12. Suporte Avançado de Vida em Pediatria
12.15. Manejo do Paciente em Extracorporeal Life Support
O manejo de um paciente em Extracorporeal Life Support (ECLS) requer uma equipe especializada e a optimização terapêutica com o uso de protocolos.
Avaliação do paciente inclui o exame clínico e a revisão de sinais vitais, do balanço sanguíneo e hídrico das últimas 24 horas. É importante observar a coloração, a perfusão e a temperatura das extremidades, a qualidade dos pulsos centrais e periféricos, e a presença de edema periférico e abdominal. Os sítios de canulação devem ser examinados para a contenção de perdas sanguíneas e exsudação.
A maioria das complicações mais graves é geralmente relacionada ao sistema nervoso central. O paciente deve estar confortável em uso de medicações que minimizem movimentos excessivos e ainda permitam avaliar o status neurológico, evitando o uso de paralisantes neuromusculares. Hemorragia intracraniana ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes em ECLS,1032 e esse risco aumenta com
a ocorrência de hipóxia, hipercarbia, acidose, hipotensão, sepse, coagulopatia, trombocitopenia, hipertensão e convulsões.1033 Na presença de hemorragia intracraniana
significativa, a assistência circulatória deve ser reduzida ou mesmo descontinuada.
o peso corpóreo aumentam durante a ECLS. Em parte, isso se deve à resposta inflamatória, bem como ao contato do sangue com a superfície do circuito da ECLS. O balanço hídrico é difícil de ser calculado, devido às perdas pela pele e à demanda metabólica.
Lesões induzidas pela ventilação, durante a otimização do recrutamento pulmonar, devem ser prevenidas. Os parâmetros do ventilador são reduzidos o suficiente para manter os pulmões expandidos. Outras modalidades, como a ventilação de alta frequência e APRV, sigla em inglês da modalidade bi-vent, têm sido usadas para melhora o recrutamento pulmonar.
Para otimizar a oferta de oxigênio para as artérias coronárias, a fração de oxigênio inspirada é mantida ao menos em 0,50, já que, no suporte venoarterial, a perfusão coronariana depende do débito nativo.
No suporte venovenoso, são mantidos altos parâmetros ventilatórios, pela dificuldade de alcançar uma boa saturação arterial.
Como o paciente está heparinizado, devem-se evitar vibrações torácicas pelo risco de sangramento.
Dentro das primeiras 24 horas de ECMO, os pulmões geralmente ficam completamente opacos na radiografia, o que se explica pela ativação da cascata do complemento, pela transudação alveolar e pela alteração na relação ventilação:perfusão. O uso de circuitos biocompatíveis reduz dramaticamente esse fenômeno.
A anticoagulação do circuito de ECMO previne a formação de trombos em qualquer dos componentes ou cânulas. O controle da heparinização é feito utilizando-se o TCA, que deve ser mantido entre 180 e 200 segundos (valores normais: 90 a 100 segundos), para infusão contínua de heparina entre 20 e 50U/kg/hora. Deve-se lembrar que o efeito da heparinização depende de nível adequado de antitrombina, a qual deve ser administrada no caso de deficiência.
Sangramentos normalmente ocorrem nos sítios de drenos e incisões. Essa complicação pode ser minimizada com a manutenção adequada dos níveis de plaquetas entre 80.000 e 100.000 céls/mm3, fibrinogênio e de TP.
O tempo em ECMO pode ser de poucos dias, para pacientes cardiopatas, a 6 a 8 semanas para pacientes com SDRA. Com a redução do fluxo na ECMO, aumenta-se o risco de formação de trombos no circuito e de embolização para o paciente. Durante o desmame, o fluxo ofertado pelo paciente pode ser reduzido, enquanto se mantém alto o fluxo no circuito, criando-se um shunt com o uso de um clamp ajustável. Independente do tamanho do circuito, mesmo estando o fluxo do paciente baixo, não se deve manter fluxo menor do que 500 mL/minuto no circuito.
Nos cardiopatas, com a melhora da função cardíaca, o suporte de ECLS é menos necessário para manter níveis adequados de saturação arterial e venosa mista. A pressão de pulso aumenta, e a contratilidade melhora. Nesta fase, inicia-se o uso de baixas doses de inotrópicos.
O ideal é fazer o desmame sem clampear as linhas, e sim evoluir para a decanulação, reduzindo o fluxo até níveis baixos
de suporte, como 5 a 10 mL/kg/minuto, por um curto período de tempo (30 a 60 minutos).
Este processo será finalizado assim que o paciente tolere com sucesso o processo de desmame.1028,1031,1034
12.16. Cuidados Pós-Ressuscitação
A abordagem do período pós-ressuscitação deve incluir todas as opções terapêuticas que permitam a recuperação neurológica. Dentre os principais objetivos, podemos destacar a reversão da lesão cerebral, e o tratamento da disfunção miocárdica e da isquemia sistêmica, além do tratamento de todas as condições precipitantes da parada, que persistam neste período.1035
12.16.1. Modulação da Temperatura
A indicação de modulação da temperatura para os pacientes pediátricos que se mantêm em coma após a RCP foi revisada. Em crianças comatosas após a PCR intra ou extra- hospitalar, deve-se monitorar a temperatura continuamente e tratar a febre agressivamente.
Em crianças comatosas ressuscitadas de uma PCR extra-hospitalar, os responsáveis pelo tratamento devem manter 5 dias de normotermia (36 a 37,5oC) ou 2 dias
de hipotermia contínua inicial (32 a 34oC), seguidos
de 3 dias de normotermia.1035 Sobre as crianças que
permanecem comatosas após uma PCR intra-hospitalar, não há dados suficientes para se recomendar a hipotermia sobre normotermia.1036-1038
Durante a modulação da temperatura, podem ocorrer tremores, que podem ser controlados com bloqueadores neuromusculares. Outras complicações, como a ocorrência de coagulopatias, infecções, instabilidade cardiovascular e distúrbios eletrolíticos, podem ocorrer com o emprego da hipotermia.
Um estudo prospectivo e multicêntrico sobre as vítimas pediátricas de PCR extra-hospitalar que foram submetidas à hipotermia (32 a 34oC) ou à normotermia (36 a 37,5oC) não
mostrou diferença no desfecho funcional no primeiro ano entre os dois grupos.1035 Este e os outros grupos observacionais
não demonstraram complicação no grupo tratado com HT. Há resultados pendentes de um grande estudo multicêntrico, randomizado e controlado sobre HT para pacientes comatosos após o retorno ao ritmo cardíaco espontâneo seguinte a uma PCR intra-hospitalar pediátrica.1039
12.16.2. Drogas Vasoativas
É recomendado que lactentes e crianças pós-PCR utilizem drogas vasoativas e fluidos para manter a pressão arterial sistólica maior que o percentil 5 para a faixa etária (fortemente recomendado, nível de evidência muito baixo).1035,1036 12.16.3. Controle Glicêmico
Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia podem provocar prejuízo na evolução do paciente crítico adulto e pediátrico, e devem ser evitadas.1037
As evidências são insuficientes para indicar estratégia de
Deste modo, é recomendável monitorizar a glicemia para evitar a hipoglicemia e a hiperglicemia prolongada no período pós-ressuscitação. Não há evidências para recomendar abordagem específica da hiperglicemia em lactentes e crianças que evoluem com RCE.
12.16.4. Suporte Ventilatório
Estudos no período neonatal1040,1041 e em animais1042-1048
sugerem que é prudente titular o oxigênio inspirado (saturação de oxi-hemoglobina de 94% ou superior) após o RCE, para evitar a hiperóxia.1049,1050 Considerar que estes parâmetros
devem ser ponderados para populações específicas, como as crianças com cardiopatias congênitas cianogênicas.
Estratégias de ventilação após o RCE devem procurar atingir uma PaCO2 adequada a cada paciente, evitando extremos de hipercapnia ou hipocapnia. Não há estudos pediátricos sugerindo PaCO2 adequada, no entanto, a PaCO2 deve ser mensurada e ajustada, conforme as características e as necessidades do paciente.1051-1054
13. Ressuscitação Neonatal
13.1. Introdução
No Brasil, nascem cerca de 3 milhões de crianças ao ano.1055 A maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto
manobras de suporte vital podem ser necessárias e, às vezes, de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal por todos os profissionais que atendem ao RN em sala de parto.1056,1057 A mortalidade
neonatal precoce associada à asfixia perinatal em RN com peso ao nascer ≥ 2.500 g e sem malformações congênitas é elevada em nosso meio. Estudo feito pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) mostrou que, entre 2005 e 2010, no Brasil, ocorreram cinco a seis mortes precoces por dia de neonatos ≥ 2.500 g sem anomalias congênitas por causas associadas à asfixia perinatal.1058 Quanto ao RN pré-termo, dados da Rede
Brasileira de Pesquisas Neonatais, composta por 20 centros universitários públicos, indicam que, nos anos de 2012 a 2015, dos 5.810 nascidos vivos com idade gestacional entre 23 e 331059,1061 semanas, sem malformações, 62% foram
ventilados com máscara facial ou cânula traqueal, e 6% receberam ventilação acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações na sala de parto.1059
Assim, de maneira geral, ao nascimento, um em cada dez RN necessita de VPP para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos ao nascimento; um em cada cem neonatos precisa de intubação e/ou massagem cardíaca; e um em cada mil requer intubação, massagem e medicações, desde que a VPP seja aplicada adequadamente.1060 Dessa
maneira, estima-se que, no país, 300 mil crianças, a cada ano, necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer.
Nesse contexto, as diretrizes de 2016 sobre reanimação neonatal delineadas a seguir foram elaboradas pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria
de 2016.1061-1063 Tais diretrizes tomaram por base as revisões
sistemáticas e recomendações elaboradas pela força-tarefa neonatal do ILCOR1064 e as diretrizes em reanimação neonatal
da América do Norte1065 e da Europa.1066
O fluxograma resume os principais procedimentos que podem ser necessários para a reanimação em sala de parto (Figura 13.1).