RAISA SANTOS RIBEIRO CERQUEIRA
ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE PARA CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO EM DUAS REGIÕES DE SAÚDE NA BAHIA
VITÓRIA DA CONQUISTA - BAHIA outubro de 2022
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
RAISA SANTOS RIBEIRO CERQUEIRA
ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE PARA CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO EM DUAS REGIÕES DE SAÚDE NA BAHIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva, Instituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Políticas, Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde.
Orientador: Professor Dr Adriano Maia dos Santos Coorientadora: Professora Drª Daniela Gomes dos Santos Biscarde
VITÓRIA DA CONQUISTA - BAHIA Outubro de 2022
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
RAISA SANTOS RIBEIRO CERQUEIRA
ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE PARA CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO EM DUAS REGIÕES DE SAÚDE NA BAHIA
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________
Profº Dr. Adriano Maia dos Santos (Orientador) Universidade Federal da Bahia
_______________________________________________________________
Profª Drª Daniela Gomes dos Santos Biscarde (Co-orientadora) Universidade Federal da Bahia
__________________________________________________________________
Profª Drª Poliana Cardoso Martins (Membro titular interno) Universidade Federal da Bahia
_________________________________________________________________________
Profª Drª Elvira Caires Lima (Membro titular externo) Universidade Federal da Bahia
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Biblioteca Universitária Campus Anísio Teixeira – UFBA
C416
Cerqueira, Raisa Santos Ribeiro.
Acesso aos serviços de saúde para controle do câncer de colo do útero em duas Regiões de Saúde na Bahia. / Raisa Santos Ribeiro Cerqueira -- Vitória da Conquista, 2022.
116 f.: il.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Maia dos Santos
Coorientadora: Prof.ª Drª Daniela Gomes dos Santos Biscarde.
Dissertação ((Mestrado – Pós-Graduação em Saúde Coletiva) -- Universidade Federal da Bahia, Instituto Multidisciplinar em Saúde, 2022.
1. Neoplasias. 2. Colo uterino. 3. Atenção Primária à Saúde. I.
Universidade Federal Da Bahia. Instituto Multidisciplinar Em Saúde. II.
Santos, Adriano Maia dos. III. Biscarde, Daniela Gomes dos Santos. IV Título.
CDU: 618.14-006 (813.8)
Elaborado por Marcos Aurélio Ribeiro da Silva CRB5/1858.
Dedico esse trabalho ao povo brasileiro, as usuárias e aos usuários do SUS.
Dedico também a todas e todos que defendem a saúde como direito cidadão e lutaram bravamente para que hoje eu conseguisse estar numa universidade federal e pública. Por fim, dedico esse trabalho ao meu esposo Victor, pela paciência, parceria e amor, à minha família (Lene, Bonfim, Mikhail e João Pedro) e minha avó Pequena (in memoriam) que sempre acreditaram nessa
minha caminhada e sonho.
Chegou a hora de agradecer e o sentimento de gratidão me inunda neste momento, foram tantos momentos, dificuldades, realizações, estudo e muita dedicação, nada seria possível sem o apoio e afeto de tantas pessoas que me cercam.
Primeiro gostaria de agradecer a Deus, meu amparo e refúgio diário, por não me permitir desistir desse sonho e sempre me mostrar o porquê da minha escolha de estar no mestrado e de almejar a carreira docente, para ser instrumento de mudança e incentivo na vida das pessoas. “A Deus toda honra e toda glória!”.
Agradeço aos meu pais, minha base, força e referência de sempre. Minha mãe Lene por toda dedicação, afeto, carinho, amor e por sempre me incentivar a nunca desistir, seu amor mãe sempre será minha força e motivação de ser mulher neste mundo tão duro pra nós, ‘eu sou porque nós somos’. Ao meu pai, Bonfim, meu maior exemplo de caráter, dedicação, força e de ser alguém no mundo, meu pai me ensinou a ser crítica, não aceitar as iniquidades da sociedade e tudo aprendi com ele fez todo sentindo no Mestrado de Saúde Coletiva, ‘da luta não me retiro’.
Agradeço ao meu esposo Victor, casamos na pandemia, no meio do mestrado e muitos foram os momentos que precisei me dedicar exclusivamente ao mestrado, ele sempre tão generoso e amoroso, compreendia cada momento, me apoiou, e quando o mundo queria me derrubar, você me levantou várias e várias vezes, os cafés e carinhos foram fundamentais nessa caminhada, muito obrigada meu amor, te amo.
Eu tive a sorte de ter dois irmãos, que apesar das nossas diferenças, sempre fomos um pelo outro, agradeço a Mikhail pela fonte de inspiração na dedicação a pesquisa e estudos, a João Pedro por estar ao meu lado, estendo este agradecimento a minhas cunhadas Thais e Flávia, pelo afeto e tantas palavras positivas durante minha caminhada.
No final de 2021, perdi minha vó Pequena (in memorian), agradeço a senhora vó por além de ter me dado seus traços físicos sempre me mostrou que eu posso ser o que quiser, se acreditar e lutar por isso, te amo vó e sempre te amarei, obrigada pelos meus 29 anos de convivência com a senhora e pelo amor a mim dedicado.
Agradeço aos meus sogros Edlene e Kal, pelo carinho, afeto, apoio e por sempre se mostram orgulhosos da minha caminhada nos estudos, que a sorte a minha ser amada por pessoas tão especiais.
Vitor, meu suporte nas dificuldades, conselheiros e amigos da vida inteiro, agradeço também a minha Tia Neia e Tio Armando, estendo esse agradecimento a Júnior, Tati, meu afilhado José, Davi e Arthur Miguel por serem minha família também! Ao meu primo Vanúbio, grande amigo, ouvinte e incentivador, a Larissa e minha afilhada Helena (meu mais novo pequeno amor).
Eu tenho muitas, muitas amigas, e nesse mundo que prega a competição das mulheres, vamos na contramão disso e seguramos uma na mão da outra sempre.
Agradeço as minhas amigas de Poções Thais (sempre tão cuidadosa e que escuta minhas lamentações desde minha infância), a Su e Nanda pelas palavras de incentivo e carinho.
Ao meu grupo da graduação “Belas”, depois da formatura cada uma tomou um rumo diferente na vida, mas permaneceu o carinho, amor e afeto uma pela outra. O que mais admiro na nossa amizade é a capacidade que nós temos de quando estarmos juntas nada ter mudado e cada encontro (mesmo que anual) rimos, choramos e recarregamos a energia para voltar para as nossas vidas, obrigada Mila, Iana, Gi, Nessa, Lara, Tati, Micheli e Mari, vocês são luz na minha vida, minhas inspirações de mulheres, amo vocês minhas irmãs!
À minha amiga mais louca, Tuy, mesmo distante nunca parou de me mandar áudios me motivando e me mantendo firme, mesmo diante das tantas dificuldades, obrigada amiga por nunca deixar que eu desacreditasse de mim mesma, você é luz e alegria na minha vida!
Não há palavras para agradecer ao meu orientador Adriano, mesmo antes da minha aprovação no mestrado, ele me trouxe para perto do grupo de pesquisa, da suas pesquisas e da sua vida, para além dos momentos de orientação, trocamos muitas risadas e conversas que sempre me fizeram reforçar aquilo que escrevi no meu TCC, você segue sendo minha inspiração de humano, de professor e de pesquisador, muito obrigada por fazer parte da minha vida, confiar em mim nos mais diferentes trabalhos que fizemos nesses anos e me fazer crescer muito no mestrado.
Agradeço também a professora Danielle Medeiros, que me acolheu nas suas pesquisas desde que formei, me proporcionou diferentes experiências e me ensinou tudo que sei sobre Epidemiologia, Dani, muito obrigada por me acolher e me incentivar a não desistir do mestrado. Estendo este agradecimento a Etna e Teka, parceiras e inspirações nas pesquisas ao lado de Dani.
professora e minha inspiração de organização e dedicação, obrigada por cada palavra de incentivo e por confiar e acreditar no meu potencial, me incentivando sempre a melhorar! Agradeço também a professora Patty, pelas pesquisas, pelas aulas e risadas compartilhadas nessa caminhada.
Agradeço a minha coorientadora Dani Biscarde, sempre tão disponível, afetuosa e com colocações que só enriqueceram o nosso trabalho. Agradeço a banca Poli, Ângela e Elvira, pela disponibilidade e contribuições.
Ao meu grupo de pesquisa amado, OBRAS, foram muitos dias de aprendizado e afeto no nosso grupo, em especial João, Marty e Naila. Agradeço também a Duda, Nanda e Jô Galvão pela parceria e por sempre me ajudarem na construção desse trabalho que é nosso!
Agradeço a Hebert e Rebecca pela parceria no nosso artigo publicado.
Agradeço a UFBA por ser minha casa, meu lugar de paz, em especial a todos os funcionários, os secretários da pós graduação, sempre tão atenciosos, agradeço também ao colegiado, em nome do prof. José Patrício!
Agradeço aos meus colegas do mestrado, minha turma, em especial Ingrid (minha dupla), Stelinha e Dai, infelizmente a nossa convivência foi quase que 100%
virtual, mas, aprendi muito com cada um e cada uma.
Agradeço a FAPESB pelos dois anos e três meses de bolsa, que foram fundamentais para minha permanência e conclusão do mestrado, estendo este agradecimento aos colegas da Associação de Pós Graduandos da UFBA (APG) galera de luta, que fiz parte da última gestão.
Por fim, encerro este grande momento com a música de Charlie Brown Jr.:
“...Mas quando não se pode mais mudar tanta coisa errada, vamos viver os nossos sonhos, temos tão pouco tempo...!”
“Metade de mim agora é assim, De um lado a poesia,
O verbo e a saudade Do outro a luta, força e a coragem Pra chegar no fim.”
(O anjo mais velho – Banda O Teatro Mágico - 2003)
CERQUEIRA, R.S.R. “Acesso aos Serviços de Saúde para Controle do Câncer de Colo do Útero em Duas Regiões de Saúde na Bahia”. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia: UFBA, 2022.
Nesta dissertação, acesso aos serviços de saúde para controle do câncer de colo do útero (CCU) foi analisado em dois artigos. O primeiro artigo é uma revisão intitulada
“Controle do câncer do colo do útero na atenção primária à saúde em países sul- americanos: revisão sistemática”, que envolveu duas etapas: uma revisão documental em sites governamentais e uma revisão sistemática da literatura em bases de dados – LILACS, MEDLINE, Scopus, SciELO e Science Direct. Os resultados da revisão sistemática, no primeiro artigo, evidenciam que todos os países pesquisados tinham taxas elevadas de morbimortalidade por CCU e prevaleceu o rastreamento oportunístico na Atenção Primária à Saúde (APS. Todos os países adotavam uma concepção abrangente de APS, embora o processo de implementação estivesse em estágios heterogêneos e predominassem a focalização e a seletividade. Evidencia-se pior acesso ao rastreamento para mulheres de regiões rurais ou remotas e para povos originários e a indisponibilidade de serviços de APS próximos às residências/comunidade foi uma importante barreira para o rastreamento do CCU. Diante disso, a fragmentação dos sistemas de saúde e a segmentação na oferta de serviços se mostraram como obstáculos para a prevenção e o controle do CCU na América do Sul, ressaltando a necessidade de programas organizados de rastreamento do CCU e a incorporação de busca ativa para realização do Papanicolaou via APS. O segundo artigo é um estudo de caso, com abordagem qualitativa intitulado “Experiências e percepções de ginecologistas do SUS na assistência para controle do CCU em duas regiões de saúde da Bahia”. Para obter dados no estudo de caso, foram realizadas oito entrevistas semiestruturadas com três ginecologistas da região de saúde de Juazeiro e cinco ginecologistas na região de saúde de Vitória da Conquista. Os dados empíricos foram interpretados à luz da Análise de Conteúdo Temática. O conjunto dos resultados está apresentado em dois artigos. Os resultados da análise de dados empíricos, revelaram a desarticulação entre médicos ginecologistas com a rede para controle do CCU. Na experiência dos ginecologistas, os tempos alargados entre coleta de exame Papanicolau pela APS e liberação de resultado, bem como dos resultados histopatológicos das biópsias comprometiam o seguimento ambulatorial em tempo oportuno. Neste sentido, comumente, mulheres recorriam à rede privada por meio do desembolso direto para adiantar parcelas da via assistencial no SUS.
O acesso aos ambulatórios era diversificado e, rotineiramente, as mulheres procuravam o serviço por queixas ginecológicas, ao invés de consultas específicas para controle do CCU, mesmo quando referenciadas pela APS. Em síntese, ainda que tenham competência técnica para diagnóstico do CCU em fases precoces, os ginecologistas estavam posicionados de forma a centrarem suas práticas sem integração à rede e, neste sentido, havia dificuldade de um cuidado compartilhado e de compreensão acerca das condições materiais e simbólicas que contribuem para persistência de casos de CCU, mesmo na existência de tecnologias para prevenção e controle.
CERQUEIRA, R.S.R. “Access to health services for cervical cancer (CC) control in two health regions of Bahia”. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia: UFBA, 2022
In this dissertation, access to health services for cervical cancer (CC) control was analyzed in two articles. The first article is a review entitled “Control of cervical cancer in primary health care in South American countries: a systematic review”, which involved two stages: a document review on government websites and a systematic review of the literature on the following databases: LILACS, MEDLINE, Scopus, SciELO and Science Direct. The results of this systematic review showed that there were high rates of morbidity and mortality due to CC and that opportunistic screening prevailed in primary health care (PHC) in the countries surveyed. All investigated countries adopted a comprehensive conception of PHC, although the implementation process was in heterogeneous stages and with a predominance of focus and selectivity.
Worse access to screening is evidenced for women from rural or remote regions and for indigenous peoples, and the unavailability of PHC services close to homes/community was an important barrier to CC screening. In this context, the fragmentation of health systems and the segmentation in the supply of services proved to be obstacles for the prevention and control of CC in South America, highlighting the need for organized CC screening programs and the incorporation of an active search for performing the Papanicolaou exam via PHC. The second article is a case study with a qualitative approach entitled “Experiences and perceptions of SUS gynecologists in assistance for CC control in two health regions of Bahia”. To obtain data from this case study, eight semi-structured interviews were carried out with three gynecologists in the health region of Juazeiro and five gynecologists in the health region of Vitória da Conquista.
Empirical data were interpreted in the light of Thematic Content Analysis. The results of the analysis of empirical data revealed the disarticulation between gynecologists and the CC control network. In the experience of gynecologists, the extended times between the collection of the Papanicolaou test by the PHC and the release of the result, as well as the histopathological results of the biopsies, compromised timely outpatient follow- up. In this sense, commonly, women resorted to the private network through the direct disbursement of expenses to advance installments of the assistance path in the SUS.
Access to outpatient clinics was diverse and, routinely, women sought the service for gynecological complaints, instead of specific consultations for CC control, even when referred by the PHC. In summary, even though they have technical competence for diagnosing CC in the early stages, the gynecologists were positioned to focus their practices without being integrated into the network and, in this sense, there was difficulty in sharing care and in understanding the material and symbolic conditions that contribute to the persistence of CC cases, even in the presence of technologies for prevention and control.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Taxas de mortalidade por câncer do colo do útero. Brasil e regiões, 1980 a 2019... 30 Figura 2 - Taxas de mortalidade por câncer do colo do útero, específicas por faixas etárias, por 100.000 mulheres. Brasil, 1979 a 2019 ...31 Figura 3 - Linha do tempo dos programas de controle do CCU...31 Figura 4 - Linha de Cuidado para o controle do CCU na Rede de Atenção...35 Figura 5 - Regiões de Saúde de Vitória da Conquista e Juazeiro, Bahia...42 Figura 1 (do artigo 1) – Características dos sistemas de saúde e ações para o controle do câncer do colo do útero em países da América do Sul...59 Figura 2 (do artigo 1) - Fluxograma da seleção dos artigos para revisão integrativa sobre controle do câncer de colo de útero na atenção primária à saúde em países sul- americanos...67
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Cobertura de exame citopatológico, segundo municípios das regiões de Saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista... 37 Tabela 2 - Caracterização dos municípios que compõem a região de saúde de Juazeiro-BA, 2022... 44 Tabela 3 - Caracterização dos municípios que compõem a região de saúde de Vitória da Conquista-BA, 2022...45 Tabela 1 (do artigo 1) - Modelos de atenção primária à saúde e ações para controle do câncer de colo de útero na atenção primária em países selecionados da América do Sul...56 Tabela 2 (do artigo 1) - Pontuação e percentual de qualidade dos artigos a partir dos critérios do STROBEe CoReQa ...60 Tabela 3 (do artigo 1) - Características e principais achados dos estudos selecionados na revisão integrativa sobre controle do câncer de colo de útero na atenção primária à saúde em países sul- americanos...63
Quadro 1– Entrevistas Semiestruturadas – Profissionais (Região de Juazeiro-BA) ... 47 Quadro 2 - Entrevistas Semiestruturadas – Profissionais (Região de Vitória da Conquista- BA)...47
CCU - Câncer de Colo do Útero APS – Atenção Primária à Saúde
UFBA-IMS/CAT-Universidade Federal da Bahia - Instituto Multidisciplinar em Saúde, campus Anísio Teixeira
PT - Partido dos Trabalhadores
DCE - Diretório Central dos Estudantes SUS - Sistema Único de Saúde
AB - Atenção Básica
ACS - Agentes Comunitários de Saúde AE - Atenção especializada
CAF - Cirurgia de alta frequência CIR - Comissão Intergestora Regional
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico EC – Emenda Constitucional
Fapesb - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia FAS - Fórum Acadêmico de Saúde
HPV - papilomavírus humano
HSIL - Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau
INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva MS- Ministério da Saúde
OBRAS - Observatório Baiano de Redes de Atenção à Saúde OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PNI - Programa Nacional de Imunizações PPSUS - Pesquisa para o SUS
QualiCito - Qualificação Nacional em Citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero RAS - Rede Regionalizada de Atenção à Saúde
Rede PE/BA - Rede Interestadual de Saúde do Vale do Médio São Francisco SDM - Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama
SISAB - Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica Siscan-Sistema de Informação de Câncer
Siscolo-Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
SRC - Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero
APROXIMAÇÕES E ENVOLVIMENTO COM O OBJETO DE ESTUDO ... 17
1.INTRODUÇÃO ... 20
1.1 RECORTE DO OBJETO DE ESTUDO ... 20
1.2 JUSTIFICATIVA ... 25
1.3 PRESSUPOSTO ... 27
2. OBJETIVOS ... 28
2.1 OBJETIVO GERAL ... 28
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 28
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 29
3.1 Linha de cuidado para o controle do câncer de colo do útero: dados epidemiológicos ... 29
3.2 Linha de cuidado para o controle do CCU: aspectos históricos e papel dos diferentes níveis de atenção à saúde na rede ... 31
3.2 Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde... 37
4. ASPECTOS METODOLÓGICOS ... 40
4.1 Tipo de estudo ... 40
4.2 Campo de estudo ... 41
4.3 Participantes do estudo ... 46
4.4 Produção de dados ... 47
4.4.2 Entrevistas semiestruturadas ... 47
4.5 Análise de dados ... 47
4.5.1 Revisão de literatura ... 47
4.5.2 Entrevistas semiestruturadas ... 48
4.6 Aspectos éticos ... 49
5. RESULTADOS ... 50
CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE EM PAÍSES SUL-AMERICANOS: REVISÃO SISTEMÁTICA. ... 51
INTRODUÇÃO ... 51
5.2 ARTIGO 2 ... 75
REFERÊNCIAS... 97
7. ANEXOS E APÊNDICES ... 103
ROTEIRO DE ENTREVISTA - (Profissionais Rede Especializada) ... 103
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Trabalhadores da Saúde da Rede Especializada ... 107
ANEXO A – Parecer de aprovação da pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa ... 110
Ao descrever as primeiras aproximações e envolvimento com o objeto de estudo, é importante relatar minhas experiências e vivências da graduação em nutrição até o ingresso no mestrado em Saúde Coletiva.
Graduei-me em 2017, na Universidade Federal da Bahia - Instituto Multidisciplinar em Saúde, campus Anísio Teixeira (UFBA-IMS/CAT) em Vitória da Conquista. Moro em Poções, uma cidade do interior, próxima a Vitória da Conquista (64km). Desde a infância, envolvi-me com a militância política, uma vez que meu pai foi vereador e, atualmente, é vice-prefeito pelo Partido dos Trabalhadores (PT) em minha cidade e, por esta razão, sempre participei dos debates, discussões e eleições. Na graduação não foi diferente, logo nos primeiros semestres, participei das eleições do Diretório Central dos Estudantes (DCE), de chapas e movimentos ligados a construção de uma universidade equânime e solidária com os estudantes.
A participação no movimento estudantil possibilitou debates com distintos sujeitos de formação variada, o que acarretou uma postura crítica, possibilitando uma percepção ampla do papel da universidade. Essa vivência também facilitou e contribuiu para diminuir e encarar a timidez de falar em público, nas entrevistas, na condução dos roteiros e demais pesquisas que participei.
O meu primeiro contato com o Sistema Único de Saúde (SUS) na graduação foi com o componente curricular Educação em Saúde, no 4° semestre. Fascinada com as visitas, atividades práticas e com o potencial das ações educativas na prática profissional num conceito ampliado de saúde, resolutivo e pautado na prevenção e cuidado integral em saúde. Assim sendo, logo no início da graduação, ficou marcada e despertou o desejo de estudar e compreender a Saúde Coletiva.
Em 2016, criamos na universidade junto com os cursos de enfermagem, psicologia e farmácia o Fórum Acadêmico de Saúde (FAS) tendo como objetivo específico fomentar a discussão dos estudantes sobre a história do SUS, sua construção e a importância de defender o sistema que mantém viva a democratização do acesso à saúde, pautando-se na solidariedade em defesa da vida. Tínhamos reuniões mensais, com leituras, debates, além de exibição de filmes e documentários, o que contribuiu muito com minha formação, discutindo temas diversos, ampliando o conhecimento e ressignificando a formação eminentemente focada na perspectiva tecnicista do curso de nutrição.
Essas participações e presença ativa no movimento estudantil culminou em um convite para participar da segunda sessão temática da primeira turma do mestrado em Saúde Coletiva
de 2016. E com o passar dos semestres, fui me aproximando e reforçando minha vontade de estudar o SUS, a Saúde Coletiva profundamente e ingressar no mestrado.
Assim, meu trabalho de conclusão do curso foi voltado a ações de educação em saúde, numa perspectiva da Educação Popular em Saúde, com práticas em saúde emancipatórias em que o usuário é protagonista das mesmas, realizado em minha cidade, Poções-BA. A construção do projeto, os contatos, vivências nos serviços de saúde e entrevistas foram indispensáveis no meu desenvolvimento enquanto pesquisadora e reforçou ainda mais o meu desejo de continuar na academia me inserindo na pós-graduação.
Com a formatura veio também as dúvidas e os desafios na busca pelo primeiro emprego, iniciei então o trabalho na prática clínica como Nutricionista e participação em projetos de pesquisas ligados à epidemiologia e às políticas de saúde. De 2017 a 2019, participei de várias pesquisas, como entrevistadora, como supervisora de campo, como coordenadora de campo, sempre que me convidavam, mesmo trabalhando na clínica, paralelamente encontrava uma forma de fazer pesquisa, que é algo que faço com muito entusiasmo.
Em 2019, enveredei-me para ingressar no mestrado, fui aluna especial do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFBA-IMS/CAT, me envolvi em pesquisas e, entre essas, o “Acesso aos Serviços de Saúde na Região de Saúde de Vitória da Conquista, Bahia:
Câncer do Colo do Útero como condição traçadora para compreensão dos fluxos assistenciais”, a convite do meu atual orientador. Por ter realizado outras pesquisas durante a graduação, me aproximei do meu objeto, participando da coleta de um dos recortes do referido projeto, realizando leituras sobre tema, conversas com a mestranda coordenadora da pesquisa, acabei me aproximando do questionário.
Participar da pesquisa foi importante por conhecer alguns profissionais e gestores da cidade, colaborar com outros pesquisadores sobre a localização das unidades e facilitar a dinâmica da coleta, realizando entrevistas com os profissionais de saúde em Poções e Planalto.
Ao ser aprovada no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFBA- IMS/CAT, em dezembro de 2019, já estava próxima do Observatório Baiano de Redes de Atenção à Saúde (OBRAS), o grupo de pesquisa de políticas, planejamento, gestão e práticas em saúde, liderado por meu orientador. No Obras, me envolvi em uma das pesquisas desenvolvidas e, neste ínterim, escolhi a temática para minha dissertação: “Acesso aos Serviços de Saúde para Controle do Câncer de Colo do Útero em duas Regiões de Saúde na Bahia”.
Em março de 2020, muitas mudanças aconteceram, na primeira semana de aula, “tudo para” no Brasil e no mundo. As universidades ficaram sem aulas presenciais por conta da
e seguimos com aulas remotas, distância do ambiente físico da universidade. Tal realidade, para mim, foi e é um grande desafio, embora, mesmo diante de tantas dificuldades que a atual conjuntura política, social, de saúde se impôs, os meus dados já estavam coletados, colocando- me numa posição “privilegiada” em relação a muitos estudantes que tiveram suas pesquisas de campo adiadas. Além disso, fui bolsista de Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb) e, tudo isso, me deu a possibilidade de seguir com o projeto, com apoio do orientador e do grupo de pesquisa OBRAS, na contramão de conjuntura política de ataques à pesquisa, à ciência e às universidades. Não obstante, nosso trabalho resiste e seguimos na luta em defesa do SUS, que foi quem sustentou a crise sanitária e, mesmo diante de tantas dificuldades e problemas, mantém-se firme na garantia do direito a saúde de muitas/os brasileiras e brasileiros.
1.INTRODUÇÃO
1.1 RECORTE DO OBJETO DE ESTUDO
O acesso da população aos diferentes pontos assistenciais ainda é um grande desafio para o Sistema Único de Saúde (SUS) (ASSIS; JESUS, 2012), bem como a dificuldade na continuidade do cuidado, integração entre os serviços e comunicação entre Atenção Primária à Saúde e serviços especializados (SANTOS, 2018). O câncer do colo do útero (CCU) é um problema de saúde pública agravado por todas essas dificuldades organizacionais (FERNANDES et al., 2021) o que torna a doença de alta incidência e prevalência no Brasil, uma vez que os exames preventivos, encaminhamentos para tratamento e acompanhamento das mulheres ainda não alcançaram a sua efetividade (BRITTO-SILVA et al., 2014).
Nesta perspectiva, este projeto de pesquisa tem como objeto de estudo a “análise do acesso aos serviços de saúde para controle do câncer de colo do útero em duas regiões de saúde (Juazeiro e Vitória da Conquista, Bahia)”, na perspectiva de médicos ginecologistas dos serviços de saúde.
A ineficiência do sistema de saúde para funcionar em rede reflete, muitas vezes, uma organização voltada para responder as situações de eventos agudos ou a momentos agudos de condições crônicas, em detrimento ao cuidado contínuo das condições crônicas, levando a um desajuste do sistema para responder às necessidades dos usuários de cuidados continuados, com repercussões diretas sobre a forma de delinear e organizar o acesso (MENDES, 2011).
A Organização Pan-Americana de Saúde recomenda que redes integradas de serviços de saúde podem ser delineadas como arranjos para a prestação de serviços de saúde distributivos e completos a uma população em território definido, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população. A organização em redes tem papel fundamental na prevenção, controle e tratamento das lesões. (OPAS; OMS, 2011).
O CCU é uma neoplasia evitável, mas continua contribuindo para a carga mundial de doenças. Como causa de mortes prematuras medida por anos de vida perdidos, a doença supera o câncer de mama em 23 países localizados na África subsaariana e em partes das Américas do Sul e Central (BRAY et al., 2013; GINSBURG et al., 2017). No Brasil, dados fornecidos pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) revelaram a ocorrência de 6.526 óbitos por CCU em 2018, com a faixa etária prematura (30–69 anos) correspondendo por 74% das mortes, a maior concentração de óbitos ocorreu entre 50 e 59 anos.
Apesar disso, o CCU é uma doença evitável com excelentes estratégias de prevenção, praticamente todos os casos são causados por infecção persistente com tipos de alto risco do papilomavírus humano (HPV), em que as vacinas preventivas contra o HPV já estão disponíveis comercialmente e se mostraram seguras e eficazes, a aceitação da vacina em países como Canadá, Austrália, Reino Unido, chega a mais de 70%, provavelmente devido a programas baseados em escolas apoiados pelo governo (OMS, 2014).
Nesse sentido, mesmo com a instituição de programas de vacinação contra o HPV vários países da América Latina não conseguiram superar as barreiras econômicas, políticas e logísticas que limitaram os programas universais de vacinação. As mulheres em regiões de recursos mais baixos apresentam, portanto, doença invasiva que requer cirurgia radical (doença em estágio inicial) e/ou radioterapia e quimioterapia combinadas (doença localmente avançada). Infelizmente, muitas mulheres apresentam doença metastática e o tratamento curativo não é mais possível (LOPEZ, 2017).
Existem muitas razões para taxas mais altas de CCU em regiões de poucos recursos e mal atendidas da América Latina, as mulheres latinas tem grande dificuldade de acesso ao rastreamento devido a barreiras econômicas, sociais, educacionais e geográficas. Dos países latinos, apenas Chile, Brasil e México haviam implementado programas organizados de rastreamento a partir de 2008 (MURILLO et al., 2008; MURILLO et al., 2016).
Mesmo diante de esforços na organização dos seus sistemas de saúde no enfretamento do CCU, falhas em serviços de triagem, escassez de profissionais disponíveis localmente treinados para realizar testes de triagem e para tratar pacientes com achados anormais, incluindo a realização de colposcopia e biópsias cervicais. Além disso, a distância geográfica e as barreiras culturais desempenham um papel importante no acesso, pois muitas mulheres com exames de rastreamento anormais não recebem os procedimentos de diagnóstico e tratamento recomendados, na maioria das vezes porque não podem viajar para as unidades de saúde centrais para as múltiplas consultas de acompanhamento necessárias, devido as longas distâncias e altos custos associados às viagens (LOPEZ, 2017).
Um exemplo interessante é o Uruguai, um país com acesso universal à saúde que ainda não viu uma redução acentuada nas taxas de incidência de CCU devido à falta de um programa de rastreamento organizado. O exemplo do uruguaio, reforça ainda mais a importância de rastreamento organizado na APS e com uma rede integrada de serviços, com apoio da comunidade e família. Outro ponto forte entre os países latinos é a importância de compartilhar suas experiências, os países maiores com os menores e juntos traçar ações para superar as iniquidades em saúde associadas ao CCU (LOPEZ, 2017).
Diante disso, um dos grandes obstáculos para a efetivação do direito à saúde e da consolidação dos princípios e diretrizes do SUS é o acesso aos diferentes serviços e recursos, numa perspectiva do conceito ampliado de saúde e de uma atenção resolutiva que atenda necessidades de uma determinada população e território (BARBIANI, 2014). Dessa maneira, o acesso é uma construção social que abrange e é constituído por uma multiplicidade de dimensões política, econômica, técnica e simbólica (GIOVANELLA; FLEURY, 1995). O conceito de acesso está diretamente relacionado com a concepção de resolubilidade, ou seja, ao buscar os serviços nos diferentes níveis de atenção os problemas de saúde do usuário devem ser atendidos (TRAVASSOS; MARTINS, 2004). Diante disso, o acesso está diretamente ligado à descentralização dos serviços de atenção primária e dependente em grande parte do compartilhamento informacional entre os diferentes pontos de atenção em rede (ASSIS et al., 2003).
O acesso ao cuidado integral em saúde, ainda, é um grande desafio para garantia do direito à saúde no Brasil (SOUZA et al., 2019). Existem diversas dificuldades na construção de uma linha de cuidado de agravos específicas, como o CCU, e no acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde (BARCELOS et al., 2017). As mulheres acometidas pelo CCU, por exemplo, caminham por uma rede de serviços fragmentada, com incipiência comunicativa e baixa resolutividade, ocasionando, assim, atraso no tratamento oportuno e, consequentemente, altos índices de mortalidade evitáveis (GALVÃO et al., 2019b).
O percurso dos usuários pela rede ramifica-se, ou seja, vai se prolongando ao longo do tempo, com demora de obtenção de resultados e insatisfação, à medida que os serviços oferecidos são fragmentados, a coordenação fica dispersa e desarticulada (ALMEIDA et al., 2016). Uma dificuldade que é comumente relatada pelas usuárias ao acessar o serviço especializado, no cuidado ao CCU não é diferente, uma vez que há demora de resultados do preventivo e de atendimento aos especialistas. Tais problemas extrapolam o território municipal e estão dispersos na rede de serviços em regiões de saúde (CARVALHO et al., 2018;
FERNANDES et al., 2021).
As regiões de saúde são desenhos territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, reconhecidas pelos gestores municipais e estaduais a partir de similaridades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território. A região de saúde deve estruturar a rede de ações e serviços para garantir os princípios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado (BRASIL, 2011).
A organização da região de saúde deve favorecer a ação cooperativa e solidária entre os gestores e o fortalecimento do controle social, para a constituição de uma rede de atenção à saúde regionalizada em um determinado território. Para tanto, é necessário a pactuação entre todos os gestores envolvidos, do conjunto de responsabilidades não compartilhadas e das ações complementares, bem como planejamento regional deve considerar os parâmetros de incorporação tecnológica que compatibilizem economia de escala com equidade no acesso (BRASIL, 2006; BRASIL, 2011).
Nota-se, que o par região e redes não teve seu fortalecimento amadurecido durante o processo de regionalização. As regiões de saúde não foram reforçadas pela criação das redes, tampouco estas contaram com o apoio das regiões e de seus espaços decisórios, como a Comissão Intergestora Regional (CIR). Ambas não se reforçaram mutuamente, pois nem as redes operam ainda como redes, nem as regiões como regiões. Conforma-se, assim, uma aglutinação ou de serviços ou de municípios (VIANA; IOZZI, 2019).
Conceitualmente, os sistemas fragmentados de atenção à saúde são aqueles que se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização, o que impossibilita a gestão baseada na população. Neles, a APS não se comunica fluidamente com a atenção especializada, nem com os sistemas de apoio. Nesses sistemas, a APS não pode exercitar seu papel de centro de comunicação e coordenador do cuidado (MENDES, 2010).
As duas regiões de saúde estudadas são compostas por muitos municípios com baixa taxa de urbanização e grande população rural, ou seja, são territórios que desafiam às políticas de saúde pela dificuldade para atrair e fixar profissionais, para organizar os estabelecimentos de saúde e ofertar serviços diversificados, diante da dispersão da população nos extensos territórios. Ainda assim, as duas regiões possuem Policlínicas regionais, inauguradas em 2019, que contam com serviço de colposcopia e ginecologia (BRASIL, 2021).
A região de saúde de Vitória da Conquista possui 669.396 habitantes, composta por 19 municípios, localizada na Macrorregião Sudoeste, sendo o município de Vitória da Conquista sede da região de saúde e do Núcleo Regional de Saúde Sudoeste. Além de ser o maior município da região, concentrando a maior oferta de serviços de atenção especializada e hospitalar na região (BAHIA, 2021a).
A região de saúde de Juazeiro, por sua vez, possui 538.535 habitantes, composta por 10 municípios, localizada na Macrorregião Norte, o município de Juazeiro é sede da região e do Núcleo Regional de Saúde Norte. Além disso, é o mais populoso município da região e polo da
macrorregião Norte. Faz parte da rede interestadual de saúde do Vale do Médio São Francisco, primeira Região Interestadual de Saúde do país, que envolve a macrorregião Norte da Bahia, com sede em Juazeiro e a macrorregião de Petrolina, em Pernambuco (Rede PE/BA) (BAHIA, 2021b).
Devido à proximidade entre as cidades de Juazeiro e Petrolina, suas características semelhantes e o trânsito de usuários entre os serviços de saúde dos municípios de Petrolina e de Juazeiro, foi constituída a Rede PE/BA. Um projeto com o objetivo de estruturar e melhor organizar o fluxo já existente. Essa rede se conforma em uma macrorregião interestadual, compreendendo os estados de Pernambuco e Bahia, e composta pelas macrorregiões de saúde de Petrolina e de Juazeiro, que juntas agregam 53 municípios e uma população de 1.918.105 habitantes, que não será neste trabalho objeto de estudo dentro da região de saúde de Juazeiro.
(VIANA, 2017).
Em contrapartida, o novo financiamento da APS, pelo programa do governo Bolsonaro (2022), intitulado Programa Previne Brasil, retoma alguns debates sobre o financiamento do SUS e sua concepção operacional e não universal. Em que o SUS passa a ter um caráter seletivo (voltado para os mais pobres). O sistema de saúde brasileiro passa a restringir sua assistência à saúde às pessoas (indivíduos) que os municípios conseguiram cadastrar, se afastando do princípio universal em que as transferências de recursos deveriam ser associadas ao conjunto da população dos municípios. Retira-se por completo toda lógica da APS e a universalidade do sistema, descaracterizando sua orientação como ordenadora do cuidado e ratificando os elementos de mercado que servem para o capital se reproduzir nesse nível de atenção (MENDES; CARNUT, 2020; MOROSINI et al. 2020; MENDES et al., 2022).
Este projeto que em termos analíticos pode-se intitular de neofascistizante (MATTOS, 2020) em que o esvaziamento de recursos fortalece caminhos para a privatização por dentro do sistema, se utilizando do contexto da crise sanitária e econômica para reorganizar formas de alocação que simulam mais recursos financeiros, porém de difícil operacionalização. Assim, a APS vai se enfraquecendo, tornando-se um local de serviços que não funcione, não atenda as demandas, até que se justifique a necessidade de privatizá-la (MENDES et al., 2022).
O novo modelo de alocação dos recursos federais à APS representa um passo importante em direção ao reforço de um “SUS operacional”. Trata-se de focar o financiamento da APS na adoção de instrumentos de gestão no interior da administração pública direta, focalizando o acesso a aspectos de “cadastramento” dos mais pobres, principalmente, apoiado na lógica do desempenho e afastando se por completo de toda lógica da atenção primária à saúde original e da universalidade do sistema (MENDES et al., 2022).
Ao mesmo tempo a pandemia trouxe grandes mudanças, além de seus efeitos diretos na mortalidade, prevê-se que as consequências indiretas da pandemia de COVID-19, particularmente nas economias nacionais. Assim como estava ganhando força, a agenda de prevenção e controle do CCU enfrenta ameaças substanciais devido às consequências indiretas da pandemia de COVID-19 na prestação de serviços de saúde. Existem várias maneiras pelas quais as consequências da pandemia podem inviabilizar os esforços nacionais e globais de prevenção e controle do câncer, incluindo interrupções no financiamento e acesso a programas de rastreamento do câncer, bem como atrasos e desafios logísticos para serviços de tratamento, como cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica (GINSBURG et al., 2021).
No Brasil, o SUS vem sofrendo ataques do atual governo, além do seu subfinanciamento crônico, agravado pelo teto do gasto definido pela EC 95, sabe-se que a postura do atual presidente diante da pandemia revelou o quanto que o modelo ultraneoliberal restringindo o investimento público e gastos sociais levou o país a destaque como o pior país na luta conta covid-19, com recordes de mortes, aumento da pobreza e dificuldade de acesso aos bens e serviços de saúde para a população. Todo este cenário ultraconservador e com ataque as políticas públicas impacta diretamente no acesso aos serviços de saúde e fragiliza ainda mais as ações na garantia de acesso e integração dos serviços de controle do CCU (OCKÉ-REIS, 2021; CASTILHO; LEMOS, 2021).
Diante dessas inquietações, formulamos as seguintes questões de pesquisa:
Quais as estratégias para prevenção e controle do câncer do colo do útero (CCU) na atenção primária à saúde (APS) na América do Sul?
Como se dá o acesso e integração dos serviços de saúde para o controle do CCU a partir das experiências de ginecologistas da rede pública das regiões de saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista?
1.2 JUSTIFICATIVA
Este estudo tem relevância por pesquisar duas distintas regiões de saúde do mesmo estado, com seus territórios complexos, compostos por um conjunto de municípios de diferentes portes populacionais, que compartilham serviços de saúde dos diferentes níveis de atenção para suas populações, podendo assim partilhar as diferentes experiências e conhecer como ocorre o acesso aos serviços de saúde e confrontar práticas para a garantia do cuidado integral.
A escolha do CCU como situação marcadora, justifica-se por ser um agravo que demanda assistência dos diversos pontos da rede, desde a APS até os serviços ambulatoriais e
hospitalares, favorecendo conhecer as potencialidades e fragilidades na organização das redes de atenção à saúde. A dificuldade de acesso aos serviços da atenção especializada é um dos obstáculos para concretização do princípio da integralidade no SUS, acarretando insatisfação e quebra na continuidade do cuidado, ou seja, o nosso estudo pode suscitar um debate importante para discutir rearranjos, fluxos assistenciais, apoio diagnóstico e terapêutico, sistemas logísticos para reorganização assistencial e práticas profissionais no controle do CCU.
Sendo assim, o nosso estudo pode fornecer aos gestores e profissionais de saúde estratégias para melhorias do acesso aos serviços de saúde, principalmente no que tange ao serviço especializado.
Estudos na região de saúde de Vitória da Conquista identificaram que a APS possui uma dificuldade primordial na coordenação do cuidado, operando num modelo assistencial hierarquizado e fragmentado, em que o cuidado com as usuárias não possui uniformidade, desde o rastreamento oportunístico, resolutividade ao diagnóstico de lesão, e quando encaminhadas ao serviço especializado a rede de cuidado está fragmentada e sem diálogo entre a APS e os demais níveis de atenção. Além disso, os profissionais de saúde da rede, no tocante à linha de cuidado para o controle do CCU não se comunicam. Quando essa comunicação ocorre, muitas vezes é por meio dos relatos das usuárias e de guias de encaminhamentos (FERNANDES et al., 2018; FERNANDES et al, 2019; FERNANDES et al., 2021; ANJOS et al. 2021; ANJOS et al.
2022).
No estudo de Galvão et al. (2019a), os resultados revelaram que a rede regionalizada é frágil, não consolidada, desarticulada, com fluxos desordenados e que não garante acesso adequado às usuárias principalmente dos municípios do interior da região, a APS também foi ausente a partir do encaminhamento para a rede de referência, não assumindo a esperada coordenação dos cuidados, nem no município sede, tampouco na zona rural e municípios do interior.
Nesse sentido, ao analisar a perspectiva dos ginecologistas das duas regiões, fomenta- se o debate sobre os fluxos assistenciais aos diferentes serviços, prática dos profissionais de saúde que estão na referência ao cuidado. Os ginecologistas tem um papel importante no cuidado especializado, conhecer suas práticas, formação e como lidam com as usuárias, suas distintas origens e dificuldade, poderá fortalecer o cuidado e vínculo, além disso podemos conhecer como se dá a articulação do serviço especializado e a APS.
Por fim, podemos, também, motivar debates sobre a organização das redes de atenção à saúde no âmbito regional, a partir da percepção de profissionais sobre o acesso aos serviços ao longo da rede.
1.3 PRESSUPOSTO
Os médicos especialistas não dialoguem com a Atenção Primária à Saúde (APS), exercem seu papel de forma isolada na rede, desconhecendo o caminho percorrido pelas usuárias e reforçando ações do modelo biomédico, com práticas incipientes de promoção, educação, esclarecimento das dúvidas e cuidado em saúde das usuárias sobre a sua condição de saúde e aspectos importantes do tratamento das lesões.
Diante disso, os serviços de saúde funcionam em uma lógica hierarquizada e fragmentada, com dificuldade de integração entre a APS e os outros níveis de atenção, com obstáculos para apoio diagnóstico e terapêutico aos exames diagnóstico do CCU, de organização regional dos serviços dentro da linha de cuidado ao controle do CCU, sobretudo quanto ao diagnóstico, com a demora dos resultados do citopatológico, marcação com especialista e transporte para o município sede de região de saúde para o tratamento.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
• Analisar o acesso aos serviços de saúde para controle do câncer de colo do útero.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever as estratégias para prevenção e controle do câncer do colo do útero (CCU) na atenção primária à saúde (APS) na América do Sul [Artigo 1].
• Analisar o acesso e a integração dos serviços de controle do CCU, a partir das experiências de ginecologistas da rede pública das regiões de saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista [Artigo 2].
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Linha de cuidado para o controle do câncer de colo do útero: dados epidemiológicos
Com aproximadamente 570 mil casos novos por ano no mundo o CCU é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Ele é responsável por 311 mil óbitos por ano, sendo a quarta causa mais frequente de morte por câncer em mulheres (IARC, 2020). No Brasil, em 2020, são esperados 16.710 casos novos, com um risco estimado de 15,38 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2019, ocorreram 6.596 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa ajustada de mortalidade por este câncer de 5.33/100 mil mulheres (INCA, 2021b).
Os países europeus, Estados Unidos, Canadá, Japão e Austrália apresentam as menores taxas, enquanto países da América Latina e, sobretudo, de regiões mais pobres da África, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan, cerca de 85% dos casos de câncer do colo do útero ocorrem nos países menos desenvolvidos e a mortalidade por este câncer varia em até 18 vezes entre as diferentes regiões do mundo, com taxas de menos de 2 por 100.000 mulheres, na Ásia Ocidental e de 27,6 na África oriental (IARC, 2020).
Numa análise regional, o CCU é o primeiro mais incidente na região Norte (26,24/100 mil) e o segundo nas regiões Nordeste (16,10/100 mil) e Centro-Oeste (12,35/100 mil). Já na região Sul (12,60/100 mil), ocupa a quarta posição e, na região Sudeste (8,61/100 mil), a quinta posição (INCA, 2019, como se observa na figura abaixo:
Figura 1. Taxas de mortalidade por câncer do colo do útero. Brasil e regiões, 1980 a 2019
Fonte: INCA, 2021
Quanto à mortalidade, é também na região Norte que se evidenciam as maiores taxas do país, sendo a única com nítida tendência temporal de crescimento (figura 1). Nas regiões Nordeste com taxa de mortalidade de 6,66/100 mil, foi a segunda causa e Centro-Oeste, a terceira causa, com taxa de 6,32/100 mil. As regiões Sul e Sudeste tiveram as menores taxas (4,99/100 mil e 3,71/100 mil) representando a quinta e sexta posições, respectivamente, entre os óbitos por câncer em mulheres (INCA, 2021b).
O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e o pico de sua incidência se dá na faixa etária de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, conforme apresentado na figura 2.
Figura 2. Taxas de mortalidade por câncer do colo do útero, específicas por faixas etárias, por 100.000 mulheres. Brasil, 1979 a 2019
Fonte: INCA, 2021
O número de casos novos de CCU esperados para o Brasil, para cada ano do triênio 2020-2022, será de 16.590, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres.
Desconsiderando os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o segundo mais incidente nas Regiões Norte (21,20/100 mil), Nordeste (17,62/100 mil) e Centro-Oeste (15,92/100 mil). Já na Região Sul (17,48/100 mil), ocupa a quarta posição e, na Região Sudeste (12,01/100 mil), a quinta posição (INCA, 2020). Na Bahia o número de casos é de 13,85/100 mil habitantes (INCA, 2021)
3.2 Linha de cuidado para o controle do CCU: aspectos históricos e papel dos diferentes níveis de atenção à saúde na rede
Figura 3 – Linha do tempo dos programas de controle do CCU
A história do CCU teve início a partir dos anos 40, com iniciativas de profissionais em trazer exames como a citologia e colposcopia para o Brasil. Com o passar dos anos algumas ações foram construídas, em 1984 foi implementado o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) a sua principal contribuição foi introduzir e estimular a coleta de material para o exame citopatológico como procedimento de rotina na consulta ginecológica (INCA, 2016).
Após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela constituição em 1988, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) passou a ser o órgão responsável pela formulação da política nacional de prevenção e controle do câncer. Em 1998, foi instituído o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero e o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) como componente estratégico no monitoramento e gerenciamento das ações (INCA, 2016).
Em 2005, foi lançada a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de saúde. A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Saúde em 2006, por meio da inclusão de indicadores
específicos na pactuação de metas com estados e municípios. Em 2010, o Ministério da Saúde, considerando a persistência da relevância epidemiológica do câncer do colo do útero no Brasil e sua magnitude social, instituiu um Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle de Câncer de Colo do Útero (INCA, 2016; BRASIL, 2010).
A priorização do controle do CCU foi reafirmada em março de 2011, com o lançamento, pelo governo federal, de ações para o fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. Em junho desse mesmo ano, o Ministério da Saúde instituiu os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas, organizados por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde, como a Rede de Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero e Mama (BRASIL, 2011).
Em 2013, foi instituído o Sistema de Informação de Câncer (Siscan) no âmbito do SUS.
Uma versão em plataforma web que integra o Siscolo e o Sistema de Informação do Câncer de Mama (Sismama). Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde redefiniu a Qualificação Nacional em Citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito) no âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. A QualiCito consiste na definição de padrões de qualidade e na avaliação da qualidade do exame citopatológico do colo do útero por meio do acompanhamento, pelos gestores do SUS, do desempenho dos laboratórios públicos e privados prestadores de serviços para o SUS. (BRASIL, 2010; BRASIL, 2013)
Por fim, em 2014 foram definidos os Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero (SRC) e os Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama (SDM), bem como os respectivos incentivos financeiros de custeio e de investimento para a sua implantação e os critérios para a habilitação das unidades, além do rol mínimo de exames necessários para o diagnóstico desses dois tipos de câncer (BRASIL, 2014). Ainda em 2014, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), o Ministério da Saúde iniciou a campanha de vacinação de meninas adolescentes contra o papilomavírus humano (BRASIL, 2013b).
A Atenção Básica (AB) tem, entre suas atribuições, o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção à saúde, acompanha os usuários longitudinalmente (grande desafio da AB na prática), mesmo quando ele demanda de um serviço especializado ou de uma internação, é responsável pela coordenação das ações dos diversos serviços sobre os profissionais, pela articulação dos diversos serviços e unidades de saúde que compõem as redes, participando na definição de fluxos e elencando as necessidades de saúde da sua
população adscrita. Com relação à detecção precoce, a maior parte dessas ações também ocorre na atenção básica (BRASIL, 2006).
Considerando a alta incidência e a mortalidade relacionadas ao CCU, é responsabilidade dos gestores e dos profissionais de saúde realizar ações que visem ao controle, possibilitando a integralidade do cuidado, aliando as ações de detecção precoce com a garantia de acesso a procedimentos diagnósticos e terapêuticos em tempo oportuno e com qualidade (BRASIL, 2006). As usuárias diagnosticadas com câncer devem ser acompanhadas, encaminhadas ao serviço de referência para confirmação diagnóstica e realização do tratamento. Nesse caminho na rede de cuidado, é fundamental a avaliação da usuária a sua compreensão sobre sua doença e estimular a adesão ao tratamento. O sistema logístico da rede deve permitir que a AB tenha acesso a relatórios do tratamento, durante a sua realização, bem como à contrarreferência, quando o serviço especializado realizar a alta dessa usuária (BRASIL, 2006).
O controle do câncer do colo de útero depende de uma atenção básica qualificada e organizada, integrada com os demais níveis de atenção. Para o controle efetivo do CCU foi criada a linha de cuidado para o CCU, as linhas de cuidado podem ser definidas como:
“estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades” (BRASIL, 2006).
No contexto da Rede Temática de Oncologia, a Linha de Cuidado dos Câncer do Colo implica na organização de um conjunto de ações e serviços de saúde, estruturados com base em critérios epidemiológicos e de regionalização para dar conta dos desafios atuais onde os quadros relativos a esses cânceres são de alta relevância epidemiológica e social. A organização da Linha de Cuidado envolve intervenções na promoção da saúde, na prevenção, no tratamento, na reabilitação e nos cuidados paliativos, englobando diferentes pontos de atenção à saúde, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a custos compatíveis, com base na evidência disponível na literatura científica (BRASIL, 2006).
A Linha de Cuidado do Câncer do Colo do Útero tem a finalidade de assegurar à mulher o acesso humanizado e integral às ações e aos serviços qualificados para promover a prevenção do câncer do colo do útero, acesso ao rastreamento das lesões precursoras, ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno (BRASIL, 2006).
Diretrizes da linha de cuidado do CCU, segundo o Ministério da Saúde (2006) são:
1. Prevenção e detecção precoce: fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre o câncer do colo do útero para todas as mulheres, ressaltando que o câncer do colo do útero é prevenível pela detecção e pelo tratamento das lesões precursoras que antecedem, em muitos anos, o câncer; estruturar os serviços de saúde para rastrear todas as mulheres de 25 a 64 anos
a cada três anos, além de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta; acompanhar e tratar todas as mulheres positivas, segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA, 2011a);
2. Programa Nacional de Qualidade da Citologia: garantia de citologias de alto padrão e garantir referência para cito e histopatologia;
3. Acesso à confirmação diagnóstica: garantia do acesso ao tratamento adequado da lesão precursora em tempo oportuno; definir e pactuar que a unidade de referência deve realizar todos os procedimentos: colposcopia, biópsia, EZT e utilizar o método “ver e tratar”; implantar centros qualificadores de ginecologistas para atuarem na unidade de referência para diagnóstico e tratamento da lesão precursora.
4. Tratamento adequado e em tempo oportuno: definir e pactuar serviços terciários para procedimentos especializados, como conização, quimioterapia e radioterapia; garantir que todas as mulheres iniciem seu tratamento o mais breve possível; permitir que as mulheres com CCU acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada; garantir que toda mulher com câncer do colo de útero receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade; garantir que todo hospital que trata câncer do colo do útero tenha Registro Hospitalar de Câncer em atividade e garantir que toda mulher com câncer do colo do útero tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
Figura 4 – Linha de Cuidado para o controle do CCU na Rede de Atenção
Fonte: Inspirada na figura do INCA (2012).
O CCU é uma doença evitável e tratável e constitui um importante problema de saúde pública. Trata-se do terceiro tumor mais frequente entre as mulheres no mundo, 80% dos casos ocorrendo em países em desenvolvimento, o que caracteriza ainda mais as questões sociais e econômicas ligadas a essa doença. O CCU atinge em sua maioria mulheres de menor nível socioeconômico, com dificuldades de acesso aos serviços de saúde, indicando perfis de morbimortalidade evitáveis e injustos, que retratam a iniquidade em saúde (RICO, IRIART, 2013).
As melhoras na cobertura do exame citopatólogico ainda indicam que o acesso continua sendo difícil nas áreas mais pobres, com taxas de mortalidade ascendentes em zonas rurais do Norte e Nordeste, contrastando com a tendência nacional decrescente (RICO, IRIART, 2013).
A infecção prévia pelo papiloma vírus humano (HPV) tem sido apontada como o principal fator de risco para o CCU. No entanto, fatores como início precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de contraceptivos orais, tabagismo, situação conjugal e baixa condição socioeconômica têm sido apontados como fatores de risco importantes para o desenvolvimento dessa neoplasia (ALBUQUERQUE et al., 2009).
Mesmo diante de um incentivo dos governos nos últimos anos para aumento do controle do CCU, verifica-se que as taxas de incidência e de mortalidade ainda permanecem desafiando as medidas até então adotadas, sinalizando possíveis deficiências na oferta, no acesso e na qualidade das referidas ações. O que gera uma reflexão entre as possibilidades de oferta e utilização de serviços, se o trabalho efetivamente realizado corresponde à proporção da população que efetivamente se beneficiou de determinada intervenção (ALBUQUERQUE et al., 2009).
Existem variações de cobertura do citopatológico nos municípios brasileiros, indicando que as mulheres que mais poderiam se beneficiar do preventivo são as que menos o realizam, ocasionando um diagnóstico tardio e a manutenção das taxas de mortalidade. Essas dificuldade de acesso indicam a necessidade de integralizar a atenção à saúde da mulher, ampliando a oferta do preventivo para além de um procedimento de rotina ofertado durante as consultas ginecológicas e de pré-natal, objetivando estender seus benefícios para toda mulher, independentemente de sua experiência maternal e da sua situação conjugal (ALBUQUERQUE et al., 2009).
A Organização Mundial de Saúde (1998) recomenda que para impactar o perfil epidemiológico do câncer do colo do útero tem-se de: garantir uma cobertura de rastreamento
mínima de 80% a 85% da população feminina de 25-59 anos, prezar pela qualidade de realização do exame citológico e garantir tratamento oportuno e seguimento das pacientes.
Ao analisar os dados de cobertura de exame citopatológico, segundo as equipes catalogadas nos municípios que compõem a região de Juazeiro e Vitória da Conquista, nenhum município garantiu o que a OMS preconiza de rastreio, em sua maioria tem de acordo com Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica – SISAB, 1º quadrimestre de 2021 uma cobertura do citopatológico <16%, e o maior valor não chega a 50%, um dado que demostra o quanto a principal política de rastreamento, ainda que os muitos municípios tenham 100% de cobertura da ESF não está sendo operada de forma eficiente.
Tabela 1. Cobertura de exame citopatológico, segundo municípios das regiões de Saúde de Juazeiro e Vitória da Conquista.
Macrorregião Região de Saúde Município
Valores de cobertura do citopatológico
(%)**
Norte Juazeiro
Campo Alegre de Lourdes 11%
Canudos 3%
Casa nova 2%
Curaçá 14%
Juazeiro 8%
Pilão arcado 4%
Remanso 4%
Sento sé 5%
Sobradinho 14%
Uauá 2%
Sudoeste Vitória da Conquista
Anagé 11%
Barra do Choça 21%
Belo Campo 42%
Bom Jesus da Serra 20%
Caetanos 19%
Cândido Sales 13%
Caraíbas 16%
Condeúba 32%
Cordeiros 29%
Encruzilhada 10%
Maetinga 27%
Mirante 29%
Piripá 27%
Planalto 16%
Poções 19%
Presidente Jânio Quadros 38%
Ribeirão do largo 13%
Tremedal 22%
Vitória da conquista 13%
Fonte: Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica – SISAB, 1º quadrimestre de 2021.
