UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
MARCIA CRISTIANE DE LIMA PEIXOTO
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA DO CUIDADO DO PACIENTE EM CENÁRIO HOSPITALAR: PRODUÇÃO DE VÍDEO EDUCATIVO PARA
PREVENÇÃO E NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Niterói, RJ 2019
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA DO CUIDADO DO PACIENTE EM CENÁRIO HOSPITALAR: PRODUÇÃO DE VÍDEO
EDUCATIVO PARA PREVENÇÃO E NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Autora: Marcia Cristiane de Lima Peixoto Orientadora: Profª. Drª. Bárbara Pompeu Christovam
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa: O contexto do Cuidar em Saúde
Niterói, RJ 2019
MARCIA CRISTIANE DE LIMA PEIXOTO
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA DO CUIDADO DO PACIENTE EM CENÁRIO HOSPITALAR: PRODUÇÃO DE VÍDEO EDUCATIVO PARA
PREVENÇÃO E NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa: O contexto do Cuidar em Saúde
Aprovada em ______ de ______________________ de 2019. Banca Examinadora:
____________________________________________________________________ Profª. Drª. Bárbara Pompeu Christovam - Presidente
Universidade Federal Fluminense (UFF)
____________________________________________________________________ Prof. Dr. Iuri Bastos Pereira - 1º Examinador
Universidade Federal do Rio de Janeiro/Macaé (UFRJ/MACAÉ)
____________________________________________________________________ Profª. Drª. Ana Karine Ramos Brum - 2º Examinadora
Universidade Federal Fluminense (UFF)
_________________________________________________________________ Profª. Drª. Cristina Lavoyer Escudeiro - Suplente
Universidade Federal Fluminense (UFF)
________________________________________________________________________ Prof. Drª. Graciele Oroski Paes – Suplente
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Niterói, RJ 2019
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, por sempre acreditarem em mim, por sua preocupação, carinho e incentivo.
Ao meu amado esposo e parceiro de TODAS as horas, Marcos e aos meus queridos filhos, Nícollas e Nicolle, por todo amor, incentivo, apoio e compreensão. Nada disso teria sentido se vocês não existissem na minha vida.
AGRADECIMENTOS
O presente estudo não poderia chegar ao final se não fosse a preciosa parceria e apoio de pessoas especiais.
Em primeiro lugar, não posso deixar de agradecer a Deus, porque como diz em Provérbios: "Confia no Senhor com todo o teu coração, e não te apoie em teu próprio entendimento. Em todos os teus caminhos, reconhece-o, e Ele direcionará as tuas veredas" (Provérbios 3: 5-6 KJF).
Agradeço a minha querida orientadora Professora Drª Taíza Florêncio Costa (in memoriam), que esteve ao meu lado, acreditando em mim e me apoiando em todo tempo, obrigada Deus pelo privilégio de tê-la conhecido.
Desejo igualmente agradecer a minha querida orientadora, Professora Drª Barbara Pompeu Christovam, que aceitou o desafio de caminhar comigo, com paciência e empenho. Muito obrigada por te me corrigido quando necessário sem nunca me desmotivar, obrigada pela parceria e amizade que nasceram juntamente com esta Dissertação.
Com muito carinho, gostaria de agradecer aos ilustres Mestres Profª. Drª. Ana Karine Ramos Brum, Profª. Drª. Cristina Lavoyer Escudeiro, Profª. Drª. Graciele Oroski Paes e Prof. Dr. Iuri Bastos Pereira, que brilhantemente colaboraram com suas correções e "puxadas de orelha", saibam que valeu muito à pena.
Desejo igualmente agradecer a todos os meus colegas de turma do Mestrado Profissional de Enfermagem Assistencial, cujo apoio e amizade estiveram presentes em todos os momentos, fazendo toda a diferença em tempos de dificuldades.
Agradeço aos demais professores e funcionários da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), que foram sempre prestativos e profissionais, me ajudando a ultrapassar todas as etapas desta longa jornada.
Agradeço às amigas conquistadas Renata da Silva Corrêa e Ana Carolina de Almeida Corrêa, que muito me ajudaram na conquista desta.
À Direção e aos colaboradores do Hospital Estadual Azevedo Lima, que entendem a importância da conquista de novos conhecimentos para a melhoria da qualidade da assistência ao paciente.
Agradeço à minha família e amigos pelo apoio incondicional que me deram, especialmente à minha mãe, um agradecimento por todas as lições de amor, companheirismo, amizade,
caridade, dedicação e de amor ao próximo. Sinto-me orgulhosa e privilegiada de ser sua filha!!
Ao meu amado esposo e parceiro de TODAS as horas, Marcos, por todo amor, carinho, compreensão e apoio em tantos momentos difíceis desta caminhada e de todas as outras da minha vida. Obrigada por permanecer ao meu lado, mesmo muitas vezes sem a atenção devida, estresse e de tantos momentos de lazer perdidos. Obrigada pelo presente de cada dia de conviver ao seu lado, pelo seu cuidado como companheiro, pelo seu sorriso e por saber me fazer feliz. Obrigada pela compreensão e tolerância, por seu incentivo, que não me permitiu desistir e, principalmente, por ter construído comigo uma família tão especial, enfim, obrigada por tudo! Ainda não descobri o que eu fiz para merecer um marido tão especial!!
Aos meus queridos filhos, Nícollas e Nicolle, agradeço pela compreensão de minha ausência, saiba que faço tudo por vocês e pra vocês, pois a existência de vocês é o reflexo mais perfeito da existência de Deus. Amo muito vocês!!
Créditos
RESUMO
Esta pesquisa de mestrado destaca o ambiente temático pertencente ao segmento de Segurança em Saúde em Enfermagem. Sobretudo, o intuito na eleição deste tema foi a vontade de aprofundamento do assunto no processo de notificação dos eventos adversos no cuidado do paciente em cenário hospitalar. Objetivos: estruturar vídeo educativo contendo orientações para o registro de notificações de eventos adversos no sistema informatizado adotado na instituição de saúde; identificar os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos; mapear os resultados do monitoramento dos indicadores de processos e de notificação; avaliar o registro dos eventos adversos e os fatores associados às ações de cuidado. Metodologia: trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo metodológico com o desenvolvimento de um vídeo educativo. Neste estudo, foram levantados e mapeados os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos. Com base na análise desses indicadores e dos problemas identificados nos processos de notificação e nas diretrizes das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente da OMS, presentes nos Protocolos de Segurança do Paciente, procedeu-se com a etapa de desenvolvimento do vídeo educativo. Resultados: de modo geral, os motivos das notificações se relacionaram mais a queixas técnicas do que propriamente a registros de incidentes. A relação entre os eventos adversos e as metas de segurança acompanhou o padrão de classificação identificado para os incidentes em geral, uma vez que a maioria se apresentou como Não estabelecidos pela JCI/OMS. Conclusão: considera-se que avanços no cenário atual das organizações de saúde seja desafiador, uma vez que constituem ambientes complexos onde a ocorrência de incidentes deriva de um conjunto de fatores que envolvem desde as práticas dos profissionais aos produtos e processos instituídos na unidade. Diante do exposto, o estudo tem papel importante já que oferece subsídios informativos para a melhora na relação dos profissionais de saúde com o paciente, evitando possíveis situações de risco, além de estimular a prática da notificação de incidentes. Descritores: Gestão da Segurança. Cuidados de Enfermagem. Protocolo Preventivo. Eventos Adversos. Ambiente Hospitalar.
ABSTRACT
This master's research highlights the thematic environment belonging to the Health Safety in Nursing segment. Above all, the intention of this theme election was the desire to deepen the subject in the process of adverse events notification in the care of patients in a hospital setting. Objectives: structure educational film containing guidelines for the registration of adverse event notifications in the computerized system adopted at the health institution; identify the process monitoring and adverse event notification indicators; map the results of the monitoring of the process and notification indicators; evaluate the registry of adverse events and the factors associated with care actions. Methodology: this is an evaluation research of the methodological type with the development of an educational film. In this study, the indicators of process monitoring and adverse event notification were raised and mapped. Based on the analysis of these indicators and the problems identified in the notification processes and the guidelines of the Six International Patient Safety Goals of WHO, presented in the Patient Safety Protocols, the educational video development stage was carried out. Results: In general, the reasons for notifications related more to technical complaints than to incident records. The relationship between adverse events and the safety goals followed the classification pattern identified for incidents in general, since most were presented as Not established by JCI/WHO. Conclusion: it is considered that advances in the current scenario of health organizations are challenging, since they are complex environments where the occurrence of incidents derives from a set of factors that involve from the practices of the professionals to the products and processes instituted in the unit. In view of the above, the study has an important role since it provides informational subsidies for improving the relationship between health professionals and patients, avoiding possible risk situations, and encouraging the practice of incident reporting.
Descriptors: Safety Management. Nursing Care. Preventive Protocol. Adverse Events. Hospital Environment.
RESUMEN
Esta investigación de maestría destaca el ambiente temático perteneciente al segmento de Seguridad en Salud en Enfermería. Sobre todo, la intención en la elección de este tema fue la voluntad de profundizar el asunto en el proceso de notificación de los eventos adversos en el cuidado del paciente en un escenario hospitalario. Objetivos: estructurar película educativa que contenga orientaciones para el registro de notificaciones de eventos adversos en el sistema informatizado adoptado en la institución de salud; identificar los indicadores de monitoreo de procesos y de notificación de eventos adversos; mapear los resultados del monitoreo de los indicadores de procesos y de notificación; evaluar el registro de los eventos adversos y los factores asociados a las acciones de cuidado. Metodología: se trata de una investigación de evaluación del tipo metodológico con el desarrollo de una película educativa. En este estudio, fueron levantados y mapeados los indicadores de monitoreo de procesos y de notificación de eventos adversos. Con base en el análisis de estos indicadores y de los problemas identificados en los procesos de notificación y en las directrices de las seis metas internacionales de seguridad del paciente de la OMS presentes en los protocolos de seguridad del paciente, se procedió con la etapa de desarrollo del video educativo. Resultados: En general, los motivos de las notificaciones se relacionaron más con quejas técnicas que a los registros de incidentes. La relación entre los eventos adversos y las metas de seguridad acompañó el patrón de clasificación identificado para los incidentes en general, ya que la mayoría se presentó como No establecidos por la JCI/OMS. Conclusión: se considera que avances en el escenario actual de las organizaciones de salud es desafiante, ya que constituyen ambientes complejos donde la ocurrencia de incidentes deriva de un conjunto de factores que involucran desde las prácticas de los profesionales a los productos y procesos instituidos en la unidad. Ante lo expuesto, el estudio tiene un papel importante ya que ofrece subsidios informativos para la mejora en la relación de los profesionales de la salud con el paciente, evitando posibles situaciones de riesgo, además de estimular la práctica de la notificación de incidentes.
Descriptores: Gestión de la Seguridad. Atención de Enfermería. Protocolo Preventivo. Eventos Adversos. Ambiente Hospitalario.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ficha de notificação de eventos, 2017.. ... 35
Figura 2: Exemplos de descrições de eventos registrados em 2017.. ... 37
Figura 3: Exemplos de descrições de eventos registrados em 2018. . ... 37
Figura 4: Fluxograma do processo de produção do vídeo educativo. ... 39
Figura 5: Notificações Mensais, 2017. ... 41
Figura 6: Notificações por Setor notificante, 2017.. ... 42
Figura 7: Percentuais de eventos associados às metas de segurança do paciente, 2017.. .. 48
Figura 8: Tela do Epimed Monitor – Segurança do Paciente, com destaque para a mensagem de confidencialidade. ... 51
Figura 9: Tela do Epimed Monitor – Segurança do Paciente, com destaque para a opção “Familiar/Acompanhante” no campo “Você é” do formulário, de preenchimento obrigatório.. ... 52
Figura 10: Percentuais de registros por tipo de incidente, 2018... 53
Figura 11: Percentuais de eventos associados às metas de segurança do paciente, 2018. . 55
Figura 12: Processo geral de prescrição, dispensação e administração de medicamentos em meio hospitalar. ... 57
Figura 13: Classificação dos eventos adversos segundo as metas de segurança no ano de 2018.. ... 61
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Definição dos termos adotados no âmbito da segurança do paciente e melhoria da qualidade nos serviços de saúde. . ... 20 Quadro 2: Descrição de alguns registros não caracterizados como incidentes. ... 43 Quadro 3: Exemplos de ocorrências notificadas em 2017.. ... 44 Quadro 4: Descrição de alguns eventos notificados em 2017 associados à Meta 2 – Comunicação Efetiva.. ... 46 Quadro 5: Sete ações para superar barreiras à comunicação da equipe na área da saúde. . 47 Quadro 6: Descrição de alguns eventos notificados em 2018 associados à Meta 3 – Segurança Medicamentosa.. ... 55 Quadro 7: Incidentes com dano (ou lesão) segundo a Categoria do incidente, Descrição, Gravidade e Meta de segurança, 2018. ... 58 Quadro 8: Roteiro do vídeo educativo.. ... 67
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número de registros por Motivo da notificação, 2017. ... 42
Tabela 2: Quantitativo de incidentes relacionados às metas de segurança da OMS. ... 48
Tabela 3: Eventos adversos por motivo da notificação, 2017. ... 49
Tabela 4: Número de registros por Categoria do notificante, 2018. ... 50
Tabela 5: Número de registros por Setor notificante, 2018. ... 52
Tabela 6: Número de registros com maior ocorrência por Categoria do incidente, ... 54
LISTA DE ABREVIATURAS
SUS Sistema Único de Saúde
EA Eventos Adversos
TI Tecnologia da Informação
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente RDC Resolução da Diretoria Colegiada
OMS Organização Mundial de Saúde IOM Institute of Medicine
NSP Núcleo de Segurança do Paciente
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SCIELO Scientific Electronic Library Online
IBECS Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde
LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde OSS Organização Social de Saúde
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 16
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 19
2.1 O ESTADO BRASILEIRO E A SEGURANÇA DO PACIENTE ... 19
2.2 GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA DO CUIDADO ... 22
2.2.1 Indicadores de qualidade dos processos de cuidado ... 26
2.3 ENFRENTAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS ... 27
2.4 AMBIENTE VIRTUAL COMO MEIO DE DISSEMINAÇÃO DE INFORMAÇÃO ... 30
3. METODOLOGIA ... 32
3.1 TIPO DE PESQUISA ... 32
3.2 CENÁRIO DA PESQUISA ... 32
3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 32
3.4 COLETA DE DADOS ... 33
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 36
3.6 ETAPAS PARA ELABORAÇÃO DO PRODUTO ... 37
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 40
4.1 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ... 40
5. PRODUÇÃO DE VÍDEO EDUCATIVO ... 64
5.1 ETAPAS PARA PRODUÇÃO DE VÍDEO EDUCATIVO ... 65
5.2 O PRODUTO ... 65
5.2.1 Roteiro do vídeo educativo ... 66
5.2.2 Edição ... 78
5.2.3 Escolha da plataforma digital ... 79
6. CONCLUSÃO ... 80
7. REFERÊNCIAS ... 82
APÊNDICE 1 - SOLICITAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA ... 89
APÊNDICE 2 - SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 90
ANEXO 1 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ... 91
ANEXO 2 – CARTA DA COORDENADORIA DE COMUNICAÇÃO DO INSTITUTO SÓCRATES GUANAES ... 97
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1. INTRODUÇÃO
A busca pelo aprofundamento acadêmico fundamenta-se na experiência vivida pela autora do presente trabalho na Segurança em Saúde em Enfermagem no Sistema Único de Saúde (SUS). Na coordenação de enfermagem no ambiente hospitalar, no período entre 2014 e 2018, evidenciou-se, na prestação da assistência ao paciente, a ocorrência de eventos adversos (EA). Apesar de esses eventos terem a possibilidade de gerar riscos para qualquer pessoa, sabe-se que na conjuntura do recinto hospitalar isso pode ser um agravante1.
O risco de um evento adverso ao paciente como dano ao mesmo foi constatado como uma preocupação junto à sua assistência, sendo a Segurança em Saúde um critério presente ao longo da História da humanidade. Inclusive, um critério aferido na História mesmo na fase antes de Cristo. Porém, o marco inicial deste pensamento de critério de Segurança em Saúde advém do período da Guerra da Criméia, devido ao trabalho da pioneira na enfermagem Florence Nightgale. Época em que se atentou para a necessidade de eliminar a insalubridade nos acampamentos dos combatentes, iniciando-se o pensamento de Segurança em Saúde2-4.
Atualmente, o entendimento acerca da Segurança em Saúde abrange prevenção para o alcance do bem-estar do paciente, havendo aprimoramento contínuo nas ações de prevenção de danos e na preocupação com o cuidado da qualidade da assistência ao enfermo. Para tanto, são adotadas estratégias estruturadas e exequíveis na rotina diária, muitas vezes enumeradas através de protocolo de atendimento em saúde5-6. O cuidado seguro exige um esforço permanente e agrega um conjunto de elementos que vão das ações corretas dos profissionais, a processos e sistemas adequados, além de políticas regulatórias6.
Estudos destacam a importância da atenção dos profissionais e gerenciadores das instituições hospitalares no quesito Segurança em Saúde5-7. Até mesmo, dentre as ações hospitalares de Segurança em Saúde, há destaque para a ação de identificação do paciente hospitalizado por meio de pulseiras coloridas, que funcionam como mecanismo de alerta e de identificação de riscos. Apesar disso, se faz necessária a utilização de um código de cores padronizado que possa ser reconhecido em qualquer serviço ou instituição6.
Os fatores relacionados à prevenção de EA podem ser intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos correspondem a diferentes situações vinculadas ao próprio paciente. Já
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os fatores extrínsecos advêm da ocorrência de situações externas a este, estando ligadas aos fatores do ambiente hospitalar5-7.
Existe, na literatura, consenso em relação aos gerenciamentos de Segurança em Saúde para se evitar um EA, sendo o comprometimento diário do profissional da Enfermagem, especialmente em ambiente hospitalar. Dessa maneira, estipula-se como ação conveniente a eleição de sistemas organizados para se guiar a boa prática do profissional, incluindo uso de diretrizes nacionais e internacionais, facilitando a criação de protocolos institucionais3, 5-6.
Contudo, a criação e implantação de protocolos de segurança por si só não são suficientes para uma assistência segura e de qualidade. Conforme disposto no Art. 7 da RDC n° 36/2013, cabe ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) da instituição de saúde, além de elaborar o plano de segurança e implantar protocolos, identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados, acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança e realizar o monitoramento dos indicadores, entre outras ações8.
Para que o programa de segurança seja eficiente e eficaz, é fundamental que gestores e profissionais entendam e incorporem o conceito de segurança e qualidade na assistência à saúde como um conjunto de valores, conhecimentos e comportamentos que substituam a culpa e a punição na ocorrência de um incidente, pela oportunidade de aprender com as falhas e implementar ações de cuidado seguras e de qualidade.
Neste sentido, destaca-se a importância da notificação de incidentes, bem como o registro correto do evento considerando que esses dados são essenciais para o monitoramento das ações de cuidado prestadas na instituição.
Ao participar durante quatro anos na instituição cenário deste estudo, da gerência de riscos, da educação permanente, do núcleo de segurança e da coordenação do serviço de emergência, me chamava atenção o fato de que, apesar de a instituição ter um programa de segurança estruturado, com protocolo implementado e periodicamente acontecerem ações de capacitação da equipe, na prática, a ocorrência de eventos adversos era visível.
Diante do exposto e, ainda, considerando a necessidade de informações atualizadas que norteiem a tomada de decisão dos gestores para a elaboração e implementação de ações que propiciem a prevenção de eventos adversos e, consequentemente, a prestação de cuidados seguros e de qualidade aos pacientes, optou-se pelo desenvolvimento do presente
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estudo, o qual tem por objeto: o registro das ocorrências de eventos adversos e os fatores associados às ações de cuidado em saúde. O presente estudo foi norteado pela seguinte questão de pesquisa: O registro de eventos adversos no sistema de notificação adotado em um hospital público estadual possibilita a análise dos indicadores de monitoramento e avaliação da qualidade e segurança dos processos de cuidado? Para responder a questão de pesquisa, foram delimitados os seguintes objetivos:
Geral:
• Estruturar vídeo educativo contendo orientações para o registro de notificações de eventos adversos no sistema informatizado adotado na instituição de saúde.
Específicos:
• Identificar os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos;
• Mapear os resultados do monitoramento dos indicadores de processos e de notificação;
• Avaliar o registro dos eventos adversos e os fatores associados às ações de cuidado.
Assim sendo, a relevância do trabalho se justifica quando entendida no contexto da gestão da segurança em saúde, onde a notificação de incidentes é parte fundamental para o aprimoramento das ações de cuidado. Ao analisar os dados registrados no sistema de notificações instituído na unidade hospitalar e propor um vídeo educativo que se baseia tanto nos protocolos de ações para a prevenção de EA quanto na própria realidade do cenário de estudo, a pesquisa cumpre importante papel na prática da Enfermagem, uma vez que oferece subsídios para o adequado registro de eventos adversos e, consequentemente, para a melhoria da assistência prestada.
O presente estudo contribui também para o fortalecimento da linha de pesquisa Gerenciamento de Segurança, Gestão de Riscos e Qualidade em Saúde, do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cidadania e Gerência na Enfermagem (NECIGEN), no que tange ao desenvolvimento de estudos sobre gerenciamento de segurança com foco no paciente, profissional e no ambiente, bem como a avaliação de processos e resultados das ações de cuidado em Saúde e na Enfermagem.
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2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Para fundamentar a discussão acerca do objeto de estudo, procedeu-se um levantamento bibliográfico nas bases de dados como a Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS) e a Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), de onde se obteve material de ordem qualitativa com observações analíticas de terceiros9.A busca do suporte teórico na literatura ocorreu entre março de 2018 e dezembro de 2018, sendo esta a base para o desenvolvimento teórico que se realizou a partir dos seguintes recortes: O Estado brasileiro e a segurança do paciente; Gerenciamento de Segurança em Saúde; Enfrentamento de eventos adversos; e Ambiente virtual como meio de disseminação de informação.
2.1 O ESTADO BRASILEIRO E A SEGURANÇA DO PACIENTE
Evitar danos na vida do paciente é fator imperativo nos meios institucionais de saúde, tanto que o modelo brasileiro de atenção à saúde é pautado na defesa da vida10. A busca pela qualidade na assistência e segurança do paciente ganha notoriedade envolvendo não apenas as instituições de saúde, mas também a esfera governamental, que desenvolve estratégias nacionais para salvaguardar a segurança do paciente. No Brasil, em 2013, adotou-se o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria GM/MS nº 529/2013, que objetiva a qualificação no cuidado em saúde, influenciando todo o aparato institucional em saúde no país11.
O êxito de uma efetiva implementação do Programa vincula-se intimamente ao desenvolvimento de uma cultura dentro das instituições, a de segurança do paciente. Entende-se, pois, ser a cultura organizacional como o conjunto de premissas básicas que são compartilhadas como sendo a maneira certa de perceber e pensar determinado problema. Representa os valores e crenças que norteiam a vida da organização e que a tornam única10, 12-13.
Operacionalmente, a cultura de segurança se estrutura a partir de cinco características desenvolvidas pela gestão de segurança da instituição: 1) os profissionais do cuidado e gestores são responsáveis pela sua segurança e de terceiros (colegas, pacientes e familiares); 2) a segurança está acima de metas financeiras e operacionais; 3) a
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identificação, notificação e a resolução de problemas de segurança devem ser encorajadas; 4) o entendimento de que a ocorrência do incidente promove aprendizado organizacional; 5) a oferta de estruturas e recursos além de responsabilização para a manutenção efetiva da segurança11.
Quanto aos objetivos da Portaria GM/MS nº 529/2013, ressalta-se a introdução, nas instituições de saúde, do Plano de Segurança do Paciente, buscando, assim, a diminuição de EA. Desta forma, o intuito é melhorar a qualidade dos processos de cuidado, usando-se, para tanto, inovações tecnológicas e sistemas de rotinas no funcionamento do serviço em saúde. Vale lembrar que este cuidado deve ser realizado desde a chegada do paciente na unidade hospitalar até sua alta ou óbito11.
Para a regulamentação desta Portaria, criou-se a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2013, estabelecendo-se, em âmbito nacional, as Ações para a Segurança do Paciente8. Especialmente, destaca-se o seu artigo 3, que explana sobre as definições, descritas no quadro a seguir (Quadro 1).
Quadro 1: Definição dos termos adotados no âmbito da segurança do paciente e melhoria da
qualidade nos serviços de saúde. Niterói, 2018.
Definições Descrição
I - boas práticas de funcionamento do
serviço de saúde
Componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados.
II - cultura da segurança
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
III - dano
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
IV - EA Incidente que resulta em danos à saúde.
V - garantia da qualidade
Totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem.
VI - gestão de risco
Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e EA que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
VII - incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
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Definições Descrição
VIII - núcleo de segurança do paciente
(NSP)
Instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente.
IX - plano de segurança do paciente em serviços
de saúde
Documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde.
X - segurança do paciente
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
XI - serviço de saúde
Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2013 jul 26.
Logo, com base na RDC nº 36/2013 e na Portaria GM/MS nº 529/2013, pode-se eleger o escopo de atuação para os eventos associados à assistência na segurança no atendimento em saúde. As respectivas normatizações estão fundamentadas nas diretrizes das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS), as quais são destacadas nos Protocolos de Segurança do Paciente publicados nas Portarias 1.377/2013 e 2.095/201314-15. Destacam-se, as Seis Metas da OMS, como: Identificar os pacientes corretamente; Melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais; Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância; Assegurar cirurgia com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto; Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde por meio da higienização das mãos; Reduzir o risco de lesão aos pacientes decorrentes de EA16:93.
Com base nesta conjuntura diretiva do Estado brasileiro, podem ser estabelecidos os protocolos internos nas instituições de saúde do país. Atualmente, os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente têm como objeto: a Identificação do paciente; Prevenção de úlcera por pressão; Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; Cirurgia segura; Prática de higiene das mãos em serviços de saúde; e a Prevenção de quedas14-15. Ainda, tais protocolos podem ser complementados com observações dos profissionais das instituições, permitindo particularização na visão preventiva de danos e primando pela preservação da segurança do paciente.
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2.2 GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA DO CUIDADO
A segurança do cuidado em saúde é item fundamental para a oferta de um serviço com qualidade, alinhada às boas práticas da assistência. Nesse contexto, para que o cuidado seguro se apresente como uma possibilidade nas instituições de saúde, entre outros fatores, os profissionais devem, minimamente, entender os conceitos básicos da segurança do paciente e as instituições hospitalares, desenvolver e estimular programas para os profissionais17.
A segurança do paciente, enquanto componente da qualidade dos cuidados de saúde, assumiu uma importância particular, onde os pacientes desejam sentir-se seguros quanto aos cuidados recebidos. Conforme a Classificação Internacional de Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde, o conceito de segurança do paciente refere-se à redução, a um mínimo aceitável, dos riscos de danos desnecessários associados à assistência de saúde12.
Avedis Donabedian descreve a qualidade do cuidado como sendo a maximização do bem-estar do paciente considerando o balanço entre as perdas e ganhos durante todo o processo do cuidado, estando os envolvidos na prestação dos serviços de saúde preocupados quanto aos benefícios e malefícios dos cuidados prestados ao paciente18. Este precursor do ramo da Qualidade no Setor da Saúde realizou estudos que tiveram profundo impacto sobre os sistemas de gestão e alguns de seus princípios, ainda hoje, são considerados atuais e de significativa importância para a excelência hospitalar18-19.
A qualidade do cuidado, dessa forma, passou a ter uma perspectiva mais ampla, procurando atender às expectativas dos envolvidos no processo, englobando os seguintes pilares: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade18.No mesmo sentido, em 2001, o Institute of Medicine (IOM) elencou, a partir de uma revisão dos atributos propostos por Donabedian, seis dimensões da qualidade que apresentaram uma adesão difusa, sendo: segurança, efetividade, centralidade no paciente, oportunidade, eficiência e equidade18-19.Destaca-se, aqui, o atributo segurança do paciente como elemento fundamental na definição da qualidade do cuidado.
Toda a discussão acerca da gestão de qualidade em prol da segurança do paciente permitiu um novo olhar sobre o cuidado do paciente, posto que:
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Chama atenção para o impacto do erro no cuidado de saúde, sua natureza e suas causas;
Amplia a atenção sobre o desempenho humano;
Amplia a atenção nas questões colocadas pela ergonomia e pela psicologia; Utiliza uma ampla variedade de modelos de segurança e qualidade da
indústria, principalmente aquelas de alto risco;
Introduz novas ferramentas e técnicas para a melhoria do cuidado de saúde4:25.
A adoção de estratégias que promovam a segurança do paciente e a maior qualidade dos serviços em saúde no Brasil deve estar orientada, conforme os instrumentos normativos recomendam, para a criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) nos estabelecimentos de saúde, elaboração dos Planos locais de segurança, implantação de um Sistema de notificação de incidentes, envolvimento dos pacientes e familiares e para a maior divulgação de informações sobre a segurança do paciente, entre outros12.
O núcleo de segurança é a instância que deve promover o desenvolvimento de iniciativas de segurança do paciente, atuando de forma orgânica com a direção da organização e demais partes gestoras do processo de qualidade. São responsáveis pela elaboração do Plano (local) de segurança do paciente, o qual deve ser criado tendo em vista os fatores contribuintes, ou seja, “circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente”. Esses fatores relacionam-se ao profissional (fator humano), ao ambiente de trabalho (fator sistêmico), a elementos fora da governabilidade do gestor (fator externo) e ao paciente12:21.
É importante salientar que a aderência do plano de segurança à realidade institucional, especificamente à cultura de segurança existente, é fundamental para sua efetiva implementação12.Assim sendo, tem-se que a avaliação da cultura de segurança permite o planejamento de medidas que objetivam a redução de incidentes e a garantia de cuidados seguros em saúde20.
O aprimoramento dos processos de cuidado requer, antes de tudo, o fortalecimento da cultura de segurança, que deve estar fundamentada, entre outros aspectos, no compromisso dos líderes para a segurança e na percepção compartilhada de sua
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importância, além de uma comunicação baseada na confiança e uma abordagem não punitiva para os erros20-21.
As instituições de saúde são ambientes complexos onde a ocorrência de incidentes deriva de um conjunto de fatores que envolvem desde as práticas dos profissionais aos produtos e processos instituídos na unidade. Somado a isso, inclui-se o entendimento de que falhas são passíveis de serem cometidas pelas pessoas, decorrendo disso o fato de que os erros podem ser esperados.Diante de tais premissas, torna-se necessária uma mudança de perspectiva para uma cultura de segurança mais positiva, a qual busca diminuir o enfoque no “quem errou” e direcionar a análise para o “porquê do erro”, estimulando, nesse sentido, a existência de um ambiente seguro para o relato de incidentes20-21.
Dessa forma, ressalta-se a implementação de uma cultura de segurança justa nas organizações de saúde, onde se busca um equilíbrio entre a “não culpabilidade” e a responsabilização por condutas impróprias e comportamentos imprudentes que transgridem regras de segurança estabelecidas, com adoção de medidas disciplinares apropriadas. Admite-se, nesse esteio, que um ambiente altamente punitivo não favorece a melhoria contínua dos processos, mas sim uma atmosfera de confiança e estímulos à comunicação de informações importantes ao cuidado seguro, desde que resguardado o limite entre o comportamento aceitável e inaceitável22.
Neste ambiente seguro, com enfoque na aprendizagem e na percepção do erro como uma oportunidade de crescimento, há maior compromisso do profissional com o relato de incidentes21.Em se tratando de gerenciamento de segurança do cuidado, esse relato de ocorrências encontra-se expressamente estabelecido na RDC nº 36/2013, que determina a notificação mensal dos incidentes que acarretam danos aos pacientes, devendo ser realizada pelos Núcleos de Segurança do Paciente por meio de ferramentas eletrônicas.A notificação de EA, portanto, é obrigatória pelas instituições de saúde, além de confidencial8.
Embora o instrumento normativo tenha sido criado para garantir a melhoria no processo do cuidado, a realidade de subnotificações nos serviços e instituições23-24 demonstra que ainda existe um gap a ser percorrido até que a ferramenta cumpra o seu propósito de contribuir com a gestão da qualidade na medida em que orienta ações para o aprendizado.
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Juntamente com o aumento do número de notificações de EA, as respostas não punitivas são apontadas como aspectos que carecem de melhorias nas instituições, sendo identificadas como um dos elementos essenciais para a eficácia de um sistema de notificação. Observa-se, na realidade, que as práticas dos profissionais ainda revelam certo receio quanto ao processo investigativo, mesmo com o reconhecimento da importância das notificações pelos mesmos12,23-24.
Vale ressaltar que o desafio que se impõe não é apenas o de desmistificar o medo dos profissionais de serem punidos, mas também de avaliar outras situações vinculadas à subnotificação como a falta de tempo, o caráter voluntário da notificação e a questão do profissional de enfermagem ser visto como o responsável pelo procedimento24.Ressalta-se, ainda, a necessidade de se elaborar formulários simples e sucintos além de se desenvolver instrumentos técnicos que concedam celeridade ao ato de notificar e mesmo de monitorar os dados registrados12,19.
A avaliação e o monitoramento via sistema informatizado não somente para produtos e serviços sob vigilância sanitária, mas também para falhas nos processos de cuidado em saúde apresenta-se como um aspecto crucial na melhoria da qualidade. Experiências indicam posicionamentos favoráveis de profissionais envolvidos no processo de notificação de EA, demonstrando mudanças positivas como o aumento do número de registros após a implementação de sistema eletrônico12, 25,26.
Muito além de constituir um repositório de dados sobre os eventos adversos, seja o registro por meio de fichas, boletins ou plataformas digitais, o sistema de notificação de EA compreende valioso instrumento de gestão, uma vez que pode fornecer indicadores sobre a segurança do paciente, a partir dos quais é possível aprimorar o processo de aprendizagem dos profissionais.Importante salientar, contudo, que a análise dos dados notificados deve ser metódica, podendo revelar, assim, fraquezas sistêmicas e orientar para o desenvolvimento de estratégias que reduzam o risco de danos aos pacientes. Essa gestão da qualidade deve considerar, ainda, a implementação das melhorias, seu monitoramento e o compartilhamento dos resultados com a equipe12, 27.
Diante desse contexto, a educação é colocada tanto como instrumento de sensibilização dos profissionais para a aprendizagem que a ocorrência do erro pode permitir, quanto para a transmissão e nivelamento do conhecimento. Ou seja, pode ser utilizada como processo de melhoria da qualidade em saúde em sua perspectiva continuada
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ou permanente28.A educação continuada vincula-se a ações de capacitação e atualização profissional, compreendendo as experiências posteriores à formação inicial que tem como objetivo a manutenção ou aumento das competências pessoais28-29.
Por sua vez, a educação permanente é um processo de aprendizagem que se desenvolve no decorrer do trabalho, que inclui relações orgânicas entre ensino, ações e serviços prestados, além de agregar o aprendizado, a reflexão crítica e a resolutividade da clínica e da promoção da saúde coletiva30-31. Estando além da atualização de conteúdos, a educação permanente expressa uma mudança de comportamento a partir das experiências vividas, onde são desenvolvidas capacidades de “aprender a aprender” e os indivíduos se tornam conscientes do seu processo de trabalho e da necessidade de autoaprimoramento32.
Entre os profissionais em saúde, o papel do enfermeiro é primordial no contexto da segurança em saúde no ambiente hospitalar, posto o contato diário com os pacientes. Nesse processo, estratégias inteligíveis e efetivas podem reduzir riscos e, assim, diminuir os possíveis danos nestes serviços, associadas às barreiras de segurança nos sistemas de protocolos preventivos no ambiente hospitalar17.
Os enfermeiros são fontes valorosas de informação acerca dos pacientes, possibilitando, inclusive, a formulação de protocolos de segurança em saúde nos hospitais. Os dados ofertados pelos enfermeiros possibilitam a análise do alcance de metas de qualidade, viabilizando a construção de processo de benchmarking. Ou seja, os dados aferidos com os enfermeiros possibilitam a construção de processo de melhoria das práticas de modo que se aprende com “erros” e acertos, agregando sabedoria para a melhora no desempenho futuro e criando aprendizado para o aperfeiçoamento contínuo do estabelecimento de saúde33.
2.2.1 Indicadores de qualidade dos processos de cuidado
A contínua melhoria da qualidade dos serviços assistenciais deve ser conduzida como um processo dinâmico e aberto, onde os resultados observados servem de base para a redefinição das estratégias adotadas. Nesse sentido, os profissionais responsáveis pela gestão da qualidade necessitam de subsídios que retratem a realidade do cuidado prestado, a partir dos quais possam ser criados indicadores de desempenho a serem monitorados ao longo do tempo34.
Em âmbito nacional, o Manual Brasileiro de Acreditação, da Organização Nacional de Acreditação, estabelece que os serviços hospitalares devam fazer uso de indicadores
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capazes de analisar seu desempenho, permitindo a adoção de decisões corretivas, a melhorias dos processos e a comparação com referenciais adequados35. Não apenas a elaboração de indicadores, mas a disponibilização dos resultados e a capacitação dos recursos humanos também são partes fundamentais para que a avaliação do processo de assistência se realize de forma sistemática e efetiva, respeitando os pressupostos de um gerenciamento participativo, imprescindível ao sucesso da gestão da qualidade36-37.
Para a The Joint Commission, o Indicador é definido como uma unidade de medida de certa atividade com a qual se relaciona ou uma medida quantitativa que orienta o monitoramento e a avaliação da qualidade assistencial37-38. O indicador pode ser representado por uma taxa ou coeficiente, índice, número absoluto ou, ainda, um fato e se relacionar com aspectos relativos ao meio ambiente, estrutura, processos e aos resultados38. Para este estudo, o foco encontra-se nos processos, identificados como
as atividades de cuidados realizadas para um paciente, freqüentemente ligadas a um resultado, assim como atividades ligadas à infraestrutura para prover meios para atividades-fins como ambulatório/emergência, serviços complementares de diagnóstico e terapêutica e internação clínico cirúrgica para atingirem suas metas. São técnicas operacionais38:22-23.
Nesse contexto, os indicadores sobre eventos adversos são fundamentais, uma vez que sinalizam sobre aspectos do cuidado que podem e devem ser melhorados a fim de que sejam reduzidos os riscos aos pacientes e garantida uma assistência segura.
2.3 ENFRENTAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS
Por definição da OMS, um evento adverso corresponde a um incidente, oriundo de ações intencionais ou não, que gera danos ao paciente, sejam estes físicos, sociais ou psicológicos, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção. Justamente porque gera um efeito discernível, torna-se mais simples quantificar erros de cuidados de saúde a partir desse tipo de evento, embora isso não seja uma tarefa fácil12, 39.
A identificação da sua ocorrência e da frequência com que os eventos adversos se manifestam pode ser realizada a partir de distintas fontes, como dados administrativos, reclamações dos pacientes e processos referentes a queixas de má prática, além de metodologias mais específicas como os sistemas de notificação, a revisão dos processos clínicos/prontuários e os estudos observacionais. Ainda que nem sempre seja possível
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devido à quantidade e qualidade dos dados obtidos em cada meio de coleta, admite-se como essencial, na análise dos eventos, a determinação dos fatores contribuintes à sua ocorrência, que podem estar relacionados com:
o paciente (idade, diagnóstico, tratamento, fatores pessoais); o profissional (competência, experiência, stress);
a equipe (comunicação, supervisão, ajuda mútua); a tarefa (concepção, protocolos e normas disponíveis);
o ambiente de trabalho (horários, sobrecarga, treino, equipamento); e a organização (liderança, cultura de segurança, recursos, políticas)40:104-105
.
No que diz respeito à tarefa, destacam-se aqui os protocolos de segurança, os quais constituem ferramentas de auxílio na assistência ao enfermo que possibilitam a proteção tanto do profissional quanto da instituição e, principalmente, do paciente, não engessando ou retirando a autonomia de quem executa as atividades, ao contrário, maximizando seu desempenho. Dessa forma, elegem-se os protocolos como auxiliadores na qualidade de atendimento, sendo instrumentos para padronizar ações de segurança em saúde na assistência ao paciente e assessorar a equipe multiprofissional dos hospitais nas tomadas de decisão, imprimindo profissionalismo no bom cuidado à saúde11.
Além disso, muitas vezes, os profissionais não têm a oportunidade de se atualizar ou buscar outros meios de aprendizagem, principalmente no que diz respeito à segurança do paciente. Sendo, dessa maneira, a divulgação de protocolos de ação em saúde de extrema importância educativa, pois profissionais mal treinados é um importante fator contribuinte que leva à ocorrência de EA17.
Toda vez que acontecer algum evento adverso, deve-se identificá-lo e notificá-lo. Quando isso não ocorre, além de se ocultar os problemas, há impedimento de uma compreensão honesta e abrangente dos riscos por toda a equipe envolvida no processo da assistência. Nesse contexto, entende-se que os erros (sejam pessoais ou organizacionais) precisam ser corrigidos para não se repetirem e que, sem a sua devida identificação, pode haver maior propensão à repetição dos mesmos17,41.
Em algumas instituições hospitalares, ocorre pressão no trabalho especialmente pela estrutura hierárquica, o que pode gerar reduzida oferta informacional sobre os eventos adversos, evitando-se o questionamento construtivo e participativo. Tal vácuo informativo
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constrói “barreiras” de segurança que podem fragilizar a proteção contra erros, aumentando a incidência dos mesmos. Assim sendo, as equipes devem respeitar suas respectivas funções e responsabilidades e oferecer dados acerca dos EA, favorecendo a qualidade no cuidado seguro e efetivo dos pacientes17.
No âmbito da busca e definição de estratégias para melhorar a segurança dos pacientes, a implantação de sistemas de notificação de incidentes tem se destacado. A partir desses sistemas, é possível elaborar um diagnóstico da instituição, analisando ocorrências notificadas e, por vezes, subnotificadas, e implementar ações que objetivem a redução ou eliminação dos incidentes no futuro. Sendo assim, um sistema de notificação se apresenta como valiosa ferramenta de aprendizagem e de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde40.
Os desafios que se impõem ao processo de notificar um erro são diversos, mas o incentivo a esse comportamento, por parte dos gestores, deve ser contínuo, uma vez que identificar uma falha pode evitar que ela se repita. Nesse sentido, a sobrecarga de trabalho, demora no preenchimento dos formulários, falta de conhecimento dos profissionais e de compreensão sobre os erros, falta de fiscalização e o receio de uma punição são algumas das barreiras existentes à notificação de incidentes, sendo que a reduzida quantidade de registros pode indicar também divulgação e esclarecimentos insuficientes e falta de hábito39-40,42.
A incidência e a natureza dos eventos adversos em hospitais têm sido objeto de estudos realizados em vários países há aproximadamente três décadas. Disso resulta que as tipologias de EAs mais comuns identificadas foram relacionadas com: o medicamento (nas diferentes fases do circuito do medicamento, desde a prescrição até a administração); a cirurgia (por exemplo, cirurgia no local errado, deiscência); as infecções; os danos por quedas; as úlceras por pressão; e o atraso ou falha no diagnóstico ou no tratamento40.
Algumas dessas tipologias encontram-se relacionadas com as seis metas internacionais de segurança do paciente, estabelecidas pela Joint Commission International (JCI), em parceria com a OMS, que buscam promover melhorias naquelas situações de assistência consideradas de maior risco43.Importa destacar que a qualidade dos cuidados de saúde está intimamente associada aos eventos adversos e que estes nem sempre estarão diretamente vinculados às metas de segurança preconizadas pela OMS, como poderá ser observado mais adiante, quando analisados os registros de notificação de incidentes da
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unidade hospitalar em estudo. Isso não significa que estas ocorrências devam ser negligenciadas, pois a sua redução ou eliminação também contribuem para a melhoria da assistência de saúde prestada, reduzindo-se os riscos para os pacientes.
2.4 AMBIENTE VIRTUAL COMO MEIO DE DISSEMINAÇÃO DE INFORMAÇÃO O final da década de 1980 trata-se do momento pontual de grande avanço tecnológico da informação e das comunicações, quando ocorreram transformações sem precedentes na História mundial. Nessa época, uma nova ordem mundial se impôs com destaque para o fim da chamada Guerra Fria, que durou 40 anos e polarizou o mundo entre as duas maiores potências, Estados Unidos e União Soviética. Tais transformações associam-se ao período histórico denominado Globalização44.
O desenvolvimento tecnológico foi o processo que se amalgamou à Globalização, posto ter favorecido a transnacionalização, transformando a realidade social, política e cultural em âmbito mundial. O espaço temporal se alterou drasticamente, abolindo barreiras: o tempo e o espaço desaparecem como dimensões materializadas da vida social44.
Dessa maneira, a tecnologia da informação favoreceu a interação mundial, abrangendo a comunicação entre os indivíduos com capacidade de funcionamento unitário em tempo real e em escala planetária. Assim, configurou-se a sociedade da informação, cujo paradigma se localiza no conjunto de tecnologias convergentes em torno da digitalidade e da interconectividade mediada pelas ferramentas de informática (computadores, notebooks, tablets e celulares) e pela Internet. Uma sociedade em rede marcada pelo uso do espaço virtual. Ou seja, as tecnologias de informação e comunicação transformaram o fluxo do tempo e interferiram nas estruturas sociais, resultando no delineamento de novas práticas sociais que se definem por novas formas de relações humanas em ambiente virtual45.
Com o passar do tempo, o uso da comunicação em ambiente virtual se tornou lugar comum aos indivíduos, e, assim, se formaram as redes sociais, grupos ou comunidades virtuais, inaugurando novos padrões de comunicação com base na interatividade. Surgem, então, “redes de laços interpessoais que proporcionam sociabilidade, apoio, informação, um senso de integração e identidade social”46.
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Do ponto de vista da comunicação, o surgimento e rápido recrudescimento desta nova mídia colocou em xeque a eficiência da comunicação de marketing de massas das empresas, sobretudo, porque as pessoas estão menos receptivas ao que é veiculado maciçamente nos meios tradicionais e, via de regra, de maneira positiva47.
Nesse sentido, as mídias tradicionais já não se mostram mais tão eficazes. As novas mídias são ‘desmassificantes’ e funcionam por meio da participação ativa dos indivíduos, assemelhando-se a um processo interpessoal face a face, apesar de serem virtuais. Daí a incursão da comunicação de marketing empresarial nas mídias não convencionais e em canais diferenciados, em especial naqueles que utilizam ferramentas na internet. Nos últimos anos, pelo crescimento e expansão, a internet consolidou-se como um canal importante e revolucionário das ações de marketing para a divulgação de marca e produtos47.
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3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo metodológico com o desenvolvimento de um vídeo educativo. Neste estudo, foram levantados e mapeados os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos. Com base na análise desses indicadores e dos problemas identificados nos processos de notificação e nas diretrizes das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente da OMS, presentes nos Protocolos de Segurança do Paciente, procedeu-se com a etapa de desenvolvimento do vídeo educativo.
3.2 CENÁRIO DA PESQUISA
A instituição cenário de pesquisa é o Hospital Estadual Azevedo Lima, localizado no município de Niterói, no estado do Rio de Janeiro. A referida instituição de saúde é um hospital geral público que possui gestão privada realizada por uma OS (Organização Social) desde maio de 2014, o Instituto Sócrates Guanaes – uma organização civil de direito privado sem fins lucrativos. O quadro de funcionários do hospital se apresenta da seguinte forma: 1.119 funcionários da OS e 336 estatutários. Quanto ao número de leitos, são encontrados 240, dos quais seis são da Unidade Pós-operatória.
3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Para possibilitar a aproximação do pesquisador com o fenômeno em análise, foi encaminhado um documento de Solicitação para o Desenvolvimento da Pesquisa à instituição de saúde, o qual serve como autorização do Diretor do Hospital Estadual para a pesquisadora realizar sua investigação no recinto. A Solicitação para o Desenvolvimento da Pesquisa pode ser apreciada no Apêndice1.
Ao se adotar pesquisa acadêmica com interação com seres humanos faz-se necessário o cumprimento da normatização brasileira acerca do assunto, onde se elege, para validação do estudo, duas ações de importância ética, sendo a primeira submeter o estudo ao Comitê de Ética e a segunda adotar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Assim, realiza-se o devido cumprimento da Resolução 466, de 2012,
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do Conselho Nacional de Saúde, da Resolução 196, de 1996, e da Resolução 510, de 201648-50.
Entretanto, para a presente pesquisa foi requerida a dispensa do Termo, conforme se apresenta no Apêndice 2 – Solicitação de Isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tal dispensa está fundamentada, entre outros, no fato de que se trata de um estudo não intervencionista (sem intervenções clínicas) e sem alterações/influências na rotina/tratamento do participante de pesquisa e, consequentemente, sem adição de riscos ou prejuízos ao bem-estar dos mesmos. Além disso, os dados são analisados de forma anônima e os resultados apresentados de forma agregada, não permitindo a identificação individual dos participantes.
A Pesquisa encontra-se aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP/UFF (Número do Parecer: 3.073.991), conforme exposto no Anexo 1.
3.4 COLETA DE DADOS
Na unidade hospitalar em análise, o processo de notificação de incidentes passou por alterações entre os anos de 2017 e 2018, deixando de ser manuscrito e tornando-se informatizado, a partir de um software desenvolvido pela Epimed Solutions com suporte tecnológico da Microsoft. Trata-se do módulo “Segurança do Paciente do Sistema Epimed Monitor”, concebido em conformidade com a Organização Mundial de Saúde e a RDC 36/2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde51-52.
O sistema apresenta funcionalidades e ferramentas que permitem aos gestores e demais usuários analisar e acompanhar o incidente/evento adverso de forma mais ágil e eficiente51. Ademais, é possível relacionar os dados dos eventos com informações clínicas e epidemiológicas dos pacientes, tornando o escopo de análise mais abrangente.52Assim, entre outras ações, o módulo possibilita:
notificação por qualquer colaborador, respeitando o sigilo do processo; gerenciamento das informações acerca dos incidentes;
análises a partir da aplicação de filtros de seleção para tipo de incidente, categoria profissional do notificante, gravidade do incidente;
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proposição de ações de melhorias como Análise de Causa Raiz, Plano de Ação 5W2H e Protocolo de Londres51.
O sistema manuscrito de notificação era realizado por meio de busca ativa, ou seja, os notificantes preenchiam um formulário (Figura 1) disponibilizado em cerca de 20 pontos da unidade hospitalar, os quais eram recolhidos duas vezes por semana e utilizados como insumos para o preenchimento de uma planilha contendo a seguinte estrutura: mês; nº notificação; setor notificante; setor notificado; motivo da notificação; descrição do evento; e observação.
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Figura 1: Ficha de notificação de eventos, 2017. Niterói, 2018.
Fonte: disponibilizado pela unidade hospitalar em estudo.
Diferentemente da ficha manuscrita, o formulário do Epimed apresenta uma estrutura mais detalhada, conforme segue: Data Notificação; Hora Notificação; ID; Data da Classificação; Data do Incidente; Turno; Categoria Notificante; Incidente Envolvendo Paciente; Nome do notificante; Setor do notificante; Email do notificante; Descrição do incidente; Ação Imediata; Parecer (opcional); Nome do paciente descrito na ficha; Localização do paciente descrita na ficha; Tipo de Incidente; Gravidade; Categoria do Incidente; Opção; Local da lesão; Lateralidade; Estágio da lesão; Tipo de reação transfusional; Reação transfusional; Tipo de hemocomponente; Classe do fármaco; Via de administração; Nome do Paciente; Registro Hospitalar; Local Ocorrido unidade monitorada; Unidade responsável pela investigação Unidade monitorada; Responsável pela investigação unidade monitorada; Data do Encaminhamento; Em Investigação; Prazo para Investigação; Data de Conclusão monitorada; Local Ocorrido unidade não monitorada; Unidade responsável pela investigação unidade não monitorada; Responsável pela investigação unidade não monitorada; Data do Encaminhamento; Em
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Investigação; Prazo para Investigação; Data de Conclusão não Monitorada; Parecer; Ação Corretiva; Status da Notificação.
Quanto à indicação do turno em que o incidente tenha se manifestado, tem-se o seguinte: manhã: quando o incidente ocorrer no período entre 06h00min até 11h59min; tarde: quando o incidente ocorrer no período entre 12h00min até 17h59min; noite: quando o incidente ocorrer no período entre 18h00min até 05h59min53.
O fluxo de ações procedidas após a ocorrência do incidente deve ser declarado no sistema, bem como se algum funcionário do hospital foi comunicado. No que tange a incidente envolvendo um paciente, também devem ser inseridas as seguintes informações: atendimento hospitalar, nome completo do paciente, data de nascimento e localização do paciente. O sistema informatizado de notificações possibilitou não apenas um aumento do número de registros, mas também permitiu o cadastro de mais informações como a gravidade do incidente e o local da lesão, entre outros.
Diante do exposto, tem-se como fonte de dados tanto os registros de notificação de incidentes manuscritos quanto os digitais.
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados da pesquisa foram disponibilizados pela instituição de saúde em arquivos de formato XLS (Microsoft Excel). No caso do Epimed, o relatório das ocorrências de incidentes foi gerado a partir do próprio sistema, diferentemente das notificações de 2017, onde a planilha de registros foi criada por meio de preenchimento manual dos campos. A aplicação de filtros em alguns campos da planilha, como tipo de incidente e motivo da notificação, permitiu a seleção de conjuntos de registros, apresentados em forma de gráficos e tabelas nos resultados deste estudo e analisados à luz da literatura referencial.
A relação entre os eventos adversos e as metas de segurança da OMS foi realizada a partir da análise de campos descritivos das planilhas, sendo: Descrição do Evento (Planilha dados 2017) e Descrição do Incidente (Planilha dados 2018), conforme exemplificam a Figura 2 e a Figura 3.
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Figura 2: Exemplos de descrições de eventos registrados em 2017. Niterói, 2018.
Fonte: Planilha elaborada a partir das fichas de notificação de eventos fornecida pela unidade hospitalar em estudo.
Figura 3: Exemplos de descrições de eventos registrados em 2018. Niterói, 2018.
Fonte: Dados retirados do Epimed Monitor – Segurança do Paciente e fornecidos em formato XLS pela unidade hospitalar em estudo.
3.6 ETAPAS PARA ELABORAÇÃO DO PRODUTO
A partir do levantamento e mapeamento dos indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos, foi possível realizar uma análise tendo como plano de fundo a literatura referencial. Com base na análise desses indicadores e dos problemas identificados nos processos de notificação e nas diretrizes das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente da OMS, tornou-se possível produzir o vídeo educativo.
A produção do vídeo iniciou-se com a definição do público-alvo, o qual abrange as pessoas envolvidas no processo de assistência, de modo que se pudesse estruturar o seu conteúdo por meio da elaboração do roteiro. Neste, foram definidas as cenas do vídeo, com
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a descrição do que seria exposto em termos de imagens, textos e falas, momento este em que também se optou pela apresentação em forma de animação, sem exposição de seres humanos, na tentativa de transmitir a mensagem do vídeo educativo de maneira descontraída e não formal. Assim sendo, tornou-se necessária a contratação de profissional com conhecimentos na área audiovisual (custo de R$1.500,00) e a aquisição de programa para criação de vídeos de animação com pacote de imagens voltadas para a área de saúde. O programa utilizado foi o Animaker, cuja licença foi adquirida pelo período de 30 dias no valor de $60,00 (R$ 227,00 aproximadamente).
Com um roteiro inicial definido, foi realizada 01 (uma) reunião presencial com o produtor do vídeo além de inúmeras conversas virtuais no intuito de aprimorar o roteiro elaborado e alinhar continuamente a produção do vídeo com os objetivos do estudo. Nesta etapa, algumas alterações no roteiro foram necessárias decorrentes, principalmente, dos elementos disponibilizados pelo programa, como cenários, personagens, acessórios.
A partir do roteiro final consolidado, foi produzido o vídeo, o qual foi aprovado pela autora após alguns ajustes na narração e no tempo da fala dos personagens. Por fim, foram definidas as plataformas digitais de divulgação do vídeo educativo.
No fluxograma a seguir, apresenta-se uma síntese do processo de produção do vídeo educativo (Figura 4).
