AS TROCAS ENTRE PROFISSIONAIS: EM BUSCA DE PARTILHA

5.2.1. A caracterização dos problemas via os profissionais da área

a) Do Ambulatório de Psicossomática da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)18

Em 2014 descobri, por intermédio de um colega, que havia em São José do Rio Preto um serviço aparentemente similar ao SOMA, integrado ao Hospital de Base, sob a responsabilidade de Lazslo Antônio Ávila. Segundo o seu relato, a faculdade existe há

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As informações aqui constantes resultam, em sua maior parte, da visita feita ao Ambulatório de Psicossomática e das conversas mantidas com o Prof. Dr. Lazslo Antônio Ávila em 24 de fevereiro de 2015.

cinquenta anos, foi fundada em 1968 com um hospital e serviço municipal para atender à população da região, similar aos já existentes em Araraquara, Taubaté, São João da Boa Vista. Na ocasião era conhecido como Hospital das Clínicas de São José do Rio Preto. Quando inaugurado era um serviço público regional e bem pequeno, mas logo as necessidades se fizeram presentes e ele teve que ser ampliado para um setor estadual, já que antes era municipal. Quando o Prof. Lazslo foi contratado, a faculdade tivera o seu processo ampliado e o curso de psicologia e enfermagem foram incluídos. Relata que na ocasião dava aulas de psicanálise e de psicologia médica mas, com o passar do tempo, a carga horária dedicada à psicanálise foi diminuindo, tanto que agora existem apenas três professores que atuam nesta linha de pesquisa e a teoria comportamental cognitiva vem ganhando cada vez mais espaço. Hoje, além da disciplina de psicologia médica (vale ressaltar que a graduação do Prof. Lazslo foi em psicologia), ele oferece aos alunos interessados, de forma extracurricular, um curso de psicanálise.

No que tange à criação do Ambulatório de Psicossomática, este fora um serviço a princípio para apurar a demanda daqueles pacientes e para atendê-los em psicoterapia. Naquela época ainda não se dava tanta importância ao diagnóstico, ele acompanhava aqueles que eram encaminhados para serem atendidos em terapia. Com o decorrer do tempo, ele se deu conta de que os pacientes, em sua grande maioria, eram crônicos, poliqueixosos e de difícil conclusão diagnóstica. Nesse contexto é que se criou o serviço de psicossomática. Hoje o serviço funciona às terças-feiras, com a participação de alunos do terceiro ano de residência em psiquiatria, que assumem um ou dois casos e os acompanham durante seis meses, sempre sendo supervisionados e discutidos com o professor. Ao final do período avaliam-se como estão os sintomas e os prognósticos obtidos, existindo dois caminhos possíveis: o usuário opta por continuar no serviço e existe justificativa do ponto de vista sintomático ou se quer ir para o consultório do residente e, se assim for acordado, a condição é de que o preço deve ser negociado, respeitando a condição de tratar-se de um hospital público. Em suas palavras “A oferta em continuar com o médico que o acompanhou durante estes meses consiste numa forma de respeitar o vínculo construído, que nestes casos é o mais fundamental.

Do ponto de vista do tratamento, os casos mais graves costumam ficar de seis meses a um ano, são raros os casos que permanecem por um tempo maior. Na realidade, o diagnóstico importa menos neste ambulatório; o que se privilegia é a gravidade do caso, é a relação entre corpo e mente, interferindo na compreensão biológica. O Prof. Lazslo é o único profissional responsável pelos acompanhamentos sistemáticos. Um dos

indicadores de que o paciente pode ter alta é quando ele deixa de frequentar inúmeros médicos como antes fazia, quase que todos os dias. Mas o professor reconhece que muitos casos não chegam ao serviço em consequência da maneira pela qual o profissional explica o mal-estar – como, por exemplo, “você não tem nada ou então o que você tem não é verdade”. Tais afirmações desmentem a percepção do sujeito. Na realidade, há sim um sintoma e um sofrimento, ainda que eles não respondam ao conhecimento médico mais formal e objetivo.

Na primeira vez que compareci ao hospital era o último dia dos residentes. Desse modo, a discussão dos casos se deu justamente para encerrar e decidir de modo definitivo se os pacientes iam continuar com os residentes em seus consultórios ou se receberiam alta do serviço. Apenas um dos casos (mais antigo ao que pude perceber) continuaria na instituição mesmo já tendo excedido o tempo definido a priori. Tratava- se de caso extremamente grave (muito mais devia ter sido explorado, mas as urgências do dia foram maiores e não pude apurar o que transformava aquele caso em uma exceção, além da intensidade das manifestações sintomatológicas). Dentre os discutidos, dois deles tiveram alta e uma outra optou por continuar com o residente em um tratamento particular. Também se conversou a respeito de um encaminhamento da dermatologia com um quadro de “pseudolepra”, que tinha sido investigado na clínica por meio de exames e, até aquele momento, apresentava-se como inconclusivo. Todavia, a hipótese dos dermatologistas e do professor era de que se tratava de um caso factício, ou seja, ela mesma produzia em si os seus sintomas. A menção deste caso, em muito se assemelha ao de Dolores, por mim apresentado. Isto porque também viera da dermatologia, a sua irmã falecera de lepra e o aspecto de seus sintomas em muito poderiam produzir tal associação, inclusive esta fora feita por Dolores na análise e finalmente, por tratar-se de um quadro factício. No entanto, quando os médicos tentaram apurar mais e estreitar a investigação, a paciente ausentou-se da consulta e, em seu lugar, compareceu o marido para explicar a sua falta. No retorno seguinte agendado, dia de minha visita, ela ainda não retornara ao serviço o que provavelmente corrobora a hipótese deste funcionamento psíquico. Um outro aspecto observado foi a dificuldade dos residentes em compartilhar as salas, pois eles não tem, ao que parece, uma sala fixa, de tal forma que precisam revezar com outros serviços que funcionam no mesmo dia e horário. Assim, por um tempo, alguns deles tiveram que esperar ou procurar salas de atendimentos em locais mais distantes e improvisados (uma realidade bastante comum, infelizmente, no setor de serviço público).

A partir da visita foi possível acompanhar também a atividade que acontece com uma médica fisiatra, com alunos da graduação, geralmente do 4º ano, e com os residentes que acompanham o setor psicossomático. Ali os alunos de quarto ano decidem um caso que acompanharam, e que merece ser discutido naquele momento, que aluda à questão mente e corpo. “A idéia é estimular a escuta e apurar a capacidade dos futuros profissionais para fazer uma boa anamnese”. Esta discussão ocorre há 15 anos entre o Prof. Lazslo e a médica, todas as semanas, durante uma hora e meia. Na sequência, há um espaço em que os residentes discutem algum texto freudiano pelo qual tenham interesse ou que seja mobilizado a partir de um caso atendido e já previamente definido. Além disso, há uma liga de psicanálise, iniciativa dos próprios alunos, que em grande maioria estão na graduação (terceiro, quarto, quinto e sexto anos), mas que não tendo a chance de estudar a psicanálise (pois foi abolida do currículo), procuraram o professor para realizar o curso que ocorre a cada quinze dias.

Quando questionei o professor se ele conheceria algum outro serviço similar ao que ele realizava e ele mencionou o da UNIFESP, afirmando que conhecia poucos profissionais que atuem no campo e com um serviço voltado exclusivamente à população. Julga que “esta área carece da articulação dos poucos profissionais existentes e que é preciso muita criatividade para lidar com os pacientes. É um grupo que representa e oferece risco de insalubridade ao profissional, uma vez que estamos sempre nos contaminando pelo outro”. Reforçou a noção do tripé como forma de garantir uma melhor atuação; principalmente para os residentes, que ainda tem pouca experiência, sendo a supervisão primordial. A dificuldade de fazer o serviço e a psicanálise acontecerem também foi citada em nossa conversa, tendo o professor relatado o seguinte: “por um bom tempo fui jogado de um lado para o outro, a todo o momento me mudavam de sala”. Agora que o serviço já está mais estável e melhor reconhecido na instituição, ele diz que consegue realizar o trabalho da forma como gostaria e no horário que deseja. Mas aposta em uma perda da psicanálise para a teoria comportamental cognitiva (TCC), que conta com 12 psicólogos, enquanto que ele mesmo não consegue ninguém para trabalhar em parceria, exceto aqueles com os quais já tinha diálogo há anos. A estrutura do setor conta com o Prof. Lazslo e mais dois ou três residentes em psiquiatria do terceiro ano (número variável a depender do ano, das pessoas interessadas e da quantidade de bolsas disponíveis).

Apesar de uma determinação contratual que distribui o tempo de trabalho entre as atividades na universidade e no hospital de base, o Prof. Ávila admite que sua carga

horária para atender a esta população é muito mais extensa que as vinte horas, não se restringindo apenas ao cargo na FAMERP. O seu trabalho de pesquisa e a dedicação à temática do adoecimento corporal, desde o seu ingresso na faculdade, produziu efeitos em seu consultório. Com isso, costuma receber pacientes que buscam análise para si, familiares que sofrem com parentes diagnosticados como psicossomáticos, somatoformes e somáticos, ou ainda, médicos e profissionais que tendo contato com essa realidade recorrem a uma ajuda para lidar com o sofrimento. As considerações assinaladas por Ávila demonstram que tais modalidades de mal-estar são complexas, frequentes, exigindo de estudos e investigações ampliadas.

b) Do Ambulatório PAES (Programa de Atendimento e Estudos de Somatização) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)19

Por volta de 2013 eu havia lido um artigo intitulado Como atender aos que somatizam? Descrição de um programa e relatos concisos de casos (Bombana, Leite & Miranda, 2000). Neste mesmo ano, um dos autores, José Atílio Bombana, ainda era coordenador do PAES. Tendo considerado o texto fundamental para o meu percurso, uma vez que apresenta o serviço existente na UNIFESP, entrei em contato com o Prof. José Atílio para averiguar se ele poderia vir ao SOMA para discutir junto aos residentes um caso clínico, prática comum no serviço. A discussão que fizemos na época foi bastante significativa. No entanto, o tempo passou e, infelizmente, não tivemos mais contato. Ao retornar da FAMERP, fiz um novo contato e ele me informou que já não era mais o coordenador, depois de ter sido por doze anos. Contou-me que ainda integrava a equipe e que falaria com os demais sobre o meu interesse em visitar o PAES. Assim poucos dias depois, agendamos uma visita e conheci os atuais coordenadores, Cristiane Curi Abud e Ricardo de Almeida Prado.

O serviço funciona no espaço de um CAPS na rua Pedro de Toledo. Ao contrário de minha pretensão inicial (talvez porque foi deste modo que se deu o primeiro contato com o Prof. Atílio, dois anos antes), fui convidada a relatar a respeito do SOMA, à numerosa equipe, que parecia bem interessada em escutar. Esta possibilidade de falar sobre a experiência foi rica, permitindo-me dar conta do que havia sido construído ao longo do tempo (desde 2009) e permitiu reconhecer, igualmente, que ainda teria muito a ser feito. Aos poucos pude saber mais sobre o funcionamento do ambulatório. Trata-se de um serviço criado há 20 anos para dar conta dos doentes que não se encaixavam em outros programas então existentes. Desse modo não havia, a princípio, uma caracterização bem definida dos casos. Com o passar dos anos, percebeu-se que grande parte dos usuários do serviço eram somatizadores e, a partir daí, decidiu-se que seriam admitidos no programa quadros nos quais os indivíduos tivessem questões corporais importantes. Ao longo da história, novos profissionais foram sendo admitidos para os cuidados e, há pouco tempo, foi estruturado um setor de pesquisa e pós-graduação para desenvolver investigações relacionadas ao programa.

19 _{As informações aqui constantes resultam, em maior parte, da visita ao Ambulatório do Programa de Atendimento e} Estudos de Somatização e das conversas mantidas com os responsáveis, Prof. Dr. José Atílio Bombana, Profª. Drª. Cristiane Curi Abud e Ricardo de Almeida Prado em 30 de abril de 2015.

Hoje compõem a equipe os seguintes profissionais: psiquiatras, psicanalistas, psicólogos, reumatologista, fisioterapeuta (na época em que o Prof. Atilio esteve no SOMA esta última especialidade não existia) e estagiários. Anualmente o setor também conta com um residente do terceiro ano em psiquiatria (estágio optativo) e dentre as suas atribuições está a administração medicamentosa dos pacientes, assim como, a participação nos grupos terapêuticos. Quando mencionado que no SOMA é possível continuar em atendimento psiquiátrico mesmo sem uso de medicação, essa decisão despertou interesse na equipe, que admitiu a relevância desta atitude. Há ainda um residente em psiquiatria do quarto ano, estágio neste caso obrigatório no setor, mas que desenvolve as mesmas tarefas que o aluno do terceiro ano. Os coordenadores queixam- se da ausência do serviço social para trabalhar junto à equipe; julgam que para casos tão graves e quase sempre afastados da rotina de trabalho ou já aposentados, tal assistência seria importante.

Atualmente estima-se que existam cerca de 50 pessoas que frequentam o programa, elas vêm encaminhadas de serviços tais como reumatologia, dermatologia, ortopedia, grupo da dor, entre outros. Alguns, ainda que em menor proporção, são encaminhados pela rede pública. Segundo os responsáveis, a admissão no serviço incluem os critérios do DSM para somatização e, portanto, de Transtornos Somatoformes. Mas, reconhecem que na maioria das vezes, “o que se privilegia é a noção de mente e corpo e o quanto esta dicotomia é importante”. No programa há quadros psicossomáticos e com lesões orgânicas, mas o que se considera é a sobreposição das questões psicológicas a estes quadros. Assim, “a assistência não visa apenas eliminar os sintomas, mas superar a dicotomia mente e corpo e compreender o ser humano em sua totalidade biológica-psíquica-social”, nas palavras de Cristiane Curi Abud.

Para os responsáveis do PAES não existe a princípio um tempo determinado até que os pacientes recebam altas, mas existe uma preocupação quanto a uma possível dependência do programa se eles permanecerem por muito tempo. O que se considera necessário é que “eles sejam capazes de entender a produção do mal-estar e do que ele chega a gerar no corpo, as consequências que estes conflitos psicológicos produzem” (Prof. Ricardo de Almeida Prado). Espera-se ainda “que eles sejam capazes de retomar as atividades e ao trabalho, começar a sair sozinhos, por exemplo, que exista uma reinserção social”. De acordo com um dos analistas ali presentes, “o mais difícil não é tirar os sintomas e retomar as atividades, mas eliminar as queixas. É praticamente

impossível”. A compreensão é que são pacientes muito graves e com uma dependência significativa do vínculo. Quando questionados acerca do final do tratamento e de como entendem o processo, a resposta é quase que em coro: “dar alta é uma incógnita, ainda é algo que nos preocupa”.

A condução do tratamento é quase que exclusivamente em grupo (ao contrário do SOMA, que, na ocasião, era praticamente individual), embora existam poucos casos de tratamentos individuais. A modalidade sempre funciona em co-terapia, ou seja, nunca há um único analista para coordenar um grupo terapêutico. Os motivos para tais decisões decorrem do fato de: a) serem casos muito graves e que trazem sobrecarga enorme a cada um que opta por tratá-los; b) não conseguirem seguir a regra da livre associação e, com isso, os integrantes poderem auxiliar nesta função; c) haver um grande o volume de atendimentos. Hoje o programa conta com os grupos: verbal, foto- linguagem, cinema, terapia corporal e conscientização do corpo. Pretende-se iniciar um novo de trabalhos manuais. As atividades do serviço concentram-se nas quartas e quintas-feiras, além de haver uma reunião a cada quinze dias (da qual participei), com duração de uma hora e meia, para discutir os casos e as necessidades do serviço. As reuniões são abertas e os pacientes podem frequentá-las a qualquer momento; elas não se encerram, de maneira que, havendo demanda, os pacientes podem ser admitidos. Não há sobreposição de grupos e até agora ninguém participa de dois deles simultaneamente. O fato de não existir um término previsto não significa dizer que os usuários permaneçam muitos anos, sendo que os motivos das saídas acontecem porque aquela relação com os participantes se esgota e eles não localizam mais razão para continuar ou porque conseguem retomar as atividades anteriores, reinserindo-se nas ocupações prévias ao tratamento (e os horários tornam-se incompatíveis) ou ainda por desistirem de fato, por uma não adesão. Existe também uma modalidade grupal que reúne indivíduos com sintomatologias, mais brandas e que acabam, por este tipo de funcionamento, logo tendo alta. Tentou-se criar uma para os casos mais graves, mas os terapeutas deram-se conta de que era inviável, pois gerava uma sobrecarga transferencial, o que rapidamente tornou-se pouco produtivo. No anseio de lidar com essa sobrecarga, admitiram-se novos participantes com quadros mais leves e o resultado mostrou-se favorável a todos.

Os coordenadores afirmaram que se preocupam com a continuidade do programa quando eles se aposentarem, julgam que não haverá ninguém que mantenha o serviço em funcionamento, pois não localizam interessados que se motivem a dar

continuidade ao PAES na universidade. Atribuem a existência do grupo à condição deles não possuírem vínculo direto com a faculdade e, portanto, isso possibilita que funcionem de forma mais independente. Em contrapartida, é exatamente esta distância que faz com que eles funcionem de maneira um tanto marginal e acentua a segregação entre a psiquiatria e a psicanálise. O desaparecimento do programa, segundo acreditam os responsáveis, ocorreria por uma falta de interesse em fomentar as discussões sob o ponto de vista analítico, associado ao currículo de medicina, que hoje parece aceitar cada vez menos a psicanálise. Ao final da visita um dos coordenadores manifestou o desejo de organizar um evento que unisse os dois serviços, mas nada ficou decidido.

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Tendo realizado as visitas a duas instituições de referência, é possível reconhecer, inclusive retomando as palavras de um dos coordenadores do PAES, que não apenas para a pesquisadora, mas também para os mais experientes e com mais de 20 anos de programa, o tratamento e a alta destes pacientes continuam a funcionar como uma incógnita. Esta dimensão auxilia entender que, mesmo as trocas sendo muito ricas e importantes para a trajetória da presente pesquisa, realmente não eram elas que possibilitariam reflexões acerca dos modos de cuidado terapêutico, como se supunha no início. Ainda assim, julga-se que a escrita desses relatos, associados aos achados na literatura, permitirá reunir elementos que concorram para delinear proposições importantes para os tratamentos. Na reconstrução da visita aos dois ambulatórios, a impressão é quase como se o SOMA estivesse em uma modalidade intermediária entre a FAMERP e o PAES. Em ambos os serviços existe uma importante dedicação à questão analítica, uma discussão de casos preocupada com a subjetividade de cada paciente, ainda que se admita a dificuldade que Prof. Lazslo deva experimentar, sendo o único profissional responsável pelo setor. Uma outra percepção digna de observação parece consistir no fato de que para os três serviços, portanto, ao SOMA, ao ambulatório de psicossomática da FAMERP e ao PAES, o crucial é a relação mente-corpo e a produção do sofrimento. Com isso o diagnóstico configura-se como um processo de formalização

para a chegada destes que padecem, mas que, ainda assim, não são determinantes para a admissão. Inclusive porque, se os critérios estipulados pela CID e pelo DSM fossem levados ao pé da letra, muitos não estariam nestes serviços. Admite-se, assim que os modos de funcionamento psíquico e os debates a respeito parecem fundamentais. É neste sentido que, para fundamentar a escolha de determinadas formas de tratar tais sujeitos faz-se necessária uma exposição e compreensão das maneiras como a psicanálise poderia justificar e contribuir teoricamente para romper com a dicotomia mente-corpo e compreender as expressões que cada sujeito escolhe para elaborar de