O projeto foi registrado na Plataforma Brasil (CAAE: 14065613.6.0000.5404) e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP) (Parecer nº 327.412) (Anexo 5), da Fundação Hospital Infantil Sabará (Parecer nº 347.759) (Anexo 6) e do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (Parecer nº 353.171) (Anexo 7). Para as duas instituições foram enviadas cartas de apresentação da pesquisa, endereçadas eletronicamente para as gerências de enfermagem e comissões de pesquisa. Todas as instituições retornaram com resposta favorável à realização da pesquisa (Anexos 8 e 9).
Os sujeitos foram informados a respeito dos objetivos da pesquisa, da participação voluntária e do sigilo. Os participantes receberam uma via do TCLE e a segunda via foi arquivada pelo pesquisador. Nas situações em que os sujeitos
demonstraram desinteresse em continuar a participar da pesquisa, mesmo após seu consentimento, tiveram a liberdade de sair do estudo.
5. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa estão apresentados em formato de três artigos:
Artigo 1 – Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e
qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
Artigo 2 – Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no
trabalho em hospitais pediátricos: estudo transversal com abordagem quantitativa
Artigo 3 – Ambiente de trabalho da enfermagem, exaustão emocional,
satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança em dois hospitais pediátricos brasileiros: abordagem por modelos de equações estruturais
Artigo 1
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Edinêis de Brito Guirardello
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Associada, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Autor correspondente:
Daniela Fernanda dos Santos Alves
275 Julita de Souza Sampaio, Porto Feliz, SP, Brazil, 18540-000 +55 15 996 480 615
danny.fer@terra.com.br
Palavras-chave: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Segurança do Paciente. Qualidade do Cuidado. Satisfação no Trabalho. Avaliação de Resultados da Assistência ao Paciente
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
RESUMO
Background Os processos de acreditação dos serviços de saúde têm se tornado
cada vez mais presente nas instituições e é reconhecido como um direcionador da busca por uma assistência segura e de qualidade. No entanto, o impacto desse processo sobre a organização e sobre os pacientes tem sido questionado.
Objetivos Descrever a avaliação dos profissionais de enfermagem quanto ao
ambiente de trabalho, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão e analisar a evolução de dois indicadores assistenciais e um indicador de desempenho hospitalar durante o período pré e pós acreditação.
Métodos Estudo transversal, descritivo, do qual participaram 136 profissionais de
enfermagem de um hospital pediátrico na cidade de São Paulo, acreditado pela Joint
Commission International. Os profissionais responderam a uma ficha de
caracterização pessoal e profissional e a dois instrumentos – Nursing Work Index-
Revised e Safety Attitudes Questionnaire-Short form 2006. Foram incluídas as
informações sobre a média de permanência, incidência de flebite e úlcera por pressão dos cinco anos que antecederam a coleta dos dados, pré e pós acreditação. Utilizou- se estatística descritiva para apresentação dos resultados.
Resultados Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem percebem o
ambiente de cuidado pediátrico como favorável à prática profissional, embora a maioria dos domínios que avaliam atitudes de segurança não tenha obtido escores considerados positivos. Os profissionais referem alta satisfação no trabalho, não têm intenção de deixar o emprego ou a profissão e consideram boa/muito boa a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. Durante e após o processo de acreditação, houve redução da incidência de flebite e úlcera por pressão, bem como diminuição da média de permanência dos pacientes no hospital.
Conclusões O estudo destaca possíveis influências do processo de acreditação
hospitalar na melhoria da assistência de enfermagem e motiva estudos de intervenção.
INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos, a escassez de profissionais qualificados, bem como a complexidade do trabalho nas organizações de saúde tem motivado iniciativas para promover a qualidade e a segurança do cuidado oferecido ao paciente. Nas instituições de saúde públicas e privadas, as questões de qualidade e segurança caminham juntas com a constante pressão das operadoras de saúde e dos níveis mais elevados da administração, para garantia da qualidade com redução dos custos. No Brasil, estas instituições são responsáveis de pelo atendimento de 26% da população, a qual desembolsa grande parte dos seus recursos financeiros com o objetivo de garantir uma assistência segura e de qualidade (Brasil 2014).
Como forma de responder à essa demanda, hospitais privados brasileiros têm recorrido a programas de acreditação, entre eles a Joint Commission International (JCI) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Por meio desses programas os hospitais reavaliam e transformam seus processos de trabalho, o que, de certa forma, direciona a busca por padrões de qualidade e de segurança (Hinchcliff et al 2012). Com a obtenção das certificações, conquistam reconhecimento público e acabam atraindo mais pacientes o que pode aumentar seus lucros com a assistência à saúde.
Embora existam indicadores plausíveis da segurança e da qualidade do cuidado, não existe uma descrição da avaliação dos profissionais de enfermagem dessas instituições quanto às questões do seu ambiente de trabalho e da assistência prestada ao paciente. Nos últimos anos, pesquisas demonstram uma forte influência do ambiente da prática profissional de enfermagem sobre a qualidade e a segurança da assistência prestada nos hospitais (Cho et al 2015, Van Bogaert et al 2014), no entanto, quando se considera o impacto dos processos de acreditação sobre o ambiente e os resultados para profissionais e pacientes, os estudos são escassos (Hinchcliff et al 2012).
OBJETIVOS
Descrever as características do ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Analisar a série histórica de dois indicadores da assistência de enfermagem (incidência de flebite e de úlceras por pressão) e um indicador de desempenho hospitalar (média de permanência) durante o período pré e pós acreditação.
MÉTODOS Desenho
Utilizou-se abordagem quantitativa, transversal e descritiva.
Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital privado, pediátrico, de médio porte, que presta atendimento de alta complexidade, localizado no município de São Paulo, SP, Brasil. A instituição é acreditada pela JCI e atende crianças e adolescentes de zero a 18 anos e possui 108 leitos de internação e 28 leitos de terapia intensiva pediátrica.
Participantes e amostra
Participaram do estudo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, lotados nas unidades de internação e terapia intensiva, que exerciam atividades de assistência direta ao paciente. Os profissionais que estavam em licença, férias ou afastamento por qualquer motivo não foram considerados para obtenção da amostra. Todos os profissionais que preencheram os critérios de inclusão foram abordados em seus locais de trabalho e convidados a participar da pesquisa.
Equipe de enfermagem
Para descrever o perfil pessoal dos profissionais de enfermagem foram incluídas as seguintes variáveis: idade, sexo e estado civil. O perfil profissional foi descrito de acordo com a formação, tempo de experiência na profissão, na instituição e na unidade, turno de trabalho, presença de mais de um vínculo empregatício, carga horária semanal de trabalho, número de pacientes sob sua responsabilidade e, exclusivamente para enfermeiros, número de profissionais sob sua supervisão.
Ambiente de trabalho da enfermagem
O ambiente de trabalho dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem foi mensurado por meio do Nursing Work Index – Revised (NWI-R), que contempla características como: autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional. Estas quatro características são avaliadas por 15 itens com escalas de resposta do tipo Likert, onde (1) concordo totalmente e (2) discordo totalmente. Quanto menor a pontuação, melhor
o ambiente de trabalho (Aiken e Patrician 2000, Gasparino et al 2011, Marcelino et al 2014).
Atitudes de segurança
A presença de atitudes de segurança no ambiente de trabalho foram avaliadas com a aplicação do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 (SAQ). O SAQ contém 41 itens e oito domínios: clima de trabalho em equipe, satisfação no trabalho, clima de segurança, percepção da gestão da unidade e do hospital, condições de trabalho, reconhecimento do estresse e comportamento seguro. Para indicar sua percepção quanto às questões de segurança, os participantes foram convidados a assinalar sua resposta em uma escala do tipo Likert com cinco pontos onde (A) discordo totalmente, (B) discordo um pouco, (C) neutro, (D) concordo um pouco e (E) concordo totalmente. Todos os itens também podem ser respondidos por meio da alternativa (X) não se aplica. Os escores de cada subescala são obtidos por meio da média aritmética das respostas, onde A=0, B=25, C=50, D=75 e E=100. Os itens 2,11 e 36, que possuem conotação negativa, são codificados de forma reversa. Os escores podem variar de zero a 100 pontos e médias acima de 75 indicam a presença de atitudes favoráveis à segurança do paciente (Sexton et al 2006, Carvalho e Cassiani 2012).
Qualidade do cuidado
A qualidade do cuidado oferecido nas unidades pediátricas foi avaliada por meio de duas perguntas aos profissionais de enfermagem – “Como você avalia a qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao paciente em sua unidade?”, com uma escala Likert, em que (1) muito ruim e (4) muito boa; e “Você recomendaria este hospital a um membro da sua família ou amigo?”, onde (1) sim e (2) não.
Intenção de deixar o emprego e a profissão
A intenção e deixar o emprego e a profissão foi avaliada por duas questões: “Você tem intenção de deixar seu trabalho atual nos próximos 12 meses?” e “Você tem intenção de deixar a enfermagem nos próximos 12 meses?”, com respostas dicotômicas – (1) sim e (2) não. Estas duas questões derivam de estudos anteriores realizados em organizações de saúde no Brasil (Panunto e Guirardello 2013, Gasparino et al 2011) e no exterior (Aiken et al 2000, Aiken et al 2008).
Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Foram considerados os indicadores assistenciais - incidência de flebite e incidência de úlceras por pressão (UP) e o indicador de desempenho hospitalar – média de permanência. A instituição selecionada para coleta dos dados, possuía um sistema consolidado para coleta e gerenciamento dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar. A notificação dos casos de flebite e UP foi realizada por meio do sistema informatizado, pelo enfermeiro assistencial, e o gerenciamento dos indicadores é feito pelo setor de qualidade. Para permanência, as médias foram computadas pelo setor de tecnologia de informação da instituição. A seguir, as definições dos indicadores utilizados neste estudo e as respectivas equações de cálculos.
- Incidência de flebite: número de casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100. Os enfermeiros de cada unidade são responsáveis pela avaliação do acesso venoso, de acordo com a Escala de Classificação de Flebite (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐅𝐥𝐞𝐛𝐢𝐭𝐞
= Número de pacientes com flebite
Número de pacientes por dia com acesso venoso periférico× 100
- Incidência de UP: número de casos novos de UP em um mês por número de pacientes com risco de adquirir UP, multiplicado por 100. A avaliação do risco para UP é feita pela aplicação da Escala de Braden – Q (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐔𝐏
= Número de casos novos de pacientes com UP em um determinado período
Número de pacientes expostos ao risco de adquirir UP no período × 100
- Média de permanência: soma dos dias de internação de cada paciente em um mês dividido pelo número de pacientes internados neste período.
𝐌é𝐝𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐩𝐞𝐫𝐦𝐚𝐧ê𝐧𝐜𝐢𝐚
= ∑ número de dias de internação de cada paciente 𝑒𝑚 𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 Número de pacientes internados no período
Foram considerados cinco anos (2009 a 2013), para avaliar a evolução dos indicadores, antes e após a acreditação pela JCI. Considerando que o processo completo para obtenção da acreditação pode durar entre 18 e 24 meses (JCI 2015), optou-se por definir como período pré-acreditação entre Janeiro/2009 e Julho/2011 e pós-acreditação de Agosto/2011 a Dezembro/2013. A visita para avaliação e obtenção do título de hospital acreditado foi realizada em Julho de 2013.
Coleta dos dados
Os instrumentos foram aplicados por uma das pesquisadoras e por uma graduanda de enfermagem, previamente treinada, durante o mês de Dezembro de 2013. Obteve-se a escala de trabalho mensal dos profissionais e excluíram-se os profissionais que não atendiam aos critérios de inclusão. Os potenciais participantes foram convidados em sua unidade de trabalho e, aqueles que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam os instrumentos em envelopes. Após o preenchimento, os envelopes foram coletados em até 7 dias após sua emissão. A taxa de resposta foi 81,4%.
Os resultados dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram solicitados à gerente de qualidade da instituição e disponibilizados à pesquisadora por meio de um relatório com informações mensais para o período de Janeiro/2009 a Dezembro/2013.
Análise dos dados
Utilizou-se o software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) para análise dos dados. Estatística descritiva foi empregada para descrever o perfil dos profissionais de enfermagem, características do hospital, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Para as variáveis ambiente de trabalho e atitudes de segurança foram apresentados valores de média e desvio-padrão. Médias inferiores a 2,5 para os domínios do NWI-R foram consideradas indicativas de ambientes favoráveis à prática profissional, enquanto escores superiores a 75 para os domínios do SAQ foram considerados como presença de características positivas para a segurança do paciente. Para os indicadores assistenciais foram construídos gráficos de linhas para indicar a evolução dos indicadores ao longo de cinco anos (2009 a 2013), considerando-se o mês de Julho/2011 como marco do processo pré e pós acreditação.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº 347.759). Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo, riscos e benefícios, sigilo, anonimato e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Equipe de enfermagem
Participaram do estudo 136 profissionais de enfermagem, 37,5% enfermeiros, 59,6% técnicos de enfermagem e 2,9% auxiliares de enfermagem, a maioria do sexo feminino, casada. As demais variáveis estão apresentadas na Tabela 1. A carga horária semanal média foi 47,1 horas (DP± 15,5), 7,3 pacientes (DP± 5,0) por profissional e 4,1 (DP± 2,2) auxiliares ou técnicos de enfermagem sob supervisão por enfermeiro. Os participantes tinham em média 97,0 meses (DP± 65,4) de experiência profissional, 35,3 meses (DP± 45,7) na instituição e 28,5 meses (DP± 36,1) na unidade.
Ambiente de trabalho da enfermagem e atitudes de segurança
O ambiente de trabalho foi considerado favorável à prática profissional. Do ponto de vista da segurança, somente o domínio satisfação no trabalho alcançou pontuações superiores a 75 (Tabela 2).
Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem Características n % Unidade Internação pediátrica 89 65,4 UTI Pediátrica 47 34,6 Função Técnico de Enfermagem 81 59,6 Enfermeiro 51 37,5 Auxiliar de Enfermagem 4 2,9 Sexo Feminino 130 95,6 Masculino 6 4,4 Estado civil Casado 76 55,9 Solteiro 47 34,6 Divorciado 8 5,9 Outros 4 2,9 Viúvo 1 0,7 Formação Ensino médio 85 62,5
Pós-graduação latu sensu 43 31,6
Ensino superior 8 5,9
Turno
Noite 56 41,2
Manhã 47 34,5
Tarde 33 24,3
Outro vínculo empregatício
Não 94 69,1
Tabela 2 Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index – Revised e do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006
Domínios Média DP
Ambiente de trabalho da enfermagem (NWI-R)
Relações entre médicos e enfermeiros/equipe de enfermagem 1,93 0,65
Autonomia 1,99 0,59
Suporte organizacional 2,13 0,50
Controle sobre o ambiente 2,27 0,58
Atitudes de segurança (SAQ)
Satisfação no trabalho 76,62 19,27
Comportamento seguro 69,36 23,34
Clima de trabalho em equipe 67,87 15,37
Clima de segurança 65,63 15,31
Reconhecimento do estresse 62,93 27,41
Condições de trabalho 62,23 24,26
Percepção da gestão do hospital 57,24 18,71
Percepção da gestão da unidade 56,86 19,33
DP = Desvio-Padrão
Intenção de deixar o emprego e a profissão e qualidade do cuidado
A maioria dos profissionais não tem intenção de deixar o emprego ou a profissão nos próximos 12 meses. A qualidade do cuidado é avaliada como boa ou muito boa e a maioria dos participantes recomendaria a instituição em que trabalha para um amigo ou parente (Tabela 3).
Tabela 3 Qualidade do cuidado, recomendação do hospital e intenção de deixar o
trabalho e a profissão, de acordo com a avaliação dos profissionais de enfermagem
Avaliação dos profissionais de enfermagem n %
Qualidade do cuidado prestado
Boa 85 62,50
Muito boa 48 35,29
Ruim 3 2,21
Recomendaria o hospital a um membro da família ou amigo
Sim 134 98,53
Não 2 1,47
Intenção de deixar o emprego atual nos próximos 12 meses
Não 112 82,35
Sim 24 17,65
Intenção de deixar a enfermagem nos próximos 12 meses
Não 132 97,06
Sim 4 2,94
Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Os indicadores analisados apresentaram tendência a diminuição entre os anos de 2009 e 2013 (Gráficos 1, 2 e 3).
Gráfico 1 Incidência de UP – casos de UP por número de pacientes com risco para
Gráfico 2 Incidência de flebite – casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso
venoso periférico, no período de cinco anos (2009-2013)
Gráfico 3 Média de permanência em dias para as crianças hospitalizadas no período
de cinco anos (2009-2013)
DISCUSSÃO
Este estudo mostra o empenho da instituição de saúde estudada na busca por um atendimento de excelência: a maioria das variáveis avaliadas apresenta resultados positivos para o ambiente da prática dos profissionais de enfermagem, o que contribui para a qualidade e a segurança do cuidado oferecido (Duffield et al
2011). Os participantes deste estudo percebem seu ambiente de trabalho com boas relações profissionais, autonomia para desempenhar suas funções, além de poderem contar com suporte organizacional e terem controle sobre sua prática. Estas características são frequentemente relacionadas a alta satisfação dos profissionais com seu trabalho, com sua profissão e uma baixa expectativa de mudar de emprego (Heinen et al 2013). Nesta pesquisa, os profissionais se sentem satisfeitos com o seu trabalho e a maioria não tem intenção de mudar de emprego. No entanto, essa intenção de deixar o trabalho nos próximos 12 meses se mostrou bastante superior a estudos desenvolvidos em outros países, em que os profissionais também avaliam o ambiente como favorável à prática profissional (Van Bogaert et al 2014, Heinen et al 2013). Os fatores que estão interferindo na intenção de deixar o emprego motivam estudos futuros em unidades de atendimento pediátrico.
As atitudes de segurança não foram tão bem avaliadas quanto as características do ambiente de trabalho, sete domínios dos oito avaliados indicam baixo envolvimento da organização com as questões da segurança do paciente. Esta avaliação pouco positiva pode ser explicada pelo fato de que criar uma cultura de segurança leva tempo e exige investimentos organizacionais a longo prazo. Neste sentido, a observação de características que favorecem a segurança do paciente poderá ser observada no futuro e os resultados deste estudo podem contribuir para o direcionamento dos esforços da instituição na busca por uma cultura de segurança (Groves et al 2011). Os baixos escores do domínio percepção da gestão do hospital e da unidade sugerem que os esforços da instituição devem ser direcionados para fortalecer a formação dos gerentes no papel de liderança. O papel dos líderes organizacionais e de enfermagem tem sido apontado como um fator crucial no desenvolvimento de ambientes positivos para a prática profissional e para a segurança do paciente. Características como acessibilidade, visibilidade, inclusão da equipe nas decisões da unidade, bem como gerentes que oferecem suporte, reconhecimento e que são flexíveis com sua equipe, estão relacionadas ao aumento da satisfação do profissional, aumento da retenção de profissionais qualificados e menor intenção de deixar o emprego (Duffield et al 2011).
A qualidade do cuidado oferecido foi avaliada do ponto de vista dos profissionais e obteve resultados também bastante positivos: a maioria considera que a qualidade da assistência de enfermagem é boa ou muito boa, e inclusive recomenda
o hospital para pessoas próximas. Estas avaliações podem adensar os resultados da busca por um atendimento de enfermagem seguro e com qualidade.
Ao analisar a evolução dos indicadores assistenciais, observa-se uma sensível melhora: todos os indicadores apresentam tendência à diminuição. A instituição obteve a certificação pela JCI em 2013, desta forma, foram avaliados os períodos pré (antes de Julho de 2011) e pós acreditação (após Julho de 2011). Por tratar-se de um estudo essencialmente descritivo não é possível afirmar que a acreditação levou a melhoria dos indicadores assistenciais, no entanto, o estudo destaca algumas possíveis relações entre o processo de acreditação, as características do ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e os resultados da avaliação da qualidade do cuidado.
Neste estudo, foram analisados dois indicadores assistenciais e um indicador de desempenho hospitalar. Quando se considera a incidência de flebite e de UP, pode-se destacar que são eventos que podem ser reduzidos por meio de protocolos implantados durante o processo de acreditação. Já a média de permanência, é um indicador que precisa de estratégias mais amplas para sofrer reduções significativas. Destaca-se ainda, que o processo de acreditação pressupõe