A internação hospitalar, foco desta dissertação, tem 56 leitos distribuídos em quatro andares e se dedica ao cuidado de pacientes que apresentam dificuldades para o controle de sintomas, intercorrências ou agravamento do quadro clínico.
Durante o período de internação, a presença de acompanhantes é fundamental, pois se deseja que sejam treinados nos procedimentos necessários ao cuidado do paciente, preparando-os para o momento da alta. Assim que o paciente estiver estável, recebe alta da internação e volta a ser acompanhado pela modalidade adequada ao seu caso (Ministério da Saúde, 2009).
Cabe ressaltar que a proposta da internação é estabilizar o paciente, controlar sintomas e permitir o retorno ao domicílio, pois um dos objetivos dos cuidados paliativos é que o paciente desfrute da convivência familiar e que o óbito ocorra em casa. Porém nota-se que muitos óbitos ocorrem no hospital, o que demanda uma mobilização diferenciada da equipe não só para o paciente ou no momento do óbito, mas em todo o período de internação e para o suporte à família. Esse setor é chefiado por uma médica e cada categoria também tem uma representação, porém todo acordo dentro de cada categoria deve ser comunicado à chefia do setor. A equipe é formada por sete nutricionistas, dois fisioterapeutas, quatro médicas, três psicólogas, quatro assistentes sociais, 23 enfermeiras e 96 técnicas de enfermagem, sendo a maioria dos trabalhadores do sexo feminino.
Um dos temas surgidos na observação e entrevistas foi o reduzido número de funcionários. Muitas trabalhadoras relataram que a intensidade de trabalho também se deve a isso, apesar de a equipe de técnicas de enfermagem observar que “está melhor” com a chegada de novas concursadas, pois as equipes têm sido formadas por três pessoas e não apenas duas, como já ocorreu. Ainda assim, todas as categorias veem-se nessa situação, com a equipe reduzida, sendo observado por algumas entrevistadas que “mas claro que tem as dificuldades do dia-a-dia [...] de ter déficit de profissionais” (Entrevistada 4). Nos momentos de observação, percebeu-se que a presença de quatro técnicas na equipe dinamizava o trabalho, porém muitas vezes estavam entre elas gestantes e pessoas com limitações para o trabalho, as quais a equipe procurava proteger ao direcioná-las a atividades consideradas mais
“leves”, fato que sobrecarrega as demais, como relatado: “Tem muita funcionária gestante, então a gente tenta deixar o mais restrito possível” (Entrevistada 4).
Na internação hospitalar, há 138 trabalhadores da assistência direta ao paciente, sendo a maioria dessa força de trabalho formada pela equipe de enfermagem – técnicas e enfermeiras –, que é fixa por andar. Cada andar de internação tem um auxiliar de serviços gerais e maqueiros podem ser chamados para a remoção de pacientes ou transporte de material para exames. Observando o quantitativo de profissionais, pode-se perceber que o número de trabalhadores não apresenta uma margem suficiente para amenizar o impacto de absenteísmo ou mesmo férias na rotina do trabalho. Em diversos momentos da observação, acompanharam-se trabalhadoras que precisavam percorrer os quatro andares de internação para cobrir a ausência de uma colega da equipe, fato também relatado nas entrevistas e considerado dificultador da participação nas atividades de equipe
“hoje em dia não tem como acompanhar os rounds, por conta da... tá aqui, tá ali, uma questão aqui, outra lá” (Entrevistada 5).
Algumas trabalhadoras, inclusive, relataram terem sido transferidas frequentemente de setor para substituir uma colega em licença ou férias e outros momentos sem conhecerem o motivo, observando sobre o impacto dessas trocas no trabalho em equipe: “às vezes fica um pouco mais difícil, que não tem alguns profissionais todos os dias, nem sempre são os mesmos profissionais” (Entrevistada 4).
Em relação à carga horária, fisioterapeutas e assistentes sociais trabalham 30 horas semanais dedicadas exclusivamente a atividades relacionadas à assistência, enquanto que as demais profissionais têm carga horária de 40 horas semanais, tendo o período dedicado à assistência acordado com a direção da unidade.
Nutricionistas, técnicas de enfermagem e algumas enfermeiras são plantonistas, enquanto que as outras trabalhadoras são diaristas e apenas a equipe de enfermagem está presente no período noturno. Na percepção das trabalhadoras, a carga horária é intensa devido à atividade ser muito específica e desgastante:
“A carga horária é uma carga horária intensa, 40 horas...”
(Entrevistada 4);
“... assim, o que angustia aqui, que foi já queixa, nossa queixa, das complementações. Que o trabalho é diferenciado, até porque nós não temos formação pra trabalhar em cuidados paliativos.”
(Entrevistada 13).
O cumprimento da carga horária é exigido, sendo necessária adequada justificativa para as faltas, porém alguns profissionais percebem que o absenteísmo
por vezes se deve ao cansaço decorrente da rotina e do processo de trabalho:
“Então tem hora que eles também não aguentam e muitas vezes eles faltam e falam
‘eu não aguentava mais ir’” (Entrevistada 4).
Cabe lembrar que o direito à licença é diferente entre estatutários e celetistas:
os primeiros têm direito a licença para acompanhamento familiar por 60 dias e para tratamento de saúde por 120 dias em um período de um ano até serem encaminhados para uma Junta Médica do Ministério da Saúde, sem perda salarial;
os demais não têm direito a licença para acompanhamento familiar e o direito à licença para tratamento de saúde se dá por 15 dias pela empresa, após esse período são encaminhados para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
Ainda sobre absenteísmo, trabalhadores e chefias comentaram sobre o alto índice de licenças:
“Essa necessidade vai aparecer nas faltas, nunca se teve um absenteísmo tão alto como tá tendo nesse momento” (Entrevistada 10);
“A gente tá vivendo um momento difícil porque tem muitas pessoas de licença maternidade, licenças médicas e aí se torna mais puxado teu serviço” (Entrevistada 1).
Um levantamento dos atestados de licença a partir de dados da Divisão de Saúde do Trabalhador do INCA (DISAT) aponta para uma média mensal de 31 trabalhadores afastados, o que corresponderia a uma média de 369 dias não trabalhados mensalmente. O gráfico 2 apresenta a distribuição de número de trabalhadores e dias não trabalhados ao longo dos meses de 2012, com dados até o dia 20 de dezembro. Não foi possível levantar os motivos dos afastamentos, porém a percepção das trabalhadoras é que “a gente vê muita licença não só por questões físicas, licença psiquiátrica” (Entrevistada 4). Essa percepção corrobora estudos que elencam como as principais enfermidades entre os trabalhadores da saúde as lesões por esforços repetitivos (LER), distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), o estresse e a síndrome de burnout, ou seja, doenças de ordem física ou mental (Sala, Parreira, 2011). Acompanharam-se ainda, durante a observação participante, trabalhadoras que demonstraram preocupação em permanecerem de licença saúde devido às cobranças ou pelo fato de terem que compensar o dia perdido posteriormente, optando uma funcionária por ir trabalhar mesmo estando doente.
Em relação à rotina de trabalho, observou-se que ela apresenta dois aspectos: a constância da assistência e sua prioridade entre as atividades de trabalho. A assistência é constante não só devido às solicitações de pacientes e familiares, mas também pela rotatividade que se vivencia no setor: “... a rotina de internação, porque interna e morre muita gente, então às vezes em um leito você vê três pacientes durante todo o dia” (Entrevistada 7).
Sobre a prioridade da assistência, as trabalhadoras revelam que às vezes precisam deixar o trabalho burocrático de lado, quando há mais solicitações ou deixam de fazer outra atividade por estarem envolvidas com a assistência aos internados: “Nem sempre dá pra fazer isso [atendimento pós-óbito] de uma forma regular assim, sabe, com todos os pacientes porque a gente termina que é muito absorvido aqui pela assistência” (Entrevistada 9). Assim sendo, algumas trabalhadoras percebem que certas atividades ou a qualidade são secundarizadas:
“A gente não tem conversado muito mais sobre isso [possibilidades de atuação] não. Tem ficado mais preso à rotina” (Entrevistada 7);
“E parece que é, que às vezes a gente tá trabalhando realmente por produção. Não qualidade, mas sim quantidade” (Entrevistada 13).
Na internação hospitalar, existem espaços de encontro institucionalizados para que as profissionais possam discutir temas específicos, sendo eles os rounds,
Gráfico 2 – Levantamento de absenteísmo em 2012
Nota: Dados fornecidos pela DISAT.
* Até o dia 20.
*
a sessão clínica e as reuniões de bioética e de espiritualidade; esta última não foi acompanhada, pois não ocorreu na época de realização da pesquisa.
Os rounds ocorrem em cada andar diariamente na medida do possível, e, semanalmente, há o round geral em um andar escolhido. Essas são oportunidades para a equipe repassar as observações de cada paciente internado e tomar decisões conjuntamente. As trabalhadoras enfatizam a importância desse espaço para que a equipe trabalhe em sintonia:
“... então a gente já vai falando a mesma linguagem, porque o que funciona é isso, a equipe estar coesa pra que o trabalho possa fluir bem” (Entrevistada 1);
“... pra toda a equipe falar a mesma língua, falar a mesma coisa, então a gente sempre tenta todos os dias fazer o round pra que todo mundo saiba o que está acontecendo na enfermaria” (Entrevistada 4).
Na sessão clínica, a equipe de determinado andar (uma equipe diferente por semana) escolhe um caso para discussão. Nesse momento, são apresentadas as avaliações de cada profissional que acompanhou o paciente, bem como as condutas realizadas e são discutidas questões que emanaram durante a abordagem. As participantes, então, compartilham impressões, apontam necessidades da organização do trabalho, com o objetivo de instrumentalizarem-se para ações em situações semelhantes. Após esse momento, a equipe médica permanece no local para discutirem temas técnicos próprios a partir de apresentações dos residentes sobre determinado assunto. Ambos os momentos são destinados, principalmente, à atualização técnico-científica.
Na reunião de bioética, há a discussão sobre questões éticas emanadas na assistência a partir de um caso que é escolhido por uma representante da equipe;
nesse momento, as profissionais podem compartilhar suas reflexões ou conflitos surgidos na assistência ao paciente, construindo uma reflexão coletiva a partir dos princípios da bioética, por vezes apontando questões sobre o processo de trabalho e limites e possibilidades de atuação.
Apesar de não se ter acompanhado a reunião de espiritualidade, algumas entrevistadas relataram a participação como uma oportunidade em que a equipe pode compartilhar as experiências vivenciadas no dia-a-dia do trabalho: “E a gente consegue tá ali com o grupo e colocar realmente algumas experiências pra fora, e desabafar coisas. E acho que essa troca é muito importante” (Entrevistada 6).
Além dos espaços institucionalizados, a equipe se utiliza dos encontros
“informais” – no posto de enfermagem, na sala dos médicos ou mesmo em um canto no corredor –, para a troca de informações e esclarecimentos, solicitação de auxílio ou visita de uma profissional a determinado paciente.
Essa interação entre as profissionais é valorizada por muitas entrevistadas, quando destacam que as necessidades do paciente e das famílias são mais bem abordadas pela atuação conjunta e se orgulham pela paridade com que a equipe se trata:
“Não tem como a gente achar que um único ser consegue centralizar vários olhares pra uma pessoa com tanta complexidade”
(Entrevistada 6);
“Nossa avaliação aqui tem um peso quando uma conduta é traçada”
(Entrevistada 10);
“...é muito bacana porque todo mundo tem a sua voz.” (Entrevistada 1).
Apesar dessa percepção positiva, outras trabalhadoras ponderam sobre a parcialidade desse compartilhamento, relatando a ausência de participação das técnicas de enfermagem nos espaços institucionalizados:
“... eles [técnicos de enfermagem] têm que ser valorizados, eles têm que ter voz, participar dos rounds em equipe” (Entrevistada 2);
“... com o técnico, eu ainda acho uma relação, a relação é mais do enfermeiro com os técnicos.” (Entrevistada 13).
Nesse sentido, uma técnica aponta a importância de estarem cientes quanto ao que é acordado entre a equipe a fim de proteger e manter a eficácia da comunicação entre profissionais, pacientes e familiares:
“... uma fala nossa, um posicionamento nosso, é... é como se tudo aquilo que foi abordado junto da equipe e família, tudo o que foi fechado, a gente pode quebrar, destruir aquela, aquela comunicação”.
Ainda sobre a participação das técnicas de enfermagem na equipe, este tema revelou dissensos, pois durante a observação participante, houve situações nas quais as técnicas não foram consultadas ou informadas sobre determinado paciente, mesmo que estivessem próximas ao local onde a equipe estava reunida, ouviram-se relatos de que a impressão de uma técnica sobre determinado caso não foi reconhecida, mas também se ouviu de profissionais, além das enfermeiras, que se
disponibilizaram a estar junto com as técnicas em algumas abordagens aos pacientes.
Outro elemento que leva à reflexão sobre essa relação foi trazido por uma técnica durante as conversas informais, quando se referiu à graduação em enfermagem de muitas técnicas, com algumas até mesmo atuando como enfermeiras em outros empregos. Pensa-se, portanto, como essas profissionais podem ser valorizadas na função que exercem, respeitando os limites e possibilidades que guardam as profissões de técnica de enfermagem e enfermeira respectivamente.
Em relação ao papel das médicas na equipe, observou-se que frequentemente elas articulam o compartilhamento de algumas decisões com a coordenação de atividades técnico-científicas. Bons exemplos dessa prática são a decisão de alta tomada pela equipe em conjunto, quando todas as profissionais entendem que cumpriram com seus objetivos durante a internação; a revisão dos horários de uma medicação, conforme a percepção da equipe de enfermagem sobre a necessidade do paciente; ou a organização para a apresentação de caso na sessão clínica. Fala ilustrativa é a de uma médica, referindo-se aos colegas “pelo menos o que as pessoas falam, é que eu consigo ter uma boa escuta”.
Entretanto, durante a observação, fatos revelaram contradições próprias da atuação médica em equipes multiprofissionais, quando se ouviram profissionais dizerem não ter conhecimento de decisão tomada, a qual era importante para o seu trabalho, ou quando a equipe mostrou-se apreensiva e cautelosa no cuidado e comunicação com paciente e família, após decisão de conduta por uma médica.
Além da figura de coordenadora das médicas, que orientam a escolha de casos a serem apresentados na reunião de equipe ou convocam para o round, observou-se também que nas equipes há uma profissional que exerce um papel de mediadora dos conflitos entre profissionais e pacientes ou acompanhantes, procurando apresentar as necessidades e motivações de cada um, levando a equipe à reflexão e apaziguando conflitos.
Nota-se, portanto, uma transição das relações na equipe de saúde, pois o processo de trabalho apresenta-se por vezes compartilhado, por vezes fragmentado.
Reflete-se, então, que a interdisciplinaridade pode contribuir para a construção de novas formas de gestão do trabalho (Matos, 2006).
Uma contradição se revela na percepção da equipe em poder sugerir e flexibilizar regras do hospital, enquanto também se depara com contestações sobre a quantidade, ou mesmo sobre a necessidade, do material pedido e a ser utilizado no cuidado ao paciente, o que implica em sua insuficiência na unidade, ainda que esteja disponível no almoxarifado central da instituição.
Além de terem que gerir questões próprias da organização do trabalho, as funcionárias precisam lidar com a imprevisibilidade advinda da coprodução do cuidado com pacientes e familiares, uma vez que o trabalho em saúde implica em uma relação entre sujeitos, trabalhador e usuário.
Em cuidados paliativos, esse usuário encontra-se fragilizado, por vezes sem capacidade de comunicação, ou como ponderou uma trabalhadora: “porque ninguém chega em cuidados paliativos sem ter uma vida muito sofrida antes, em algum momento” (Entrevistada 4). Ainda assim, um dos objetivos dessa atuação é promover autonomia, conforto e alívio do sofrimento. Essa relação que promove a autonomia do paciente presume que o trabalhador oriente o usuário em um diálogo aberto, devendo-lhe esclarecer as possíveis decisões (Ribeiro, 2006). Com esse intuito, as trabalhadoras apontam a importância da comunicação adequada com o paciente e o respeito aos seus desejos.
Pensou-se, antes de iniciar o trabalho de campo, que acolher a escolha de um paciente, acerca de como ele deseja conduzir seu estado de saúde, oposta ao que a equipe entende como necessária poderia gerar incômodo para as trabalhadoras. Entretanto, muitas demonstraram satisfação por poder propiciar esse momento de autonomia para os pacientes e, por diversas vezes, acompanhou-se profissionais que adequavam sua atuação à forma como o paciente desejava ou conduziam o atendimento de acordo com seu estado emocional. Ainda assim, esse tipo de situação revelou paradoxos, pois enquanto algumas trabalhadoras relatam contentamento com o exercício da autonomia do paciente, outras descrevem momentos de apreensão e de questionamento em relação ao sentimento surgido no trato com pacientes que insistiam em recusar a proposta da equipe, como citado por uma trabalhadora:
“... porque ele não queria nada, queria ir embora. E eu me vi irritada e depois eu me senti culpada, ‘o paciente nem tá entendendo o que tá acontecendo, ele tá morrendo’” (Entrevistada 6).
Nos momentos em que os pacientes discordavam da proposta de intervenção da equipe, as trabalhadoras relatam que enfatizam os riscos e benefícios do procedimento, porém prevalecendo o desejo do paciente. Em contrapartida, outras profissionais refletem que sua atuação é também uma desconstrução de conceitos que os usuários trazem e a construção de novos conceitos:
“São coisas que você não vai entender nunca, porque os seus conceitos são conceitos diferentes dos dele... Então é um trabalho que você desconstrói, constrói novas coisas em cima.” (Entrevistada 8).
A relação com o paciente é também permeada por negociações, em que as trabalhadoras apresentam o que há de benéfico em determinado procedimento e procuram convencer o paciente, fazendo-o entender a importância de aceitar a proposta da equipe; aproximando-se do que se coloca sobre a relação de serviço, quando são possíveis a reciprocidade e a negociação entre usuário e trabalhador. O sucesso nessa negociação está associado à satisfação com o trabalho, como observado na fala: “Nossa, é enriquecedor, você cumprir... se eu consegui convencer a ele que a [procedimento] é um benefício para ele agora, naquele momento, porque ele tava relutante com isso” (Entrevistada 5).
A fragilidade dos pacientes e o objetivo de promover conforto influenciaram diversas vezes a condução de um atendimento, quando era necessário interromper para ouvir o paciente ou o familiar e conversar sobre aquele momento. Em outros períodos, foi necessário adiar o atendimento por pedido do paciente ou familiar.
Essa situação também influencia na avaliação das trabalhadoras sobre qual procedimento é melhor em determinado momento, pois muitos transitam entre impactos físicos ou emocionais aos pacientes, por exemplo, andar com andador e comer comida sólida (desejo do paciente) ou usar cadeira de rodas e comer dieta líquida (indicação da equipe).
Contudo, não apenas a relação com o paciente é necessária, mas também com a família, afinal, em cuidados paliativos, há o papel da família no cuidado e o papel do cuidado à família. A revisão teórica sobre cuidados paliativos já apontava para a colocação da família em ambos os momentos, porém o campo revelou mais elementos sobre essa relação.
O papel da família no cuidado é tanto o de intermediadora entre paciente e equipe, principalmente, mas não exclusivamente, quando o paciente está debilitado de tal forma que a comunicação não é possível; como também na coprodução dos
cuidados, pois se entende que ela estará responsável por eles quando o doente estiver em casa. A fala de uma trabalhadora na entrevista ilustra a importância da família nessa abordagem: “A gente não consegue, em cuidados paliativos, tratar o paciente sem cuidar da família” (Entrevistada 10), e como é considerada parte da equipe: “então a família aqui participa muito, ela tem um papel muito importante, não só nas decisões, mas como nos cuidados” (Entrevistada 4).
Nesse contexto, o principal objetivo da abordagem à família é incentivar sua participação ativa nas propostas terapêuticas para os pacientes e o treinamento nos procedimentos de cuidados, permitindo que os acompanhantes auxiliem em algumas atividades realizadas durante a internação, como o banho no leito ou a troca de fraldas fora dos horários determinados. Esse auxílio é bem visto pela maioria das profissionais e, quando o familiar não o faz, é percebido como uma carga extra de trabalho, pois o familiar está convocando uma trabalhadora para realizar o que ele mesmo poderia fazer.
Outra atividade voltada para os familiares é a “reunião de família”, quando eles são convocados para conversar com alguns profissionais. Esse momento é descrito pela equipe como útil para entender a rede social da qual o paciente faz parte, para identificar o familiar mais indicado como acompanhante na internação e ainda para informar a família sobre o estado do doente e o que a equipe espera realizar na internação. Além dessa reunião, há outra direcionada a todos os acompanhantes ao mesmo tempo, de caráter mais geral, denominada “cuide bem do seu paciente”.
Além disso, no horário de visita, podem frequentar o ambiente das enfermarias outros parentes ou amigos, sendo um período da tarde em que é difícil para a equipe realizar algum procedimento, mas também é um período em que é muito solicitada para responder pedidos ou perguntas de visitantes. Por vezes, fala-se que o período da visita é um momento de pausa para as trabalhadoras, quando poderiam se dedicar à burocracia; contudo, não é o que de fato ocorre, como observam: “eles veem a gente aqui sentada e acham que estamos à toa”, referindo-se a solicitações quando precisam referindo-sentar para escrever no prontuário ou preencher papéis.
A equipe descreve que os familiares são os primeiros a receberem a notícia da proposta dos cuidados paliativos e muitas vezes a família deseja que o paciente não saiba a situação real de sua doença. Essa atitude é apontado como uma
dificuldade no trabalho, pois um dos objetivos é estimular a autonomia e a participação do paciente na terapêutica, ainda mais com o reconhecimento pelas trabalhadoras que o paciente tem consciência de seu estado de saúde:
“Então trabalhar com essas famílias que às vezes não querem que o paciente saiba de jeito nenhum, isso é bastante difícil, até porque o paciente entende o que tá acontecendo” (Entrevistada 6).
Muitas propostas terapêuticas são compartilhadas com a família que também participa da decisão de iniciar uma medicação ou da realização de determinada intervenção. Por vezes nesses momentos, as entrevistadas relatam vivenciarem divergência entre a opinião da família e o desejo do paciente, quando deve ocorrer uma intermediação pela equipe. Porém, muitos pacientes se encontram em estado de rebaixamento de consciência, sem condições de comunicar-se, ficando a família responsável por assumir as decisões juntamente com a equipe.
Durante a observação, uma situação semelhante foi vivenciada, pois a família havia escutado que a equipe discutia a possibilidade de iniciar sedação ao paciente e, sem entender a proposta, temiam que o procedimento acelerasse o óbito. Foi necessária a intervenção de uma psicóloga para explicar o que era a proposta, enfatizando que não havia nada determinado e que só seria instituída a terapêutica em caso de concordância da família. Fato surpreendente foi a resposta da familiar desejando abster-se e repassar à equipe a responsabilidade pela decisão. Isso aponta para o conflito entre a proposta da instituição de oferecer autonomia em processos decisórios em relação aos cuidados e a dificuldade ou mesmo recusa dos usuários em participarem desses momentos, ficando para as trabalhadoras o encargo de lidar com essa lacuna, para a qual precisam desenvolver respostas e ações não previstas, para as quais mobilizam conhecimentos e habilidades.
A cultura dos familiares e a maneira como vivenciam o processo de morrer são relacionadas pelas trabalhadoras à forma como conseguem desenvolver seu trabalho. Falam da existência de um “tipo ideal” de acompanhante, que é o participativo, compreensivo, semelhante ao identificado por Menezes (2004), mas também apontam que há aqueles que não compreendem e relutam em aceitar as informações.
Todavia, por ser um momento de angústia, sofrimento e às vezes incompreensão da família, a busca por atenção ou a exigência sobre a equipe é intensa. Em diversos momentos da observação, as trabalhadoras precisavam parar