AS PARTICULARIDADES DO CLIENTE NO CALDEIRÃO

Com o objetivo de captar os diversos aspectos da vida de uma pessoa que estão relacionados com as dificuldades atuais, Padesky e Mooney (1990) desenvolveram um modelo de cinco partes para a conceitualização de caso descritiva. Esse modelo de cinco partes auxilia os clientes a ligarem pensa- mentos, sentimentos, comportamentos reações físicas e experiências mais abrangentes na vida. O exemplo do caso de Ahmed, no Capítulo 2, ilustra co- mo os aspectos culturais podem ser avaliados e registrados nos locais apropriados no modelo. Este modelo de cinco partes foi incorporado ao livro de autoajuda de TCC Mind Over Mood (Greenberger e Padesky, 1995) porque ele é suficientemente simples para aplicação pelos clientes em um contexto de autoajuda. A facilidade com que esse modelo de cinco partes pode ser usado colaborativamente com os clientes na(s) primeira(s) sessão(ões) de terapia em combinação com a inclusão flexível de todos os aspectos das dificuldades atuais do cliente faz com que ele seja o ponto de partida ideal para a conceitualização de caso (veja o Capítulo 5).

O modelo de cinco partes é apenas um das várias estruturas para conceitualização em TCC (J. S. Beck, 1995; Padesky e Greenberger, 1995; Persons, 1989). Em vez de defender uma abordagem, encaramos os princípios que os terapeutas seguem como mais importantes na conceitualização de caso; tais princípios ditam os tipos de estruturas genéricas ou específicas do transtorno que os terapeutas escolhem. É através do princípio do empirismo colaborativo que as particularidades do cliente são identificadas para o cal- deirão da conceitualização de caso.

Conforme ilustrado em todos os exemplos de casos neste capítulo, será melhor se o terapeuta usar as próprias palavras, metáforas e imagens do clien te quando refletir e resumir as questões discutidas. A utilização da lingua- gem do cliente em uma conceitualização de caso personaliza o modelo e au- menta a probabilidade dos clientes entenderem e conseguirem aplicar o mo- delo fora das sessões de terapia. Frequentemente, os clientes irão registrar as conceitualizações em um caderno da terapia. Uma conceitualização escrita na própria linguagem do cliente, e inclusive escrita a mão, terá probabilidade de repercutir com mais força no cliente.

Os terapeutas geralmente precisam fazer perguntas diretas para obter as particularidades que estão relacionadas com as dificuldades apresentadas. As

pessoas possuem percepções diferentes dos pensamentos, dos comportamen- tos, das emoções, das respostas físicas e dos contextos ambientais. Enquanto que um cliente pode prontamente expressar as crenças associadas a compor- tamentos, outro pode apenas relatar as respostas emocionais aos eventos. As perguntas do terapeuta provavelmente serão bem recebidas contanto que sejam feitas dentro de um contexto de curiosidade e de preocupação com o cliente.

Pontos fortes e recursos

Embora seja natural para os clientes descreverem os problemas quando começam a terapia, é importante que o terapeuta observe e pergunte a respeito dos pontos fortes do cliente e os inclua na conceitualização do caso, como será detalhado no Capítulo 4. Geralmente, os clientes ficam aliviados quando o tera- peuta demonstra interesse pelos seus pontos fortes. A percepção dos recursos internos e externos é frequentemente pobre durante os períodos de tensão, e as indagações do terapeuta podem ajudar o cliente a lembrar e a fazer uso de ha- bilidades e de suportes úteis. Além do mais, os pontos fortes geralmente for- necem uma base sólida para as intervenções iniciais na terapia.

Fatores culturais e experiências mais abrangentes na vida

O longo exemplo do caso de Rose apresentado neste capítulo ilustra como a inclusão de fatores culturais pode fortalecer algumas conceitualizações de caso (Hays e Iwamasa, 2006). Poderia ter sido formulada com Rose uma conceitua- lização que não incluísse o contexto cultural. No entanto, se o seu terapeuta não tivesse perguntado diretamente sobre as bases culturais das reações de Rose, seriam perdidas informações importantes. Além disso, uma estrutura cultural ajudou Rose a ver as zombarias dos colegas como um tipo de postura dentro do sistema cultural deles. Esta perspectiva diminuiu para Rose a personalização dos comentários e acelerou seu progresso na terapia. Além disso, quando, poste- riormente, Rose explorou suas relações com suas irmãs, ocorreu-lhe que ela e as irmãs haviam experimentado culturas divergentes em anos recentes. Rose foi capaz de usar esse entendimento para desenvolver respostas às suas irmãs que fossem mais construtivas e que ajudassem a reparar o relacionamento desgastado entre elas. Por fim, essa conceitualização ajudou Rose a usar a consciência cultural como uma fonte de poder, de força e de saúde mental.

Os eventos da vida são geralmente filtrados através de estruturas cultu- rais de referência. Todos os clientes estão imersos em diferentes culturas que influenciam as experiências individuais e grupais. Gênero, raça, etnia, status socioeconômico, crenças religiosas espirituais, orientação sexual, educação, valores políticos e morais, local em que vive e nacionalidade são apenas

alguns aspectos da cultura de um indivíduo que influenciam estruturas de significados, padrões interpessoais e expressões emocionais. No exemplo do caso de Ahmed, no Capítulo 2, foi somente quando o terapeuta explorou a experiência de Ahmed de fome iminente na sua terra natal na África que os desencadeantes da sua ansiedade fizeram sentido. Além do mais, as tentativas de Ahmed de responder ao seu pensamento automático “Eu não presto para nada” não reduziram sua ansiedade até que fosse tratado o pressuposto subja- cente “Para ser um bom chefe de família, tenho que prover financeiramente a minha família”. As identidades culturais podem mudar ao longo da vida, em algumas circunstâncias e relacionamentos e em diferentes contextos sociais. Apenas recentemente é que o papel da cultura começou a ser explorado com alguma profundidade na literatura de TCC (Hays e Iwamasa, 2006), embora vários escritores de TCC tenham destacado no passado a importância das considerações culturais tanto na conceitualização quanto no tratamento (Davis e Padesky, 1989; Hays, 1995; Lewis, 1994; Martell, Safran e Prince, 2004; Padesky e Greenberger, 1995).

As conceitualizações de caso em TCC são fortalecidas quando incluem eventos da vida relevantes. Os eventos traumáticos são frequentemente cita- dos como precursores importantes das dificuldades do cliente, embora os eventos de vida positivos também possam desempenhar um papel essencial. Alguém que cresce no ambiente de uma comunidade segura e amorosa pode responder com uma reação mais forte à traição do que alguém que cresce em um ambiente que não é digno de confiança.

Fatores físicos

É importante que os terapeutas cognitivo-comportamentais evitem uma visão limitada de aspectos apenas cognitivos, comportamentais e emo- cionais da vida de um cliente. As experiências internas de um cliente podem ser entendidas em termos das ligações entre cognições, emoções, compor- tamentos e reações físicas. Entretanto, essas experiências internas não existem em um vácuo. O papel da genética e os efeitos da nutrição e outras substâncias químicas no funcionamento cerebral são apenas vagamente entendidos na sua conexão com muitas experiências humanas e, no entanto, podem se revelar como causas primárias de algumas dificuldades. Por exem- plo, a ansiedade pode estar ligada ao consumo de cafeína em vez de pa- drões predisponentes de pensamento. Uma pessoa com sintomas de ansie- dade induzidos pela cafeína apresentará padrões de pensamento cognitivo ansioso, embora a cafeína possa ser o problema primário. Assim sendo, terapeutas e clientes que ignoram os dados físicos, nutricionais e químicos podem desenvolver conceitualizações errôneas.

Fatores cognitivos, emocionais e comportamentais

Quando são formadas conceitualizações de nível superior, cada um dos elementos do modelo de cinco partes é definido mais especificamente. As emoções e as reações físicas são classificadas pela intensidade e os com- portamentos são especificados em termos de frequência, contexto e impacto, prestando atenção especial a se os comportamentos acionam ou mantêm as dificuldades presentes. Conforme definido no Capítulo 1, os pensamentos são identificados em três níveis: pensamentos automáticos, pressupostos subja- centes e crenças centrais. Nas próximas seções, apresentamos orientações sucintas para a identificação das cognições em cada um desses três níveis.

Identificação dos pensamentos automáticos

Lembre-se de que os pensamentos automáticos descrevem os pensamen- tos, as imagens e as lembranças que ocorrem espontaneamente durante to- do o dia em nossa mente. Eles são diferentes dos pensamentos conduzidos cons cien temente (p. ex., “Eu vou fazer uma lista do que preciso comprar no mercado.”). Os pensamentos automáticos aparecem de repente em nossa mente, sem nenhum esforço, enquanto estamos realizando atividades diárias (p. ex., “Eu me sinto tão gordo.”). Durante a conceitualização, os terapeutas pedem que os clientes identifiquem os pensamentos automáticos que estão conectados aos problemas atuais. Os estímulos mais comuns incluem:

“O que estava passando pela sua mente naquele momento?” [em uma •

situação particular que o cliente descreve ou durante a sessão, quando o terapeuta nota uma mudança no afeto]

“O que isso significa para você?” •

“O que isso diz sobre você/os outros?” •

“Observe o que se passa na sua mente [quando você começa a sentir/ •

agir de certa maneira]”.

“Vem alguma imagem à sua mente quando você pensa/sente [

• inserir

crença ou emoção]?”

“Alguma lembrança ou história vem à sua mente quando você pensa/ •

sente [inserir crença ou emoção]?”

“Havia alguma imagem na sua mente? Tente imaginar como se esti- •

vesse acontecendo neste momento. O que você vê? Ouve? Sente o gosto? Cheira? Sente?”

Por exemplo, quando Rose é discriminada pelos homens do seu grupo de trabalho, surge em sua mente a imagem da sua mãe atravessando a rua orgu- lhosamente e em silêncio enquanto era discriminada. Essa imagem ajuda a entender o comportamento silencioso de Rose, o que contrasta muito com a raiva intensa que ela sente.

Os pensamentos automáticos revelam os significados que as pessoas dão às situações e às experiências. No início deste capítulo, Paul diz ao seu terapeuta que ouve vozes. Sem conhecer seus pensamentos automáticos, fica difícil predizer o que isso significa para Paul ou como ele reagiria. Se uma pessoa pensa que ouvir vozes significa que ela foi escolhida como um profeta especial e que esta é uma grande honra, essa pessoa poderá vibrar de emoção e desejar ouvir as vozes. Os pensamentos automáticos de Paul são de que as vozes que ele ouve são de anjos ou demônios que o forçarão a fazer coisas ruins. Esses pensamentos automáticos ajudam a entender o comportamento de Paul, que tem o objetivo de impedir que ele machuque a si mesmo ou aos outros por ordem dessas vozes. A inclusão desses pensamentos automáticos em uma conceitualização descritiva inicial oferece uma compreensão mais completa das reações de Paul.

Alguns pensamentos automáticos são mais importantes para uma con- ceitualização de caso do que outros. Os terapeutas e os clientes são em geral capazes de identificar temas recorrentes em situações representativas da(s) di ficuldade(s) presente(s). Por exemplo, um pensamento automático parti- cular às vezes aparece repetidamente no Registro de Pensamentos. Na procura dos temas centrais, os terapeutas podem considerar:

Os mesmos pensamentos ocorrem em diferentes tipos de situações ou •

áreas (casa, trabalho, amizades, atividades sociais)? Com que frequência surgem os pensamentos? •

Até que ponto os clientes acreditam nesses pensamentos (0–100%)? •

As crenças e as estratégias mais duradouras, fortemente apoiadas ou im- pregnadas, são as mais prováveis de serem centrais em uma conceitualização e proporcionam um foco terapêutico muito útil. Uma busca de temas em comum também pode ajudar a identificar pensamentos automáticos ligados a pontos fortes importantes.

Identificação de pressupostos subjacentes

Os pressupostos subjacentes incluem predições sobre como o mundo funciona e também sobre as regras da vida nas diversas situações. Alguns pressupostos subjacentes são de um modo geral de grande ajuda, tais como: “Se eu continuar tentando, eu vou conseguir progredir”. Outros são geralmente inúteis, como: “Se uma coisa não é perfeita, então ela não tem valor algum”. Quando alguém usa de forma persistente uma estratégia comportamental, mesmo quando ela parece ir contra a própria pessoa, provavelmente existe um pressuposto subjacente a impulsioná-la. Portanto, para que entendamos inteiramente as dificuldades presentes, em geral é necessário identificarmos os pressupostos subjacentes e incluí-los nas conceitualizações.

A identificação de pressupostos subjacentes relevantes faz mais do que oferecer uma força explanatória. Quando os clientes estão conscientes dos

pressupostos que apoiam as dificuldades, eles geralmente se dispõem mais a realizar experimentos comportamentais para experimentar respostas alterna- tivas. Por exemplo, Rose identificou o seguinte pressuposto subjacente guian- do o seu comportamento: “Se um homem me critica, será perigoso responder a ele”. Depois que esse pressuposto veio à tona, ela percebeu que os perigos que enfrentava no escritório eram muito diferentes dos perigos que sua mãe enfrentava na rua. Também levou em consideração novos pressupostos como: “Se eu não responder, o assédio poderá ficar pior”. Antes de se dar conta dos seus pressupostos subjacentes, Rose ficava ansiosa demais para experimentar outras respostas aos homens da sua equipe de trabalho.

Conforme descrito no Capítulo 1, quando os pressupostos subjacentes são expressos em um formato “se...então...” eles podem ser usados para entender as predições do cliente quanto aos resultados que ele espera de determinados comportamentos. Da mesma forma, os pressupostos que são expressos em um formato “se...então...” podem ser testados mais facilmente por meio de expe rimentos comportamentais (Padesky e Greenberger, 1995). Para identificar os pressupostos subjacentes nesse formato, pode-se pedir aos clientes que completem frases como:

“Se [

• inserir conceito relevante], então...” “Se [

• inserir conceito relevante] não for verdade, então...” “Se eu [

• inserir comportamento, emoção, pensamento ou sensação física relevante], então...”

“Se eu não [

• inserir comportamento, emoção, pensamento ou sensação

fí sica relevante], então...” “Se outra pessoa [

• inserir comportamento, emoção, pensamento ou sen-

sação física relevante], então...” “Se outra pessoa não [

• inserir comportamento, emoção, pensamento ou

sensação física relevante], então...”

Para cada pressuposto poderá haver uma discussão mais aprofundada para explorar o que se passa na mente do cliente em relação a tal pressuposto. O que o cliente acha que irá acontecer? Que significado tem isso para o clien- te? O que o cliente provavelmente vai sentir se isso for ou não verdade?

Identificação das crenças centrais

As situações que são incômodas ou associadas a uma emoção frequente e dominante são oportunidades para se identificarem crenças centrais mais profundas. Lembre-se de que as crenças centrais são crenças essenciais, abso- lutas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo. As pessoas desenvolvem crenças positivas e negativas sobre si mesmas (p. ex.,, “Eu sou uma pessoa di nâmica” vs. “Eu sou um inútil”), sobre as outras pessoas (p. ex., “As pes- soas são con fiáveis” vs. “As pessoas são manipuladoras”) e sobre o mundo (p. ex., “O mundo é milagroso” vs. “O mundo é assustador”). Os pensamentos

automáticos e os pressupostos subjacentes já identificados guiam o terapeuta e o cliente na direção das crenças centrais associadas que protegem ou que predispõem o cliente às suas dificuldades atuais.

Embora as crenças centrais sejam o nível mais profundo da crença, elas podem ser acessadas com facilidade por meio de perguntas diretas. A técnica da seta descendente é uma forma de se identificarem as crenças que apoiam reações exageradas a uma situação. Para usar a técnica da seta descendente, o terapeuta pergunta: “O que isso diz sobre você/significa para você?” e depois repete a mesma pergunta em resposta a cada resposta subsequente que o cliente dá. Padesky (1994a) recomenda que os terapeutas identifiquem as crenças centrais pedindo que os clientes completem frases como:

“Eu sou...” “Os outros são...” “O mundo é...” “O futuro é...”

Esses começos de frases podem ser introduzidos no contexto de uma questão central pertinente. Por exemplo, os terapeuta podem pedir que os clientes preencham a lacuna enquanto se imaginam em situações em que usam estratégias que são praticadas em excesso, tais como esquiva ou de- mandas de tratamento especial:

“Quando você está [executando a sua estratégia], como você se vê? Eu sou...”

“Como você vê os outros? As pessoas são...” “Como você vivencia o mundo? O mundo é...”

Teoricamente, as crenças centrais e os pressupostos subjacentes estão intimamente ligados. Assim sendo, os terapeutas também podem perguntar:

“Se [pressuposto subjacente relacionado] for verdade, o que isso diz a seu respeito? Eu sou...”

“Sobre os outros? As pessoas são...”

“Sobre o tipo de mundo em que você vive? O mundo é...”

Por definição, as crenças centrais provavelmente serão fortemente sus- ten ta das e emocionalmente evocativas. Por essa razão, os terapeutas iden- tificam as crenças centrais no contexto de uma aliança terapêutica positiva depois que outras conceitualizações foram construídas colaborativamente. Durante o trabalho com as crenças centrais, o terapeuta deve estar alerta ao sofrimento do cliente a esperar a ativação de estratégias e de pressupostos sub jacentes centrais para as dificuldades presentes. Os clientes geralmente

de senvolvem um leque de pressupostos subjacentes e de estratégias que mas- caram o sofrimento associado às crenças centrais (J. S. Beck, 1995). Pressu- postos subjacentes como “Se eu baixar a guarda, eu serei maltratado” e estratégias como “Eu mantenho um escudo entre mim e os outros” podem ser identificados e testados no contexto de uma aliança de trabalho positiva. É claro que, se o terapeuta identificar que um cliente não possui os recursos necessários para lidar com emoções intensas, o trabalho com as crenças centrais poderá ser adiado até que a sua capacidade de lidar com as situações e a sua resiliência sejam mais desenvolvidas.

Utilização de imagens, metáforas e diagramas

Qualquer um dos elementos descritos nas seções anteriores pode ser ex- presso em imagens, metáforas e diagramas. Já representamos o nosso modelo de conceitualização como um caldeirão (veja a Figura 1.1). As ideias centrais ex pres sadas neste livro estão capturadas naquela imagem. Esperamos que ela lembre aos leitores das ideias-chave e como elas se ligam umas às outras. Igualmente, os clientes às vezes desenham ou descrevem uma imagem que capta aspectos importantes das suas dificuldades e pontos fortes. O poder das imagens é que elas às vezes conduzem a ideias criativas para intervenção. Uma cliente que vinha lutando com um problema durante muitos meses sem progresso conceitualizou o seu dilema como se estivesse empurrando uma grande rocha dia após dia sem conseguir movê-la do lugar. Alguns dias depois, quando refletia sobre esta conceitualização metafórica, ocorreu-lhe que pode- ria mover a rocha se cavasse a terra abaixo do pedaço que estava enter rado. Esta solução imaginária levou-a a uma nova abordagem criativa para conseguir resolver com sucesso o seu dilema.

Assim sendo, os terapeutas devem estar alertas às imagens e às me- táforas dos clientes. Sempre que possível, elas devem ser integradas às conceitua lizações. Mesmo quando os clientes não falam voluntariamente de imagens, pode ser útil perguntar: “Vem à sua mente alguma imagem ou lembrança que capte como você acha que isso acontece?”. Além do mais, recomenda-mos que as conceitualizações sejam escritas ou desenhadas pelo cliente, geralmente como diagramas como os que são mostrados nas várias figuras das conceitua lizações deste capítulo. As conceitualizações escritas são mais fáceis de serem lembradas, podem ser testadas empiricamente e reeditadas ao longo do tem po, e possibilitam a terapeuta e cliente uma oportunidade de verificar a sua compreensão colaborativa das dificuldades e das capacidades do cliente.

Metáforas, imagens e lembranças constituem fontes ricas de informações sobre crenças, significados pessoais e estratégias (Blenkiron, 2005; Teasdale, 1993). As metáforas geralmente captam as complexidades e as nuances de co mo as pessoas conceitualizam a si mesmas, as outras pessoas e o mundo.

As ima gens são igualmente ricas fenomenologicamente e geralmente estão forte e diretamente ligadas a respostas emocionais (Hackmann, Bennett- Levy e Holmes, em produção). As metáforas e imagens do cliente prestam contri buições valiosas às conceitualizações de caso porque são fáceis de lembrar, contêm informações e geralmente fornecem fontes de ideias criativas para facilitar a mudança. Os clientes também podem relacionar histórias particu la res, músicas ou lembranças que incorporam significados ricos para o pa ciente. Os elementos simbólicos incorporados a uma conceitualização de caso irão provavelmente aprimorar a compreensão em um nível profundo de