DANIELA FERNANDA DOS SANTOS ALVES
AMBIENTE DE TRABALHO DA
ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO
PACIENTE EM UNIDADES PEDIÁTRICAS
CAMPINAS 2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Enfermagem
DANIELA FERNANDA DOS SANTOS ALVES
AMBIENTE DE TRABALHO DA ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADES PEDIÁTRICAS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde. Área de concentração Enfermagem e Trabalho
ORIENTADORA: Profa. Dra. Edinêis de Brito Guirardello
CAMPINAS 2015
D
EDICATÓRIAA Deus, por me dar coragem para lutar pelos meus sonhos.
À Luísa, razão do meu viver, luz da minha vida.
Ao meu amor, Emerson.
À minha mãe, Neusa, minha eterna gratidão.
A
GRADECIMENTOSA Deus, pela vida, pela saúde e por me dar forças para sonhar, acreditar e lutar.
À minha família, Luísa e Emerson, por serem fortes quando eu me achava fraca, por estarem ao meu lado incondicionalmente e por aguentarem muitos dias de estresse. Por fazerem os meus dias mais felizes.
À minha mãe, Neusa, pelo amor que dedica a mim e a Luísa, nos ajudando a permanecer juntas mesmo diante de tanto trabalho.
Ao meu irmão, Luís Felipe, pelo apoio durante os momentos de incerteza e pelo companheirismo sempre.
À minha avó, Maria, exemplo de vida e de mulher, que partiu tão de repente, mas que me ensinou a nunca desistir dos meus sonhos e a ter fé na vida. “Maria.... Maria...é um dom....”
À tia Dri e ao tio Gilberto, por me apoiarem e me incentivarem sempre. À Renata, amiga do coração, amiga de todas as horas. Já temos uma longa história para contar ao Enzo e à Luísa!
À amiga e Professora Edinêis de Brito Guirardello, por confiar em nosso projeto, pela imensa paciência e compreensão. Pelas oportunidades de crescimento pessoal e profissional. Por se emocionar com a pequena Luísa!
À Professora Neusa Maria Costa Alexandre, por suas essenciais contribuições durante toda minha formação, desde a graduação.
Aos Professores Maria Angélica Sorgini Peterlini, Dirceu da Silva, Daisy
Maria Rizatto Tronchin, Regina Aparecida Garcia de Lima e Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas por suas contribuições neste estudo.
Ao Henrique Ceretta de Oliveira, pelos conhecimentos compartilhados e pelas análises estatísticas conduzidas neste estudo.
Às colegas (amigas) do grupo de pesquisa, Renata Cristina Gasparino,
Márcia Raquel Panunto, Ana Paula de Brito, Gisele Hespanhol Dorigan e Herica Dutra,
por todos estes anos e conhecimentos compartilhados.
Às alunas Carla Fernanda Marcelino, Jamylle Novaes Inforçatti, minhas primeiras “orientandas”, pela oportunidade de crescimento como pesquisadora e co-orientadora.
Às Professoras Maria Sílvia Vergílio, Cleuza Vedovato e Kátia Stancato, por partilharem suas experiências durante o Programa de Estágio Docente.
Aos Profissionais de Enfermagem, participantes deste estudo, por dedicarem uma parte do seu tempo em fornecer informações valiosas para esta pesquisa.
Às Enfermeiras Simone Pavani, Cristiane Caricati, Débora Mansur, Denise
Dalge por apoiarem esta pesquisa em suas equipes de trabalho.
Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem – Unicamp, representado pela Professora Doutora Roberta Cunha Matheus Rodrigues e aos professores que fizeram parte da minha formação.
À Universidade Estadual de Campinas, representada pela Enfermeira Sílvia
Angélica Jorge, pela concessão do afastamento para concluir este estudo.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES – pelo apoio financeiro concedido em forma de bolsa (Março a Agosto de 2013).
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP – pela concessão da Bolsa de Doutorado e Reserva Técnica (Setembro de 2013 a Junho de 2015).
“Quando os ventos da mudança sopram,
algumas
pessoas
levantam
barreiras,
outras constroem moinhos de vento”.
R
ESUMOA qualidade do cuidado de enfermagem prestado por serviços de saúde, especialmente nos hospitais, tem sido o foco de vários estudos em âmbitos nacional e internacional, com evidências de que determinadas características do ambiente de trabalho favorecem a prática dos profissionais de enfermagem, além de proporcionarem maior satisfação profissional e contribuírem positivamente para a segurança do paciente. No entanto, esses estudos não são direcionados para unidades pediátricas e motivam investigações neste campo. Esta pesquisa teve por objetivo avaliar o ambiente da prática profissional da equipe de enfermagem e a segurança do paciente em unidades pediátricas. Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, descritivo e correlacional, que foi conduzido em dois hospitais pediátricos, de atendimento de alta complexidade, sendo um público e outro privado, no município de São Paulo. A coleta de dados foi realizada no período de Dezembro-2013 a Fevereiro-2014, com a aplicação de uma ficha de caracterização pessoal e profissional e três instrumentos: Nursing Work Index – Revised, Inventário de Burnout
de Maslach e Safety Attitudes Questionnaire – Short Form 2006, todos previamente
validados para a cultura brasileira. A amostra foi composta por 267 profissionais de enfermagem e incluiu enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, que prestam assistência direta ao paciente em unidades de internação e terapia intensiva pediátrica. As correlações entre as variáveis foram expressas por meio do coeficiente de correlação de Spearman. O valor preditivo das variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho sobre o clima de segurança foi avaliado por meio de regressão logística múltipla e o modelo teórico com Modelo de Equação Estrutural. O ambiente de trabalho destes hospitais foi considerado favorável à prática profissional, mas não foi percebido como um ambiente seguro para o paciente. Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem exibiram moderado nível de exaustão emocional; a maioria considera boa ou muito boa a qualidade do cuidado oferecido em suas unidades; estão satisfeitos com o seu trabalho e não têm intenção de deixar o emprego nos próximos 12 meses. As variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho foram consideradas preditoras do clima de segurança. O Modelo de Equação Estrutural demonstrou que investimentos para melhorar o ambiente de trabalho em unidades pediátricas podem reduzir os níveis de exaustão emocional, melhorar a satisfação do
profissional de enfermagem, diminuir a intenção de deixar o emprego e tornar mais positivo o clima de segurança.
Palavras-chave: Ambiente de Instituições de Saúde. Segurança do Paciente.
Recursos Humanos de Enfermagem. Esgotamento Profissional. Satisfação no Emprego. Enfermagem Pediátrica. Qualidade da Assistência à Saúde.
A
BSTRACTThe quality of nursing care provided by health services, especially in hospitals, has been the focus of international studies, with evidence that certain characteristics of the work environment favour the practice of nursing professionals, in addition to providing greater job satisfaction and contributes positively to patient's safety. However, these studies are not directed to paediatric units, which motivates research in this field. This research aimed to evaluate the professional practice environment of the nursing staff and patient safety in paediatric hospitals. This is a cross-sectional study with descriptive and correlational approach, which was conducted in two paediatric hospitals in high-complexity care. One public and the other private, based in São Paulo. The data collection was performed between December 2013 and February-2014, using a record of personal and professional characterization and three instruments: Nursing Work Index - Revised, Maslach Burnout Inventory and Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, all previously validated for the Brazilian culture. The sample consisted of 267 nurses and included nurses, technicians and nursing assistants who provides direct patient care in inpatient units and paediatric intensive care. Correlations between variables were expressed by the Spearman correlation coefficient. The predictive value of the variables emotional exhaustion and job satisfaction on the climate of safety was assessed by multiple logistic regression and the variable emotional exhaustion test mediation through Structural Equation Models. The working environment of these hospitals were considered favourable to professional practice, but it was not perceived as a safe environment for the patient. Nurses, technicians and nursing assistants exhibit moderate level of emotional exhaustion; most consider good or very good the quality of care provided by their units; are satisfied with their work and have no intention of leaving their job next year. The variables emotional exhaustion and job satisfaction were considered the safety climate predictors. The structural equation model showed that investments to improve the working environment in pediatric units can reduce emotional exhaustion levels, improve the satisfaction of nursing staff, decrease the intention to leave the job and make the climate of security more positive.
Keywords: Health Facility Environment. Safety Patient. Nursing Staff, Hospital,
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ISTA DEF
IGURASFigura 1 Modelo teórico ... 36
Artigo 2
Figura 1 Modelos teóricos dos efeitos preditores da satisfação no trabalho e da
exaustão emocional sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado ... 63
Artigo 3
Figura 1 Modelos de mensuração e estrutural ... 90 Figura 2 Modelo estrutural final ... 96
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ISTA DEQ
UADROSQuadro 1 Qualidade do cuidado, intenção de deixar o emprego e intenção de deixar
a profissão - questões e escala de resposta. ... 28
Quadro 2 Nursing Work Index - Revised - domínios, definição e itens. ... 29
Quadro 3 Inventário de Burnout de Maslach - domínios, definição e itens. ... 30
Quadro 4 Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 - domínios, definição e
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ISTA DET
ABELASTabela 1: Distribuição dos dados coletados por categoria profissional e turno de
trabalho (n=267). Campinas, 2015. ... 33
Artigo 1
Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem ... 48 Tabela 2 Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index – Revised e domínios do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 .... 49 Tabela 3 Qualidade do cuidado, recomendação do hospital e intenção de deixar o
trabalho e a profissão, de acordo com a avaliação dos profissionais de enfermagem ... 50
Artigo 2
Tabela 1 Características demográficas, qualidade do cuidado e exaustão emocional
dos participantes do estudo... 69
Tabela 2 Média, mínimo, máximo, desvio-padrão, confiabilidade e correlações das
variáveis do estudo ... 70
Tabela 3 Regressão linear múltipla – clima de segurança (variável dependente),
exaustão emocional e satisfação no trabalho (variáveis independentes) ... 70
Artigo 3
Tabela 1 Coeficiente de Correlação de Spearman entre o NWI-R e as variáveis
exaustão emocional, satisfação no trabalho e clima de segurança ... 92
Tabela 2 Modelo de mensuração: validade convergente e consistência interna ... 92 Tabela 3 Modelo de mensuração: cargas fatoriais cruzadas ... 93 Tabela 4 Modelo de mensuração: raízes quadradas de AVE e correlação entre os
domínios ... 94
Tabela 5 Modelo estrutural: validade preditiva (Q²), tamanho do efeito (f²) e coeficiente
de Determinação de Pearson (R²) ... 95
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ISTA DEG
RÁFICOSArtigo 1
Gráfico 1 Incidência de UP – casos de UP por pacientes com risco para UP, no
período de cinco anos (2009-2013) ... 50
Gráfico 2 Incidência de flebite – casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso
venoso periférico, no período de cinco anos (2009-2013) ... 51
Gráfico 3 Média de permanência em dias para as crianças hospitalizadas no período
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ISTA DEA
BREVIATURAS ES
IGLAS AAN American Academy of NursingANCC American Nurses Credentialing Center
CC Confiabilidade Composta
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar
DP Desvio-padrão
EUA Estado Unidos da América
f² Tamanho do efeito ou Indicador de Cohen
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IBM Inventário de Burnout de Maslach
IC Intervalo de Confiança
JCI Joint Commission International
LI Limite Inferior
LS Limite Superior
Máx Máximo
Mín Mínimo
n Tamanho amostral
NWI-R Nursing Work Index – Revised OMS Organização Mundial da Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
p33 Percentil 33
p67 Percentil 67
PLS Partial Least Squares
Q² Validade preditiva ou Indicador de Stone Greisser
R² Coeficiente de Determinação de Pearson
SAQ Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 SAS Stastistical Analysis System
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
WHO World Health Organization
S
UMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 21 2. HIPÓTESES ... 24 3. OBJETIVOS ... 25 3.1. Geral ... 25 3.2. Específicos ... 25 4. MÉTODO ... 26 4.1. Desenho do estudo ... 26 4.2. Locais de estudo ... 26 4.3. População e amostra ... 264.4. Instrumentos de coleta de dados ... 27
a) Caracterização pessoal e profissional ... 27
b) Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar ... 27
c) Qualidade do cuidado ... 28
d) Intenção de deixar o emprego e a profissão ... 28
e) Nursing Work Index – Revised (NWI-R) ... 28
f) Inventário de Burnout de Maslach (IBM)... 29
g) Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 (SAQ) ... 31
4.5. Procedimento de coleta de dados ... 32
4.6. Análise dos dados ... 34
4.7. Aspectos éticos ... 37 5. RESULTADOS ... 39 Artigo 1 ... 40 Artigo 2 ... 57 Artigo 3 ... 80 6. DISCUSSÃO GERAL... 105 7. CONCLUSÃO GERAL ... 110 8. REFERÊNCIAS ... 112 APÊNDICES ... 119 Apêndice 1 ... 119 Apêndice 2 ... 120 ANEXOS ... 121 Anexo 1 ... 121
Anexo 2 ... 122 Anexo 3 ... 123 Anexo 4 ... 124 Anexo 5 ... 125 Anexo 6 ... 129 Anexo 7 ... 130 Anexo 8 ... 134 Anexo 9 ... 138
1. INTRODUÇÃO
O ambiente da prática profissional em instituições de saúde influencia a qualidade e a segurança da assistência oferecida ao paciente. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um documento apontando como áreas prioritárias de pesquisa, o estudo dos ambientes organizacionais, na tentativa de identificar falhas ou lacunas que pudessem resultar no comprometimento da segurança do paciente nos diversos países (1-2).
Em âmbito internacional, os estudos sobre o ambiente organizacional das instituições de saúde, começaram nos Estados Unidos (EUA), na década de 1980, com a investigação dos motivos pelos quais alguns hospitais conseguiam reter seus profissionais e preencher todas as vagas, enquanto outros enfrentavam a escassez de enfermeiros e a alta rotatividade. Na tentativa de reconhecer estes hospitais, o estudo da American Academy of Nursing (AAN) identificou 41 hospitais com ambientes de trabalho favoráveis à prática profissional, que foram considerados “atrativos” para os enfermeiros (3). Estes hospitais passaram a ser chamados “Magnet
Hospitals”, por terem em comum fatores organizacionais que não eram encontrados
em outros hospitais e que estavam associados a baixas taxas de rotatividade e alta satisfação do enfermeiro com o trabalho (4). Recentemente, a comparação entre hospitais magnéticos e não magnéticos nos EUA foi realizada novamente, confirmando que hospitais magnéticos têm ambientes de trabalho melhores, enfermeiros altamente qualificados, menos insatisfeitos e com menor nível de burnout (5).
Durante as últimas três décadas, os estudos a respeito do ambiente da prática profissional têm sido conduzidos nos mais diversos países, como Canadá (6-7), Austrália (8), Nova Zelândia (9), Japão (10), China (11-12), Suíça (13), Islândia (14), Alemanha (15), Bélgica (16), Reino Unido (16) e Brasil (17-18), de forma isolada ou conjunta. Os achados destes estudos indicaram que fatores como autonomia, controle sobre o ambiente da prática profissional, relações entre enfermeiro e médicos, bem como suporte organizacional estavam relacionados à taxas de burnout, satisfação com o trabalho e qualidade do cuidado de enfermagem.
Ambientes de trabalho que favorecem a autonomia e a liderança do enfermeiro, as boas relações entre enfermeiro-médico e a presença de recursos adequados estão relacionados à maior satisfação do paciente (19) e menor exaustão
emocional do enfermeiro (20). Por outro lado, nos hospitais em que o ambiente de trabalho não contempla estas características, mais enfermeiros relataram altos níveis de burnout e de insatisfação com seu trabalho (21). Os estudos realizados no Brasil evidenciaram que em ambientes de trabalho com maior autonomia, maior controle, maior suporte organizacional e com boas relações entre equipe de enfermagem e médicos, os profissionais avaliaram como boa ou muito boa a qualidade do cuidado prestado e apresentaram menor intenção de deixar o emprego (17-18).
Em relação às questões de segurança do paciente, embora deva ser considerada uma prioridade dos serviços de saúde em todos os países, as discussões sobre os fatores organizacionais que têm impacto nos indicadores de segurança são mais recentes. Alguns estudos sugerem que quando os enfermeiros percebem o ambiente de trabalho como favorável à prática profissional, a segurança do paciente é melhorada (22), é mais fácil promover um clima de segurança (23) e diminuir a ocorrência de eventos adversos (24-25). Além disso, outros estudos indicam que níveis elevados de burnout inteferem diretamente nos indicadores assistenciais e contribuem negativamente para a segurança do paciente (26).
A literatura nacional e internacional tem apontado, especialmente para as instituições hospitalares, consistentes informações a respeito do ambiente de trabalho e sugerem que enfermeiros e cuidados de enfermagem efetivos contribuem para o processo de recuperação do paciente (16, 27). A maioria dos estudos não considera unidades que cuidam exclusivamente de crianças.
No cenário pediátrico, o ambiente hospitalar é considerado como de alto risco para crianças, pois a abrangência de diferentes estágios de desenvolvimento e a epidemiologia das doenças desafiam as instituições na criação de ambientes seguros para o cuidado (28). As crianças são especialmente vulneráveis a complicações durante a hospitalização, uma vez que dependem dos cuidados e supervisão dos adultos (pais ou responsáveis) (29). Além disso, os profissionais de enfermagem que trabalham em unidades pediátricas apresentam fatores estressores adicionais, como a presença de pais em constante sofrimento devido a doença ou morte do filho (30), problemas relacionados a custódia pela criança, casos de abuso sexual e violência familiar, os quais podem contribuir para o aumento dos níveis de
burnout entre estes trabalhadores (31).
Embora haja necessidade de pesquisas que considerem unidades pediátricas, poucos estudos foram encontrados nesta área (32-34). Destaca-se, uma
pesquisa em que as relações entre equipe de enfermagem e indicadores assistenciais foi avaliada em sete hospitais pediátricos americanos e encontrou-se evidência de forte correlação negativa entre o número de horas de cuidado dispensado à criança e a ocorrência de infecções de corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso (34). Os achados desse estudo não indicaram claramente as relações entre ambiente da prática profissional de enfermagem e a ocorrência dos eventos adversos. A mortalidade e a ocorrência de complicações em crianças de zero a 18 anos também foi examinada em 286 hospitais gerais e pediátricos no estado da Califórnia, onde o aumento do número de horas de cuidado prestado ao paciente reduziu as taxas de infecção, pneumonia e outras complicações pulmonares pós-operatórias (33).
As relações entre o ambiente de trabalho, exaustão emocional e qualidade do cuidado também foram analisadas por meio de uma pesquisa que envolveu 339 enfermeiros canadenses em unidades de terapia intensiva neonatal, a qual mostrou que ambientes de trabalho favoráveis à prática profissional estão relacionados a menores níveis de burnout, melhor qualidade do cuidado e maior satisfação do profissional (32).
Considerando que, no Brasil, não foram encontrados estudos sobre o ambiente de trabalho e a segurança do paciente em unidades pediátricas, bem como a vulnerabilidade da criança no processo de hospitalização, a busca por evidências das relações entre ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e a segurança do paciente em unidades pediátricas motivaram a realização desta pesquisa.
2. HIPÓTESES
Três hipóteses foram testadas:
a) A satisfação no trabalho e a exaustão emocional da equipe de enfermagem são fatores preditores do clima de segurança em unidades pediátricas.
b) A satisfação no trabalho e a exaustão emocional da equipe de enfermagem são fatores preditores da qualidade do cuidado de enfermagem.
c) Melhorias no ambiente de trabalho reduzem os níveis de exaustão emocional dos profissionais de enfermagem, aumentam sua satisfação com o trabalho, diminuem a intenção de deixar o emprego e melhoram o clima de segurança em unidades pediátricas.
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Avaliar o ambiente da prática profissional da equipe de enfermagem e as atitudes de segurança em unidades pediátricas.
3.2. Específicos
Descrever o ambiente da prática dos profissionais de enfermagem e o clima de segurança de um hospital privado.
Avaliar a satisfação no trabalho, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego dos profissionais de enfermagem de um hospital privado.
Analisar a série histórica de dois indicadores da assistência de enfermagem e um indicador de desempenho hospitalar durante o período pré e pós acreditação.
Avaliar as correlações entre clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no trabalho e qualidade do cuidado.
Analisar os efeitos preditores da exaustão emocional e da satisfação no trabalho sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado.
Examinar as correlações entre as características do ambiente de trabalho da enfermagem e os níveis de exaustão emocional, clima de segurança, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego.
Testar o modelo teórico das relações entre o ambiente de trabalho e as variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego.
4. MÉTODO
4.1. Desenho do estudo
Estudo quantitativo, transversal, descritivo e correlacional (35).
4.2. Locais de estudo
O estudo foi realizado em dois hospitais pediátricos de médio porte, que atendem crianças e adolescentes de zero a 18 anos e participam do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar em Pediatria – Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)1. A primeira instituição é privada, com atendimento de alta complexidade, certificada pela Joint Commission International (JCI) (36) e conta com 108 leitos para internação e 28 leitos de terapia intensiva. A segunda, é pública, também presta atendimento de alta complexidade e é acreditada pela Organização Nacional de Acreditação – Nível 1 (ONA) (37), com 92 leitos de internação e 13 leitos de terapia intensiva. Ambos estão localizados na cidade de São Paulo.
4.3. População e amostra
Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem foram considerados para a população do estudo. Optou-se por incluir todas as categorias profissionais de enfermagem, por considerar que, no Brasil, o cuidado aos pacientes é prestado pelas três categorias. Para obtenção da amostra foram considerados os seguintes critérios:
Critérios de inclusão:
prestar assistência direta ao paciente pediátrico;
período de experiência igual ou superior a três meses; Critérios de exclusão:
enfermeiros em cargos gerenciais (supervisores, coordenadores, gerentes);
profissionais lotados em centro cirúrgico, central de material, ambulatórios, centros de controle de infecção, serviços de estomaterapia, transporte e unidades de exames de imagem e procedimentos diagnósticos;
profissionais em licença, férias ou afastamento.
Para o cálculo amostral, foram considerados os coeficientes de correlação entre as variáveis do ambiente da prática, exaustão emocional e clima de segurança, obtidos em estudos anteriores (17-18, 32, 38), estimando-se o mínimo de 215 sujeitos. O cálculo amostral foi realizado com assessoria do serviço de estatística da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas e seguiu a metodologia proposta para aplicação do teste de correlação de Spearman, com nível de significância de 5% e poder amostral de 80%.
Os hospitais privado e público contavam, em conjunto, com 386 profissionais de enfermagem nas unidades de internação e terapia intensiva. A amostra foi obtida por conveniência e todos os profissionais que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar.
Os participantes das unidades de internação e das unidades de terapia intensiva pediátrica foram comparados em relação às variáveis incluídas no estudo e como não apresentaram diferenças significantes, a amostra foi considerada homogênea.
4.4. Instrumentos de coleta de dados
a) Caracterização pessoal e profissional
Elaborada tendo como suporte teórico estudos anteriores (17-18, 21, 38), foi submetida a processo de validação do seu conteúdo. Incluiu variáveis sociodemográficas como idade, estado civil, formação educacional, tempo de experiência na unidade e na profissão, carga horária semanal de trabalho, turno, número de pacientes e funcionários (para enfermeiros) sob sua responsabilidade e outro vínculo empregatício (Apêndice 1).
b) Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Para obtenção dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar não foram utilizados instrumentos específicos. Por se tratar de dados retrospectivos, em fontes secundárias, as instituições disponibilizaram as informações em arquivos digitais, em formato de planilha (arquivo tipo .xls) e de texto (arquivo tipo .pdf).
As incidências de úlcera por pressão e de flebite foram consideradas como indicadores assistenciais (39). Estes indicadores são calculados mensalmente, por meio de um sistema de notificação eletrônico dos eventos adversos. A média de
permanência, indicador de desempenho hospitalar, foi apresentada em número médio de dias de internação por paciente e calculada mensalmente (39).
c) Qualidade do cuidado
A qualidade do cuidado foi avaliada por duas questões: “Como você avalia a qualidade do cuidado prestado ao paciente em sua unidade?” e “Você recomendaria este hospital a um membro da sua família ou amigo?” (Quadro 1). Estas questões fizeram parte de estudos envolvendo avaliações do ambiente da prática profissional da equipe de enfermagem (12, 18, 21, 24) e foram dispostos na ficha de caracterização pessoal e profissional (Apêndice 1).
d) Intenção de deixar o emprego e a profissão
A intenção de deixar o emprego e a profissão foi analisada por dois itens alocados na ficha de caracterização pessoal e profissional (Apêndice 1) os quais derivam de estudos anteriores sobre o ambiente de trabalho nas instituições de saúde (12, 18, 21, 24) (Quadro 1).
Quadro 1 Qualidade do cuidado, intenção de deixar o emprego e intenção de deixar
a profissão - questões e escala de resposta.
Questões Escala de resposta
Como você avalia a qualidade do cuidado prestado ao paciente em sua unidade?
(1) Muito ruim (2) Ruim
(3) Boa (4) Muito boa Você recomendaria este hospital a um membro
da sua família ou amigo? (1) Sim (2) Não
Você tem intenção de deixar o seu trabalho
atual nos próximos 12 meses? (1) Sim (2) Não
Você tem intenção de deixar a enfermagem
atual nos próximos 12 meses? (1) Sim (2) Não
e) Nursing Work Index – Revised (NWI-R)
O NWI-R é um instrumento com 15 itens desenvolvido para avaliar as características do ambiente de trabalho que contribuem para a prática profissional de enfermagem. Os itens são distribuídos em quatro domínios: autonomia, controle sobre
o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional (38) (Quadro 2).
A escala de resposta é do tipo Likert, com quatro pontos, onde (1) concordo totalmente e (4) discordo totalmente. Os escores dos domínios são obtidos pela média das respostas dos sujeitos e podem variar entre um e quatro pontos. Quanto menor a pontuação, maior a presença de características favoráveis à prática profissional de enfermagem (38). Foram utilizadas duas versões distintas: uma para enfermeiros (18, 38) (Anexo 1) e outra para auxiliares/técnicos de enfermagem (17, 40) (Anexo 2). As duas versões foram validadas para a cultura brasileira (18,40) e apresentam índices de validade e confiabilidade satisfatórios (α = 0,65 a 0,91) (17-18, 38, 40). Neste estudo, a consistência interna dos domínios do NWI-R, expressa pelo coeficiente α de
Cronbach, variou de 0,74 a 0,85.
Quadro 2 Nursing Work Index - Revised - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Autonomia Liberdade para tomar decisões a
respeito da assistência de enfermagem 3, 4, 9, 10 e 12
Controle sobre o ambiente
Controle dos recursos disponíveis para o
cuidado ao paciente 1, 5, 6, 7, 8, 14 e 15
Relações entre equipe de enfermagem e médicos
Respeito profissional e comunicação que
favorecem o cuidado ao paciente 2, 11 e 13
Suporte organizacional A organização oferece suporte para a
prática profissional de enfermagem
1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11 e 15
f) Inventário de Burnout de Maslach (IBM)
O burnout é caracterizado por um estado crônico de estresse, sobrecarga e insatisfação com o trabalho que afeta os profissionais que lidam com pessoas (41). Para mensurar o nível de burnout entre os profissionais de enfermagem utilizou-se o Inventário de Burnout de Maslach (IBM). Este é um instrumento com 22 itens que avaliam a síndrome por meio de três domínios: exaustão emocional, despersonalização e diminuição da realização pessoal (41) (Quadro 3).
Quadro 3 Inventário de Burnout de Maslach - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Exaustão emocional
Falta de energia, esgotamento emocional, sentimento de que as demandas do paciente são mais do que o profissional é capaz de dar
1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 e 20
Despersonalização
Desenvolvimento de atitudes negativas, de insensibilidade e falta de preocupação com os pacientes
5, 10, 11, 15 e 22
Diminuição da realização pessoal
Falta de satisfação com as próprias
realizações no trabalho 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 e 21
A escala de resposta é do tipo Likert com cinco pontos, onde (1) nunca e (5) sempre. Em cada um dos domínios, os escores são obtidos pela soma das pontuações dos itens e variam da seguinte forma: 9 a 45 pontos para exaustão emocional; 5 a 25 pontos para despersonalização; e 8 a 40 pontos para diminuição da realização pessoal. Nos domínios exaustão emocional e despersonalização, quanto maior o escore, maior o sentimento de exaustão emocional e despersonalização sentida pelo profissional. Para a subescala diminuição da realização pessoal, as maiores pontuações indicam maior realização pessoal. Os níveis de burnout foram classificados em: baixo - escores baixos nas domínios exaustão emocional e despersonalização e altos na subescala diminuição da realização pessoal; moderado - escores moderados nas três domínios e alto - escores altos nas domínios exaustão emocional e despersonalização e baixos na subescala diminuição da realização pessoal. Para se obter esta categorização em níveis de burnout (baixo, moderado e alto) foram calculados os tercis, onde os valores superiores ou iguais ao percentil 67 (p67) são escores altos, entre os percentis 33 (p33) e p67 são moderados e inferiores ou iguais ao p33 são escores baixos. Para os profissionais da saúde, especialmente da enfermagem, espera-se algum nível de burnout, inerente à profissão, entretanto níveis altos de burnout podem afetar a saúde do profissional e a segurança do paciente (31,41). A confiabilidade das subescalas do IBM variou entre 0,46 e 0,87 para este estudo (Anexo 3).
g) Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 (SAQ)
Para avaliar a presença de atitudes favoráveis a segurança do paciente em unidades pediátricas, aplicou-se o instrumento Safety Attitudes Questionnaire - Short
Form 2006 (SAQ). Estas atitudes são medidas por 41 itens em oito domínios: clima
de trabalho em equipe, clima de segurança, satisfação no trabalho, reconhecimento do estresse, percepção da gestão da unidade (itens 24 a 29), percepção da gestão do hospital (itens 14, 24 a 28), condições de trabalho (itens 30 a 32) e comportamento seguro (itens 33 a 35). O item 36 não pertence a nenhuma subescala (42-43) (Quadro 4) (Anexo 4).
A escala de resposta é do tipo Likert com cinco pontos, em que (A) discordo totalmente, (B) discordo parcialmente, (C) neutro, (D) concordo parcialmente e (E) concordo totalmente. O entrevistado também pode considerar a opção (X) não se aplica. As respostas são pontuadas da seguinte forma: A=0, B=25, C=50, D=75 e E=100. Os itens de conotação negativa (2, 11 e 36) são codificados de forma reversa, em que A=100, B=75, C=50, D=25 e E=0. O escore de cada domínio é obtido pela soma das pontuações dividido pelo número de questões respondidas, excluindo-se aquelas com resposta “não se aplica”. Pontuações acima de 75 indicam a presença de atitudes que favorecem a segurança do paciente. A confiabilidade do instrumento tem sido satisfatória em aplicações anteriores (α= 0,65 a 0,79) (42,44) e, nesta pesquisa, variou de 0,53 a 0,80 para os domínios.
Quadro 4 Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Clima de trabalho em equipe
Qualidade do relacionamento e colaboração entre os profissionais da equipe
1, 2, 3, 4, 5 e 6
Clima de segurança
Atitudes que demonstram forte comprometimento organizacional com a segurança do paciente
7, 8, 9, 10, 11, 12 e 13
Satisfação no trabalho Sentimento positivo em relação ao
trabalho 15, 16, 17, 18 e 19
Reconhecimento do estresse
Reconhecimento de como os agentes estressores interferem no desempenho profissional
20, 21, 22 e 23
Percepção da gestão da unidade
Aprovação das ações da gerência
da unidade 24, 25, 26, 27, 28 e 29
Percepção da gestão do hospital
Aprovação das ações da gerência
do hospital 14, 24, 25, 26, 27 e 28
Condições de trabalho
Qualidade do ambiente de trabalho e apoio logístico (recursos humanos, equipamentos entre outros)
30, 31 e 32
Comportamento seguro*
Não apresenta definição, agregou os itens por meio de análise fatorial exploratória
33, 34 e 35
* Domínio criado na versão brasileira do SAQ
4.5. Procedimento de coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada pela pesquisadora e uma graduanda, que foi previamente treinada, da Faculdade de Enfermagem da Unicamp entre os meses de Dezembro-2013 e Fevereiro-2014, após autorização formal dos gerentes e supervisores das instituições. Obteve-se a lista oficial dos profissionais de todas as unidades e turnos dos dois hospitais, com informações a respeito do tempo de
trabalho na unidade, afastamento, férias e licença médica. Após aplicação dos critérios, os profissionais foram abordados em sua unidade de trabalho. Todos os sujeitos que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar do estudo e, aqueles que aceitaram, receberam os questionários em envelopes.
Os participantes foram informados de que a pesquisa não contava com a participação dos coordenadores, supervisores e diretores da instituição, asseguraram-se o sigilo e anonimato sobre sua participação. Foram informados ainda de que os gerentes não teriam acesso às suas respostas, preservando, desta forma, suas perspectivas em relação à carreira e minimizando o viés em suas respostas. Os potenciais participantes também foram informados de que o tempo médio para preenchimento dos instrumentos era de 15 minutos. Obteve-se a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). Os instrumentos foram auto-aplicados e os participantes ficaram livres para responder no momento e local que lhe fosse mais conveniente, respeitando o tempo máximo de duas semanas para devolução. Todos os questionários foram recolhidos, em envelopes lacrados, em até 15 dias após sua emissão. Nos casos em que os instrumentos estavam com respostas incompletas, os sujeitos foram solicitados, no momento de entrega do envelope, a responder se assim o quisessem. Esta conferência garantiu um maior número de instrumentos totalmente preenchidos.
Dos 323 profissionais elegíveis para o estudo, 267 retornaram com questionários completos, resultando em uma taxa de resposta de 82,7%. Obteve-se taxa de resposta superior a 75% em todas as categorias profissionais e turnos (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos dados coletados por categoria profissional e turno de trabalho
(n=267). Campinas, 2015.
Categoria profissional Coletados/Elegíveis (%)
Manhã Tarde Noite Total
Enfermeiros 35/37 (94,6) 24/31 (77,5) 40/51 (78,4) 99/119 (83,2) Auxiliares e Técnicos 43/52 (82,7) 49/53 (92,5) 76/99 (76,7) 168/204 (82,4) Total 78/89 (87,6) 73/84 (86,9) 116/150 (77,3) 267/323 (82,7)
As informações referentes aos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram obtidas por meio de relatórios emitidos pelo gerente de enfermagem ou pelo gerente de qualidade das instituições.
4.6. Análise dos dados
Os dados foram organizados em planilha eletrônica e analisados com a assessoria do Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas. Para o perfil dos profissionais de enfermagem, os dados foram descritos e dispostos em tabelas de frequência para as variáveis categóricas, com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e medidas de posição (média, mínimo e máximo) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis contínuas. Os indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram apresentados em gráficos de barra, com linha de tendência, para visualização da série histórica.
Para descrição do ambiente da prática profissional, nível de exaustão emocional, clima de segurança, satisfação com o trabalho e qualidade do cuidado foram apresentadas as médias e desvio-padrão. Valores inferiores a 2,5 para os domínios do NWI-R foram indicativos de ambientes favoráveis à prática profissional (17-18, 38). Os níveis de exaustão emocional foram classificados em baixo, moderado e alto, de acordo com distribuição dos escores em tercis (40). Para os domínios do SAQ, valores superiores a 75 indicam a presença de atitudes favoráveis à segurança do paciente (42-43). A confiabilidade dos instrumentos utilizados foi avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach, admitindo-se como satisfatórios valores superiores a 0,60 (45).
As correlações entre os domínios do NWI-R, exaustão emocional, clima de segurança, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego foram realizadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman. Este coeficiente é não-paramétrico e varia de -1 a 1, onde valores mais próximos de -1 indicam forte correlação negativa ou inversa e os valores próximos a 1 forte correlação positiva entre os domínios (46).
A regressão linear múltipla foi utilizada para testar o valor preditivo das variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado percebido pelos profissionais de enfermagem. Nesta análise, foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis.
Para avaliar as relações entre as características do ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem (autonomia, controle e relações com os profissionais médicos) e as variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego utilizou-se a análise por meio de Modelos de Equações Estruturais (MEE) pelo método Partial Least Square (PLS). Trata-se de uma técnica não-paramétrica, que garante alto poder estatístico e que está indicada para análise de modelos complexos, com elevado número de relações e grande número de variáveis observadas (indicadores, itens) (47). Para testar as relações entre as variáveis indicadas acima, construiu-se um modelo teórico (Figura 1), baseado em um modelo de componentes hierárquicos (47). Como as variáveis incluídas no estudo formam uma rede complexa de relações, os domínios do NWI-R (autonomia, controle sobre o ambiente e relações entre equipe de enfermagem e médicos) foram considerados constructos de primeira ordem e, o ambiente de trabalho constructo de segunda ordem. No modelo de componentes hierárquicos, o ambiente de trabalho é representado pelos três domínios do NWI-R, os quais, separadamente avaliam as características do ambiente. O ambiente de trabalho foi então relacionado às variáveis dependentes (ou variáveis de resultado): clima de segurança (SAQ), exaustão emocional (IBM), satisfação no trabalho (SAQ) e intenção de deixar o emprego (um item).
Para estas análises, utilizou-se do software Smart PLS 3.0 (Smart Partial Least Square, University of Hamburg, Hamburg, Germany) e seguiu-se os passos recomendados por Hair et al (47) e Ringle et al (48). A análise do MEE foi realizada em duas etapas de avaliação: 1) Modelo de mensuração e 2) Modelo estrutural.
1) Modelo de mensuração: foram avaliadas as relações entre os domínios (variáveis latentes) e seus respectivos itens (variáveis observadas), por meio da validade convergente, da confiabilidade e da validade discriminante. Estas análises foram obtidas por meio do módulo PLS Algorithm.
a. Validade convergente: foram observados os valores de AVE (Average
Variance Extracted), que reflete o quanto, em média, os itens se correlacionam
positivamente com seus constructos. Pelo critério de Fornell e Larcker, considerou-se adequado valores superiores a 0,50 para a AVE. Nos domínios que não atingiram o valor mínimo de 0,50, foram retirados os itens com carga fatorial abaixo de 0,70, um a um, do de menor carga para o de maior, até obter-se valores de AVE iguais ou superiores a 0,50.
b. Confiabilidade: foram considerados os valores da consistência interna, expresso pelo Coeficiente Alfa de Cronbach (α), e os valores da Confiabilidade Composta (CC), sendo esta última mais adequada ao PLS. Foram considerados satisfatórios valores superiores a 0,60 para a consistência interna e, superiores a 0,70 para a CC.
c. Validade discriminante: avaliou-se o quanto cada domínio funciona de forma independente dos outros. Adotou-se dois critérios de validade discriminante: cargas cruzadas - o item tem maior carga fatorial em seu domínio do que em outros e, critério de Fornell e Larcker – as raízes quadradas das AVEs são maiores do que as correlações com os outros domínios.
NWI-R -Nursing Work Index - Revised, IBM – Inventário de Burnout de Maslach, SAQ – Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006, Int_trab – intenção de deixar o trabalho nos próximos 12 meses
Figura 1 Modelo teórico
2) Modelo Estrutural: avaliou-se as relações entre os domínios (coeficientes de caminho e significância) e os indicadores de ajuste do modelo (Coeficiente de Determinação de Pearson, Validade Preditiva e Tamanho do Efeito). Estes resultados foram obtidos por meio das técnicas Bootstraping (1000 subamostras) e Blindfolding.
a. Coeficiente de Determinação de Pearson (R²): indica a qualidade do modelo ajustado, isto é, explica o quanto as variáveis dependentes são explicadas pelo modelo estrutural. Considerou-se R²=2% como efeito pequeno, R²=13% efeito médio e R²=26% efeito grande.
b. Significância dos Coeficientes de Caminho: avaliou se as relações entre os domínios são significantes, por meio do Teste t Student, onde valores para t ≥ 1,96 indicam que os coeficientes são significantes (p<0,05).
c. Validade preditiva ou indicador de Stone-Greisser (Q²): avalia a acurácia do modelo ajustado, considerando-se como perfeito o Q²=1, ou seja, um modelo que reflete a realidade. Valores de Q²>0 foram considerados adequados e foram expressos por meios dos coeficientes de redundância.
d. Tamanho do efeito ou Indicador de Cohen (f²): avalia o quanto cada um dos domínios é útil para o ajuste do modelo. Foram considerados 0,02 como pequeno, 0,15 médio e 0,35 grande. Estes valores foram expressos pelos coeficientes de comunalidade.
e. Interpretação dos coeficientes de caminho: cada um dos coeficientes entre a variável ambiente de trabalho e as variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego foram interpretados de acordo com a teoria.
4.7. Aspectos éticos
O projeto foi registrado na Plataforma Brasil (CAAE: 14065613.6.0000.5404) e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP) (Parecer nº 327.412) (Anexo 5), da Fundação Hospital Infantil Sabará (Parecer nº 347.759) (Anexo 6) e do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (Parecer nº 353.171) (Anexo 7). Para as duas instituições foram enviadas cartas de apresentação da pesquisa, endereçadas eletronicamente para as gerências de enfermagem e comissões de pesquisa. Todas as instituições retornaram com resposta favorável à realização da pesquisa (Anexos 8 e 9).
Os sujeitos foram informados a respeito dos objetivos da pesquisa, da participação voluntária e do sigilo. Os participantes receberam uma via do TCLE e a segunda via foi arquivada pelo pesquisador. Nas situações em que os sujeitos
demonstraram desinteresse em continuar a participar da pesquisa, mesmo após seu consentimento, tiveram a liberdade de sair do estudo.
5. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa estão apresentados em formato de três artigos:
Artigo 1 – Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e
qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
Artigo 2 – Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no
trabalho em hospitais pediátricos: estudo transversal com abordagem quantitativa
Artigo 3 – Ambiente de trabalho da enfermagem, exaustão emocional,
satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança em dois hospitais pediátricos brasileiros: abordagem por modelos de equações estruturais
Artigo 1
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Edinêis de Brito Guirardello
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Associada, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Autor correspondente:
Daniela Fernanda dos Santos Alves
275 Julita de Souza Sampaio, Porto Feliz, SP, Brazil, 18540-000 +55 15 996 480 615
danny.fer@terra.com.br
Palavras-chave: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Segurança do Paciente. Qualidade do Cuidado. Satisfação no Trabalho. Avaliação de Resultados da Assistência ao Paciente
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar?
RESUMO
Background Os processos de acreditação dos serviços de saúde têm se tornado
cada vez mais presente nas instituições e é reconhecido como um direcionador da busca por uma assistência segura e de qualidade. No entanto, o impacto desse processo sobre a organização e sobre os pacientes tem sido questionado.
Objetivos Descrever a avaliação dos profissionais de enfermagem quanto ao
ambiente de trabalho, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão e analisar a evolução de dois indicadores assistenciais e um indicador de desempenho hospitalar durante o período pré e pós acreditação.
Métodos Estudo transversal, descritivo, do qual participaram 136 profissionais de
enfermagem de um hospital pediátrico na cidade de São Paulo, acreditado pela Joint
Commission International. Os profissionais responderam a uma ficha de
caracterização pessoal e profissional e a dois instrumentos – Nursing Work
Index-Revised e Safety Attitudes Questionnaire-Short form 2006. Foram incluídas as
informações sobre a média de permanência, incidência de flebite e úlcera por pressão dos cinco anos que antecederam a coleta dos dados, pré e pós acreditação. Utilizou-se estatística descritiva para apreUtilizou-sentação dos resultados.
Resultados Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem percebem o
ambiente de cuidado pediátrico como favorável à prática profissional, embora a maioria dos domínios que avaliam atitudes de segurança não tenha obtido escores considerados positivos. Os profissionais referem alta satisfação no trabalho, não têm intenção de deixar o emprego ou a profissão e consideram boa/muito boa a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. Durante e após o processo de acreditação, houve redução da incidência de flebite e úlcera por pressão, bem como diminuição da média de permanência dos pacientes no hospital.
Conclusões O estudo destaca possíveis influências do processo de acreditação
hospitalar na melhoria da assistência de enfermagem e motiva estudos de intervenção.
INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos, a escassez de profissionais qualificados, bem como a complexidade do trabalho nas organizações de saúde tem motivado iniciativas para promover a qualidade e a segurança do cuidado oferecido ao paciente. Nas instituições de saúde públicas e privadas, as questões de qualidade e segurança caminham juntas com a constante pressão das operadoras de saúde e dos níveis mais elevados da administração, para garantia da qualidade com redução dos custos. No Brasil, estas instituições são responsáveis de pelo atendimento de 26% da população, a qual desembolsa grande parte dos seus recursos financeiros com o objetivo de garantir uma assistência segura e de qualidade (Brasil 2014).
Como forma de responder à essa demanda, hospitais privados brasileiros têm recorrido a programas de acreditação, entre eles a Joint Commission International (JCI) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Por meio desses programas os hospitais reavaliam e transformam seus processos de trabalho, o que, de certa forma, direciona a busca por padrões de qualidade e de segurança (Hinchcliff et al 2012). Com a obtenção das certificações, conquistam reconhecimento público e acabam atraindo mais pacientes o que pode aumentar seus lucros com a assistência à saúde.
Embora existam indicadores plausíveis da segurança e da qualidade do cuidado, não existe uma descrição da avaliação dos profissionais de enfermagem dessas instituições quanto às questões do seu ambiente de trabalho e da assistência prestada ao paciente. Nos últimos anos, pesquisas demonstram uma forte influência do ambiente da prática profissional de enfermagem sobre a qualidade e a segurança da assistência prestada nos hospitais (Cho et al 2015, Van Bogaert et al 2014), no entanto, quando se considera o impacto dos processos de acreditação sobre o ambiente e os resultados para profissionais e pacientes, os estudos são escassos (Hinchcliff et al 2012).
OBJETIVOS
Descrever as características do ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Analisar a série histórica de dois indicadores da assistência de enfermagem (incidência de flebite e de úlceras por pressão) e um indicador de desempenho hospitalar (média de permanência) durante o período pré e pós acreditação.
MÉTODOS Desenho
Utilizou-se abordagem quantitativa, transversal e descritiva.
Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital privado, pediátrico, de médio porte, que presta atendimento de alta complexidade, localizado no município de São Paulo, SP, Brasil. A instituição é acreditada pela JCI e atende crianças e adolescentes de zero a 18 anos e possui 108 leitos de internação e 28 leitos de terapia intensiva pediátrica.
Participantes e amostra
Participaram do estudo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, lotados nas unidades de internação e terapia intensiva, que exerciam atividades de assistência direta ao paciente. Os profissionais que estavam em licença, férias ou afastamento por qualquer motivo não foram considerados para obtenção da amostra. Todos os profissionais que preencheram os critérios de inclusão foram abordados em seus locais de trabalho e convidados a participar da pesquisa.
Equipe de enfermagem
Para descrever o perfil pessoal dos profissionais de enfermagem foram incluídas as seguintes variáveis: idade, sexo e estado civil. O perfil profissional foi descrito de acordo com a formação, tempo de experiência na profissão, na instituição e na unidade, turno de trabalho, presença de mais de um vínculo empregatício, carga horária semanal de trabalho, número de pacientes sob sua responsabilidade e, exclusivamente para enfermeiros, número de profissionais sob sua supervisão.
Ambiente de trabalho da enfermagem
O ambiente de trabalho dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem foi mensurado por meio do Nursing Work Index – Revised (NWI-R), que contempla características como: autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional. Estas quatro características são avaliadas por 15 itens com escalas de resposta do tipo Likert, onde (1) concordo totalmente e (2) discordo totalmente. Quanto menor a pontuação, melhor
o ambiente de trabalho (Aiken e Patrician 2000, Gasparino et al 2011, Marcelino et al 2014).
Atitudes de segurança
A presença de atitudes de segurança no ambiente de trabalho foram avaliadas com a aplicação do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 (SAQ). O SAQ contém 41 itens e oito domínios: clima de trabalho em equipe, satisfação no trabalho, clima de segurança, percepção da gestão da unidade e do hospital, condições de trabalho, reconhecimento do estresse e comportamento seguro. Para indicar sua percepção quanto às questões de segurança, os participantes foram convidados a assinalar sua resposta em uma escala do tipo Likert com cinco pontos onde (A) discordo totalmente, (B) discordo um pouco, (C) neutro, (D) concordo um pouco e (E) concordo totalmente. Todos os itens também podem ser respondidos por meio da alternativa (X) não se aplica. Os escores de cada subescala são obtidos por meio da média aritmética das respostas, onde A=0, B=25, C=50, D=75 e E=100. Os itens 2,11 e 36, que possuem conotação negativa, são codificados de forma reversa. Os escores podem variar de zero a 100 pontos e médias acima de 75 indicam a presença de atitudes favoráveis à segurança do paciente (Sexton et al 2006, Carvalho e Cassiani 2012).
Qualidade do cuidado
A qualidade do cuidado oferecido nas unidades pediátricas foi avaliada por meio de duas perguntas aos profissionais de enfermagem – “Como você avalia a qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao paciente em sua unidade?”, com uma escala Likert, em que (1) muito ruim e (4) muito boa; e “Você recomendaria este hospital a um membro da sua família ou amigo?”, onde (1) sim e (2) não.
Intenção de deixar o emprego e a profissão
A intenção e deixar o emprego e a profissão foi avaliada por duas questões: “Você tem intenção de deixar seu trabalho atual nos próximos 12 meses?” e “Você tem intenção de deixar a enfermagem nos próximos 12 meses?”, com respostas dicotômicas – (1) sim e (2) não. Estas duas questões derivam de estudos anteriores realizados em organizações de saúde no Brasil (Panunto e Guirardello 2013, Gasparino et al 2011) e no exterior (Aiken et al 2000, Aiken et al 2008).
Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Foram considerados os indicadores assistenciais - incidência de flebite e incidência de úlceras por pressão (UP) e o indicador de desempenho hospitalar – média de permanência. A instituição selecionada para coleta dos dados, possuía um sistema consolidado para coleta e gerenciamento dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar. A notificação dos casos de flebite e UP foi realizada por meio do sistema informatizado, pelo enfermeiro assistencial, e o gerenciamento dos indicadores é feito pelo setor de qualidade. Para permanência, as médias foram computadas pelo setor de tecnologia de informação da instituição. A seguir, as definições dos indicadores utilizados neste estudo e as respectivas equações de cálculos.
- Incidência de flebite: número de casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100. Os enfermeiros de cada unidade são responsáveis pela avaliação do acesso venoso, de acordo com a Escala de Classificação de Flebite (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐅𝐥𝐞𝐛𝐢𝐭𝐞
= Número de pacientes com flebite
Número de pacientes por dia com acesso venoso periférico× 100
- Incidência de UP: número de casos novos de UP em um mês por número de pacientes com risco de adquirir UP, multiplicado por 100. A avaliação do risco para UP é feita pela aplicação da Escala de Braden – Q (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐔𝐏
= Número de casos novos de pacientes com UP em um determinado período
Número de pacientes expostos ao risco de adquirir UP no período × 100
- Média de permanência: soma dos dias de internação de cada paciente em um mês dividido pelo número de pacientes internados neste período.
𝐌é𝐝𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐩𝐞𝐫𝐦𝐚𝐧ê𝐧𝐜𝐢𝐚
= ∑ número de dias de internação de cada paciente 𝑒𝑚 𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 Número de pacientes internados no período
Foram considerados cinco anos (2009 a 2013), para avaliar a evolução dos indicadores, antes e após a acreditação pela JCI. Considerando que o processo completo para obtenção da acreditação pode durar entre 18 e 24 meses (JCI 2015), optou-se por definir como período pré-acreditação entre Janeiro/2009 e Julho/2011 e pós-acreditação de Agosto/2011 a Dezembro/2013. A visita para avaliação e obtenção do título de hospital acreditado foi realizada em Julho de 2013.
Coleta dos dados
Os instrumentos foram aplicados por uma das pesquisadoras e por uma graduanda de enfermagem, previamente treinada, durante o mês de Dezembro de 2013. Obteve-se a escala de trabalho mensal dos profissionais e excluíram-se os profissionais que não atendiam aos critérios de inclusão. Os potenciais participantes foram convidados em sua unidade de trabalho e, aqueles que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam os instrumentos em envelopes. Após o preenchimento, os envelopes foram coletados em até 7 dias após sua emissão. A taxa de resposta foi 81,4%.
Os resultados dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram solicitados à gerente de qualidade da instituição e disponibilizados à pesquisadora por meio de um relatório com informações mensais para o período de Janeiro/2009 a Dezembro/2013.
Análise dos dados
Utilizou-se o software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) para análise dos dados. Estatística descritiva foi empregada para descrever o perfil dos profissionais de enfermagem, características do hospital, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Para as variáveis ambiente de trabalho e atitudes de segurança foram apresentados valores de média e desvio-padrão. Médias inferiores a 2,5 para os domínios do NWI-R foram consideradas indicativas de ambientes favoráveis à prática profissional, enquanto escores superiores a 75 para os domínios do SAQ foram considerados como presença de características positivas para a segurança do paciente. Para os indicadores assistenciais foram construídos gráficos de linhas para indicar a evolução dos indicadores ao longo de cinco anos (2009 a 2013), considerando-se o mês de Julho/2011 como marco do processo pré e pós acreditação.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº 347.759). Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo, riscos e benefícios, sigilo, anonimato e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Equipe de enfermagem
Participaram do estudo 136 profissionais de enfermagem, 37,5% enfermeiros, 59,6% técnicos de enfermagem e 2,9% auxiliares de enfermagem, a maioria do sexo feminino, casada. As demais variáveis estão apresentadas na Tabela 1. A carga horária semanal média foi 47,1 horas (DP± 15,5), 7,3 pacientes (DP± 5,0) por profissional e 4,1 (DP± 2,2) auxiliares ou técnicos de enfermagem sob supervisão por enfermeiro. Os participantes tinham em média 97,0 meses (DP± 65,4) de experiência profissional, 35,3 meses (DP± 45,7) na instituição e 28,5 meses (DP± 36,1) na unidade.
Ambiente de trabalho da enfermagem e atitudes de segurança
O ambiente de trabalho foi considerado favorável à prática profissional. Do ponto de vista da segurança, somente o domínio satisfação no trabalho alcançou pontuações superiores a 75 (Tabela 2).
Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem Características n % Unidade Internação pediátrica 89 65,4 UTI Pediátrica 47 34,6 Função Técnico de Enfermagem 81 59,6 Enfermeiro 51 37,5 Auxiliar de Enfermagem 4 2,9 Sexo Feminino 130 95,6 Masculino 6 4,4 Estado civil Casado 76 55,9 Solteiro 47 34,6 Divorciado 8 5,9 Outros 4 2,9 Viúvo 1 0,7 Formação Ensino médio 85 62,5
Pós-graduação latu sensu 43 31,6
Ensino superior 8 5,9
Turno
Noite 56 41,2
Manhã 47 34,5
Tarde 33 24,3
Outro vínculo empregatício
Não 94 69,1
Tabela 2 Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index – Revised e do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006
Domínios Média DP
Ambiente de trabalho da enfermagem (NWI-R)
Relações entre médicos e enfermeiros/equipe de enfermagem 1,93 0,65
Autonomia 1,99 0,59
Suporte organizacional 2,13 0,50
Controle sobre o ambiente 2,27 0,58
Atitudes de segurança (SAQ)
Satisfação no trabalho 76,62 19,27
Comportamento seguro 69,36 23,34
Clima de trabalho em equipe 67,87 15,37
Clima de segurança 65,63 15,31
Reconhecimento do estresse 62,93 27,41
Condições de trabalho 62,23 24,26
Percepção da gestão do hospital 57,24 18,71
Percepção da gestão da unidade 56,86 19,33
DP = Desvio-Padrão
Intenção de deixar o emprego e a profissão e qualidade do cuidado
A maioria dos profissionais não tem intenção de deixar o emprego ou a profissão nos próximos 12 meses. A qualidade do cuidado é avaliada como boa ou muito boa e a maioria dos participantes recomendaria a instituição em que trabalha para um amigo ou parente (Tabela 3).
