“Então a gente tá lidando com a morte a cada 5 minutos”
(Entrevistada 2);
“A gente presencia óbitos aqui quase diariamente, quase todo dia pelo menos 1 paciente. Já teve dias de ter 4 óbitos” (Entrevistada 4).
Importante refletir-se também sobre o paradoxo entre a defesa do óbito em casa e o fato de nem sempre os pacientes internarem para o controle dos sintomas, mas muitas vezes “tem paciente que não vai ter alta, que interna pra morrer”
(Entrevistada 5). Ou seja, há os que são encaminhados para a internação porque a família não conseguirá vivenciar a morte em casa e também há aqueles que são encaminhados à unidade tardiamente, sobre os quais se pondera “a gente não faz cuidados paliativos em 24 horas”, referindo-se à necessidade de tempo para proporcionar ao paciente o alívio dos sintomas e do sofrimento e indicando que, apesar dos esforços da equipe, os principais objetivos da intervenção dificilmente serão alcançados.
A permanência ao lado do paciente ou da família no momento da morte é relatada por poucas profissionais, tanto nas entrevistas, quanto nas conversas informais, porém mostraram-se riquíssimas para a reflexão. A primeira reflexão parte do relato de uma técnica de enfermagem sobre a experiência de dar suporte a um paciente com hemorragia que veio a falecer e, ao presenciar a angústia dele tentando evitar sujar o quarto, segurando uma cuba e sobre a quantidade de sangue expelida, fala: “me senti ganhando um dinheiro sujo”, evidenciando a existência de situações imprevisíveis e impactantes, para as quais não se pode “treinar”, muito menos determinar o que deva ser feito.
Outro relato vem de uma entrevista, quando a trabalhadora revela que já esteve ao lado da família, oferecendo apoio, identificando essa ação como relevante para os familiares, mas geradora de um sentimento “difícil de descrever”. Sendo essa também uma ação que não está prevista nas funções da equipe, mas que o momento proporciona, cabe refletir-se sobre como essa experiência é vivenciada pela trabalhadora e como apoiá-la para esses momentos.
Ao falarem da morte como evento no tempo, a maioria das trabalhadoras relatou entendê-la como natural, inegável, inerente à existência humana – “como nascer é, morrer é, natural” (Entrevistada 5) –, porém outras percebem “A morte, ela é nossa inimiga, mas ao mesmo tempo ela é justa” (Entrevistada 11); “quando chega a uma naturalidade, sei lá, acho que banaliza, e não é isso.” (Entrevistada 8). Isso
revela o campo tenso em que se realiza o trabalho, pois por mais que nesse momento, e na filosofia de atuação, a morte seja inevitável, também se fala que “...
quase toda morte é ruim” (Entrevistada 4).
Em contrapartida, o lidar com o “perfil de paciente” da unidade e com o processo de morrer foi colocado pelas trabalhadoras de modo diverso, por vezes relatando o desenvolvimento de uma “couraça” para lidar com as situações, por vezes vivenciando o sofrimento por um paciente ou família com quem se estabeleceu um vínculo. Mais que isso, repetidas vezes insistiam em afirmar que há o aprendizado para lidar com a situação, porém não se habituam.
A tensão continua quando falam sobre os sentimentos pelos quais são tomadas no momento do óbito: primeiramente, destacam a facilidade de lidar com a situação quando a família está preparada e aceita o momento com tranquilidade;
porém relatam que muitas vezes precisam “superar” seus sentimentos e dar suporte a uma família mais fragilizada. Paralelamente, destacam que procuram pensar que a morte foi o momento de término do sofrimento pelo qual o paciente passou e que foi um processo no qual conseguiram oferecer conforto e alívio para o doente e sua família – “Então, você chega aqui e as pessoas estão morrendo com qualidade”
(Entrevistada 5) –, mas também se lembram que “o sofrimento, ele tá ali. Faz parte, muitas vezes sai daqui e leva pra casa, penso nisso, como é que foi, se foi difícil.”
(Entrevistada 10).
Mesmo entendendo que a relação com o paciente irá acabar, o vínculo que se estabelece no e para o cuidado é também associado a um maior envolvimento e pesar no momento da morte, indicando que o que se vive nas relações no trabalho gera desgaste e exige das trabalhadoras um repensar-se, reestruturar-se. Palavras como “machuca”, “abala”, “choca”, “angustia”, “assusta” foram mencionadas ao referirem-se ao contato com a morte de pacientes, porém as trabalhadoras também demonstram satisfação por poderem proporcionar ao paciente e à família o alívio do sofrimento e uma morte com qualidade.
Outro fator associado ao sofrimento para as trabalhadoras está na identificação com a situação do paciente ou de sua família, principalmente em relação aos pacientes jovens ou com filhos pequenos, mas também quando remetem à lembrança de um ente querido, pai ou mãe:
“Machuca porque às vezes você sabe mais daquele paciente ou o paciente era jovem. E você fica se perguntando o que mais ele
poderia tá fazendo hoje e nada, ele se perdeu, parou. Machuca”
(Entrevistada 12);
“Assusta um pouco porque inevitavelmente você transfere pra você, pra sua família” (Entrevistada 8).
Entendendo que a morte do outro traz à lembrança a própria morte (ELIAS, 2001), pensava-se que este seria mais um elemento desencadeador de tensões às trabalhadoras ao cuidar no processo de morrer. Porém, ao mesmo tempo em que essa hipótese se confirma, aparece o paradoxo da negação da própria morte ao se assumir que ela é alheia e que há a necessidade de não afetação, mesmo diante da percepção de pertencimento à situação de óbito:
“A morte tá ali e faz parte de você. Mas que isso não te afete de estar levando pra tua vida o que vive aqui” (Entrevistada 8);
“Eu acho que a própria experiência me ajudou a entender que a morte é sempre do outro, a morte nunca é a sua morte, essa experiência a gente não tem” (Entrevistada 10).
Assume destaque, com a aproximação do óbito, a relação entre a equipe e a família, quando as trabalhadoras procuram preparar os familiares para o acontecimento comunicando sua proximidade e flexibilizando algumas regras, como o horário de visita, que é estendido. Inicia-se também a assistência ao luto, quando é necessário passar informações sobre aspectos burocráticos, como os referentes ao sepultamento, solicitação de benefício, entre outros e também quando passam a identificar a aceitação, ou não, pela família. Essas atividades são descritas pelas trabalhadoras:
“... a gente já vai trabalhando essa família, a gente já vai identificando os lutos difíceis... Quando a família é uma família mais orientada, mais ciente, mais segura do que tá acontecendo, a gente já orienta o pós-óbito, como vai fazer com as questões práticas”
(Entrevistada 1).
Na ocasião da morte, o trabalho não para e sua continuidade é imperiosa: “No momento do óbito, a gente fala assim ‘não precisa mais pressa’. A abordagem agora é quem? Família, no momento do óbito” (Entrevistada 13). Assim, as trabalhadoras voltam seu foco para a maneira como a família vivencia esse momento, ajustando o trabalho e a expressão de seus sentimentos de acordo com a situação: “Se você não tem estrutura, a família tem muito menos... Quando a família não aceita, você tem que passar por cima das [próprias] dificuldades, pra mostrar pra ela que era o momento, que tinha que acontecer” (Entrevistada 4).
Imediatamente após o óbito, a família tem um tempo para permanecer ao lado do corpo, sendo depois direcionada pela equipe para uma sala em que recebem suporte. Com a saída da família do quarto, as técnicas de enfermagem entram para realizar o que se chama de “preparo do corpo”.
O momento do preparo do corpo é destinado a organizar o corpo, antes que se torne rígido e para que seja retirado do quarto. Nesse momento se faz o tamponamento dos orifícios, o fechamento dos olhos e amarração das duas mãos, à altura do abdômen, e dos dois pés. Apesar de o treinamento nessa atividade ser o único período durante sua formação em que as técnicas de enfermagem ouvem falar da morte e da frequência com que a realizam permitir que a desenvolvam com habilidade, esse momento é de tal solenidade que a comunicação se volta para os passos da atividade e para a manutenção do cuidado.
O acompanhamento dessa atividade e a fala das técnicas ao serem questionadas sobre como experienciam esse momento, revelam a continuidade da presença simbólica daquela pessoa. A preocupação em colocar um esparadrapo onde a pele estava lesionada, em permitir que o envelope onde o corpo será guardado possa ser aberto de tal forma que o rosto seja visualizado caso a família deseje “se despedir mais uma vez”, ou a pronúncia de palavras de despedida e de orações desvelam que não é um trabalho realizado sobre um objeto, mas sobre um
“sujeito simbólico”25, uma pessoa que expressou seus desejos, suas vontades, com quem se criou um vínculo e que é o ente querido de alguém:
“Você olha assim pra pessoa que era uma pessoa que você conversou tanto, que você teve tanta afinidade, e depois você vê aquele corpo ali, sem vida, aí... mas depois passa... depois passa”.
Nas falas, as técnicas evidenciam o cuidado que procuram ter com o corpo, para que seja bem apresentado à família: “Acho que você tem que preparar com respeito da melhor forma, porque é alguém ali que ainda é amado” e também o respeito que procuram conservar nesse momento:
“No preparo do corpo, eu nem sei muito o que pensar. Eu reconheço que ali tem um corpo que representa pra uma família, que
25A opção, ousada, por utilizar o termo “sujeito”, acrescido do adjetivo “simbólico”, é para destacar que o contato com aquele paciente foi permeado por trocas, confissões e até desejos que ainda estão ali, como uma lembrança, um símbolo para as técnicas e para a família; e considerando também que, para algumas técnicas: “Eu acredito que tem alguma coisa, algum envolvimento espiritual ali presente, a gente só não tem capacidade para compreender, mas deve haver”.
representou, um pai, uma mãe, uma pessoa que fez parte da vida dela. Então tem que ser tratado com respeito”.
A frequência com que realizam essa atividade pode ser associada a atos mecânicos, no sentido da agilidade com que o realizam, porém não se deve associar a uma ausência de sobrecarga emocional: “Mas que é difícil é, balança o psicológico da gente de só lidar com isso”.
Além do preparo do corpo e do suporte à família, pode-se falar que “após o óbito o trabalho não acaba”, pois muitas vezes a liberação do leito é pressionada para a chegada de outro paciente, papéis devem ser preenchidos ou deve-se solicitar seu preenchimento (por exemplo, o atestado de óbito deve ser solicitado ao médico de plantão na emergência, caso o óbito ocorra quando o médico responsável pelo andar não esteja presente), as dietas e medicamentos prescritos devem ser suspensos, o leito deve ser higienizado e organizado para o próximo paciente, que chegará precisando de outras prescrições, com outras demandas e outro sofrimento... O trabalho mal acabou e já se reinicia.
E quando se acha que a continuidade do serviço trará novas questões, as trabalhadoras apontam algo que consideram importante para a conclusão do processo de cuidado: o atendimento pós-óbito. Esse atendimento pode ser realizado através de contato telefônico, quando a equipe busca perceber como a família está passando ou passou o período de luto e se disponibilizando para recebê-los no hospital, caso desejem; ou ser agendado pela família, que às vezes ainda precisa de um documento ou deseja rever a equipe. Apesar de sua importância, percebe-se que o pós-óbito não é realizado com frequência e nem da forma prevista, pois a rotina assistencial ocupa as trabalhadoras e as demandas dos familiares podem surgir sem agendamento, fato que precisa ser contornado, esclarecendo sobre a necessidade de agendamento prévio, mas ainda assim existindo a possibilidade de incompreensão e de desencadeamento de reações inesperadas dos familiares.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desejo inicial de compreender como as trabalhadoras lidavam com a questão da morte no trabalho que se realiza em um ambiente onde ela é frequente, levou à entrada no campo com certo olhar, que ao longo da observação participante e das entrevistas foi revisto e questionado. Inicialmente, ao apresentar-me como fisioterapeuta da saúde do trabalhador, ouvi sobre o desgaste físico e as licenças por “problemas de coluna” com frequência. Questionei-me se esse tema era o que sobressaía no trabalho ou se o fato de estarem diante de uma fisioterapeuta remetia ao tema, abrindo-me a ouvir atenta a percepção das trabalhadoras sobre a vivência desse trabalho e seu impacto na saúde. Sem negligenciar o lugar da carga física de trabalho percebida pelas trabalhadoras, foi possível trazer levantar outras questões veladas.
Os cuidados paliativos como prática em saúde apresentou-se como uma
“novidade” para muitas trabalhadoras que desconheciam a filosofia e precisaram aperfeiçoar-se no cotidiano do trabalho, tendo o desafio de também repensar sua atuação profissional, por vezes se identificando com a proposta e por vezes se questionando sobre suas possibilidades de atuação.
A escolha por atuar em cuidados paliativos para algumas foi resultado de uma busca profissional, mas também da escolha de trabalhar no “INCA”, quando, então, foi lotada na unidade estudada. A identificação com a proposta da assistência ocorreu entre vários profissionais, que enfatizavam a satisfação por poderem promover um processo de morrer com qualidade; entretanto algumas trabalhadoras relataram uma recusa inicial ao serem informadas sobre o tipo de atuação e também destacaram a dificuldade em criarem em suas funções técnicas. Esses fatos desvelam que o processo de aproximação com os cuidados paliativos deva ser pensado de tal forma que os profissionais possam não só conhecer a filosofia, mas também criar a partir dela e se reinventar como profissional, desenvolvendo competências, que são entendidas como a capacidade de “ser de uma forma diferente” (Zarifian, 2001a, p. 89).
Para análise do trabalho, partiu-se do entendimento que ele ocorre em um contexto onde se encontram sujeitos trabalhadores, pacientes e familiares sob as regras da unidade. Trazendo também o conceito de “coprodução” para esse momento, reflete-se sobre as relações estabelecidas. A trajetória de pesquisa
revelou que as relações estabelecidas com o paciente e sua família são permeadas pelas vivências dos usuários, na jornada em busca do tratamento, e dos profissionais, em sua proposta de oferecer cuidado.
A intensidade da relação com os pacientes mostrou-se o campo onde emanam as principais questões vivenciadas pelas trabalhadoras. Dessa relação, em que vínculos são estabelecidos, surge a identificação com o paciente e com a família, o compartilhamento do sofrimento, e também o conflito entre culturas, opiniões, decisões. Essas relações influenciam o processo de trabalho; são fontes de desgaste e cobranças, mas também de reconhecimento e satisfação. Refletir sobre o trabalho em cuidados paliativos através do conceito de relação de serviço possibilitou, então, identificar a imprevisibilidade inerente a ela indicando a necessidade de adequar ações de suporte a essa realidade.
A atuação em cuidados paliativos revelou a indissociabilidade entre o cuidado ao paciente e o cuidado à sua família, apontando que se faz necessário mensurar os recursos humanos considerando tal fato e de se pensar que a carga de trabalho é determinada pela presença de ambos no ambiente e sua interferência no processo de trabalho. O surgimento da família nesse contexto assistencial revelou o duplo papel por ela exercido: o de prestadora de cuidados ao paciente e o de receptora dos cuidados pela equipe. Assim, essa relação ocorre através da parceria no cuidado ao paciente, colaborando para a redução da sobrecarga de trabalho da equipe, mas também através do recebimento de atenção, quando poderia ser a fonte de cobranças e sobrecarga. Nesse sentido, é necessário repensar o suporte e os elementos para respaldar a abordagem da família.
A presença da morte no cotidiano do trabalho percebeu-se de forma diferenciada pelas trabalhadoras, que enfatizaram as questões relativas ao contato com o sofrimento do paciente e da família, enquanto a morte foi frequentemente entendida como um evento natural. Pensar que a atuação ocorre no “processo de morrer” assinala que as trabalhadoras são submetidas constantemente a situações de sofrimento e precisam adequar sua atuação à maneira como cada paciente e família reagem a esse processo. Afinal, muitas trabalhadoras não estão em contato direto com os óbitos, mas são afetadas pelas solicitações dos pacientes e familiares em busca de respostas e conforto. Portanto, ainda que se procurem profissionais que entendam a morte como um evento natural, deve-se perceber que a relação que se estabelece no trabalho muitas vezes não é com a morte, mas com a sua imagem,
com o vislumbre de sua proximidade. Esse processo é angustiante, tanto para os usuários quanto para a equipe, que muitas vezes deve mascarar seus sentimentos para dar suporte à família que vivencia cada dia um pouco mais a perda de seu ente.
O contato recorrente com a morte pode ser entendido como uma carga de trabalho, podendo ser causadora de desgaste psicológico nas profissionais, fato que deve receber visibilidade para o desenvolvimento de ações junto às trabalhadoras.
Além disso, o desgaste físico também merece atenção, desde o causado pela carga decorrente do ambiente – tipo de macas disponíveis – até mesmo o proveniente da organização do trabalho – número de profissionais, distribuição de trabalhadoras por andar, por exemplo.
Todas essas questões têm relação direta com a saúde das trabalhadoras, apontando para a necessidade de se considerar a relação de serviço como elemento importante para se desenvolver ações de promoção à saúde e prevenção de agravos relacionados ao trabalho. Para a saúde do trabalhador, esse elemento surge como característica do trabalho no “setor serviços” – lembrando que não é exclusividade desse setor, mas característica do trabalho moderno – que deve ser considerada nas avaliações do processo de trabalho.
Nesse sentido, são necessários estudos para analisar também a percepção dos usuários de cuidados paliativos sobre a vivência de recebê-los e de participar das decisões de cuidados, bem como que se busquem estratégias para incentivar o olhar da equipe de saúde do trabalhador para esse aspecto da relação de serviço.
Tomando por base o conceito de evento (Zarifian, 2001a), apesar de nem todas as ocorrências no trabalho, com pacientes ou familiares, serem previsíveis, talvez seja possível analisar as que são recorrentes e se propor caminhos para agilizar e facilitar o trabalho, sendo necessário o suporte institucional para a realização dessa proposta.
REFERÊNCIAS
Academia Nacional de Cuidados Paliativos – ANCP. Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora, 2007.
[acesso em 2010 fev 07]. Disponível em:
http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?spublicacao.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos – ANCP. Manual de cuidados paliativos [Internet]. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora, 2009. 320 p. [acesso em 2012 out 07] Disponível em:
http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Morte%20e%20o%20Morrer/MANUAL%2 0DE%20CUIDADOS%20PALIATIVOS.pdf.
Ajemian I, Mount BM. The adult pacient: cultural considerations in palliative care. In:
Saunders C, Summers DH, Teller N, editores. Hospice: the living idea. London:
Edward Arnold, 1981. p.19-31.
Almeida PP. Serviço(s) e sociologia do trabalho: que práticas? Que
objectos? Sociologia [Internet]. 2005 [acesso em 2011 nov 19]; 47:47-67.
Disponível em
http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0873-65292005000100004&lng=pt&nrm=iso.
Ariès P. O homem diante da morte. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1982.
Assunção AA, Belisário AS, Campos FE, D’Ávila Luciana Souza. Recursos humanos e trabalho em saúde: os desafios de uma agenda de pesquisa. Cad. saúde
pública [Internet]. 2007 [acesso em 2012 jan 13]; 23 (suppl 2): S193-S201.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007001400009.
Assunção AA, Jackson Filho JM. Transformações do Trabalho no Setor Saúde e Condições para Cuidar. In: Assunção AA; Brito J, organizadores. Trabalhar na Saúde: experiências cotidianas e desafios para a gestão do trabalho e do emprego. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011. p. 45-65.
Barros MHB, Santos-Filho SB, Gomes RS. Alguns conceitos articulados na
discussão do processo de trabalho em saúde. In: Machado JHM; Assunção AA, organizadores. Panorama da saúde dos trabalhadores da saúde. Belo Horizonte:
UFMG/Faculdade de Medicina, 2012. cap. 2, p. 28-65.
Bowen J, Ford RC. Managing Service Organizations: Does Having a “Thing” Make a Difference? J Manage [Internet]. 2002 [acesso em 2011 nov 28]; 28(3): 447–469.
Disponível em: http://jom.sagepub.com/content/28/3/447.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Edital de concurso público nº 4, de 13 de outubro de 2005. Diário Oficial da União [Internet]. 2005 out 14 [acesso em 2012 nov 11]; Seção 3. p.60-68. Disponível em:
http://www.jusbrasil.com.br/diarios/navegue/2005/Outubro/14/Secao_3/DOU
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Edital de concurso público nº 59, de 17 de dezembro de 2009. Diário Oficial da União [Internet]. 2009 dez 18 [acesso em 2011 jul 13]; Seção 3. p.147-67. Disponível em:
http://www.jusbrasil.com.br/diarios/navegue/2009/Dezembro/18/Secao_3/DOU Elias N. A solidão dos moribundos seguido de Envelhecer e morrer. Plínio Dentzien,
tradutor. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001. 107p.
Floriani CA, Schramm FR. Casas para os que morrem: a história do
desenvolvimento dos hospices modernos. Hist. ciênc. saúde-Manguinhos
[Internet]. 2010 [acesso em 2011 maio 13]; 17(suppl.1):165-180. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v17s1/10.pdf.
Foucault M. O nascimento do hospital. In: Foucault M. Microfísica do poder. 8.ed.Rio de Janeiro: Graal, 1979. p.79-98.
Fundação do Câncer. História [homepage na Internet]. Rio de Janeiro: Fundação do Câncer; c2011a [acesso em 2012 dez 28]. Disponível em:
http://www.cancer.org.br/historia.
Fundação do Câncer. Relatório Anual 2011 [internet]. Rio de Janeiro: Fundação do Câncer, 2011b [acesso em 2012 aug 23]. Disponível em:
<http://www.cancer.org.br/relatorio-anual>.
Gadrey J. Emprego, produtividade e avaliação do desempenho dos serviços. In:
Salerno MS, organizador. Relação de serviço: produção e avaliação. São Paulo:
SENAC São Paulo, 2001. p. 23-65.
Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Deslandes SF, Gomes R, Minayo MCS, organizadores. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. 29.ed. Petrópolis: Vozes, 2010. p. 79-108.
Kübler-Roos E. Sobre a Morte e o Morrer. Menezes P, tradutor. 9. ed. São Paulo:
WMF Martins Fontes, 2008. 296p.
Laurell AC, Noriega M. Para o estudo da saúde na sua relação com o processo de produção. In: Processo de Saúde e Produção e Saúde. São Paulo: Hucitec, 1989.
p. 99-144.
Loiselle CG, Sterling MM. Views on death and dying among health care workers in an Indian cancer care hospice: balancing individual and colletive perspectives.
Palliat Med [Internet]. 2011 [acesso em 2012 jul 06]; 26(3):250-6. Disponível em: <
http://pmj.sagepub.com/content/26/3/250.full.pdf+html>.
Maciel MGS. Definições e Princípios. In: Oliveira RA, coordenador. Cuidado Paliativo [Internet]. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008. p. 15-32. [acesso em 2010 fev 07] Disponível em:
<http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?spublicacao=Livros>.
Marcucci FCI. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com
câncer. Rev. bras. cancerol. [Internet]. 2005. [acesso em 2010 abr 5]; 51(1):67-77.
Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v01/pdf/revisao4.pdf>.