4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
A amostra foi constituída por 310 notificações registradas durante os meses de abril a dezembro de 2017 (135) e de janeiro a junho de 2018 (175). A caracterização do perfil das notificações difere entre os anos analisados devido à alteração do sistema de notificação mencionada anteriormente, quando houve a informatização do processo. De forma geral, as notificações foram classificadas quanto ao motivo do relato, categoria do profissional notificante, distribuição temporal, setor notificante, turno e ao tipo e categoria de incidente. Os dados foram analisados a partir do Microsoft Excel, utilizando-se da estatística descritiva.
Ano 2017
Em 2017, foram levantadas 135 notificações com ocorrências entre abril e dezembro, onde o destaque ficou para o mês de maio, que apresentou 29 registros (Figura 5). Dos setores notificantes, os cinco que tiveram maior número de manifestações foram: UTI Neo (20%), CTI (17%), Unidade de Internação (16%), CMM (12%) e Centro Cirúrgico (9%), como observado na Figura 6.
A análise de ocorrência de incidentes deve pautar-se em uma conjunção de fatores que dizem respeito não apenas aos profissionais de saúde, mas, sobretudo, a fatores sistêmicos que implicam nas atividades rotineiras de assistência, que vão desde o dimensionamento das equipes multiprofissionais, aos materiais e equipamentos disponíveis para a execução das funções e às estratégias adotadas pelos gestores para a implementação de melhorias nos cuidados prestados aos pacientes. Diante deste contexto, mapear causas que possam justificar distinções quanto à notificação desses eventos torna-se um desafio, dada a interrelação entre os elementos envolvidos.
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Por esta razão, levantam-se aqui prováveis motivos para a realidade apresentada anteriormente. Sabe-se que as unidades de internação, via de regra, são os setores que possuem maior número de leitos e, consequentemente, maior quantitativo de pacientes internados nesses locais, o que pode contribuir para ocorrências mais frequentes de incidentes. Além disso, a experiência profissional da autora na unidade de saúde estudada permitiu a observação de posturas dos gestores no que diz respeito ao incentivo à notificação de incidentes. Tais diferenciações podem estar refletidas na maior incidência de registros observados na UTI Neo.
Figura 5: Notificações Mensais, 2017. Niterói, 2018.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 18 29 12 13 15 11 19 6 12 Notificação/Mês - 2017
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Figura 6: Notificações por Setor notificante, 2017. Niterói, 2018.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
De modo geral, os motivos das notificações se relacionaram mais a queixas técnicas do que propriamente a registros de incidentes. Das 135 notificações, 33% (ou 44) apresentaram como Motivo da Notificação o item “Outros” (Tabela 1), expondo, em sua maioria, queixas como o rápido enxarcamento do filtro bacteriológico e a dobra da sonda quando se realiza a aspiração do paciente; demora na entrega de roupas de cama ou no atendimento do pedido de transporte de pacientes; e sobras de materiais nas cabeceiras das camas, entre outros (Quadro 2).
Tabela 1: Número de registros por Motivo da notificação, 2017. Niterói, 2018.
Motivo da notificação Nº
Outros 44
Risco para o paciente 21
Artigo médico-hospitalar 17 Sangue ou Componentes 11 CMF Farmácia Pediatria UIH UPO Agência Transfusional Emergência Centro Obstétrico Masternidade Centro Cirúrgico CMM Unidade de Internação CTI UTI Neo 1 1 1 1 1 7 7 7 9 12 16 22 23 27 Notificação/Setor notificante - 2017
43 Motivo da notificação Nº Medicamentos 11 Extubação acidental 9 Risco de contaminação 8 Lesão de Pele 3 Obstrução de sonda 3 Infraestrutura 2
Artigo Médico Hospitalar/Risco para o paciente 1
Artigo Médico-hospitalar/Equipamento médico-hospitalar/Infraestrutura 1
Equipamento médico-hospitalar 1
Perda de acesso venoso 1
Queda 1
Sem motivo indicado 1
Total 135
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Quadro 2: Descrição de alguns registros não caracterizados como incidentes. Niterói, 2018. Descrição do evento
1 - Queixa Técnica - Filtro bacteriológico: Enxarca muito rápido. Sonda de aspiração: Dobra quando realiza aspiração do paciente.
2 - Estão ficando várias sobras de materiais na cabeceira dos pacientes, deixando assim um bagunça. Exemplo: Gazes, sondas, luvas, esparadrapos, restos de água, etc...
3 - No dia 10/04/2017 às 02:30, telefonei para solicitar roupa de cama para a sala vermelha mas não fui atendido, subi até o 7° andar, apertei campainha por 20 minutos e não fui atendido, o funcionário que se encontrava no setor desligou a campainha (descaso com os pacientes). 4 - Paciente encontra-se de BE, utilizado cateter duplo lumem, onde não consigo reposição. O sistema não permite a solicitação pelo paciente estar de BE apenas.
5 - Não foi feita a limpeza do setor e troca do lixo das enfermarias e do setor pela manhã. 6 - As duas funcionárias da internação e alta sobem para almocar juntas deixando o setor sozinho atrasando a alta do paciente.
7 - Paciente internado aguardou 40 minutos para realização de Rx, não havendo prioridade. Vários pacientes passaram na frente. Pacientes da sala de medicação por exemplo.
8 - Realizamos o fluxo descrito por essa coordenação e a CME nos liberou somente 01 bacia dpara banho alegando não dispor de uma quantidade maior.
9 - Roupas de cama entregue as 21:30 após solicitação atrasando o serviço.
10 - Feito a solicitação do RX as 3:30h, feito tentativa de contato pessoalmente no descanso do RX e não recebemos retorno. Feito solicitação as 04h, as 06h, entregue pedido do RX. Contudo as 7:10 o exame ainda não tinha sido realizado.
11 - Maqueiros recebem notificação para transporte do paciente e demoram a atender o pedido (fazem jogo de empurra)
12 - resultado de VDRL divergente. Resultado em 16/10 as 08:14h VDRL 1/64 e 16/10 09;24h não reagente
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Descrição do evento
14 - Enfermeiro da CMM faltou com respeito
15 - No inicio do plantao chegaram os capotes para troca e na hora do banho sumiram os 3 capotes e sobraram 2 pacotes , entao so foi trocado de alguns pacientes, pois a rouparia não quis liberar pois informou que já havia trazido. Sendo que as fisios estavam com 01 pacote de capote no armario dos médicos e alguma usando pois alegaram estar com muito frio.
16 - Refeições de todos os pacientes vieram sem colher de sobremesa para oferecer as dietas. 17 - ar condicionado do estar com defeito
18 - ar condicionado do estar com defeito
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Importa mencionar que o correto preenchimento dos sistemas de notificações é essencial para o planejamento de ações vinculadas ao cuidado seguro, uma vez que as ocorrências relatadas servem de subsídios, por exemplo, para a definição do que deve ser prioridade no gerenciamento da segurança. Para tanto, o notificador precisa ter conhecimento de informações e conceitos básicos, a fim de que se possibilite a fidelidade entre o evento ocorrido e notificado, contribuindo-se, dessa forma, para a melhor gestão dos processos. Segundo a Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS, os incidentes são assim definidos: Circunstância notificável – incidente com potencial dano ou lesão; Near miss – incidente que não atingiu o paciente; Incidente sem lesão – incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano; Evento adverso – incidente que resulta em dano ao paciente12:7.
Os conceitos citados não foram observados nos registros de 2017 (Quadro 3), não sendo possível afirmar se isso estava associado a desconhecimento por parte dos notificantes ou falta de orientação dos gestores quanto à maneira como os formulários de notificação deveriam ser preenchidos.
Quadro 3: Exemplos de ocorrências notificadas em 2017. Niterói, 2018.
Mês Nº HEAL / ISG Setor notificante Setor notificado Motivo da
notificação Descrição do evento
Maio 48/2017 Centro Obstétrico
Coordenação
de Farmácia Medicamentos
As ampolas da droga ácido tranexâmico nas ampolas (impressas de fábrica) constam uma data diferente do rótulo em decalque com cógico de barras (data de validade).
45 Mês Nº HEAL / ISG Setor notificante Setor notificado Motivo da
notificação Descrição do evento
Junho 55/2017 Centro
Cirúrgico C.C
Risco para o paciente
Quebra de protocolo. O paciente foi encaminhado da sala de emdicação ao centro cirurgico sem qualque documento para identificação (prontuário/ prescrição) além de ter vindo acompanhado apenas do maqueiro, sem ng da equipe de enfermagem.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
As situações de risco para o paciente foram relatadas em 21 ocorrências, correspondendo a 16% das notificações identificadas em 2017. Conforme já exposto, a redução das possibilidades de danos, ou seja, das condições de risco está intrinsecamente vinculada à qualidade do cuidado e à segurança do paciente.4,54 Entre as situações relatadas, têm-se: a ausência de pulseiras de identificação; não checagem de medicação, maca de transporte em más condições; abandono do anestesista da sala cirúrgica antes do fim do procedimento; encaminhamento de paciente para outro setor sem documento de identificação; e sonda enteral embolada na boca com dieta fluindo.
As notificações relacionadas a “Artigo médico-hospitalar”, “Sangue ou Componentes” e “Medicamentos” representaram os destaques seguintes, correspondendo, respectivamente, a 13%, 8% e 8% do total.
Dos 135 eventos levantados em 2017, 34% puderam ser associados às metas de segurança da OMS. Essa associação entre o evento notificado e as metas foi possível somente a partir da leitura dos descritivos dos registros, uma vez que os motivos das notificações relatados não estavam de acordo com a classificação da OMS. Nesse sentido, destacou-se o expressivo número de registros vinculados à necessária melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde (Meta 2 - Comunicação Efetiva), totalizando 21 notificações (ou 46%), das quais alguns exemplos estão indicados no Quadro 4. As descrições dos eventos estão apresentadas do modo como foram relatadas no sistema de notificação, tendo sido retirados apenas os nomes dos profissionais e pacientes.
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Quadro 4: Descrição de alguns eventos notificados em 2017 associados à Meta 2 – Comunicação
Efetiva. Niterói, 2018.
Motivo da
notificação Descrição do evento
Outros Subiram com a paciente sem passar o caso e sem autorização de transferência. O leito ainda não estava higienizado.
Outros
Enfermeira da sala verde subiu com paciente sem contato prévio com o setor, afirmando ter passado para o enfermeiro. O mesmo negou ter recebido contato, o leito não estava higienizado. Como a limpeza deveria ser terminal, e demora, a paciente retornou para a sala verde para aguardar autorização.
Outros
Equipe médica solicitou parecer psicologico para provavel indicação de amputação. Porém o prontuário do paciente encontra-se fechado e tal conduta não condiz com o quadro clinico de seu prontuario. Sendo assim, a equipe não realizou tal procedimento.
Outros Transfusão suspensa no momento da infusão. Médico havia supendido a prescrição e enfermeira não se atentou a isso.
Risco para o paciente
Anestesista abandonou a sala cirurgica antes do fim do procedimento, sem se comunicar com a enfermagem. O mesmo ainda deixou por fazer a ficha de anestesia e a ficha do psicobox.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
É sabido que falhas na comunicação entre os profissionais estão diretamente vinculadas ao comprometimento da assistência prestada aos pacientes, pois aumentam a probabilidade de ocorrência de incidentes. Nesse sentido, o desenvolvimento de uma comunicação eficiente possibilita que situações como as relatadas no quadro anterior sejam evitadas, reduzindo, sobremaneira, os eventos que podem acarretar danos à saúde24,55.
Os desafios colocados ao trabalho em equipe e à comunicação entre os profissionais, neste caso, da área de saúde, podem ser incluídos nos domínios educacional, organizacional e psicológico. Ao considerar os fatores educacionais, atenta-se para o fato de que o ensino permanece orientado a cada grupo profissional, com interações mínimas entre as diferentes áreas, quando deveriam ser desenvolvidas abordagens que permitam a compreensão de outros papeis, responsabilidades e prioridades. Em termos organizacionais, são apontadas tanto a estrutura física dos hospitais quanto as diferentes formas e softwares utilizados pelas distintas áreas clínicas como fatores que dificultam o acesso ou interpretação de informações55.
No domínio psicológico, as barreiras à comunicação efetiva se manifestam em dois sentidos: um envolve a existência de uma estrutura hierárquica e outro diz respeito ao sentimento de pertencimento que os indivíduos possuem com seus grupos profissionais. A
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estrutura hierarquizada entre os profissionais de saúde pode causar certo desconforto aos que pertencem à equipe de menor nível, que podem não contestar decisões ou sugerir alternativas às situações. Quanto ao fato de pertencer a um grupo (seja de enfermeiros, médicos ou outras profissões de saúde), a barreira se apresenta na medida em que cada um tende a identificar os atributos de seu grupo como os mais desejáveis, podendo gerar tensões pelas distintas expectativas sobre como as questões devem ser resolvidas55.
A superação dessas barreiras educacionais, organizacionais e psicológicas é, portanto, fundamental para a melhoria do compartilhamento de informações e da comunicação interprofissional. Por sua natureza complexa, as abordagens dos setores de saúde devem ser multifatoriais, onde as falhas de comunicação podem ser evitadas/sanadas com a adoção de estratégias como treinamentos em conjunto e com utilização de simulações, além do ensino de métodos estruturados de comunicação e do suporte ao trabalho em equipe com protocolos e procedimentos (Quadro 5)55.
Quadro 5: Sete ações para superar barreiras à comunicação da equipe na área da saúde. Niterói,
2018.
Ação Descrição
Ensino de estratégias de
comunicação eficazes Ensino de métodos estruturados de comunicação Treinamentos de equipes em
conjunto
Treinamento que inclui todos os membros da equipe melhora os resultados
Treinamento de equipes usando simulação
O uso de simulação é uma maneira segura de praticar novas técnicas de comunicação e aumenta a compreensão interdisciplinar
Definição de equipes inclusivas
Redefina a equipe de profissionais de saúde de uma coleção de disciplinas para um todo coeso com objetivos comuns
Criação de equipes democráticas
Cada membro da equipe deve se sentir valorizado; a criação de hierarquias planas incentiva a comunicação aberta da equipe
Apoio ao trabalho em equipe com protocolos e procedimentos
Uso de procedimentos que incentivam o compartilhamento de informações entre toda a equipe, como listas de verificação, briefings e soluções de TI.
Desenvolvimento de uma cultura organizacional de apoio às equipes de saúde
Campeões seniores e chefes de departamento devem reconhecer o imperativo da colaboração interprofissional para a segurança
Fonte: Adaptado de Weller J, Boyd M, Cumin D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgrad Med J [Internet]. 2014; 90:149-54.
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Na Figura 7 e na Tabela 2, observa-se que as demais notificações foram relacionadas com as seguintes metas da OMS: Meta 1 - Identificação Segura (20%), Meta 3 - Segurança Medicamentosa (13%), Meta 6 - Riscos de Queda e Lesão por Pressão (9%), Meta 4 – Cirurgia Segura (7%) e Meta 5 – Redução do Risco de Infecção (7%). Por fim, 89 incidentes notificados não apresentaram correspondência com nenhuma das metas de segurança.
Figura 7: Percentuais de eventos associados às metas de segurança do paciente, 2017. Niterói,
2018.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Tabela 2: Quantitativo de incidentes relacionados às metas de segurança da OMS.
Niterói, 2018.
Metas Eventos
Meta 2 - Comunicação Efetiva 21
Meta 1 - Identificação Segura 9
Meta 3 – Segurança Medicamentosa 6
Meta 6 - Riscos de Queda e Lesão por Pressão 4
Meta 4 - Cirurgia Segura 3
20%
46% 13%
6%
6% 9%
Notificações x Metas de segurança
META 1 - Identificar corretamente o paciente
META 2 - Melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde
META 3 - Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos
META 4 - Assegurar cirugia em local de intervenção, procedimento e paciente correto
META 5 - Redução do risco de infecção associado aos cuidados de saúde
META 6 - Reduzir o risco de quedas e lesões por pressão
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Meta 5 - Redução do Risco de Infecção 3
Total 46
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Do total de notificações, 34 puderam ser classificadas como eventos adversos, conforme apresenta a Tabela 3. Contudo, não foi possível associar tais eventos às metas de segurança, sendo classificados como Não estabelecidos pela JCI/OMS.
Tabela 3: Eventos adversos por motivo da notificação, 2017. Niterói, 2018.
Motivo da notificação Eventos
Outros 10
Extubação acidental 9
Medicamentos 3
Obstrução de sonda 3
Risco para o paciente 3
Lesão de Pele 2
Risco de contaminação 1
Perda de acesso venoso 1
Sangue ou Componentes 1
Sem Categoria 1
Total 34
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
A significativa ocorrência de eventos adversos não associados às metas de segurança da OMS salienta o fato de que a busca pela melhoria dos cuidados de saúde e, consequentemente, pela segurança do paciente não pode se restringir ao alcance somente de tais metas. Indo além, é necessário que os planos de segurança do paciente abordem aspectos relevantes da realidade apresentada por cada instituição de saúde com a adoção de princípios, a exemplo da melhoria da segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral.
Ano 2018
A amostra de notificações de 2018 utilizada nesta pesquisa compreende uma compilação dos dados cadastrados no sistema informatizado Epimed entre os meses de janeiro e julho, conforme já exposto.
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Ao considerar este recorte temporal, observa-se que abril e julho foram, respectivamente, os períodos de maior ocorrência de registros, com 44 e 40 notificações. No que se refere à categoria do profissional notificante, destaca-se o expressivo número de ocorrências realizadas pelos enfermeiros, que correspondeu a 83% do total de notificações (Tabela 4). Tais registros distribuíram-se de maneira relativamente regular ao longo dos meses, sendo abril o mês de maior incidência, com 39 notificações, e fevereiro o de menor, com 7 registros. As demais categorias que se evidenciaram foram as dos farmacêuticos (7%) e médicos (4%). Juntos, os outros profissionais somaram 7% das notificações.
O ano de 2018 foi o da implementação do sistema informatizado de notificações a partir do Epimed Monitor – Segurança do Paciente. Por se tratar de um instrumento novo na unidade, os profissionais de saúde, tanto da assistência direta quanto da gestão, participaram de treinamentos organizados pela empresa responsável pelo sistema. O fator “novidade”, neste sentido, pode ter contribuído para a maior incidência de notificações no mês de abril.
Tabela 4: Número de registros por Categoria do notificante, 2018. Niterói, 2018.
Categoria do profissional Jan. Fev. Mar. Abr. Mai. Jun. Jul. Total
Enfermeiro 17 7 26 39 20 12 24 145 Farmacêutico 1 2 0 0 0 0 9 12 Médico 1 0 0 0 0 1 5 7 Fisioterapeuta 0 0 0 1 0 0 4 5 Outros 1 0 0 0 0 0 2 3 Técnico de Enfermagem 2 0 0 0 0 0 0 2
Outro profissional administrativo 0 0 1 0 0 0 0 1
Total 22 9 27 40 20 13 44 175
Fonte: Dados retirados do Epimed Monitor – Segurança do Paciente e fornecidos em formato XLS pela unidade hospitalar em estudo.
Vale destacar que em todas as fichas do Formulário de Notificação de Incidentes está expressa uma mensagem que se relaciona diretamente com um dos fatores que têm sido apontados como causas de subnotificações, sendo o receio dos profissionais de sofrerem retaliações em virtude de erros cometidos12,23-24. Assim, houve um cuidado ao salientar, como mostra a Figura 8, que “Essa notificação será tratada de modo confidencial
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e será encaminhada ao Escritório de Qualidade e/ou Núcleo de Segurança do Paciente para que as devidas providências sejam tomadas”.
Figura 8: Tela do Epimed Monitor – Segurança do Paciente, com destaque para a mensagem de
confidencialidade. Niterói, 2018.
Fonte: Instrumento utilizado pela unidade hospitalar em estudo e disponibilizado para a apresentação da pesquisa.
A RDC 36 recomenda que tanto o paciente quanto seus familiares sejam estimulados a participar da assistência prestada12. Pode-se inferir, portanto, que as notificações realizadas pelos mesmos se tornam parte essencial desse processo co- participativo, o qual visa, antes de tudo, a qualidade do serviço. Na instituição em análise, observa-se o maior uso da Ouvidoria, por parte dos familiares e acompanhantes, quando da necessidade de relatar algum acontecimento. Na prática, embora exista a categoria “Familiar/Acompanhante” no sistema (Figura 9), o que ocorre é a “terceirização” dessa notificação, ou seja, o incidente é relatado para algum profissional e este realiza o registro.
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Figura 9: Tela do Epimed Monitor – Segurança do Paciente, com destaque para a opção
“Familiar/Acompanhante” no campo “Você é” do formulário, de preenchimento obrigatório. Niterói, 2018.
Fonte: Instrumento utilizado pela unidade hospitalar em estudo e disponibilizado para a apresentação da pesquisa.
Entre os setores notificantes, tem-se que 63% dos registros foram realizados por 3 dos 27 que se manifestaram no sistema Epimed, totalizando 111 notificações (Tabela 5). Sendo assim, as ocorrências foram concentradas pelos seguintes setores: Unidade de Internação (57), UTI Neonatal (32) e Centro Cirúrgico (22). De modo semelhante ao que foi apontado sobre os dados de 2017, essa incidência de notificações pode ser elucidada pelo maior quantitativo de leitos presentes em unidades de internação e, logo, também de pacientes internados, além do maior incentivo às notificações verificados em alguns setores da unidade hospitalar.
Tabela 5: Número de registros por Setor notificante, 2018. Niterói, 2018.
Setor notificante Nº Setor notificante Nº
Unidade de Internação 57 UCI 2