ARTIGO 2

EXPERIÊNCIAS E PERCEPÇÕES DE GINECOLOGISTAS DO SUS NA ASSISTÊNCIA PARA CONTROLE DO CCU EM DUAS REGIÕES DE SAÚDE

DA BAHIA

Resumo:

Objetivo: Analisar o acesso e a integração dos serviços de controle do CCU, a partir das experiências de ginecologistas da rede pública das regiões de saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista.

Metodologia: Trata-se de um estudo de caso nas Regiões de Saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista, na Bahia. Trata-se de pesquisa qualitativa envolvendo oito médicos ginecologistas sendo 5 profissionais da região de Vitória da Conquista e 3 profissionais região de Juazeiro, responsáveis pela referência na linha de controle do câncer do colo do útero nas respectivas regiões de saúde. A interpretação dos dados qualitativos foi feita por meio da análise de conteúdo temática.

Resultados: O estudo identificou que, em ambas as regiões de saúde, entre os especialistas estavam bem delimitados os mecanismos de referenciamento, via protocolos municipais e regionais, da Atenção Primária à Saúde (APS) para Atenção Especializada. Ainda assim, os encaminhamentos feitos por ginecologistas não seguiam um padrão na rede regionalizada. Em relação a qualidade do exame citopatológico coletado nas unidades de APS e qualidade da leitura dos exames pelo laboratório, em ambas as regiões de saúde, os especialistas relataram haver confiança nos procedimentos realizados. Existia, ainda, uma frágil relação comunicacional entre a equipe de APS e os especialistas, intermediadas por centrais de marcação e regulação de consultas, assim, cada profissional exercia sua função sem uma comunicação direta.

Não obstante, era característico em ambas as regiões as falhas de comunicação entre especialistas, central de marcação e profissionais da APS.

Conclusão: A organização dos serviços de saúde para atenção e controle do CCU ainda era frágil e fragmentada. O serviço especializado e APS não se articulavam, o processo de trabalho do médico especialista ainda era isolado na rede, sem conhecimento do itinerário das usuárias em tratamento do CCU e sem continuidade do cuidado.

INTRODUÇÃO

O acesso universal aos serviços de saúde é um direito cidadão de garantia constitucional dos brasileiros e a defesa deste direito se constitui como uma bandeira de luta dos movimentos sociais (JESUS; ASSIS, 2010). Sendo assim, o acesso não se limita apenas à simples utilização do serviço de saúde, mas também à oferta de serviços em circunstâncias que permitam o uso apropriado dos mesmos, no tempo adequado, para o alcance dos melhores resultados de saúde (SANCHEZ; MESQUITA, 2012; SILVA et al., 2017).

Diante da complexidade e dificuldade que a garantia do direito ao acesso integral exige, foi necessário a implementação, ainda em curso, do processo de descentralização e regionalização do sistema de saúde, uma diretriz organizativa, complexa devido a diversas realidades, desigualdades regionais e do envolvimento de múltiplos agentes de diferentes instâncias no que diz respeito à acessibilidade aos seus serviços (CAMPOS, 2006).

Essa dificuldade está relacionada ao fato de que no sistema de saúde brasileiro ao contrário de outros sistemas como o inglês ou canadense, optou-se pela descentralização em nível municipal, delegando aos municípios a responsabilidade pela organização e gestão.

Historicamente, a descentralização não assumiu papel prioritário de acesso universal aos serviços de saúde, mas sim um caráter estratégico de intervenção na economia, com o projeto de contenção de gastos do Estado e estabilidade econômica (CAMPOS, 2006; LIMA et al., 2014; LIMA, 2008; SILVA et al., 2017).

Diante desta complexidade, a atenção especializada é marcada por diferentes gargalos, principalmente no que se refere ao acesso, nesse nível de atenção verifica-se fragmentação e desorganização dos serviços de saúde, devido à existência de vários sistemas locais isolados, onde os espaços decisórios dos gestores são permeados por interesses locais, em detrimento de ações pautadas pela universalidade do Sistema (VIANA, 2014; SILVA et al., 2017).

A lógica de organização do Sistema Único de Saúde (SUS) preconiza a constituição de uma rede de serviços organizada de forma regionalizada e hierarquizada, que permita conhecer maioria dos problemas de saúde da população de cada área adscrita. O acesso da população a esta rede deve se dar primeiro pela atenção primária à saúde, com oferta de serviços qualificados para atender e resolver os principais problemas, os que não forem resolvidos deverão ser referenciados para os serviços especializados ambulatoriais ou hospitalares (SOLLA;

CHIORO, 2012 SAMPAIO, 2018; CASTRO et al., 2021).

Os serviços de atenção especializada são espaços de saber-fazeres profissionais, onde se concretiza o encontro das tecnologias leves e leves-duras ofertadas sobre a infraestrutura tecnológica dura, devem estar integrados a APS, com comunicação constante e práticas que propiciem um cuidado integral em saúde (MERHY, 1997).

Importante destacar que a integração e coordenação dos serviços precisa se dar a partir da atenção primária à saúde, que deve ser a principal porta de entrada, coordenando a necessidade de fluxos e contrafluxos, referências e contrarreferências pelo sistema, o que promove uma melhoria da qualidade da atenção, a redução de custos com economia de escala e o aumento da eficiência do sistema e continuidade do cuidado (MENDES, 2011).

Os serviços especializados, em geral, caracterizam-se pela dificuldade de acesso e baixa resolutividade, superposição de oferta de serviços nas redes ambulatorial e hospitalar, concentração em cidades maiores, baixo grau de integração entre as ações dos diferentes níveis e frágil comunicação com a APS que não sendo a coordenadora do cuidado faz que com a rede não se articule, o cuidado passa ser pontual, não resolutivo e isolada nos serviços (CASTRO et al., 2021).

Alguns dos serviços especializados podem não estar disponíveis em alguns municípios, devido escassez de recursos e alto custo que alguns destes serviços oneram os municípios, principalmente os de pequeno porte, assim fez se necessário criar “regiões de saúde” dentro das Unidades Federativas. Para garantir que o acesso seja efetivamente universal é necessária a existência de uma rede de serviços de saúde, em que os serviços que não forem oferecidos no seu município de origem devem ser encaminhados para o município referência, com oferta de transporte e todo apoio para esse usuário, além de uma referência e contra referência que comunique e resolva os problemas de saúde de forma eficiente e continuada (SAMPAIO, 2018).

Os problemas em que há necessidade de profissionais especializados não são raros e são situações em que há maior gravidade clínica e ou maior dificuldade diagnóstica. O cuidado especializado é necessário para dar efetividade e consequência à APS e prover assistência especializada aos que dela necessitam, complementando-a, para que o Sistema se aproxime de uma integralidade desejada. É importante ressaltar que a atuação dos especialistas com os profissionais da APS agrega valor para as pessoas quando eles se conhecem pessoalmente e trabalham conjuntamente. (TESSER; POLI, 2017).

Assim, para coordenar processos complexos nos quais atuam diferentes serviços e profissionais, com volume de informação processada elevado (complexificados pela multiculturalidade e as precárias situações socioeconômicas da maioria da população brasileira), os arranjos institucionais de coordenação do cuidado melhores são os que se

alicerçam na adaptação mútua e no contato pessoal direto, viabilizado por uma comunicação ágil (telefone, correio eletrônico, reuniões informais), grupos de trabalho interdisciplinar (discussões de casos, regulação negociada), profissionais, situações e mecanismos de comunicação entre os profissionais dos diversos serviços e níveis assistenciais. (TERRAZA NÚÑEZ et al.; TESSER; POLI, 2017).

Diante de todos estes conceitos, existe um marcador importante para avaliar o acesso que é o câncer de colo uterino. É o quarto tipo de câncer mais frequente em mulheres no mundo, com aproximadamente 570 mil novos casos por ano. No Brasil, esse câncer é o terceiro tipo que mais acomete mulheres, excluindo os cânceres de pele não melanoma. Existem diferenças regionais em sua incidência, onde a região Norte e Nordeste se sobressaem tanto em número de casos, quanto em mortalidade (INCA, 2022).

Considerando a relevância desta neoplasia e o fato de que ela é causada devido a infecção pelo papilomavírus humano, o HPV, em seus variados tipos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou em 2020 um conjunto de metas para eliminar a doença até o ano de 2030. Dentre estas estão a vacinação contra o HPV de 90% das meninas até 15 anos, como também o rastreamento de 70% das mulheres entre 35 e 45 anos e o tratamento de 90% das lesões pré-cancerígenas e cânceres invasivos diagnosticados.

O CCU é um marcador apropriado para a compreensão dos fluxos assistenciais na rede de cuidados que vão da APS aos serviços especializados (BOTTARI, 2008). No caso do CCU, além da captação e realização do exame citopatológico, cabe às equipes de APS o encaminhamento das mulheres que necessitam de confirmação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras para unidades de atenção especializada e o acompanhamento longitudinal, mesmo quando a usuária se encontra em outros níveis de atenção na região de saúde (BRASIL, 2002; BRASIL, 2020). Para tal, deve-se conhecer e mapear nos territórios sanitários, sob a responsabilidade da APS, as possíveis barreiras de acesso ao exame cervicouterino, sobretudo, para identificar as mulheres invisíveis e vulneráveis (FERNANDES et al., 2019; ANDRADE et al., 2021; SILVA et al., 2021).

Diante disso, o acesso é uma dimensão do desempenho dos sistemas de saúde associada à oferta de serviços, o CCU é um importante marcador, uma doença prevenível, que tem na APS o exame de rastreio, o citapatológico sendo frequentemente usado nas equipes como rastreio oportunístico, contudo, as mulheres diagnosticadas com alguma lesão precisam acessar o serviço especializado,

O contexto pandêmico de 2020 alterou as ações e serviços de saúde no Brasil e no mundo, com sobrecarga de trabalho dos profissionais de saúde e ações voltadas para rastreio da

covid-19, encaminhamentos para serviço especializados e internações. Impactando diretamente nas ações de rastreio do citopalógico, as mulheres ficaram por meses sem acesso ao exame preventivo, com tratamento parado (SILVA, 2021). Muitas mulheres encontraram dificuldade em acessar o serviço, citando dificuldades que vão desde agendamento de consulta com o ginecologista até a insegurança com uma possível contaminação com o COVID-19 (ANDRADE, 2021).

A pandemia da COVID-19 revelou importantes lições, a primeira lição é a necessidade de uma reabertura política. Parte da força do neoliberalismo é sua fachada de inevitabilidade e único caminho para sair da crise, pois está apoiada na ideia de que não existe alternativa à austeridade que visa a esvaziar o Estado como garantia do bem comum, com um sucateamento das instituições públicas e defesa constante do privado. Essa pandemia demonstra que a verdadeira resiliência não está no mercado (que é, normalmente, o primeiro a colapsar quando ocorre um choque de grande dimensão), nem na saúde privatizada e sim no fortalecimento de um sistema público e universal, apoiado no pressuposto da saúde como bem comum e na participação social como mecanismo democrático essencial para sua definição e implantação (NUNES, 2020).

O objetivo do estudo é analisar o acesso e a integração dos serviços de controle do CCU, a partir das experiências de ginecologistas da rede pública das regiões de saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de caso (YIN, 2015), com abordagem qualitativa (MINAYO, 2014), nas regiões de saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista, Bahia.

Os 19 municípios que compõem a região de saúde de Vitória da Conquista e os 10 municípios que compõem a região de saúde de Juazeiro foram agrupados em estratos por contingente populacional: Estrato 1 – até 20 mil habitantes; Estrato 2 – entre 20.001 e 50 mil; Estrato 3 – mais que 50 mil.

Foram eleitos municípios dos diferentes estratos populacionais, sendo selecionados 4 da região de saúde de Vitória da Conquista (Maetinga, Barra do Choça, Poções e Vitória da Conquista) e 3 da região de saúde de Juazeiro (Canudos, Casa Nova e Juazeiro), para ilustrar as experiências de acesso a atenção especializada no controle do CCU, nas duas regiões de saúde.

Os sujeitos da pesquisa foram oito médicos ginecologistas de referência regional para atendimento no controle do CCU da rede SUS – três na região de Juazeiro e cinco na região de Vitória da Conquista. Tratam-se de profissionais que exercem a prática assistencial em ambulatórios especializados para diagnóstico e controle do CCU, bem como, servem de apoio/referência às equipes de APS dos municípios que compõem as respectivas regiões de saúde. Tais sujeitos operam a gestão do cuidado na micropolítica do trabalho em saúde, por meio de ações especializadas, utilizando-se de tecnologias mais adensadas para produzirem o cuidado. Foram eleitos e entrevistados todos os médicos ginecologistas que atuavam, na rede SUS, no controle do CCU nas respectivas regiões de saúde.

A produção de dados com os profissionais de saúde foi realizada mediante entrevistas semiestruturada, realizadas com gravador de áudio por diferentes pesquisadores do Observatório Baiano de Redes de Atenção à Saúde (Obras).

Como instrumento analítico foi construída uma “matriz de análise do controle do CCU”, por meio de sete critérios: 1) mecanismos de referenciamento ao ginecologista; 2) cardápio de serviços especializados para controle do CCU; 3) qualidade do exame citopatológico realizado nas UBS e dos resultados das lâminas; 4) acesso da mulher ao ginecologista; 5) tempo de espera dos resultados; 6) qualificação em serviço; e 7) relação com profissionais da rede. Todas as dimensões foram interpretadas pela óptica dos médicos ginecologistas.

Para a interpretação dos resultados, inspirados na técnica de análise de conteúdo temática, realizou-se a ordenação dos dados com base na leitura geral do material transcrito e na primeira organização dos dados contemplados nas nove entrevistas. O material foi ordenado e classificado, etapas em que as transcrições foram lidas exaustivamente e os núcleos temáticos foram selecionados, agrupados e categorizados.

Foram confrontados os argumentos dos ginecologistas de cada região de saúde e, em seguida, partiu-se para o cotejamento entre os discursos entre todos os entrevistados, no confronto dialético de ideias e posições dos sujeitos. Para a análise final dos dados, fez-se o entrecruzamento das informações coletadas, identificando-fez-se as convergências e divergências para a produção de interpretação compreensiva e crítica.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, Campus Anísio Teixeira, sob parecer de nº 2.562.299, de 25 de março de 2018, CAAE nº 79452117.5.0000.5556 (ANEXO A) e obteve financiamento pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) por meio do “Programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde – PPSUS/BA/FAPESB/SESAB/CNPq/MS, Edital Fapesb nº 003/2017. Para a produção dos dados foram seguidas as recomendações das Resoluções CNS 466/2012 e 510/2016, no que concerne ao respeito, não maleficência, dignidade e autonomia dos sujeitos da pesquisa, bem como da utilização dos dados e informações obtidos na pesquisa exclusivamente para fins acadêmicos e científicos.

RESULTADOS

Mecanismos de referenciamento ao ginecologista e cardápio de serviços especializados para controle do CCU

Os ambulatórios de referenciamento público nas regiões de saúde localizavam-se nos municípios de Juazeiro (na localizavam-sede da região) e Vitória da Conquista (na localizavam-sede da região). Ainda assim, havia, na região de Vitória da Conquista, ambulatórios de ginecologia em Barra do Choça (referência somente do próprio município) e em Poções (referência para outros municípios vizinhos), mas insuficientes para as demandas dos referidos municípios. Além desses, havia uma profusão de serviços privados (por desembolso direto ou por seguro saúde) que ofertam consultas e procedimentos relacionados ao controle/tratamento do CCU de forma segmentada e por demanda

espontânea. Tais serviços, inclusive, compunham um mix público-privado no cardápio que as mulheres acessavam para acelerar parte da linha de cuidado no SUS.

De acordo com as entrevistas (Ent. 1 a 8), a porta de entrada era via unidades de APS, muito embora, a busca direta ao serviço especializado, também, fosse possível em algumas situações, desde que a mulher possuísse algum exame citopatológico com alteração (Ent. 2, 6, 7).

Na APS, profissionais, especialmente enfermeiras, referenciavam rotineiramente as mulheres aos ambulatórios ginecológicos, por meio de central de marcação de consultas das secretarias de saúde municipais, mediante guia de referência e resultado de alteração no exame citológico (Ent. 1 a 8). Mas caso observassem algo suspeito ou houvesse alguma queixa ginecológica (sintomatologia recorrente ou persistente), mesmo sem resultado citopatológico, poderiam referenciar para tratamento ambulatorial. No ambulatório, em Barra do Choça, o atendimento era exclusivo às munícipes e a única diferenciação era a priorização das mulheres que residiam mais distantes (geralmente de zona rural) e de pessoas que, por alguma razão clínica, necessitassem ser atendidas antes das demais (Ent. 5). De modo geral, a ginecologista também percebia diferenças nas mulheres da zona urbana em relação as mulheres de zona rural, em relação à compreensão da consulta e ao entendimento sobre os encaminhamentos necessários. Destacou, ainda, resistência das mulheres mais velhas em realizarem o exame e medo das mais jovens (Ent. 5).

As mais jovens que nunca fizeram ou as idosas, que depois que passam muito tempo, já depois da menopausa [...]. Elas têm, ainda, um certo temor de fazer o exame, porque acham que vai incomodar...

(Ent. 5).

Problemas ginecológicos rotineiros e comuns eram tratados nas UBS pelo médico, todavia, quando havia ausência do profissional na UBS e/ou dúvidas quanto ao tratamento, as mulheres eram encaminhadas ao ambulatório (Ent. 5). No caso das lesões (baixo ou alto grau) todas eram encaminhadas ao ambulatório para avaliação ginecológica (Ent. 1 a 8). Inclusive, em Barra do Choça, a mesma médica que atendia no ambulatório, também fazia a leitura das lâminas do exame citopatológico (Ent. 5).

Por exemplo, um processo inflamatório [...] um que possa ser tratado, geralmente é tratado na unidade.

Mas, quando vem assim ‘processo inflamatório acentuado’[...]. Paciente quando trata e, depois ainda continua com a queixa [...] então, são coisas que realmente justificam uma avaliação. E, os alterados, todos vêm pra mim! Tanto faz de alto grau ou baixo grau [...]. Todos vêm pra eu orientar (Ent. 5).

Porque, tenho uma boa percepção, porque sou eu que leio as lâminas de Barra do Choça. Então, como eu faço a leitura, todos os casos positivos passam por mim, né? Pela minha leitura e, depois com a avaliação com a própria paciente. Então, o que posso lhe dizer, é que em Barra do Choça, segue mais ou menos o padrão nacional. A grande maioria, é baixo grau, depois vem o alto grau, né? Lá como a minha carga horária, não permite que eu faça a leitura da lâmina, dentro do laboratório, eu trago as lâminas, leio

em casa, e, depois são devolvidas, entendeu? Isso é uma coisa que é comum, que é frequente de se fazer!

Principalmente, nos municípios pequenos, né?! (Ent. 5).

Não havia marcação diretamente nas unidades de APS para serviços especializados em nenhuma das regiões, nem tampouco prontuário eletrônico compartilhado. Havia guia de referência aos serviços especializados, muito embora, o preenchimento nem sempre fosse completo, havendo muitas falhas na comunicação para continuidade do cuidado pelo ginecologista (Ent. 1, 2, 5).

Era comum, também, a busca direta por serviços especializados privados (por desembolso direto) para realização de procedimentos complementares ao preventivo (colposcopia, biopsia, cirurgia de alta frequência (CAF) etc.), muitas vezes, eram procedimentos realizados pelo mesmo médico (ginecologista que atuava como médico da família) que atendia as mulheres na APS (Ent. 4), revelando conflitos de interesse profissional e uso do mix público-privado pelas usuárias do SUS. Caso após biopsia solicitada pela APS revelasse um CCU, o encaminhamento era direto ao oncologista pelo ginecologista (Ent. 4) ou via central de marcação.

[...] os casos de ectopia, que precisa de cauterização, eu mesmo faço [...]. Faço em Aracatu, lá na clínica de dr. Z, né, faço a eletrocauterização, trata a lesão e fica fazendo aqui [...] Lá é particular que faz!

Aí, as que querem fazer [...] as que não querem a gente encaminha [para Vitória da Conquista] (Ent. 4).

Geralmente elas já vêm marcadas, porque já tem uma central de marcação. Então, elas fazem agendamento pelo posto de saúde ou pela Secretaria de Saúde. Nós não fazemos nenhum agendamento aqui, todas vêm de fora, agendadas (Ent. 1).

Alguns sim, outros não [preenchem a guia de referência]. Alguns [profissionais da APS] fazem tudo, descrevem qual o motivo. Mas alguns não colocam, entendeu? (Ent. 1).

Em ambas as regiões de saúde, constam-se que os encaminhamentos realizados pela APS não eram bem definidos e seguiam diferentes padrões. Os relatos mostram divergências entre as falas dos ginecologistas no modo de acessar o ambulatório e em relação à qualidade dos resultados citopatológicos. Havia uma fragmentação na rede de atenção, uma vez que os ginecologistas relataram lugares diferentes para os tratamentos que não eram ofertados nos respectivos ambulatórios, bem como foi perceptível o desconhecimento da linha de controle do CCU e pouca interação entre os profissionais.

Nas experiências relatadas, mesmo sendo a consulta ou algum procedimento realizado na rede privada, havendo alteração nos resultados do citopatológico e/ou colposcopia/biópsia, a usuária poderia ir ao ambulatório do SUS e agendar uma consulta com a ginecologista, inclusive, algumas clínicas populares faziam um fluxo “paralelo”

e encaminhavam diretamente à ginecologista (Ent.2).

Em caso de confirmação diagnóstica de CCU, a usuária da região de Juazeiro era encaminhada, via regulação municipal, para hospitais em Salvador (Ent. 2). Na região de Vitória da Conquista, o encaminhamento, nesses casos, era para o serviço localizado na sede da região.

Qualidade do exame citopatológico realizado nas UBS e dos resultados das lâminas Em relação à qualidade dos exames coletados por profissionais na APS, os ginecologistas (Ent. 1, 2, 3, 4, 6, 7) consideravam de qualidade satisfatória. Muito embora, atribuíssem problemas nas coletas em decorrência de exames preventivos realizados em situações não indicadas e que, possivelmente, geravam falsos positivos/negativos (Ent. 2, 3, 5) ou mesmo na qualidade na leitura das lâminas (Ent. 3).

Outro problema seria em decorrência da rotatividade de profissionais, pois muitos chegavam para trabalhar na APS sem a devida experiência prática na coleta do citopatológico (Ent. 5).

Por exemplo, o que eu sei? Quando você colhe uma citologia, já aconteceu de eu pegar uma paciente que estava com carcinoma e ela ter feito um preventivo dois três anos atrás e estava tudo ok. E eu sei que é impossível a paciente ter um carcinoma invasivo em dois anos. O problema que ela teve um falso negativo. E o problema pode ter sido na coleta. (Ent. 2).

Por exemplo, quando tem uma modificação de profissional na rede [...]. A gente nota que isso aumenta, né? A insatisfatoriedade, a coleta, às vezes, não muito adequada (Ent. 5).

Ainda em relação a qualidade do rastreamento na APS estaria atrelado aos multirões que, na experiência de uma ginecologista, comprometiam a qualidade do material coletado diante das condições de coleta, seja da própria mulher (momento inadequado) ou diante da demanda que pode alterar a qualidade da técnica (grande demanda em tempo curto).

Acho que o mutirão prejudica a qualidade do exame! [...] Porque a paciente ta com muita queixa [...]

tem muito fluxo [vaginal], ta com processo inflamatório acentuado [...]. Então, vejo que quando acontece os mutirões, essa insatisfatoriedade aumenta. [...]. Aumenta a quantidade, mas a qualidade não é muito boa. (Ent. 5)

Alguns ginecologistas atribuíram alguns elementos a não realização do exame preventivo no período recomendado: descrédito diante da demora nos resultados, mudança de endereço, problemas na coleta e resultado inadequado. Alguns ginecologistas, simplesmente, atribuíam a responsabilidade à mulher quando estas desenvolviam um CCU.

Quanto ao retorno, aquelas que querem retornar, retornam [...] às vezes, somem do médico [...] questão de cada paciente! [...] Isso vai do paciente [porque algumas evoluem ao CCU]! É... ele não ajuda! Quando eles procuram, eles são atendidos! (Ent. 6).

Às vezes, também, o paciente não ajuda né?! A falta de informação, né, apesar que a mídia tá aí...

Hoje em dia... A rede social... Mas, ainda deixa um pouco a desejar [...] (Ent. 7).

Uma questão também importante era quando a mulher chegava ao ambulatório, mas estava com uma condição clínica (leucoreia, não estrogenada, menstruada etc.) que impossibilitava a coleta e/ou colposcopia. Nestes casos, a ginecologista optava pelo tratamento do problema apresentado e solicitava um retorno, porém, muitas mulheres não compreendiam e/ou simplesmente não retornavam quando a alteração clínica desaparecia, perdendo de fazer a citologia de rotina. Outras vezes, porque para retornar teria que solicitar nova autorização da APS, resultando em novo fluxo e tempo excessivo. Para evitar a perda da mulher, algumas vezes a ginecologista “violava” o fluxo (Ent. 3) e marcava diretamente no ambulatório, independentemente da central de marcação.

Chega aqui, eu me deparo com a leucorreia, com uma questão ou outra ou uma paciente que não está estrogenizada, não tem como eu fazer a coleta. Eu não vou fazer o preventivo, não vou ser irresponsável, vou tratá-la. Da leucorreia, do que for mais urgente. E vou dizer para ela: "Olha, depois você vem fazer o seu preventivo. O seu momento é esse". Ela vai conseguir voltar? Porque ela voltar vai mais seis meses para chegar aqui de novo (Ent. 3).

Dificuldades de acesso da mulher ao ginecologista e tempo de espera dos resultados Na opinião das ginecologistas, o maior problema era o tempo entre a coleta e o resultado da citologia (Ent. 1, 2 e 3, 4) e, também, o resultado da biopsia (Ent. 5) que, por conseguinte, resultava em perda de cuidado oportuno ou mesmo retrabalho, tornado as mulheres superrastreadas e submetida a procedimentos desnecessários (Ent. 1, 2, 3).

[...] vou contar a vocês a gravidade disso: eu tenho uma mulher que fez um tratamento em Salvador e ela tá em acompanhamento. Ela está com uma marcação lá do TFD para daqui a um mês. Ela corre e vem fazer o preventivo. Se é daqui um mês que ela vai estar em Salvador, o resultado chega daqui a quatro.

(Ent. 3).

[...] por exemplo, eu já tive paciente de chegar pra mim 2 ou 3 vezes, pra biopsiar. Eu já cheguei a fazer 2, 3 biópsias na mesma lesão, porque a paciente não teve nenhum tratamento desde aquele momento, entendeu? E, às vezes, como a biópsia é anterior [...] dois anos, vamos dizer [...] Já tive biópsia de dois anos [de atraso]! (Ent. 5).

Outro problema corriqueiro era a indicação de procedimento, como biópsia, advinda do laboratório e/ou dos profissionais da APS, mas que, com certa frequência, não correspondia a necessidade clínica da mulher. Uma questão esperada seria que o ambulatório fosse para referenciamento de consultas mais específicas e procedimentos

complementares (colposcopia e bióspia), mas comumente, as mulheres procuravam o serviço para realização de exame preventivo (Ent 1, 2).

Um dado interessante, revelou que embora, reconhecessem a necessidade de consultas, as ginecologistas argumentaram que muitas mulheres agendadas para a consulta no ambulatório em Juazeiro, frequentemente, não compareciam e havia, inclusive, sobra de vagas por ausência das usuárias (Ent. 1).

Um fluxo diferenciado ocorria em Barra do Choça, pois a ginecologista além de realizar os procedimentos no ambulatório (colposcopia e biópsia), também era a responsável pela leitura e laudo das lâminas. Neste sentido, a ginecologista diante de um laudo com alteração, lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), encaminhava o resultado com a solicitação dos exames necessários (colposcopia e biópsia), ou seja, evitava que a mulher comparecesse ao ambulatório somente para saber o resultado.

Como sou eu que vejo o resultado da paciente [...] Eu tô aqui, com o resultado dela, né? É um alto grau [...] Quando eu libero o laudo dela, eu já mando a orientação. Eu já mando a solicitação, pra ela não vim pra mim com o resultado e eu ter que pedir. Então, já deixo fixado, junto com o resultado, já coloco:

‘colposcopia e biópsia’. Aí, ela já chega pra mim, pra fazer! E, com isso, já vou diminuir uma etapa pra ela. Porque, de modo geral, o que acontece é isso, é vim com o resultado e você encaminha pra fazer [...]

(Ent. 5).

Quando encaminhado para outros municípios, como Salvador, o acompanhamento da usuária era perdido, tanto pela APS, quanto pelo ginecologista do município de referenciamento (Ent. 1). Além disso, algumas mulheres não completavam o tratamento em decorrência da distância à cidade de referência (Ent. 3).

Quando havia detecção de alguma lesão, as mulheres, da região de Juazeiro, eram referenciadas para Salvador, pois não havia CAF no serviço público de Juazeiro (Ent.1, 2, 3) e mulheres da região de Vitória da Conquista, eram encaminhadas para Vitória da Conquista, que concentrava esse serviço no SUS.

Diante disso, algumas mulheres iam para o serviço privado e clínicas populares, sobretudo, por conta da demora na liberação do laudo laboratorial (Ent. 1, 2 e 3). A busca por serviços privados dava-se inclusive para leitura de lâmina e análise histopatológica (Ent. 5), principalmente em municípios sem pactuação com o laboratório (Ent.3):

Doutora, quero minha lâmina" e eu digo: "Você quer sua lâmina?", eu coloco na caixa e dou e elas:

"É, porque é cinquenta reais que eu pago ali". Aí ela pega a caixinha dela, o papelzinho, eu, assim, dentro da ética, tudo, eu não posso disseminar nem instigar, mas não posso proibir dela levar. E cá, eu vou ser honesta, acho até bom porque em dez dias ele tem o resultado. Veja, em nenhum momento eu coloco e estimulo isso (Ent. 3).