A pesquisa seguiu todos os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde e teve a sua provação autenticada pelo Parecer
Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, nº 1.662.417, CAAE: 57947716.5.0000.5537, de 4 de agosto de 2016 (ANEXO B).
Em conformidade com essas, salienta-se que, previamente a solicitação das assinaturas dos TCLE aos pacientes, esclareceu-se sobre os objetivos do estudo, bem como os preceitos éticos que garantem a confidencialidade dos dados obtidos, bem como do caráter voluntário e anônimo dos participantes – juiz e paciente que se enquadram nos critérios de inclusão.
Sobre o processo de coleta de dados, quando as condições clínicas dos pacientes não possibilitaram o seu consentimento livre e esclarecido, permitiu-se que os responsáveis o fizessem, aspecto que não eliminou os procedimentos prévios à assinatura do TCLE.
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esse capítulo está estruturado em seis pilares temáticos: 1) “Comunicação escrita dos profissionais de saúde em ambiente hospitalar: uma Scoping review”; 2) “Identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde”; 3) “Conteúdo das evoluções médicas”; 4) “Conteúdo das anotações da equipe de enfermagem”; 5) “Elementos comuns da comunicação escrita”; e 6) “Identificação do profissional”.
6.1 Comunicação escrita dos profissionais de saúde em ambiente hospitalar: uma Scoping review
Após a aplicação da estratégia de pesquisa para o cruzamento e a busca manual dos documentos nacionais e internacionais identificou-se 15.805 produções científicas. A triagem dessas, através da leitura dos títulos e resumos, levou a retração do quantitativo para 55.
Com a adoção dos critérios de elegibilidade, obteve-se a amostra final de 30 produções científicas, sendo sete (23%) artigos e 23 (77%) documentos (Figura 8).
Figura 8 – Fluxograma das fases de coleta de dados para seleção da amostra. Natal/RN, 2017.
Dos artigos científicos, três (42%) apresentaram uma abordagem metodológica quantitativa; dois (29%) qualitativa e outros dois (29%) mixed methods.
Quanto aos anos de publicação, cinco produções foram em 2016 (17%), quatro em 2015 e 2008 (13%/cada ano) e três em 2013 e 2012 (10%/cada ano). As demais variaram de 1999 a 2009 (Quadro 7).
Quadro 7 - Amostra final da Scoping Review (N=30). Brasil/RN, 2017.
Autor Título Ano
PANESAR et al.
The Effect of an Electronic SBAR Communication Tool on Documentation of Acute Events in the Pediatric Intensive Care Unit
2016
GREEN; THOMAS
Interdisciplinary Collaboration and the Electronic Medical Record
2008 PATERSON;
ALLEGA
Improving communication between hospital and community physicians
1999 RAAF; RILEY; Failures in communication through documents and 2015
MANIAS documentation across the perioperative pathway
KING et al.
The Consequences of Poor Communication during Hospital to Skilled Nursing Facility Transitions: A Qualitative Study
2013
PUN et al.
Factors affecting communication in emergency departments: doctors and nurses’ perceptions of communication in a trilingual ED in Hong Kong
2015
LEIGH et al.
Protocol to describe the analysis of text-based communication in medical records for patients discharged from intensive care to hospital Ward
2016
World Health Organization
Medical Records Manual: A Guide for Developing Countries
2006 World Health
Organization
Segundo reto mundial por laseguridad del paciente la cirugía segura salva vidas
2008 Institute for the
Study of Adult Literacy
Guidelines for medical record documentation 2017
Health Professions Council Of South
Africa Guidelines on the keeping of patient records
2016
Singapore Medical
Association Medical Records: Making and Retaining Them
2016 Malaysian Medical
Council Medical Records and Medical Reports
2006 Conselho Federal
De Enfermagem
Guia de recomendação para registros de enfermagem nos prontuários de pacientes e outros documentos de enfermagem
2015
Conselho Federal
De Enfermagem Anotações de Enfermagem
2009 Brasil. Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009 2009 Conselho Regional
De Medicina Do Estado De Santa
Catarina
Manual de orientação ética e disciplinar 2013
Beneficiência Portuguesa De São Paulo Manual do prontuário 2016 Conselho Regional De Medicina Do Distrito Federal
Prontuário Médico do Paciente: guia para uso prático 2006
Conselho Federal De Enfermagem
Resolução COFEN nº 429, de 8 de junho de 2012 2012 Conselho Federal De Psicologia Resolução CFP nº 007, de 14 de junho de 2003 2003 Conselho Federal De Medicina Resolução CFM nº 1.638, de 9 de agosto de 2002 2002 Conselho Regional De Enfermagem De São Paulo
Brasil
Indicadores de Segurança do Paciente – Medicamentos 2016
Brasil
Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
2013 Brasil Protocolo de identificação do paciente 2013 Conselho Federal De Nutricionistas Resolução CFN nº 334, de 10 de maio de 2004 2014 Conselho Federal De Psicologia Resolução CFP nº 001, de 30 de março de 2009 2009 Conselho Federal De Fisioterapia E Terapia Ocupacional
Resolução COFFITO n° 415, de 19 de maio de 2012 2012
Conselho Federal De Fonoaudiologia
Resolução CFFA nº 415, de 12 de maio de 2012 2012 Fonte: própria do autor.
Observa-se que as produções foram publicadas a partir de 1999, o que pode ser uma consequência da divulgação, nesse mesmo ano, do relatório “To err is human: building a
safer health system”, o qual contempla diversas informações inerentes a SP (BREQUÓ,
2017).
Quanto aos aspectos da comunicação escrita dos profissionais de saúde no ambiente hospitalar emergem duas categorias: 1) elementos comuns aos registros dos profissionais de saúde e 2) elementos específicos a cada categoria profissional.
Salienta-se que as produções abordaram a comunicação escrita da equipe de saúde (n=10; 33%) e de categorias específicas – médico (n=11; 37%), profissionais de enfermagem (n=5; 17%), psicólogo (n=2; 7%), nutricionista (n=1; 3%) e fisioterapeuta/fonoaudiólogo (n=1; 3%).
Os elementos comuns aos registros dos profissionais de saúde correspondem a todos àqueles que estão presentes nos diversos impressos que compõem o prontuário do paciente, no ambiente hospitalar. A figura 2 ilustra essas características (BRASIL, 2016; LEIGH et al., 2016; INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT LITERACY, 2017; HEALTH PROFESSIONS COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; SINGAPORE MEDICAL ASSOCIATION, 2016; BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016; RAAF; RILEY; MANIAS, 2015; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015; CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2015; BRASIL, 2013b, 2013c; CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2012; CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2012; CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; MALAYSIAN
MEDICAL COUNCIL, 2006; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL, 2006; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2004; CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2003; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002; PATERSON; ALLEGA, 1999) (Figura 9)
Figura 9 - Elementos comuns da comunicação escrita dos profissionais#
#Emprego da ferramenta GoConqr.
A não conformidade desses elementos é ressaltada em diversos estudos. No Texas, Estados Unidos da América, por exemplo, revelou-se que a ilegibilidade dos registros, bem como a incompletude e informações conflitantes, são fatores que afetam a exatidão dos dados extraídos dos prontuários e, consequentemente, ocasionam fragilidades no processo comunicativo da equipe (ZOZUS et al., 2015). Já em estudo realizado em hospitais públicos de Maceió, Brasil (SILVA et al., 2016), revelou ausência de data/hora no início dos registros e a presença de rasuras.
Esses achados levam a presumir que as falhas na comunicação escrita dos profissionais de saúde envolvem desde elementos substanciais, como legibilidade da letra, até àqueles referentes ao conteúdo, o que desvela a presença de um ambiente inseguro e, logo, com condições potenciais para a ocorrência de EA. Além disso, podem representar infrações nos âmbito criminal, ético, administrativo, legal e civil (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2017a).
No que diz respeito à segunda categoria, elementos específicos a cada categoria profissional, são abordados os registros médicos e dos profissionais de enfermagem – técnicos e enfermeiros -, já que compreenderam as duas profissões mais citadas pela amostra.
Assim, os registros médicos devem pontuar a queixa principal do paciente; duração do quadro clínico; hipótese diagnóstica/diagnóstico; anamnese; exame físico; procedimentos realizados; resultados de exames laboratoriais e de imagem relevantes; e condutas terapêuticas (INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT LITERACY, 2017; BRASIL, 2016; HEALTH PROFESSIONS COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; LEIGH et al., 2016; PANESAR et al., 2016; PUN et al., 2015; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA, 2013; GREEN; THOMAS, 2008; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; MALAYSIAN MEDICAL COUNCIL, 2006; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002; PATERSON; ALLEGA, 1999).
Os registros dos profissionais de enfermagem, por sua vez, contemplam a procedência do paciente; condições de chegada; identificação do acompanhante; hábitos de vida; antecedentes patológicos; presença de alergias; tratamento medicamentoso; condições gerais; estado nutricional, aspectos referentes às eliminações fisiológicas; dispositivos em uso; exame físico, pautado nos sistemas orgânicos; queixas; intercorrências; e cuidados realizados. Além disso, insere-se nesse compêndio de dados, as informações referentes aos controles essenciais – pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura e escore de dor (BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016; HEALTH PROFESSIONS COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT LITERACY, 2017; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015; CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2015; KING et al., 2013; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2012; BRASIL, 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
No entanto, não há completude desses itens na comunicação escrita dos médicos e da equipe de enfermagem. Sobre isso, estudo realizado em hospitais de Melbourne, Austrália, destacou a presença de registros imprecisos, o que prejudicou a tomada de decisão da equipe em virtude de omissões de dados essenciais para o cuidado (BRAAF; RILEY; MANIAS, 2015).
No tocante aos registros de enfermagem, pesquisa realizada no Estado do Paraná, Brasil, em hospital público universitário, revelou que 45% dos prontuários apresentaram
anotações de enfermagem incompletas e 7% dessas não estavam preenchidas (PADILHA; HADDAD; MATSUDA, 2014).
Outro estudo, em Santa Catarina/Brasil identificou que os registros de enfermagem não retrataram a real situação dos pacientes, bem como as intervenções são descritas de forma ineficiente (ROJAHN et al., 2014).
Esses achados podem estar relacionados à deficiência dos recursos humanos, o que gera uma maior demanda de atividades de cuidado e menor tempo para as anotações no prontuário e déficit de conhecimento acerca da comunicação escrita, sobretudo, quanto à estruturação dos registros, o que leva a perda de informações relevantes para a continuidade do cuidado.
Como estratégia para minimizar essa deficiência de conhecimento sobre a estruturação da comunicação escrita, elenca-se o acrônimo S.O.A.P, um método idealizado, em 1960, por Lawrence Weed, que sistematiza a construção desses e otimiza o compartilhamento de informações sobre o cuidado com a equipe multiprofissional (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2013; WEED, 1968).
O S.O.A.P ou notas de evolução clínica é uma estratégia utilizada por profissionais de saúde, em especial da medicina e enfermagem, que estrutura os registros de forma lógica. Trata-se de uma das dimensões do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) e estrutura-se da seguinte forma: 1) S (subjetivo) – queixas, sentimentos, anamnese e problemas apresentados; 2) O (objetivo) – dados do exame físico e exame complementares; 3) A (avaliação) – análise crítica das informações de “S” e “O”; e 4) P (plano) – proposta de cuidado (CANTALE, 2003).
Além desses aspectos, as produções científicas abordaram as temáticas da segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, a qual disserta sobre os princípios básicos para a construção de uma prescrição de medicamento, como: identificação do paciente, data da prescrição, letra legível e sem rasura, registros de alergias, ausência de expressões vagas, prescrição completa – dose, forma farmacêutica, via de administração, posologia, tempo e velocidade de infusão, diluente e volume -, e identificação do prescritor, dentre outras recomendações (BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016; PANESAR et al., 2016; RAAF; RILEY; MANIAS, 2015; BRASIL, 2013c; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL, 2006; PATERSON; ALEEGA, 1999).
Semelhante à comunicação escrita dos demais profissionais, estudos demonstram fragilidades na elaboração da prescrição. A exemplo, análise de 2687 destas identificou a
presença de 13.512 erros, como: a dose incompleta, a ausência de forma farmacêutica e abreviaturas, nome incompleto do paciente e inexistência da identificação do prescritor, dentre outras (JACOBSEN; MUSSI; SILVEIRA, 2015).
Os erros em prescrições médicas podem ser produtos de diversos fatores, como: 1) humanos – relativos ao profissional e paciente; 2) ambientais – alusivo à estrutura física e a gestão de saúde; e 3) materiais, concernente aos insumos utilizados durante o cuidado (OLIVEIRA, 2016). Frente a esse cenário, a OMS lançou em 2017 uma ação global para mitigar em até 50% os EA graves e evitáveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017).
Vale salientar que os fatores supracitados não estão apenas relacionados com os erros em prescrições médicas, mas alcançam diversos EA, como as quedas, lesão por pressão (LPP) e danos ao paciente durante cirurgias. Assim, a elaboração de medidas que garantem a SP precisa estar em consonância com esses aspectos.
Assim, os resultados demostraram que a comunicação escrita dos profissionais de saúde no ambiente hospitalar envolve elementos comuns aos registros da equipe multiprofissional e àqueles referentes às informações assistenciais de cada categoria. Além disso, destaca a importância de registro para a prevenção de incidentes.
6.2 Identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde
A identificação do paciente, na perspectiva da comunicação escrita deste estudo, compreende a presença do preenchimento dos cabeçalhos nos registros dos profissionais a partir de informações acerca do paciente – nome, filiação, data de nascimento – e do ambiente de saúde – sigla e local de internação.
Nesse sentido, realizou-se 6.312 análises de cabeçalhos. Desse valor, 56 (1%) foram consideradas adequadas, 6.141 (97%) inadequadas e 115 (2%) categorizadas como “não tem”, ou seja, havia a presença do registro mas sem nenhum elemento que identificasse o paciente.
Ao explorar os cabeçalhos dos registros por cada categoria profissional, evidenciou- se que, do total de 6.312 análises, cerca de 31% (n=1.941) eram alusivas às evoluções médicas. A caracterização “tem inadequado” prevaleceu em todos os dez dias (Tabela 1).
Tabela 1 – Identificação do paciente nos cabeçalhos das evoluções médicas durante os dez dias de internação (n=1.941) - Natal/RN - 2017.
Variável
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 186 N= 193 N= 197 N= 199 N= 197 N= 196 N= 194 N= 193 N= 193 N= 193 n% n% n% n% n% n% n% n% n% n% Não tem 08 05 07 07 05 06 04 06 06 09 4,3% 2,6% 3,6% 3,5% 2,5% 3,1% 2,1% 3,1% 3.1% 4,7% Tem adequado 13 01 00 00 00 01 00 00 00 00 7,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Tem inadequado 165 187 190 192 192 189 190 187 187 184 88,7% 96,9% 96,4% 96,5% 97,5% 96,4% 97,9% 96,9% 96,9% 95,3%
Quanto às anotações da equipe de enfermagem, o conjunto de análises diárias totalizou 4.187 (66%) - esse valor se refere aos dados presentes nos registros dos técnicos de enfermagem e enfermeiros e controles essenciais. Semelhante aos resultados da tabela 1, ocorreu a predominância da variável “tem inadequado” (Tabela 2).
Tabela 2 – Identificação do paciente nos cabeçalhos das anotações da equipe de enfermagem durante os dez dias de internação (n=4.187) - Natal/RN - 2017.
Variável
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 385 N= 426 N= 424 N= 422 N= 427 N= 417 N= 420 N= 423 N= 427 N= 416 n% n% n% n% n% n% n% n% n% n% Não tem 04 03 04 08 04 06 04 07 06 06 1,0% 0,7% 0,9% 1,9% 0,9% 1,4% 1,0% 1,7% 1,4% 1,4% Tem adequado 03 03 01 02 00 03 01 00 01 02 0,8% 0,7% 0,2% 0,5% 0,0% 0,7% 0,2% 0,0% 0,2% 0,5% Tem inadequado 378 420 419 413 423 408 415 416 420 408 98,2% 98,6% 98,8% 97,9% 99,1% 97,8% 98,8% 98,3% 98,4% 98,1%
Os cabeçalhos dos pareceres médicos e das demais categorias profissionais, serviço social, fisioterapia, nutrição, psicologia e fonoaudiologia totalizou o quantitativo de 184 (3%), também, foram categorizados como inadequados (Tabela 3).
Tabela 3 - Identificação do paciente nos cabeçalhos dos pareceres da medicina, fisioterapia, serviço social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição (n=184) - Natal/RN - 2017. Variável Medicina N=78 Serviço social N=52 Fisioterapia N= 28 Nutrição N= 18 Psicologia N= 4 Fonoaudiologia N=4 n% n% n% n% n% n% Não tem 00 0,0% 00 0,0% 00 0,0% 00 0,0% 00 0,0% 00 0,0% Tem adequado 10 12,9% 09 17,3% 02 7,1% 02 11,1% 02 50% 0 0,0% Tem inadequado 68 87,1% 43 82,7% 26 92,9% 16 88,9% 2 50% 4 100%
Os resultados apresentados revelam elevado nível de inadequação no preenchimento dos cabeçalhos. No que refere a isso, os autores Neto Júnior (2016) e Johnson et al. (2014), em seus estudos confirmaram essas inadequações.
A exemplo, pesquisa realizada na Austrália, a qual avaliou a comunicação escrita e falada a partir das ferramentas de transferências de informações - The Nursing Handover
Minimum Dataset (NH-MDS) e Identification of the patient and clinical risks, clinical history/presentation, clinical status, care plan and outcomes/goals of care (ICCCO) –
demonstrou que apenas 3,3% das anotações de enfermagem estavam com a identificação correta do paciente (JOHNSON et al., 2014), conjuntura que contribui negativamente para a segurança do paciente.
Desse modo, supõe-se que algumas situações podem potencializar e/ou assegurar essa realidade, como a falta de tempo em virtude da alta demanda de atividades nos ambientes hospitalares e das precariedades nos recursos humanos dos serviços de saúde.
Em congruência com essa assertiva, um estudo realizado em São Paulo revelou que 78% dos EA são ocasionados pela sobrecarga de trabalho (NOVARETTI et al., 2016) e, por conseguinte, das debilidades nas esferas do cuidado ofertado, como a comunicação escrita.
No que diz respeito aos dados de identificação do paciente explorados – nome completo, data de nascimento, filiação, número do registro no serviço de saúde, local de internação e sigla da instituição -, as principais não conformidades foram a ausência de data de nascimento e filiação.
Nesse interim, quando se investigou as evoluções médicas, constatou-se uma frequência de 6.165 não conformidades - soma das análises/dia da ausência de cada elemento
do cabeçalho -, onde mais de 61% foi representada pela ausência da data de nascimento e filiação, respectivamente (Figura 10).
Figura 10 – Dados de identificação do paciente para evoluções médicas (n=1.941). Natal/RN, 2017.
Achados similares foram identificados nas anotações da equipe de enfermagem. Assim, as não conformidades relativas a data de nascimento e filiação, conjuntamente, resultaram em uma frequência de inadequação de 8.186 (65%), durante o período de internação dos pacientes (Figura 11).
Figura 11 – Dados de identificação do paciente das anotações da equipe de enfermagem (n=4.187). Natal/RN, 2017.
Quanto aos cabeçalhos dos pareceres, percebe-se que 159 (83,7%) desses encontram- se em não conformidade, sendo a filiação e data de nascimento responsáveis por 62% dos dados ausentes (Figura 12).
Frente aos resultados deste estudo, as ações para melhoria da identificação do paciente na comunicação escrita nos hospitais investigados devem focar principalmente no preenchimento adequado dos cabeçalhos quanto à data de nascimento e filiação.
Para tanto, algumas recomendações devem ser orientadas/seguidas pela equipe: 1) redação legível dos dados, o uso da data de nascimento no formato DD/MM/AAAA; 2) empregar, preferencialmente, no campo de registro da filiação, o nome completo da mãe do paciente (BRASIL, 2013d); e 3) preencher essas informações conforme documentos de identificação civil.
Figura 12 - Dados de identificação do paciente nos registros dos pareceres da medicina, fisioterapia, social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição (n=184).
Natal/RN, 2017
Salienta-se ainda que, como as falhas no processo de identificação do paciente iniciam no momento da admissão, deve-se atentar para os equívocos decorrentes de nomes difíceis e de outras nacionalidades, bem como para a imprecisão da data de nascimento (BRASIL, 2013d).
Nessa perspectiva, a fim de minimizar as falhas no processo de identificação do paciente, a Organização Mundial de Saúde destaca a importância da utilização da pulseira com dois identificadores: nome completo do paciente e/ou data de nascimento e/ou número do registro no serviço de saúde e/ou nome completo da mãe (BRASIL, 2013d). Essas informações, por sua vez, possibilitam que o profissional confirme com aquelas contidas no prontuário.
Contudo, alerta-se que a adoção da pulseira sem ações que assegurem o preenchimento adequado dos cabeçalhos dos registros profissionais não garante a identificação correta do paciente, pois esta é uma etapa basilar para a concretização dessa.
Foram realizadas 1.941 avaliações dos impressos concernentes às evoluções médicas, do período de dez dias de internação do paciente e constatou-se que 186 registros foram desenvolvidos no momento da admissão (Figura 13).
Figura 13 – Quantitativo de registro médicos por dia durante os dez primeiros dias de internação do paciente (n=1.941). Natal/RN, 2017.
Quanto ao conteúdo das evoluções médicas no momento da admissão, os médicos adotaram informações relativas à hipótese diagnóstica/diagnóstico, queixa principal, conduta terapêutica e duração do quadro clínico (Tabela 4).
Tabela 4 – Análise da composição dos registros admissionais realizados pelos profissionais médicos (n=186) - Natal/RN - 20171.
1
No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a evolução médica relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do segundo ao décimo dia.
Dentre os seis elementos avaliados nas evoluções diárias (Tabela 5), destacaram-se a hipótese diagnóstica, condutas terapêuticas, exame físico direcionado e procedimentos realizados.
REGISTROS DE ADMISSÃO Não Sim
VARIÁVEL N % N %
Queixa principal 29 16% 157 84%
Duração do quadro clínico 59 32% 127 68%
Hipótese diagnóstica/diagnóstico 19 10% 167 90%
Anamnese História da doença atual 62 33% 124 67%
Antecedentes pessoais e familiares 119 64% 67 36%
Hábitos 113 61% 73 39%
Condições de moradia 117 63% 69 37%
Doenças concomitantes 88 47% 98 53%
Exame físico - estado geral 77 41% 109 59%
Exame físico - mucosa e pele
Mucosas 96 52% 90 48%
Pele 94 51% 92 49%
Exame físico – cabeça Visão 132 71% 54 29%
Audição 141 76% 45 24%
Exame físico – pescoço e gânglios
Gânglios 125 67% 61 33%
Pescoço 108 58% 78 42%
Exame físico – tórax Ausculta pulmonar e cardíaca 84 45% 102 55%
Exame físico – mamas 117 63% 69 37%
Exame físico – abdome Inspeção 81 44% 105 56%
Palpação 83 45% 103 55%
Percussão 90 48% 96 52%
Ausculta 86 46% 100 54%
Exame físico – pelve Períneo 145 78% 41 22%
Ânus 145 78% 41 22%
Toque anorretal 150 81% 36 19%
Genitália externa 151 81% 35 19%
Exame físico - coluna vertebral 134 72% 52 28%
Exame físico – membros e articulações
Membros 100 54% 86 46%
Articulações 107 58% 79 42%
Exame físico – sistema nervoso
Sensibilidade 136 73% 50 27%
Reflexos 129 69% 57 31%
Procedimentos realizados 63 34% 123 66%
Resultados laboratoriais 83 45% 103 55%
Resultados de exame de imagem 76 41% 110 59%
Variável
Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 193 N= 197 N= 199 N= 197 N= 196 N= 194 N= 193 N=193 N= 193
n% n% n% n% n% n% n% n% n%
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Hipótese
diagnóstica/diagnóstico
18 175 17 180 22 177 15 182 19 177 18 176 18 175 20 173 22 171
9% 91% 9% 91% 11% 89% 8% 92% 10% 90% 9% 91% 9% 91% 10% 90% 11% 89%
Exame físico direcionado 48 145 47 150 53 146 51 146 47 149 45 149 44 149 48 145 45 148
25% 75% 24% 76% 27% 73% 26% 74% 24% 76% 23% 77% 23% 77% 25% 75% 23% 77% Procedimentos realizados 46 147 45 152 49 150 47 150 45 151 47 147 47 146 49 144 51 142 24% 76% 23% 77% 25% 75% 24% 76% 23% 77% 24% 76% 24% 76% 25% 75% 26% 74% Intercorrências 84 109 84 113 84 115 86 111 78 118 80 114 72 121 80 113 77 116 44% 56% 43% 57% 42% 58% 44% 56% 40% 60% 41% 59% 37% 63% 41% 59% 40% 60% Resultados laboratoriais e de imagem 78 115 79 118 77 122 75 122 71 125 72 122 69 124 73 120 72 121 40% 60% 40% 60% 39% 61% 38% 62% 36% 64% 37% 63% 36% 64% 38% 62% 37% 63% Condutas terapêuticas 25 168 38 159 34 165 37 160 34 162 34 160 29 164 32 161 30 163 13% 87% 19% 81% 17% 83% 19% 81% 17% 83% 18% 82% 15% 85% 17% 83% 16% 84% 1
No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a evolução médica relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do segundo ao décimo dia.
Os resultados supracitados estão coerentes com pesquisa desenvolvida no Espírito Santo/Brasil, onde se percebeu que 99,2% dos prontuários avaliados estavam preenchidos pela queixa principal e história da doença atual, 74,1% pela hipótese diagnóstica e 91,2% pelo