Artigo enviado para publicação em análise pela equipe editorial

III – Tradução para o português afim de assegurar o direito autoral da editora. Título: Deficiência de antagonista do receptor da interleucina-36 (Ditra) em pacientes brasileiros: uma série de casos

INTRODUÇÃO

A psoríase é uma doença inflamatória crônica presente em 1 a 3% da população mundial. Estima-se que cinco milhões de brasileiros sejam afetados 1-3_{. Um estudo populacional publicado em 2017 mostrou uma prevalência dessa} dermatose em 1,31% da população brasileira. 4 _{A psoríase é cada vez mais} considerada uma doença multissistêmica, na qual o envolvimento cutâneo e articular é o mais frequente. A idade de início das manifestações clínicas tem uma distribuição bimodal - 16 a 22 e 57 a 60 anos - e afeta homens e mulheres. 4.5 _{A etiopatogenia da psoríase ainda não está completamente} esclarecida. Postula-se como resultado do efeito combinado de múltiplos locais de suscetibilidade genética, um sistema imunológico desordenado e fatores de risco ambientais onipresentes. Esses três componentes culminam na liberação de citocinas pró-inflamatórias, que estimulam a atividade mitótica dos queratinócitos e causam danos aos tecidos. 1,5,6,7

Recentemente, os estudos de associação ampla do genoma (GWAS) foram aplicados com sucesso na psoríase e identificaram outros loci de suscetibilidade ou genes candidatos, como HLA-C, IL-12B, IL-23R, LCE3D. 7 Esses estudos também mostraram que as variantes genéticas associadas à psoríase podem ser divididas em duas categorias: genes imuno-específicos e genes específicos da pele. Entre estes, deve-se mencionar que mutações no domínio de recrutamento de caspase contendo a proteína 14 (CARD14) e IL36RN foram reconhecidas como fatores genéticos responsáveis pela psoríase pustular generalizada (PPG). 8,9

Em relação às manifestações clínicas, a psoríase é caracterizada por pápulas ou placas eritematosas-descamativas, com tamanhos, padrões e distribuição corporal variável. As pústulas podem ocorrer em qualquer forma

clínica de psoríase como lesões elementares isoladas, mas a forma pustulosa da psoríase (PP), que se destaca pela ausência de placas típicas com grande quantidade de pústulas, corresponde a aproximadamente 5% dos casos. 1,10

A ocorrência de casos de PPG sem psoríase vulgar (PsV), tanto em indivíduos da mesma família quanto em casos esporádicos, levou a estudos para identificar fatores etiopatogênicos peculiares à PPG, incluindo os genéticos. Mutações em dois genes foram identificadas: no gene CARD14 e no gene IL36RN. 11

O gene CARD14 codifica uma proteína que promove a ativação do fator nuclear (NF) kappaB, regulando positivamente a expressão de genes da via pró-inflamatória. 11

O gene IL36RN é expresso principalmente na pele e codifica IL-36Ra que neutraliza o efeito inflamatório de três citocinas da família da interleucina 1: IL-36a, IL-36b e IL-36c através da ligação ao seu receptor (IL-1RL2). A IL-36 está ausente na pele normal, mas, quando expressa, ativa várias vias pró- inflamatórias, como a via NF-kappaB e a via da proteína quinase mitógena. Mutações em homozigose e heterozigose foram detectadas no gene IL36RN, também conhecido como IL1F5, que codifica o antagonista do receptor da interleucina-36 (IL-36Ra) em pacientes com PPG. 9, 11-15

Os pacientes com a mutação IL-36Ra exibem ativação descontrolada da via inflamatória da IL-36 e clinicamente apresentam febre, condição geral diminuída e erupção pustulosa generalizada. Esse distúrbio genético foi denominado deficiência de antagonista do receptor da interleucina-36 (Ditra). 9, 11, 16

A Ditra tem sido descrita em estudos para melhor caracterizar a forma da família PPG, 12 _{desde então, novas investigações identificaram várias} mutações tanto em homozigose quanto em heretozigose no gene IL36RN em outros subgrupos de pacientes, como nos casos esporádicos de PPG 13,14_. pacientes com psoríase em placa pustulosa (PPP), acrodermatite contínua de Halopeau (HCA) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEGA) 13_{, mas} não em pacientes com PsV. 17 _{Esses casos foram relatados em diferentes} faixas etárias: recém-nascidos, crianças e adultos jovens e também em

adultos. As manifestações clínicas do Ditra são graves e potencialmente fatais, pois podem ocorrer com complicações do estado eritrodérmico, como sepse, e porque o Ditra responde mal a tratamentos convencionais para a psoríase, como o metotrexato e a ciclosporina.

As informações sobre o melhor tratamento para o Ditra ainda são escassas e se baseiam em relatos e séries de casos, nos quais foram utilizadas leucaférese, 18 _{inibidores da interleucina-1} 19 _{e inibidor da} interleucina-17. 20

A psoríase pustulosa é rara, representando menos de 5% dos casos de psoríase, e a prevalência de Ditra nesse grupo de pacientes é ainda mais incomum. Vários grupos identificaram perda de função em mutações homozigotas ou heterozigotas no gene IL36RN em pacientes de famílias consanguíneas no sul da Tunísia 9 e também em casos esporádicos de GPP na Europa e Ásia, 11-15 _{mas, até onde sabemos, este é o primeiro estudo} realizado no Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS Sujeitos da pesquisa:

O estudo foi desenvolvido em um centro de referência em dermatologia do estado de São Paulo - Brasil. Foram selecionados pacientes tratados nos últimos dez anos com os seguintes critérios de inclusão: maiores de 18 anos, com diagnóstico de formas pustulosas de psoríase, incluindo psoríase em placas com transformação em psoríase pustular, pustular de Zampieri e forma generalizada da pustulose de Von Zumbusch. Todos os princípios de declaração de Helsinque foram respeitados durante a realização do estudo, que foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e os pacientes que participaram assinaram o termo de consentimento informado.

Fonte de DNA e análises de mutações genéticas:

Pacientes com PPG foram incluídos neste estudo e de cada um deles foram coletados dois mililitros de amostra de sangue periférico em tubos de EDTA. As amostras foram entregues ao Centro de Pesquisa e Diagnóstico de

Doenças Genéticas do Departamento de Biofísica da Universidade Federal de São Paulo, onde foram realizadas análises de mutação.

Usando o DNA genômico dos indivíduos com psoríase, todos os seis éxons do gene IL36RN (número de acesso ao GeneBank, NG_031864.1) foram amplificados por reação em cadeia da polimerase (PCR) usando iniciadores de genes específicos. Os produtos de PCR amplificados foram sequenciados diretamente no ABI PRISM 3500xL (Life Technologies) usando o kit de mistura de reação BigDye ™ Terminator Ready Reaction.

RESULTADOS: Aspectos clínicos:

Um total de doze pacientes brasileiros com PPG (B1-B12) foram incluídos neste estudo. Nenhum desses pacientes tinha histórico familiar de PPG e não havia consanguinidade entre os pais. Todos os participantes afetados exibiram eritema generalizado e pústulas, temperatura corporal elevada, bem como elevação de proteína C reativada e neutrofilia foram registrados nesses pacientes.

Identificação de mutações genéticas em IL36RN:

Todos os éxons do gene IL36RN foram sequenciados e identificamos uma mutação patogênica (c.338C> T; p.Ser113Leu) no éxon 6 em três pacientes (B1, B2 e B12). Os pacientes B1 e B2 apresentam a mutação em homozigose e o paciente B12 em heterozigose.

DISCUSSÃO:

No presente estudo, observou-se que pacientes com mutação homozigótica (mutação pSer113Leu) para o gene IL36RN (B1 e B2) apresentavam idade precoce de início dos sintomas, ambos na terceira década de vida, eritrodermia difusa com envolvimento de aproximadamente 100% da superfície cutânea e ausência de sinais de psoríase vulgar, além de episódios de instabilidade clínica com febre, comprometimento do estado geral e hipocalcemia.

Na literatura , a mesma mutação em homozigose (mutação pSer113Leu) foi identificada em três outros pacientes de origem europeia, onde a idade de início dos sintomas foi heterogênea aos cinco, vinte e seis e cinquenta e um anos. A apresentação clínica foi semelhante aos nossos pacientes. Os dados sobre a dosagem de cálcio não foram descritos nesses estudos, porém observamos hipocalcemia durante as crises e optamos por repor o cálcio por via oral.

O paciente B12, no qual identificamos a mutação p.Ser113Leu em heterozigose, apresentou pustulose mais localizada, sem eritrodermia, com conformação anular, caráter recorrente e início tardio na quarta década de vida. As manifestações sistêmicas foram mais leves, com febre baixa e não apresentaram neutrofilia ou hipocalcemia. Essa tendência a apresentação clínica com pustulose mais localizada e sintomas sistêmicos menos exuberantes em pacientes com mutação na heterozigose foi relatada em estudos semelhantes. 12,15,21

Em nosso estudo, não investigamos pacientes com pustulose palmoplantar ou com acrodermatite contínua de Hallopeau, mas uma revisão recente 12 _{mostrou que a mutação encontrada em nos pacientes B1, B2 e B12} (p.Ser113Leu) foi registrada em pacientes europeus com formas localizadas de psoríase, como a psoríase pustulosa palmo-plantar, 21 _{assim, novos estudos} podem ser realizado para identificar mutações em pacientes brasileiros com quadros localizados de psoríase.

O tratamento da Ditra é um desafio tanto para o comportamento clínico da doença que passa por períodos de acalmia e exacerbação quanto pela ausência de estudos baseados em evidências que abordem as opções terapêuticas mais eficazes, dada a raridade da doença e sua descrição relativamente recente. 22 _{O conhecimento que se tem hoje sobre esse tópico} baseia-se em relatórios e séries de casos em que os medicamentos tradicionalmente utilizados para a psoríase pustulosa têm baixa resposta ou perdem rapidamente o efeito em pacientes com Ditra. 23 _{Assim, o foco do} tratamento para os pacientes com Ditra é o controle da inflamação, o uso da combinação de acitretina com etanercepet 22_{, o inibidor da interleucina 17,} 20 _o

antagonista da interleucina-1 , bem como o infliximabe e a plasmaférese 18 _{foram descritos.}

Os pacientes em nosso estudo apresentaram diferentes respostas terapêuticas; o paciente B1 teve bom controle clínico com acitretina, que foi a primeira opção terapêutica; o paciente B2 teve um curso clínico grave e flutuante com o uso de metotrexato, prednisona, ciclosporina, acitretina sem controle completo das lesões e sintomas sistêmicos. A melhora clínica mais significativa para o paciente B2 ocorreu com a combinação de acitretina e adalimumabe e, em seguida, manutenção sustentada com adalimumabe isolado. O paciente B12 evoluiu em surtos de pustulose com conformação anular e sintomas sistêmicos com falhas terapêuticas cíclicas; houve uma boa resposta inicial ao dapsona que foi mantida por três anos. Após essa falha, foi realizado tratamento com metotrexato, ciclosporina e isotretinoína, mas sem melhora clínica. O controle da doença foi alcançado com o uso de etanercepte em combinação com metotrexato.

A acitretina tem sido relatada como uma boa opção terapêutica para a PPG em pacientes jovens com controle satisfatório das lesões nos casos de Ditra, apesar da ocorrência de surtos durante este medicamento, o que pode exigir associação com medicações biológicas, como inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti- TNF alfa). 27, 28

O mecanismo exato de ação da acitretina no PPG não é conhecido, mas estudos em modelos animais 29,30 _{demonstraram que ele pode suprimir as} respostas do TH17 por meio de receptores relacionados ao orto-retinóide (RORs). RORγt é um fator de transcrição expresso exclusivamente em células do sistema imunológico e essencial para a diferenciação de TH17. Os retinóides promovem a regulação negativa na expressão de RORγt, estimulando a ligação desse fator de transcrição a outro receptor de retinóide RORα e, assim, suprimem o desenvolvimento da resposta inflamatória mediada por TH17 que é induzida por RORγt. 29

Na Ditra, a redução da função IL36Ra causa uma atividade excessiva de citocinas pertencentes à família IL-1, incluindo TNF-alfa. O uso de inibidores de TNF tem sido relatado com sucesso na literatura em pacientes com Ditra que

não respondem ou que não tiveram acesso ao antagonista da interleucina-1. 22,25,31

Assim, em neste estudo, observou-se que pacientes com Ditra portadores de uma mutação no gene IL36RN apresentam início precoce dos sintomas, que incluem achados cutâneos, com pustulose e eritema, e sistêmicos: febre, neutrofilia, hipocalcemia, elevação da PCR. Estes pacientes apresentaram resposta terapêutica insuficiente ao metotrexato e ciclosporina e necessitaram de agentes biológicos anti-TNF e acitretina para controle clínico. Portanto, a análise no gene IL36RN pode ser importante no futuro, como uma propedêutica laboratorial auxiliar para definição de qual terapêutica os pacientes receberão.

Referências

1) Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Consenso Brasileiro de Psoríase 2012. Guia de Avaliação de Tratamento. Available at: http://www.ufrgs.br/textecc/traducao/dermatologia/files/outros/Consenso_ Psoriase_2012.pdf. (last accessed 2 November 2018).

2) Cordeiro Júnior TGM, Andrade BDP, Palitot EB, Piuvezam MR, Mascarenhas SR. Perfil dos pacientes atendidos por um centro de referência, apoio e tratamento aos portadores da psoríase de um hospital universitário. An Bras Dermatol.2016;91(5):691- 3.

3) Duarte AA, Chehin FB. Psoríase moderada a grave tratada com infliximabe em 53 pacientes: perfil dos pacientes, eficácia e efeitos adversos. An Bras Dermatol. 2011;86(2):257- 63

4) Romiti R, Amone M, Menter A, Miot HA. Prevalence of psoriasis in Brazil – a geographical survey. Int J Dermatol. 2017;56(8):167-168.

5) Duarte GV, Follador I, Cavalheiro CMA, Silva TS, Oliveira MFSP. Psoríase e obesidade: revisão de literatura e recomendações no manejo.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):355-60.

6) E Alpsoy, Polat M, FettahlıoGlu-Karaman B, Karadag AS, Kartal- Durmazlar P, YalCın B, et al. Internalized stigma in psoriasis: A multicenter study. J Dermatol. 2017;44(8):885-891.

7) Jinrong ZENG, Shuaihantian LUO, Yumeng HUANG, Qianjin LU. Critical role of environmental factors in the pathogenesis of psoriasis. J

Dermatol. 2017;44(8):863-872.

8) Bertin J, Wang L, Guo Y et al. CARD11 and CARD14 are novel caspase recruitment domain (CARD)/membrane-associated guanylate kinase (MAGUK) family members that interact with BCL10 and activate NF- kappa B. J Biol Chem 2001;276:11877-11882.

9) Marrakchi S, Guigue P, Renshaw BR et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J Med 2011; 365: 620-628

10) Chaves YN, Cardoso DN, Landulfo Jorge PF, Follador I, de Oliveira M de FP. Psoríase Pustulosa da Infância – Relato de Caso. An Bras Dermatol. 2010;85(6):899-902.

11) Sugiura K. The genetic background of eneralized pustular psoriasis: IL36RN mutations and CARD14 gain-of-function variants. Journal of

Dermatological Science 2014;74:187–192.

12) Tauber M, Bal E, Pei X-Y, Madrange M, Khelil A, Sahel H, et al. IL36RN mutations impact on protein expression and function: a basis for genotype-phenotype correlation in pustular diseases. J Invest Dermatol. 2016;136(9):1811-9.

13) Onoufriadis A, Simpson MA, Pink AE et al. Mutations in IL36RN/IL1F5 are associated with the severe episodic inflammatory skin disease known as generalized pustular psoriasis. Am J Hum Genet 2011;89:432–7.

14) Farooq M, Nakai H, Fujimoto A et al. Mutation analysis of the IL36RN gene in 14 Japanese patients with generalized pustular psoriasis. Hum

Mutat 2013;34:176–83.

15) Setta-Kaffetzi N, Navarini AA, Patel VM et al. Rare pathogenic variants in IL36RN underlie a spectrum of psoriasis-associated pustular phenotypes..

J Invest Dermatol 2013;133:1366–9.

16) Cowen EW, Goldbach-Mansky R. DIRA, DITRA, and new insights into pathways of skin inflammation: what’s in a name?. Arch Dermatol 2012;148:381–4.

17) Berki DM, Mahil SK, Burden AD, Trembath RC, Smith CH, Capon F, et al. Loss of IL36RN function does not confer susceptibility to psoriasis vulgaris. J Invest Dermatol 2014;134:271-3.

18) Koike Y, Okubo M, Kiyohara T, Fukuchi R, Sato Y, Kuwatsuka S, et al. Granulocyte and monocyte apheresis can control juvenile generalized pustular psoriasis with mutation of the IL36RN gene. Br J Dermatol. 2017;177(6):1732-36.

19) Reddy S, Jia S, Geoffrey R, et al. An autoinflammatory disease due to homozygous deletion of the IL1RN locus. N Engl J Med. 2009;360(23):2438-44.

20) Cordoro KM, Ucmak D, Hitraya-Low M, Rosenblum MD, Liao W. Response to interleukin (il)-17 inhibition in an adolescent with severe manifestations of IL-36 receptor antagonist deficiency (DITRA). JAMA

Dermatol. 2017;153(1):106-108.

21) Navarini AA, Valeyrie-Allanore L, Setta-Kaffetzi N, Barker JN, Capon F, Creamer D, et al. Rare variations in IL36RN in severe adverse drug reactions manifesting as acute generalized exanthematous pustulosis. J Invest Dermatol 2013;133:1904-7.

22) Cuperus E, Koevoets R, J. van der Smagt J,Toonstra J,Graaf M, Frenkel J, Pasmans SGMA. Juvenile interleukin-36 receptor antagonist deficiency (DITRA) with c.80T>C (p.Leu27Pro) mutation successfully treated with etanercept and acitretin. JAAD Case Rep. 2018;4(2):192–195.

23) Carapito R, Isidor B, Guerouaz N, et al. Homozygous IL36RN mutation and NSD1 duplication in a patient with severe pustular psoriasis and symptoms unrelated to deficiency of interleukin-36 receptor antagonist. Br

J Dermatol. 2015;172: 302-305.

24) Rossi-Semerano L, Piram M, Chiaverini C, et al. First clinical description of an infant with interleukin-36-receptor antagonist deficiency successfully treated with anakinra. Pediatrics. 2013;132:e1043-e1047.

25) Pan J, Qiu L, Xiao T, Chen HD. Juvenile generalized psoriasis with IL36RN mutation treated with short-term infliximab. Dermatol Ther. 2016;29:164-167.

26) Song HS, Yun SJ, Park S, et al. Gene mutation analysis in a korean patient with early-onset and recalcitrant generalized pustular psoriasis.

Ann Dermatol. 2014;26:424-425.

27) Lau BW, Lim DZ, Capon F, Barker JN, Choon SE. Juvenile generalized pustular psoriasis is a chronic recalcitrant disease: an analysis of 27 patients seen in a tertiary hospital in Johor, Malaysia. Int J

Dermatol. 2017;56(4):392-399.

28) Wang, Yirong et al. Clinical profiles of pediatric patients with GPP alone and with different IL36RN genotypes. J of Dermatological Science 2017;85(3):235-240.

29) Arakawa A, Ruzicka T, Prinz JC. Therapeutic Efficacy of Interleukin 12/Interleukin 23 Blockade in Generalized Pustular Psoriasis Regardless of IL36RN Mutation Status. JAMA Dermatol. 2016;152(7):825-828.

30) Jetten AM. Retinoid-related orphan receptors (RORs): critical roles in development, immunity, circadian rhythm, and cellular metabolism. Nucl

Recept Signal. 2009;7:3.

31) Generalized pustular psoriasis in infant with heterozygous mutation in the IL36RN gene successfully treated with infliximab. Pediatric Rheumatology. 2014;12(1):79.

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