Aplicação do cateter de diálise peritoneal

No que se refere ao método de colocação cateter de DP, irá depender do tipo de cateter a ser utilizado, bem como o período de permanência.

Normalmente, os pacientes para a realização deste procedimento encontram-se num estado de grande prostração, sendo deste modo, muitas vezes suficiente apenas uma sedação leve e anestesia local, independentemente da técnica de colocação utilizada (via percutânea ou cirúrgica). (102) Um protocolo com a mínima depressão cardiovascular é recomendado, como exemplo opioides via intervenosa (IV) (ex. hidromorfona, fentanil), em associação com benzodiazepina, caso seja necessário. (102, 106, 107)

Como alternativa para animais menos deprimidos, poderá ser utilizada anestesia inalatória.

Infusão local de lidocaína deverá ser feita, de modo a obtermos uma boa analgesia no local de entrada do cateter, bem como ao longo do comprimento do túnel subcutâneo planeado. (102) A realização deste túnel subcutâneo em todos os tipos de cateteres é aconselhada, uma vez que diminui o risco de incidência de peritonite e extravazamento da solução de diálise pelo local de saída. (111)

Antes de iniciar qualquer procedimento de colocação do cateter, devem ser tomadas as devidas providências, de modo a que se realize o procedimento com uma assépsia o mais rigorosa possível. (102) De preferência, todo este procedimento asséptico deverá ser realizado na sala de cirurgia. (102)

Com o animal em decúbito lateral ou dorsal, o abdómen deve ser cirurgicamente preparado com a devida tricotomia e assépsia, desde o apêndice xifoide até à zona da púbis. (48, 64, 102)

Um cateter urinário também deverá ser colocado no paciente antes da colocação do cateter de diálise, para evitar possíveis traumas vesicais durante inserção do cateter DP.

A administração de uma dose profilática de antibiótico (ex. cefazolina) antes do procedimento de colocação do cateter, é recomendada. (102, 108, 109, 110)

Várias técnicas foram descritas para a colocação do cateter de DP, estas incluem, a abordagem por mini-cirurgia e a colocação percutânea com recurso a trocarte por fio- guia (técnica de Seldinger) ou por laparoscopia. (102)

Quando escolhido o método de colocação do cateter por via percutânea por trocarte, a abordagem deverá ser realizada através da linha alba abdominal, ou paramediana, ao nível do umbigo. (102, 112) Uma pequena incisão com bisturi é feita no local de inserção do cateter. De seguida, o trocarte e cateter são avançados em conjunto, a partir do local de incisão, em direção ao abdómen, e deverá apenas ser permitido que estes progridam um a dois cm para o interior da cavidade abdominal, para que deste modo, se possa salvaguardar os órgãos abdominais. Todo este processo deverá ser feito com muito cuidado pois uma vez que seja exercido excesso de força sobre o cateter e trocarte, permitirá que estes avancem em excesso e causem ruturas de órgãos. (102)

Uma vez no interior do abdómen, o cateter é avançado para além do estilete, em direção caudal, e posicionado na região pélvica, num local com menor risco de obstrução. (102)

Quando se opta pela abordagem cirúrgica (indicado em diálise crónica), o paciente é colocado em decúbito lateral, e a incisão para a introdução do cateter é feita três a cinco cm à direita da linha média abdominal, e ao nível do umbigo. (48, 64)

Nesta situação, antes da introdução do cateter na camada muscular, dever-se-à progredir primeiro alguns centímetros através do tecido subcutâneo, de modo a formar um túnel subcutâneo. De seguida, com a ajuda de um trocarte, o cateter é inserido através dos músculos abdominais até ao interior da cavidade peritoneal. Idealmente, o túnel subcutâneo deve criar um ajuste confortável, permitindo que o cateter se mantenha fixo. A curvatura do cateter no túnel subcutâneo, não deve ser muito acentuada, uma vez que pode permitir que ocorra obstrução do fluxo da solução de diálise. (64)

Após a entrada na cavidade abdominal, o cateter é avançado sobre o trocarte até ficar completamente no interior, e daí é redirecionado para a região pélvica. Nos

cateteres em espiral, a extremidade distal deverá esta posicionada na região inguinal, e no caso dos cateteres fluted-T, são direcionados a partir do local de inserção e junto ao peritoneu parietal, em direção cranial e caudal. (64)

Quando o tratamento é a longo prazo, os cateteres com cuffs de Dacron, são os mais indicados. Nesta situação terá que ser tido em conta o local de permanência dos

cuffs, que será precisamente no músculo reto abdominal e o outro no tecido subcutâneo.

(64, 102)

Antes da utilização deste tipo de cateter, estes deverão ser embebidos numa solução salina estéril, para que seja permitida a remoção de ar presente no interior dos

Cuffs, e desta forma facilitar a sua invasão por fibroblastos.

A associação do túnel subcutâneo e cuffs de Dacron vai evitar que ocorram algumas complicações durante a DP. (102)

Um padrão de sutura de bolsa de tabaco pode ser utilizado para auxiliar a fixação do cateter, no entanto, tem sido relatado o aumento de incidência de infeções do local de saída em pacientes humanos, o que desencoraja o seu uso. (102) Desta forma, é recomendado apenas para cateteres sem cuffs de Dacron, uma vez que a sua imobilização está comprometida.

Independentemente do tipo de método de colocação utilizado, antes do cateter ser fixado, deverá verificar-se o fluxo, através de instilação de um pequeno volume de dialisado (cinco ml), pré-aquecido e estéril, e garantir a sua total e fácil recuperação. (102)

A omentectomia tem sido recomendada a pacientes nos quais se prevê que permaneçam em tratamento por mais de 3 dias, ou nos quais sejam utilizados cateteres de tubo simples (ex. cateter Tenkhoff reto). (102, 103, 104, 105) Todavia, este procedimento implica que seja realizada uma incisão cirúrgica mais extensa comparativamente à necessária para a colocação do cateter. Normalmente é aconselhada a omentectomia parcial nos pacientes que já serão submetidos a laparotomia exploradora. (102)