Conceitualização de caso descritiva
ELEMENTOS NO CALDEIRÃO: TEORIA E PESQUISA
A terapeuta usou dois métodos comuns de conceitualização de caso descritiva para vincular as dificuldades presentes de Mark com a teoria da TCC: a análise funcional (Kohlenberg e Tsai, 1991) e o modelo de cinco partes (Padesky e Mooney, 1990). Embora neste capítulo enfatizemos essas duas abordagens de conceitualização, os terapeutas podem utilizar qualquer estrutura que vincule as dificuldades atuais do cliente a teorias baseadas em evidências. Os fatores que os terapeutas podem usar para escolher uma abordagem de conceitualização adequada estão descritos no Quadro 5.4.
Quadro 5.4 Decidindo a conceitualização esquemática a ser usada
Pergunta Questões a considerar
Um modelo teórico baseado em evidências Este modelo pode ser usado para é diretamente relevante para o caso? (veja o descrever as dificuldades atuais em termos Quadro 1.3) cognitivo-comportamentais?
Qual modelo conceitual ou abordagem Usar o julgamento clínico e ficar atento ao descritiva é mais provável de desenvolver a feedback do cliente.
colaboração, revelar os pontos fortes do cliente e despertar esperança neste estágio inicial importante da terapia?
Qual é a estrutura mais simples possível que As melhores conceitualizações são as mais possibilita um nível suficientemente bom de simples possíveis, sem perder o significado descrição? essencial.
A análise funcional é um método que mapeia a teoria comportamen- tal das dificuldades atuais através do exame das contingências comportamen- tais (Kohlenberg e Tsai, 1991). O modelo de cinco partes, descrito no Capí- tulo 2, é um método amplamente utilizado para descrever as dificulda- des presen tes em termos biopsicossociais (Greenberger e Padesky, 1995; Padesky e Greenberger, 1995). Tanto a análise funcional quanto o mode- lo de cinco par tes podem ser usados colaborativamente para atender a mui- tas das funções iniciais da conceitualização de caso: vincular teoria, pesqui- sa e prática; nor m atizar as dificuldades atuais; aumentar a empatia; e or- ganizar grandes quan tidades de informações complexas (veja o Capítulo 1, Qua dro 1.1).
Análise funcional: modelo ABC
A pesquisa comportamental demonstra que os comportamentos podem ser aprendidos e extintos com base em padrões de associação, de recompen- sa e de punição. A sigla simples que apresentamos a seguir traduz a análise funcional para um formato que é facilmente acessível aos clientes e aos terapeutas nos primeiros estágios da conceitualização das dificuldades atuais:
A (antecedentes) –– B (behavior, comportamento) –– C (consequência) Os antecedentes referem-se aos contextos associados ao início dos com- portamentos. Eles podem ser associações, condições ou desencadeantes pa ra o comportamento. Os antecedentes podem ser externos à pessoa (p. ex., reuniões no trabalho) ou internos (p. ex., determinados pensamentos). Para efeitos de conceitualização de caso, os comportamentos destacados neste modelo são tipicamente “molares” ou comportamentos de nível superior, tais como a es- quiva comportamental (Martell, Addis e Jacobson, 2001). É importante obser- var que, na análise funcional, o comportamento pode incluir processos cogniti- vos como a preocupação. As consequências são tipicamente recompensas diretas (p. ex., elogio) ou recompensas secundárias que provêm da esquiva da experiência aversiva (p. ex., redução da ansiedade após evitar uma reunião).
Durante o estágio descritivo da conceitualização do caso, a análise funcional pode ser usada para mapear como, quando e onde ocorrem os com- portamentos, observando as consequências (contingências comporta mentais) nos diferentes contextos (Martell et al., 2001). Esta análise funcional ajuda a articular as dificuldades atuais em termos funcionais. Terapeuta e cliente podem identificar comportamento molar dentro da dificuldade atual e usar o modelo ABC para determinar como tais comportamentos se vinculam às contingências. A transcrição a seguir mostra como Mark e sua terapeuta descreveram em termos funcionais a esquiva de Mark no trabalho:
TERAPEUTA: Mark, você me contou que, quando se sente deprimido, você se fecha em si mesmo e isso cria problemas no trabalho porque você começa a adiar as suas tarefas de trabalho. As pessoas notam isso. (Mark concorda com a cabeça, indicando
que este é um resumo preciso.) Você pode me dizer alguma coisa sobre que tipo de
tarefas você tem protelado?
MARK: (Pensa por alguns segundos.) Eu quase que só consigo cumprir tarefas triviais, como manter em dia os meus e-mails rotineiros. Mas eu adio qualquer coisa que exija muita concentração, que seja mais complexa ou envolva outras pessoas. Às vezes eu não tenho como adiar as coisas porque outras pessoas estão encarregadas do projeto e eu tenho que aparecer, mas então farei o mínimo porque sim plesmente não consigo enfrentar fazer mais do que isso. Então evito qualquer coisa que exija esforço ou outras pessoas.
TERAPEUTA: Fale-me um pouco sobre o que acontece horas antes de você adiar uma tare- fa. Você consegue se lembrar de alguma vez específica em que fez isso recen temente?
MARK: Na semana passada, eu tinha que coletar alguns dados para um orçamento. Mary me pediu para fazer, mas deu um prazo muito vago. E não fiz. Acho que eu não conseguiria enfrentar porque me sentia muito deprimido; acho que não teria a energia necessária para fazer a pesquisa. Eu me preocupei que poderia fazer tudo errado e, quando os outros notassem que estava errado, eu seria responsabilizado. Eu fiquei muito nervoso e tenso, eu queria correr dali. (Começa a chorar.)
TERAPEUTA: Tudo bem, Mark. Posso ver que isto está lhe perturbando, e é por isso que estamos examinando juntos. Vá com calma.
MARK: (tentando se recompor) Eu simplesmente tento não pensar nisso.
TERAPEUTA: Eu entendo. O que estamos fazendo aqui não é fácil. Vamos ver se conseguimos trabalhar juntos para entender como protelar as tarefas no trabalho faz algum sentido para você.
NA CABEÇA DA TERAPEUTA
O choro de Mark enfatiza o quanto os antecedentes lhe causam sofrimento (depressão, falta de energia e preocupação). A terapeuta escolhe este momento para empaticamente estimular esperança, usando a análise funcional como um método para entender o sofrimento de Mark. Ela observa que Mark também comunicou o uso da esquiva (“Eu tento não pensar nisso”) como uma forma de aliviar o sofrimento.
TERAPEUTA: Você me contou sobre uma série de coisas importantes que estavam ocorrendo bem antes, e eu vou escrevê-las. Vamos chamá-las de “Antecedentes”, que significa “coisas que aconteceram antes”. (Escreve: “Humor deprimido”, “Falta de
energia”, “Medo de falhar”, “Ansioso”, “Tento não pensar nisso”). Agora eu vou escrever
o que você fez depois na situação em que estava se sentindo perturbado. Vou colocar isto abaixo de “Comportamentos”. (Escreve: “Evito tarefas complexas”, “Evito tarefas
que envolvem outras pessoas”, “Adio as coisas”). Está faltando alguma coisa?
MARK: Não, é assim mesmo.
TERAPEUTA: Você pode me dizer o que acontece com a preocupação e a ansiedade depois disso?
MARK: Eu me sinto realmente aliviado por não ter que fazer aquilo. (Sorri timidamente,
mas isso rapidamente se transforma em um olhar de preocupação quando ele parece ser perturbado por outro pensamento.) Mas então começo a me preocupar em
perder meu emprego. (Parece aflito novamente.)
TERAPEUTA: Entendo que isso seria preocupante. Vamos escrever essas duas coisas abaixo de “Consequências”. (Escreve: “Redução da ansiedade”, “Preocupação em
perder meu emprego” [veja a Figura 5.1].) Examinando o quadro, Mark, você pode
resumir o que você acha que descobrimos sobre esse problema de protelar as tarefas no trabalho?
MARK: Bem, faço isso porque me sinto deprimido e cansado e tenho certeza de que vou estragar tudo, e depois eu me sinto aliviado por não ter feito. Mas o alívio não dura muito tempo!
Antecedentes Comportamento Consequências
Humor deprimido Evito tarefas complexas Redução da ansiedade
Falta de energia Evito tarefas que envolvem Preocupação em perder meu
outras pessoas emprego
Preocupação em falhar Adio as coisas
Ansioso
Tento não pensar nisso
Figura 5.1 Esquiva de Mark no trabalho: análise funcional.
TERAPEUTA: Este é um bom resumo. Vamos examinar esta situação que mapeamos. Este é o modelo “ABC” para entender os comportamentos. “B” é de comportamento [do inglês, behavior]. “A”, ou antecedentes, nos ajuda a compreender quando você adia as tarefas no trabalho e “C”, ou consequências, pode nos dizer muita coisa sobre por que você evita as tarefas. Podemos ver que você evita as coisas devido ao alívio que sente. Infelizmente, a esquiva não está funcionando tão bem quanto você gos taria, porque logo em seguida você volta a se preocupar. Depois vamos falar mais sobre isso, mas, por enquanto, você já fez um ótimo trabalho mapeando como, quando e por que você evita as coisas no trabalho dentro dos termos do modelo ABC. Há mais alguma coisa que você gostaria de acrescentar, perguntar ou dizer sobre isso?
MARK: As pessoas estão começando a notar que eu não estou fazendo as coisas. No dia seguinte, eu mandei um e-mail para Mary e disse que estava muito ocupado e sugeri que ela pedisse para outra pessoa fazer. Eu estou fazendo muito este tipo de coisa. TERAPEUTA: Você quer acrescentar isso à nossa agenda para hoje?
MARK: Sim, eu devo escrever isso no meu caderno da terapia?
TERAPEUTA: Esta é uma boa ideia. Quase no final da nossa consulta de hoje, quando conversarmos sobre as tarefas para a próxima semana, eu vou fazer uma observação para me assegurar de que voltaremos a isso.
Neste exemplo, a esquiva de Mark tem consequências positivas (alívio da ansiedade em curto prazo) que recompensam seu comportamento, e também consequências negativas (aumento da preocupação com a perda do emprego e projetos de trabalho incompletos que pesam sobre Mark). Quando existem consequências dissonantes (custos e benefícios), os terapeutas podem usar construtivamente a análise funcional para identificar comportamentos preferíveis que teriam um benefício maior e com menores custos, conforme ilustrado no próximo diálogo entre Mark e sua terapeuta:
TERAPEUTA: Então quando você evita ou adia as coisas, você tende a se sentir um pouco melhor, mas isso tem um custo. Você não faz progressos no trabalho e se preocupa com a perda do emprego.
TERAPEUTA: Idealmente, como você gostaria que as coisas se desenvolvessem quando você recebe uma tarefa?
MARK: (pensando) Não sei. Eu venho evitando as coisas há tanto tempo. Eu quase nem consigo me imaginar fazendo de um jeito diferente.
TERAPEUTA: É difícil mudar hábitos. Você mencionou que a 5ª feira passada correu bem e que você não adiou as coisas. Podemos aprender alguma coisa com essa experiência?
MARK: Eu gostaria de pensar que posso ter mais dias como aquele, mas parece ser algo que aconteceu apenas uma vez.
TERPEUTA: OK, você consegue lembrar-se de alguém a quem respeita e como essa pessoa lida com os projetos de trabalho? Alguém que parece priorizar o seu trabalho de modo eficiente?
MARK: Bem, tem um colega de trabalho chamado Peter. Ele é realmente bom em lidar com as coisas sem se atrapalhar. Ele não se preocupa com as coisas e, quando co- mete um erro, admite e depois faz corretamente a coisa seguinte. Não perde to- do o tempo nisso, em preocupações. Quero engarrafar o que ele tem. (Ri.)
TERAPEUTA: (também rindo) Se pudéssemos engarrafar assim a despreocupação, isso certamente seria mais fácil. Então, idealmente você gostaria de realizar tarefas sem se preocupar que elas possam dar errado. Você reconheceria tudo o que fez bem e admitiria se houvesse algum erro, mas não perderia tempo se preocupando com o fato. Em vez disso, passaria para a tarefa seguinte. Que diferença isso tem em relação a como as coisas normalmente acontecem com você?
MARK: Muito diferente!
TERAPEUTA: O estilo de Peter parece ser algo que você conseguiria fazer?
MARK: Na verdade não... Eu não sei..., eu acho... Sabe, na 5ª feira passada, depois que eu tive um dia bom... a preocupação não foi tão ruim, realmente. Eu consegui não ficar muito emperrado naquilo.
TERAPEUTA: OK. Então, quando você tem um dia bom, é menor a probabilidade de ficar preso em preocupações e é mais provável que tenha sucesso no seu trabalho. (Mark concorda com a cabeça.) Então voltaremos a isso mais tarde, quando come- çarmos a pensar nos objetivos do nosso trabalho juntos. Mas, por enquanto, pode- mos ver que a preocupação com o trabalho o leva a evitar as tarefas, adiá-las, e isso faz com que você se sinta mais tenso e cria dificuldades para a conclusão das tarefas. O único benefício da esquiva é que você se sente melhor em curto prazo. Pode haver formas alternativas para lidar com as tarefas que se aproximam mais de como você gostaria que as coisas fossem, mais próximas de como Peter parece ser e mais perto de como você faz as coisas em um dia bom também.
Como mostra esse exemplo, as abordagens comportamentais contempo- râneas que usam o modelo ABC da análise funcional (cf. Martell et al., 2001) estão inteiramente de acordo com os princípios de uma conceitualiza- ção de caso colaborativa, construtiva e empírica. Elas têm a vantagem de ge ral mente serem facilmente aceitas pelos clientes e relativamente fáceis de se aplicar terapeuticamente a muitas das dificuldades que os clientes tra- zem para a terapia.
O modelo de cinco partes
Embora a análise funcional ofereça um modelo simples baseado nas con tingências comportamentais, os terapeutas cognitivo-comportamentais fre quentemente desejam incluir interpretações do cliente e avaliações da expe riência como fatores de conceitualização distintos e importantes. Os terapeutas podem ampliar a sua estrutura descritiva articulando as principais dificuldades atuais em termos do modelo de cinco partes (Padesky e Mooney, 1990) apresentado no Capítulo 2. Embora seja simples o suficiente para que os clientes entendam prontamente, esse modelo biopsicossocial diferencia os comportamentos explícitos dos pensamentos, das emoções e das reações físicas. Como já foi demonstrado no caso de Ahmed, o modelo de cinco partes também po de incorporar o impacto das influências ambientais e outras influências que possam afetar as respostas do cliente, muito embora elas não estejam fisicamente presentes como antecedentes observáveis.
Ambiente e fatores emocionais
O diálogo seguinte ilustra como as preocupações de Mark com a sua saúde foram trazidas à tona usando o modelo de cinco partes. Como antes, sua terapeuta focaliza-se em um exemplo recente e específico para desenvolver uma descrição abrangente. Ela faz um diagrama das informações enquanto a discussão evolui. O diagrama concluído pode ser visto na Figura 5.2.
Reações físicas
Tenso, inquieto, mãos suadas.
AMBIENTE
Em um café com minha família, notei uma possível
mancha na minha xícara. Pensamentos
Isto é sangue. Vou pegar HIV (7-8)
Humores Preocupado (8)
Ansioso (8)
Comportamentos
Não beber nela. Mudar de xícara.
Figura 5.2 Modelo de cinco partes completo das preocupações de Mark com sua
TERAPEUTA: Em nossa lista das dificuldades atuais você escreveu: “Preocupações com a minha saúde”. Eu gostaria de saber um pouco mais sobre esta questão. Tudo bem? (Mark concorda com a cabeça.) Talvez você possa me contar sobre algum momento recente em que estas preocupações lhe afetaram.
MARK: Sim. Eu estava fazendo compras com minha esposa e família no último final de semana e fomos a um café para comer e beber alguma coisa. Pensei ter visto uma marca de batom na xícara de café e então me senti muito mal, muito preocupado. TERAPEUTA: Este parece ser um bom exemplo. Isso acontece com frequência? MARK: Varia, mas a maioria das semanas terá dois ou três exemplos desse tipo de coisa. TERAPEUTA: OK. Eu só vou resumir aqui o que estamos falando, fazendo este desenho.
Então você estava em um café e notou uma marca de batom na sua xícara. (Escreve
isto.) Eu chamo isto de “ambiente” em que você estava. (Escreve isto). E você diz
que se sentiu muito mal, muito preocupado e ansioso? (Mark concorda com a
cabeça.) Se você lembrar como usamos antes a escala de 1 a 10, o quanto esta
experiência foi ruim? MARK: Foi ruim, em torno de 8.
TERAPEUTA: Parece ser uma situação difícil. Eu escrevi “Ansioso”, com a sua clas- sificação “8” abaixo de “Humores”. Vamos examinar isto até aqui, para confirmar se entendi direito.
Mark prontamente identificou que se sentiu muito mal nessa situa- ç ão. Como este é o primeiro componente do modelo de cinco partes des- crito espontaneamente por Mark, a terapeuta o registra bem abaixo do fa- tor situacional, ambiente. O passo seguinte é perguntar mais sobre essa experiência, colaborando com Mark enquanto o modelo de cinco partes ajuda a organizar os detalhes que ele fornece.
NA CABEÇA DA TERAPEUTA
A terapeuta de Mark nota que esse exemplo pode sinalizar uma preocupação obsessiva ou ansiedade pela saúde. Os pensamentos de Mark ajudarão a diferenciar entre esses dois aspectos. O modelo de cinco partes é introduzido para reunir as informações necessárias para tomar essa decisão clínica. A decisão irá informar o plano de tratamento porque ela guiará o terapeuta até a abordagem de terapia baseada em evidências que for mais relevante.
Fatores psicológicos
TERAPEUTA: Então você estava realmente preocupado. Quando você se sentiu mal assim, o que mais observou?
MARK: Eu me senti inquieto, nervoso e tenso.
TERAPEUTA: Então você observou muitas sensações físicas e experiências corporais. Você notou mais alguma coisa?
TERAPEUTA: Vou acrescentar isso à figura. Podemos chamá-las de reações físicas? MARK: Assim fica bem.
TERAPEUTA: Então, quando você ficou preocupado, observou que estava inquieto e suas mãos estavam suadas. O que você acha que causou essas reações?
MARK: Bem, foi a ansiedade que eu estava sentindo.
TERAPEUTA: OK. Então eu vou traçar uma linha entre “Humores” e “Reações físicas”. Fatores comportamentais
TERAPEUTA: OK, Mark, então você estava em um café se sentindo ansioso, observando que se sentia tenso, inquieto e suando. Como você lidou com a situação? O que você fez? MARK: Bem, eu sabia que não poderia tomar o café, mas pensei que a minha mulher
veria e ficaria brava comigo por eu não ser capaz nem mesmo de tomar alguma coisa sem que isso seja um problema. Por fim, eu fingi beber naquela xícara. Então, quando ela foi ao banheiro passei a minha xícara para uma mesa vazia.
TERAPEUTA: Você não poderia beber naquela xícara porque notou uma marca de batom, e no final das contas você a colocou em outra mesa. Está correto? (Mark
concorda com a cabeça). Vamos colocar isso abaixo de “Comportamentos”. Os com-
portamentos vão incluir todas as atitudes que você toma. Como você se sentiu quando mudou de mesa a xícara?
MARK: Menos ansioso, menos tenso.
TERAPEUTA: OK, então eu posso traçar uma linha indicando que os seus sentimentos foram influenciados pelo seu comportamento?
MARK: Com certeza, assim que me livrei da xícara me senti melhor.
Um novo entendimento das preocupações de Mark com a saúde fica mais claro com o acréscimo de cada elemento no modelo de cinco partes. Assim como sua esquiva no trabalho, a esquiva de beber naquela xícara proporciona o alívio da sua ansiedade.
Fatores cognitivos
O quinto elemento do modelo de cinco partes enfatiza a importância de entender a avaliação ou a interpretação de uma situação. Nem todos se sentem ansiosos quando notam uma possível marca de batom em uma xícara de café. A terapeuta de Mark ficou pensando sobre o que aquilo significava para ele. A interpretação ou a avaliação de Mark dessa experiência deve explicar a sua reação emocional e o comportamento de esquiva. Também será de utilidade que a terapeuta determine se a angústia de Mark é causada pelo pensamento obsessivo, que enfatiza controle e responsabilidade, ou por preocupações com a saúde, que enfatizam a dúvida quanto aos riscos à saúde (Salkovskis e Warwick, 2001). TERAPEUTA: Você não conseguiu beber na xícara porque notou uma marca de batom e aca-
bou por colocá-la em outra mesa. OK, então você está realmente lutando contra es tas preocupações de que você vai... Desculpe, não estou certa se entendi o que teria de tão ruim em beber naquela xícara? O que teria acontecido se você tivesse bebido nela?
NA CABEÇA DA TERAPEUTA
Se Mark tivesse dificuldade para descrever seus pensamentos, a terapeuta estaria pronta para ajudá-lo a articular seus pensamentos. Por exemplo, a terapeuta poderia usar imagens para evocar a situação no café ou até montar um experimento comportamental na sessão, em que Mark seria convidado a beber em uma xícara de café usada e com uma marca vermelha nela para estimular os pensamentos associados.
MARK: Eu tive muito medo de que pudesse ser sangue ou saliva na xícara e eu con- traísse o HIV.