.
Áreas diferentes serão drenadas em períodos diferentes, a melhora será verificada pela ausculta que indicará o momento de mudar a posição ou mesmo de solicitar a tosse para favorecer o deslocamento ou expectoração, que evitará o cansaço e consumo desnecessário de O2 resultante da tosse. As secreções mucóides são encontradas na
ausência de infecção e pequeno volume, mas a higienização muitas vezes exige grande esforço do paciente. Na presença de infecção a secreção é do tipo purulenta, tendem ao maior volume, mas permite expectoração mais fácil.
Na presença de febre, hiperventilação ou desidratação, a mucosa das vias respiratórias torna-se ressecada, dificultando a atividade ciliar e tornando as secreções viscosas e de difícil deslocamento, facilitando a retenção da secreção e vias respiratórias obstruídas.
Formas de umidificação do trato respiratório: hidratação por via oral ou inalatória (vaporizadores ou nebulizadores). Em pacientes hospitalizados associa o uso dos umidificadores e nebulizadores a oxigenoterapia de forma intermitente ou contínua.
• Percussão terapêutica torácica – Tapotagem
Consiste na aplicação sistemática de percussão com as mãos em forma de concha ou eletromecânicos na superfície torácica com o objetivo de deslocar o muco da parede brônquica. Através de onda de energia produzida pela percussão que é transmitida através da caixa torácica até as vias respiratórias.
Antes de iniciar a técnica utiliza-se a nebulização ou umidificação da árvore brônquica; fluidificando o muco. “A técnica torna-se mais eficaz quando é associada aos exercícios respiratórios diafragmáticos; durante a fase de apnéia pós-inspiratória e durante toda a expiração”.
O fisioterapeuta deve ter cuidado e adaptar a pressão exercida sobre o tórax, adequando-a as características da constituição da caixa torácica e também da sensibilidade do indivíduo para não causar dor ao utilizar a percussão manual assim como a vibração mecânica.
Nos pacientes com obstrução grave a percussão torácica pode induzir a bronco-constrição, quando estes forem suscetíveis, ocasionará uma redução do FEF1.
. Vibração
Consiste em vibrar de forma rápido para frente e para trás, no tórax sobre um segmento de um pulmão, isto fará com que o muco flua para a traquéia. Esta técnica é
menos traumática do que a percussão, sendo mais tolerada do que a percussão. Orienta-o a expirar durante a vibração. Essa técnica com a gravidade promovem o desprendimento e fluxo das secreções para a traquéia, facilitando a expectoração, ou sugadas se o paciente estiver intubado.
Pode associar a vibração à compressão torácica, que deve ser realizada no sentido e direção opostos ao movimento de expansão torácica, para alongar os músculos e promover maior ventilação na inspiração subseqüente.
Deve-se ter cuidado com os pacientes que apresentam rigidez de tórax, osteoporose intensa etc., pelo risco de fraturas patológicas.
“Sabendo-se que a maior positividade da pressão alveolar e do fluxo expiratório é máxima na primeira metade da fase expiratória, pressões sobre o tórax poderão conduzir a aumentos da pressão pleural”, que irá possibilitar o colapso da via aérea. Deve-se vibrar na segunda metade da expiração em pacientes que apresentam obstrução no fluxo aéreo, com o objetivo de aumentar o fluxo.
A compressão torácica nesta fase pode também intensificar a expiração, através da elevação do diafragma, e conseqüentemente melhorar a ventilação das bases pulmonares.
• Tosse
A tosse é o maior mecanismo de higienização brônquica a disposição do paciente. É a rápida expulsão do ar dos pulmões, podendo ser voluntária ou reflexa. Para que a tosse seja efetiva é necessário um grande volume inspiratório, seguido de fechamento das cordas vocais e potente contração da musculatura abdominal em conjunto com o recolhimento elástico pulmonar.
A tosse ineficaz ocorre quando a compressão dinâmica de um segmento causa completa limitação do fluxo e obstrução ao transporte cefálico do muco. Frente à
condição de tosse ineficaz, o fisioterapeuta pode lançar mão de alguns recursos manuais ou mecânicos.
Para pesquisar a capacidade de tosse avalia-se força dos músculos abdominais (teste muscular e/ou manovacuômetro) e o exame espirométrico através do
peak flow. Resultados baixos neste teste de expiração brusca traduz, de forma indireta,
ineficácia de tosse.
A fisioterapia respiratória tem como objetivo adotar técnicas que não apenas incremente sua eficácia, mas também substituir quando não há possibilidade de realizá-la de forma correta.
Técnicas de estimulação da tosse reflexa.
1. Ativar reflexamente a tosse – estimulação manual da traquéia, vibração sobre determinadas áreas do tórax, compressão e descompressão torácicas, uso de nevoa ultra-sônica e instilação de líquidos através da via aérea artificial.
2. Aumentar o volume inspiratório e a capacidade residual funcional (CRF) – PEEP em todas suas variantes, o aumento do volume corrente, considerar o modo ventilatório e os picos pressórios e ressuscitador manual.
3. Aumentar o fluxo expiratório – tosse manualmente assistida, compressão torácica e ou abdominal.
Estas técnicas podem ser usadas isoladas ou em conjunto.
A tosse é um procedimento de grande esforço, produzindo cansaço; logo deve ser intercalado por exercícios respiratórios diafragmáticos (KA, 1994).
. Treinamento dos músculos inspiratórios.
O treinamento muscular a que pode ser submetido o paciente em UTI limita-se ao trabalho para restabelecimento da função dos músculos respiratórios e a
readaptação progressiva aos esforços. Visa aumentar a capacidade de trabalho, podendo alcançar objetivos específicos dependendo do treinamento (NOBEL, 1995).
. Compressão torácica.
Compressão torácica consiste em comprimir vigorosamente o tórax na primeira metade da expiração, objetivando acelerar o fluxo expiratório e a higienização brônquica.
Segundo HERALA (1988), há indícios que compressão torácica reduz a pressão do gás carbônico transcutâneo (tcCO2), temporariamente.
RESPIRATORY CARE FORUM, em Las Vegas (1994), foi avaliada a compressão torácica associada a broncodilatadores inalados sob RPPI, concluindo-se que a inalação associada da compressão torácica foi superior na redução das pressões de pico, auto-PEEP, melhora das complacências estática e dinâmica e na diminuição da resistência das vias aéreas.
4.5 EPAP - Pressão Positiva Expiratória
durante a respiração espontânea a forma mais simples de se aplicar PEEP é através da EPAP. “O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial, sendo conectada na fase expiratória uma forma qualquer de resistor que determinará o nível da PEEP”. É um sistema de demanda, onde a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa, sendo gerada por uma pressão negativa subatmosférica e a expiração realizada contra uma resistência, tornando-a positiva ao seu final.
O trabalho inspiratório pode variar dependendo do tipo de sensibilidade da válvula unidirecional.
A diferença básica entre os sistemas EPAP e CPAP está na fase inspiratória. O trabalho respiratório é maior no sistema CPAP e menor no EPAP.
4.6 PEEP - Pressão Positiva Expiratória Final
Tem como objetivo melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas onde ocorra dificuldade nas trocas gasosas, que tem como resposta terapêutica o aumento da capacidade residual funcional.
“Normalmente, existe indicação de aplicação de níveis de PEEP mais altos toda vez que 100% de concentração de oxigênio não for capaz de fazer subir a PaO2
acima de 70 mmHg”. Aplica-se de forma gradual e lenta, em níveis de 3 a 5 cm de H2O
por etapa, até que se obtenha a PaO2 desejada. Durante a aplicação da PEEP, observa-se
hemodinâmica do paciente. Por essa razão, é necessário à monitoração e a correção de estados hipovolêmicos.
A PEEP é utilizada hoje rotineiramente na ventilação mecânica, constituindo o modo ventilatório VPPC (ventilação com pressão positiva). Entretanto, a PEEP pode ser aplicada de diversas formas, dentre as quais se destaca:
* PEEP em respiração espontânea; * PEEP em ventilação mecânica;
* PEEP combinada: (respiração espontânea + ventilação mecânica).
• Indicações: hipoxemia; síndrome da angústia respiratória infantil (SARI e SARA). • Contra-indicações: enfisema pulmonar; cardiopatia grave; hipovolemia;
pneumotórax; hipotensão arterial; pressão intracraniana aumentada; grave insuficiência renal; distensão abdominal.
• Efeitos pulmonares: aumento da capacidade residual funcional (CRF); redistribuição da água extravascular pulmonar; recrutamento alveolar; aumento do volume de gás alveolar; diminuição do shunt intrapulmonar; melhoria na relação ventilação/perfusão (V/Q); aumento da PaO2; aumento do conteúdo venoso e
arterial de O2; melhoria na complacência pulmonar.
4.7 Efeitos da EPAP no sistema respiratório
Tem o objetivo de aumentar a oxigenação arterial, melhorar a complacência pulmonar e adequar um programa de treinamento muscular respiratório.
Dentre os efeitos obtidos com a aplicação da EPAP, temos: • Variação na pressão intra-alveolar;
• Aumento da CRF; • Recrutamento alveolar;
• Redistribuição da água extravascular; • Diminuição do shunt intrapulmonar; • Remoção das secreções brônquicas.
4.7.1 Espaço morto e EPAP
quando ocorre recrutamento alveolar e há diminuição da quantidade de gás não participante das trocas, “é deduzido que o recrutamento alveolar tenha resultado em redistribuição da perfusão pulmonar, realizando assim uma diminuição no espaço morto fisiológico”.
A aplicação da PEEP em patologia unilateral, de acordo com o nível pressórico aplicado, poderá resultar em intensa compressão dos capilares e deslocamento do fluxo de gás para áreas não ventiladas, causando aumento do espaço morto fisiológico.
4.7.2 EPAP e pontos de igual pressão (PIP)
Em pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo que apresentam aprisionamento de ar, tem obtido resultados significativos como uso da EPAP. Esse aprisionamento de ar costuma receber a denominação de auto-PEEP ou PEEP intrínseca.
“Nesses pacientes a causa principal desse fenômeno é o deslocamento dos pontos de igual pressão para as regiões mais periféricas dos pulmões, determinando o colapso precoce das vias aéreas” (input, pó.cit.).
A PEEP pode combater a presença do auto-PEEP, agindo sobre os pontos de igual pressão, mantendo níveis pressóricos positivos no final da expiração, deslocando assim esses pontos para regiões mais centrais ou proximais, diminuindo a velocidade de oclusão das vias aéreas de pequeno calibre e promovendo uma melhor desinsuflação pulmonar.
4.7.3 EPAP e trabalho respiratório
O que determina o aumento no trabalho respiratório é a variação pressórica causada pela aplicação da EPAP.
Este aumento do trabalho respiratório está em função direta com o nível da PEEP utilizada, com o tipo de resistor escolhido e com a eficiência no sistema de tubos
e traquéias. Ao utilizar EPAP se faz necessário a monitorização, para evitar fadiga muscular respiratória ou se contribua para o agravamento do quadro clínico.
4.7.4 EPAP na remoção das secreções brônquicas
O aumento da ventilação colateral dada pela PEEP, proporciona um fluxo de gás em unidades obstruídas por acúmulo de secreções, facilitando assim, a remoção das secreções.
O aumento do volume de gás ao final da expiração possibilita o aumento da ventilação em unidades obstruídas na fase inspiratória.
Como profilaxia da EPAP, pode prevenir o aparecimento de atelectasias no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal alta e torácica.
4.7.5 Efeitos cardíacos da EPAP
Quando o nível de PEEP é elevado observa-se três efeitos no sistema cardiovascular:
* diminuição do retorno venoso pelo aumento da pressão intratorácica e aumento nas pressões pleural, mediastinal e pericárdica.
* disfunção no ventrículo direito, podendo haver dilatação do VD em resposta ao aumento da resistência vascular pulmonar.
* alteração na distensibilidade do ventrículo esquerdo por ocorrer, às vezes, desvio dos septos interventriculares devido ao aumento do VD.
A monitorização das terapias com PEEP, segundo a literatura, possibilitará a determinação das melhoras, complicações, e principalmente se o nível da PEEP utilizado é o ideal na aplicação. Esta monitorização se faz conectando um simples manômetro à fase expiratória da válvula unidirecional.
Deve-se manter o controle periódico dos gases sangüíneos, antes, durante e após o tratamento, o controle da temperatura do ar inspirado, sua concentração (FiO2) e
acompanhamento por ausculta respiratória, e exames radiológicos. Estes controles permitem verificar a expansão toracopulmonar apropriada, a força muscular eficaz, trabalho respiratório não-excessivo ou exagerado e o fluxo ventilatório estável, que dão ao fisioterapeuta a noção exata das condições do paciente em manter espontaneamente sua função respiratória apesar da restrição provocada pela enfermidade pulmonar sucedida (input, op. cit.).
4.8 CPAP - pressão positiva contínua em vias aéreas
Técnica que tem como objetivo promover a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas tanto na inspiração quanto na expiração. Na fase inspiratória, o sistema empregado auxilia o paciente através de elevadas taxas de fluxo de gás; a inspiração é no circuito, gerando uma pressão negativa mínima, a partir da pressão positiva estabelecida pelo sistema utilizado.
Dá-se por dois mecanismos básicos: o fluxo inspiratório e o mecanismo pelo qual se produz a resistência na fase expiratória (PEEP).
Na fase inspiratória, é produzida a CPAP através de fluxo contínuo ou por fluxo de demanda.
Na fase expiratória, o mecanismo que produz a PEEP pode ser do tipo resistor de fluxo ou do tipo resistor de limiar pressórico.
“Assim sendo, podemos fazer diversas associações entre os mecanismos produtores de fluxo e os mecanismos produtores de PEEP, montando, a partir daí, diferentes circuitos para a aplicação da CPAP” (input, op. cit.).
4.8.1 Aplicação da CPAP em pacientes não intubados e intubados
A maior indicação da CPAP é na profilaxia da IRA (Insuficiência Respiratória Aguda), com a finalidade de combater a hipoxemia arterial através dos seguintes mecanismos:
• Aumento da CRF;
• Aumento da superfície alveolar para as trocas; • Aumento da pressão intra-alveolar;
• Aumento do volume alveolar; • Recrutamento alveolar; • Aumento na relação V/Q;
• Redistribuição da água extravascular.
Com estes mecanismos obtém-se a melhora significativa na oxigenação arterial, e da complacência pulmonar.
Nos casos de acidente vascular cerebral, estado de torpor e broncoplegia, se instala progressivamente um padrão monótono de ventilação, acarretando a presença de complicações respiratórias que comprometem a evolução clínica desses pacientes.
A aplicação da CPAP, é de grande valia para estes pacientes, pode ajudar muito no suporte ventilatório. O fisioterapeuta tem o devido conhecimento e condições clínicas para adaptar um programa de CPAP (intermitente ou contínuo), que permita a obtenção de resultados extremamente satisfatórios, mantendo a PaO2 e a SaO2 em níveis de
normalidade.
Os pacientes não-intubados são os que exigem maiores cuidados no sentido de impedir o aparecimento da IRA. A aplicação será feita sempre por máscara facial e com controle hemogasométrico.
O uso de níveis baixos de PEEP (3 a 8cm H2O) pode ser de extrema valia.
Nas crianças em recuperação de doença respiratória, a aplicação de 2 cm H2O de CPAP é
equivalente a PEEP fisiológica produzida pela laringe após a extubação (input, op. cit.).
4.9 Incentivadores respiratórios
4.9.1 Tipos
a) FLUXO : Fluxo variável em função do tempo de incentivo. Vantagens: menor custo.
Desvantagens: menos fisiológico; fluxo turbulento inicial; aumento do trabalho respiratório (WR); tosse; dor.
b) VOLUME : Volume constante até atingir a capacidade inspiratória máxima. Vantagens: mais fisiológico; não incremento do trabalho respiratório (WR). Desvantagens: maior custo.
O paciente deve estar motivado e capacitado a cooperar, não apresentar retenção de secreções, ter capacidade vital acima de 15 ml/kg e freqüência ventilatória
menor que 25 ciclos por minuto. O esforço deve ser realizado com um volume corrente e uma freqüência respiratória dentro da normalidade. Nos inspirômetros de incentivo a fluxo, estimula a tosse, provocada pela turbulência nas vias aéreas. Que é dado pelo elevado fluxo durante a inspiração sustentada e conseqüentemente maior o trabalho respiratório (WR).
Quando a técnica é prescrita a pacientes que apresentam valores de VC, CVF, CI e FR abaixo do mínimo aceitável, podem ocorrer excessivo aumento do trabalho muscular inspiratório, conduzindo o paciente para o aumento do consumo de O2,
aproximando-o de fadiga muscular respiratória. Por isso é necessário a monitorização prévia da CVF e FR.
Nos incentivadores a volume é importante a monitorização da capacidade inspiratória (CI), que é mensurada no próprio equipamento. Os benefícios clínicos e terapêuticos da inspirometria de incentivo podem ser sumariados em:
a) Otimizar a insuflação pulmonar; b) Otimizar os mecanismos da tosse; c) Otimizar a força muscular;
d) Detectar a doença pulmonar aguda o mais precoce possível;
e) Melhorar a performance clínica do paciente em sua atividade de vida diária.
No pós-operatório imediato, as trocas gasosas ao nível da unidade alveolar podem estar comprometidas, induzindo o paciente a manter um padrão de respiração monótono.
As conseqüências em médio prazo são sempre a hipoventilação alveolar, a diminuição da capacidade residual funcional, shunts pulmonares, atelectasia e hipoxemia. Essas complicações alteram drasticamente o prognóstico desses pacientes, sendo alta a taxa de mortalidade.
Uma das técnicas para combater as alterações de trocas gasosas ao nível da unidade alveolar é a sustentação máxima da inspiração (SMI), na qual o uso dos incentivadores permite a obtenção de um gradiente pressórico a nível alveolar, realizando uma expansão que melhora as trocas gasosas.
A terapia com SMI, tem por objetivo principal promover o aumento da capacidade pulmonar total (CPT), mantendo os pulmões insuflados, prevenindo o aparecimento da unidade shunt. Na SMI há um aumento da pressão transpulmonar promovendo melhora na oxigenação arterial e quando aplicada precocemente em pacientes cooperativos alcança resultados clínicos satisfatórios.
A técnica é feita com a mobilização de grandes volumes pulmonares responsáveis pelo aumento da pressão intra-alveolar ao final da inspiração sustentada. O aumento da pressão intra-alveolar é diretamente proporcional à força contrátil dos músculos respiratórios (diafragma e acessórios).
SMI é uma técnica expansiva que tem como vantagem em relação às outras técnicas, proporcionar uma maior feedback. O feedback acaba encorajando o paciente a realizar inspirações profundas e sustentá-las. É contra-indicado em pacientes hiperinsuflados e que apresentam desvantagem mecânica do diafragma. O emprego da SMI nesses pacientes possibilita uma intensa e inadequada atividade dos músculos acessórios (escalenos e ECM), os quais já se encontram encurtados e hipertônicos. Para treinamento da força muscular respiratória, indica-se o threshold (mais usado) ou respitrein.
A partir do momento em que o paciente esteja enquadrado no programa de treinamento muscular com carga linear, a carga inspiratória é prescrita da seguinte maneira:
1. Carga inspiratória entre 30 a 50% da Pi Max, sendo muito freqüente o valor inicial de 40% da Pi Max;
2. A duração da inspiração deve ser 40 a 50% do tempo respiratório total (T.TOT); 3. O tempo utilizado é de aproximadamente 30 minutos por dia em pacientes não
críticos;
4. Para pacientes críticos ou em fadiga muscular respiratória, o tempo de duração do exercício passa a ser limitado a cada caso específico;
5. A resposta do treinamento é avaliada pelo aumento do tempo que o paciente pode respirar com uma carga de pressão predeterminada;
6. A postura ideal é a sentada.
O uso do manovacuômetro para avaliar a Pi Max antes do treinamento é indispensável para tornar a técnica efetiva e permitir uma monitorização da carga utilizada e a resposta do paciente ao procedimento terapêutico. O manovacuômetro deve permitir uma leitura pressórica estável e ser graduado em cm. H2O negativo e positivo (input, op.
CONCLUSÕES
Os estudos objetivos da fisioterapia respiratória são poucos e as técnicas empregadas não estão padronizadas ou bem descritas. A fisioterapia torácica é utilizada com freqüência nas unidades de terapia intensiva pediátrica, nas UTIs cirúrgicas por problemas respiratórios que se apresentam após a cirurgia e para o tratamento das enfermidades pulmonares crônicas. Nas enfermidades agudas, a fisioterapia parece ser tão boa como a broncoscopia na reexpansão da atelectasia.
A fisioterapia respiratória é um procedimento muito importante, mas deve ser cuidadosamente aplicada, contribuindo assim para a resolução das afecções pulmonares.
O fisioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respiração e todas as atividades correlatas para otimização da função ventilatória.
A fisioterapia respiratória, através de seus procedimentos tem como objetivo: uma melhor ventilação alveolar, otimização da complacência pulmonar, redução da resistência das vias aéreas e manutenção da integridade muscular respiratória. Estes objetivos acima citados são de grande importância na prevenção de atelectasia. Baseado nisto, estando o paciente clinicamente estável, a alta terá tanto mais sucesso quanto mais intensa for a atuação da fisioterapia respiratória junto ao paciente, pois a mesma proporcionará condições para que as complicações pulmonares não se instalem levando à alta hospitalar mais precocemente.
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