Assistência ao Recém-Nascido com Líquido Amniótico Meconial

Logo após o nascimento, se o RN com líquido amniótico meconial é de termo, está respirando ou chorando, e com tônus muscular em flexão, ele deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento tardio do cordão.1076 _{Se o paciente}

com líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós- termo, ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração de boca e narinas suavemente com sonda traqueal número 10. A seguir, se o RN está com boa vitalidade, deixá-lo em contato pele a pele com a mãe, mantendo a observação do tônus muscular e da respiração.

No RN com líquido amniótico meconial de qualquer viscosidade levado à mesa de reanimação para os passos iniciais, que apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, é fundamental iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Se, após 30 segundos de VPP efetiva, o neonato não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. A aspiração traqueal propriamente dita é feita por meio da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com pressão máxima de 100 mmHg. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma única vez.1061-1066

A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. A VPP está indicada quando, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas, o RN apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm. A VPP precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“The Golden Minute”).

Em RN ≥ 34 semanas de idade gestacional, enquanto um profissional inicia a VPP, outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco (braços próximos ao ombro e face anterior da coxa) para acompanhar a FC e, a seguir, loca o sensor do oxímetro de pulso no pulso radial direito para monitorar a SatO₂ pré-ductal.

Em RN < 34 semanas de idade gestacional, o sensor do oxímetro foi locado nos passos iniciais. Se há indicação de VPP, enquanto um profissional inicia a VPP, o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco (braços próximos ao ombro e face anterior da coxa) para acompanhar a FC.

13.7.1. Oxigênio Suplementar

Em RN ≥ 34 semanas de idade gestacional, um profissional inicia a VPP sempre em ar ambiente. A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional nesses pacientes, se a VPP é feita com a técnica adequada. Nos poucos casos em que é necessário o uso do oxigênio suplementar, indica-se a aplicação da mistura oxigênio/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a SatO₂ desejável (Figura 13.1). É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar. Quando há necessidade de oxigênio suplementar durante a VPP, fazer incrementos de 20%, ou seja, aumentar a concentração de 21% para 40%, e aguardar cerca de 30 segundos, para verificar a SatO₂ e indicar novos incrementos se necessário.1077

Quanto à ventilação do prematuro em sala de parto, as pesquisas ainda não responderam qual a concentração de oxigênio ideal. Se, por um lado, o uso de ar ambiente pode não ser suficiente para que tais pacientes atinjam oxigenação adequada, por outro lado, o emprego de oxigênio a 100% pode ser excessivo e deletério.1078 _{Dessa maneira, iniciar a}

VPP do RN < 34 semanas com oxigênio de 30%, titulando-se sua oferta de acordo com a monitoração da SatO₂ pré-ductal (Figura 13.1).1061-1066

13.7.2. Ventilação com Balão Autoinflável e Máscara Facial Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável e o ventilador mecânico manual em T.

O balão autoinflável é de fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para funcionar, tratando-se de equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN e deve estar sempre disponível em toda sala de parto.

A VPP com balão e máscara deve ser feita na frequência de 40-60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta/aperta...”. Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada, para que o

RN alcance e mantenha FC > 100 bpm. De modo geral, iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cmH₂O, considerando que a pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 30 a 40 cmH₂O para evitar o barotrauma.

Se, após 30 segundos de VPP com balão e máscara, o paciente apresentar FC > 100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC < 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação com máscara não melhorar, deve-se aumentar a oferta de oxigênio com base na monitorização da SatO₂ pré-ductal (Figura 13.1). Se, mesmo assim, a ventilação não for efetiva, está indicada a intubação traqueal para ventilar o paciente.

É importante ressaltar que, de cada dez RN que recebem VPP com balão e máscara ao nascer, nove melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação.

13.7.3. Ventilação com Balão Autoinflável e Cânula Traqueal As indicações de ventilação por cânula traqueal incluem: ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se, após a correção de possíveis problemas técnicos, a FC permanece < 100 bpm; ventilação com máscara facial prolongada, ou seja, se o paciente não retoma a respiração espontânea; e aplicação de massagem cardíaca.

A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional responsável pelo procedimento.1079 _{Em mãos menos}

experientes, existe elevado risco de complicações, como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além do risco de infecção. Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. Em caso de insucesso, o procedimento é interrompido, e a VPP com máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do paciente. Quando a intubação traqueal não é possível, a máscara laríngea é alternativa para manter as vias aéreas pérvias e assegurar a ventilação pulmonar do RN ≥ 34 semanas com peso > 2.000 g.1061-1066,1080

Para intubar, usar cânulas traqueais de diâmetro uniforme, sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal. Escolher o material de intubação, de acordo com a idade gestacional ou o peso estimado ao nascer (Tabela 13.1). A ponta distal da cânula deve se localizar no terço médio da traqueia, na altura da primeira vértebra torácica. Recomenda- se usar a idade gestacional para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, considerando a distância entre a ponta da cânula e a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior, conforme tabela 13.2.1066,1081 _{Caso a}

idade gestacional seja desconhecida, usar a regra prática “peso estimado (kg) + 6” para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, sendo o resultado correspondente

Para confirmar a posição da cânula, a detecção colorimétrica de dióxido de carbono exalado é recomendada. Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável, nas mesmas frequência e pressão descritas na ventilação com balão e máscara.

Há melhora se o RN apresenta FC > 100 bpm, além de movimentos respiratórios espontâneos e regulares. Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN é extubado. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP por meio da cânula traqueal, o RN mantém FC < 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou, ainda, a SatO₂ permanece abaixo dos valores desejáveis ou não é detectável (Figura 13.1). Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão aplicada, corrigindo o que for necessário. Após essa correção, pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 60 a 100%. Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a VPP por cânula traqueal. Se FC < 60 bpm, indicar a massagem cardíaca coordenada à VPP. 13.7.4. Uso do Ventilador Mecânico Manual em T

O ventilador mecânico manual em T é um respirador controlado a fluxo e limitado a pressão, que tem sido utilizado de maneira crescente, em especial em RN < 34 semanas de gestação, para aplicar CPAP e a VPP.

O uso do CPAP é indicado nos RN < 34 semanas que apresentam FC > 100 bpm e respiração espontânea, mas que mostram desconforto respiratório e/ou SatO₂ abaixo da

Tabela 13.1 – Material para intubação traqueal, de acordo com idade gestacional ou peso estimado ao nascer

Idade gestacional (semanas) Peso estimado (g) Cânula traqueal (mm) Sonda

traqueal (F) Lâmina reta (n.o)

< 28 < 1.000 2,5 6 00

28-34 1.000-2.000 3,0 6 ou 8 0

34-38 2.000-3.000 3,5 8 1

> 38 > 3.000 3,5 ou 4,0 8 1

Tabela 13.2 – Profundidade de inserção da cânula traqueal, conforme idade gestacional

Idade gestacional

(semanas) Marca no lábio superior(cm)

23-24 5,5 25-26 6,0 27-29 6,5 30-32 7,0 33-34 7,5 35-37 8,0 38-40 8,5 41 ou mais semanas 9,0

por meio da máscara conectada ao ventilador mecânico manual em T, com PEEP de 4 a 6 cmH₂O e fluxo gasoso de 5 a 15 L/minuto, estando a máscara firmemente ajustada à face do paciente. A quantidade de oxigênio a ser ofertada deve ser a menor possível para manter a SatO₂ entre 70 e 80% nos primeiros 5 minutos e 80 e 90% entre 5 e 10 minutos de vida (Figura 13.1).

Para a aplicação da VPP com o ventilador mecânico manual em T em RN com apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, fixar o fluxo gasoso em 5 a 15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 30 a 40 cmH2O, selecionar

a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20 a 25 cmH₂O, ajustar a PEEP em 4 a 6 cmH₂O, e iniciar com oferta de oxigênio em ar ambiente (RN ≥ 34 semanas) ou em 30% (RN < 34 semanas), guiada pela oximetria de pulso. Ventilar com frequência de 40 a 60 mpm, que pode ser obtida com a regra prática “ocluuui/solta/ solta”, “ocluuui/solta/solta”..., sendo o “ocluuui” relacionado à oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual.1062 _{A conduta quanto à melhora ou à piora do RN}

depende da FC e da retomada da respiração espontânea, de modo similar ao descrito para a VPP com balão com máscara e com cânula traqueal.