Apresentação da Rede Nacional de Cuidados Continuados

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada pelo Governo Português através do Decreto-Lei 101/2006 de 6 de Junho, para dar resposta à situação do envelhecimento populacional que afeta o país. Esta visa “a melhoria das condições de vida e de bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde ou de apoio social”, e pretende garantir “a manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicílio, sempre que mediante o apoio domiciliário possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessário à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida”. Acrescem a estes objetivos ainda “o apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respetiva situação; a melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social; o apoio aos familiares ou prestadores de cuidados informais, na respetiva qualificação e na prestação dos cuidados; a articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, setores e níveis de diferenciação e a prevenção de lacunas em serviços e equipamentos pela progressiva cobertura a nível nacionbal, das necessidades das pessoas em

situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados e de cuidados paliativos” (Ordem dos Enfermeiros, 2009). De acordo com o Decreto- Lei 101/2006 de 6 de Junho, este organismo resulta de uma parceria estabelecida entre os Ministérios da Saúde e da Solidariedade e da Segurança Social, de modo a reabilitar e promover a autonomia a pessoas dependentes, com a participação dos mesmos. Deste modo, a RNCCI é um conjunto instituições, públicas ou privadas, que prestam (ou virão a prestar) cuidados continuados, quer no domicílio do utente ou em instalações próprias.

Importa então perceber o que são Cuidados Continuados Integrados (CCI), que segundo o Plano Nacional de Saúde (2011-2016), “são o conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, ativo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social”. Assim, é um serviço que se inclui no serviço Nacional de Saúde e no Sistema Nacional de Segurança Social e são entendidos, pelos organismos que o levam a cabo, como um procedimento ativo e contínuo que se prolonga no tempo para além da fase de tratamento agudo da doença, compreendendo também a reabilitação, a readaptação e a reintegração social.

A prestação destes cuidados tem como missão reduzir o número de internamentos desnecessários e o recurso às urgências por falta de acompanhamento continuado, diminuir o reinternamento hospitalar ou internamento de convalescença dos idosos, baixar o número de altas hospitalares tardias (i.e. acima da média de internamento definida), aumentar a capacidade da intervenção dos serviços de saúde e apoio social ao nível da reabilitação integral e promoção da autonomia, disponibilizar melhores serviços para o apoio continuado às pessoas em situação de fragilidade ou com doença crónica e à recuperação da funcionalidade e continuidade de cuidados pós- internamento hospitalar, flexibilizar a organização e o planeamento dos recursos, através da identificação, pormenorizada, das necessidades de cuidados da população, a nível regional e melhorar a eficiência das respostas de cuidados agudos hospitalares (Decreto-Lei 101/2006 de 6 de Junho).

De acordo com a mesma fonte, estes cuidados não são destinados a todas as pessoas. Eles têm como alvo pessoas dependentes, independentemente da sua idade que apresentem alguma das situações:Dependência funcional transitória decorrente de processo de convalescença ou outro;

 Dependência funcional prolongada;

 Idosos com critérios de fragilidade [idade avançada, dependente, com Síndromes Geriátricas (úlceras de pressão, quedas, deteorização cognitiva, desequilíbrio, iatrogenia, distúrbios do sono, disfunção sexual), institucionalizado ou hospitalizado, lenta recuperação, vive sozinho, fraqueza, fadiga, perda de peso);

 Incapacidade grave, com forte impacto psicossocial;  Doença severa, em fase avançada ou terminal.

São excluídos da prestação destes cuidados pessoas com necessidades exclusivamente de apoio social, episódios de doença em fase aguda, pessoas para fazerem diagnósticos e pessoas com necessidade de cuidados paliativos, quando não se trate de admissão em cuidados paliativos.

Como sugere a legislação da criação da RNCCI, o modelo de intervenção desta é baseado em diferentes tipos de unidades e equipas, que trabalham de forma integrada e articulada. Existe uma interceção dos cuidados de saúde com os serviços e equipamentos do sistema de segurança social e uma articulação, em rede, garantindo a flexibilidade e sequencialidade na utilização das unidades e equipas de cuidados. Há ainda uma coordenação entre os diferentes setores e recursos locais e uma intervenção fundamentada no plano individual de cuidados e no cumprimento de objetivos. Tudo isto para garantir a prestação de cuidados efetivos e eficazes, satisfazendo as necessidades, recorrendo preferencialmente a recursos locais.

A RNCCI tem três níveis de coordenação: a coordenação nacional, que até à pouco era assegurada pela Unidade de Missão dos Cuidados Continuados Integrados e que atualmente ainda não está definido, a coordenação regional

garantida pelas equipas de coordenação regional (ECR) e a coordenação local, atestada pelas equipas de coordenação local (ECL).

A coordenação nacional tem como funções organizar e estruturar a nível nacional, a coordenação regional ocupa-se com a divulgação de informação à população sobre a RNCCI, analisa propostas para integrar a Rede, acompanha e controla a execução financeira, garante a qualidade dos cuidados prestados, monitoriza e controla a atividade prestada, garante a equidade e adequação no acesso à Rede, habilita profissionais, define o plano regional de implementação e faz a previsão orçamental e garante a articulação entre entidades e parceiros. A coordenação local tem a seu cargo apoiar e acompanhar o cumprimento dos contratos, assumir os fluxos de referência dos utentes na Rede, atualizar o sistema de informação da Rede, assegurar a preparação das altas, apoiar e acompanhar a utilização dos recursos na Rede, promover parcerias para a prestação de cuidados continuados integrados e assegurar a articulação das unidades e equipas ao nível local (Decreto-Lei 101/2006 de 6 de Junho).

Como já foi dito anteriormente, a RNCCI está organizada por tipologias. Existem as unidades que se subdividem em unidades de internamento e unidades de ambulatório e há as equipas que se ramificam em equipas hospitalares e equipas domiciliárias. Cada uma destas ainda se fragmenta como no diagrama que se segue:

Diagrama 1: Tipologias da Rede Nacional de Cuidados Continuados

Integrados

Passa-se a apresentar brevemente cada tipologia da RNCCI exposta no diagrama anterior, de acordo com o Manual do Prestador: Recomendações para a Melhoria Contínua e o Decreto-Lei 101/2006 de 6 de Junho.

Unidades de Internamento

As unidades de internamento, tal como o nome indica, são unidades em que os doentes permecem por um período de tempo internados, que pode ser mais ou menos longo, dependendo da tipologia.

A unidade de convalescença é destinada a pessoas com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que não necessitem de cuidados hospitalares de agudos por um período máximo de 30 dias. Nesta unidade pretende-se prestar tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva, e cuidados de reabilitação, na sequência de internamento hospitalar originado por situação clínica aguda, recorrência ou descompensação de processo

RNCCI

Unidades de Internamento

Convalescença

Média duração e reabilitação Longa duração e

manutenção Cuidados Paliativos Unidades de

Ambulatório

Centros de dia e promoção da autonomia

Equipas Hospitalares

Equipas de gestão de altas (EGA) Equipas de cuidados paliativos (ECP) Equipas Domiciliárias Equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) Equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos

crónico hospitalar originado por situação clínica aguda, recorrência ou descompensação de processo crónico.

A tipologia de média duração e reabilitação, destina-se a pessoas com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável, por um período de tempo entre os 30 e 90 dias. Pretende-se pretar cuidados clínicos, de reabilitação e de apoio psicossocial, na sequência de situação clínica decorrente de recuperação de um processo agudo, recorrência ou descompensação de processo crónico. As unidades de longa duração e manutenção são para pessoas com doenças ou processos crónicos, com diferentes níveis de dependência e que não reúnam condições para serem cuidados no domicílio, por um período superior a 90 dias. Pode ainda destinar-se aos familiares que cuidam de pessoas dependentes e que necessitem de descanso do cuidador principal, até 90 dias por ano. Deseja-se conceder apoio social e cuidados de saúde de manutenção, de caráter temporário ou permanente, que previnam e retardem o agravamento da situação de dependência, favorecendo o conforto e a qualidade de vida. Uma outra tipologia de unidade de internamento são os paliativos que reserva- se para pessoas doentes que, cumulativamente, não têm perspetiva de tratamento curativo, com doença que progride rapidamente e cuja expetativa de vida é limitada, o seu sofrimento é intenso e têm problemas e necessidades de difícil resolução que exigem apoio específico, organizado e interdisciplinar, por tempo indeterminado. Faz-se um acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes em situação clínica complexa e de sofrimento, decorrentes de doença severa ou avançada, incurável e progressiva. Quando se fala em paliativos, convém distinguir cuidados paliativos de ações paliativas. O primeiro tem como objetivos promover bem-estar e qualidade de vida e aliviar os sintomas, apoio psicológico, espiritual e emocional ao doente, apoio à família e durante o luto; o segundo utiliza medidas terapêuticas sem intuito curativo de modo a minorar as repercussões negativas da doença no bem- estar do utente, ou seja, controlar os sintomas.

Unidades de Ambulatório

As unidades de ambulatório que a RNCCI predispõe são as unidade de dia e promoção de autonomia, que até ao momento, não são conhecidas. Estas unidades têm como público-alvo pessoas com diferentes níveis de dependência, que não reúnam condições para serem cuidadas no domicílio. Este serviço funcionará 8h por dia, pelo menos nos dias úteis.

Na realidade, é uma resposta que se aproxima do tradicional centro de dia, mas com fins terapêuticos e de manutenção ao nível do estado de saúde da pessoa doente.

Equipas Domiciliárias

As equipas domiciliárias prestam serviços no domícilio da pessoa doente. A RNCCI distinguiu dois tipos de equipas: as equipas de cuidados continuados integrados, que são multidisciplinares, da responsabilidade dos cuidados de saúde primários e da rede de apoio social, que prestam apoio a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal ou processo de convalescença, que tenham rede de suporte social, cuja situação não requer internamento e as equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos, que também são multidisciplinares (pelo menos com um médico e um enfermeiro), da responsabilidade dos serviços de saúde com formação em cuidados paliativos, que prestam apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos às equipas de cuidados integrados e às unidades de média e de longa duração.

Equipas Hospitalares

Uma outra tipologia da RNCCI respeita às equipas hospitalares, não menos importantes que as anteriores, mas talvez as menos reconhecidas. Estas equipas podem ser de gestão de altas, que são equipas hospitalares multidisciplinares (no mínimo, um médico, um enfermeiro e um assistente social), que preparam e gerem as altas hospitalares com outros serviços para os doentes que requerem seguimento dos seus problemas de saúde e sociais, quer no domicílio, quer em articulação com outras tipologias, ou equipas intra- hospitalares de suporte em cuidados paliativos, que são também

multidisciplinares (no mínimo, um médico, um enfermeiro e um psicólogo), com formação em cuidados paliativos que fazem aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos aos serviços do hospital, podendo prestar cuidados diretos e orientação do plano individual de intervenção aos doentes internados em estado avançado ou terminal

2.2 Recursos humanos afetos à RNCCI