PAPEL E ATRIBUIÇÕES DAS INSTÂNCIAS COLEGIADAS DE PLANEJAMENTO E GESTÃO DO SUS: CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE E COMISSÃO INTERGESTORES

BIPARTITE

A conjuntura nacional da década de 80, caracterizando-se por uma grande mobilização da sociedade, das suas entidades e movimentos, balizou o final do regime autoritário-militar vigente à época e favoreceu a emergência de amplos debates e articulações que convergiram para a Assembléia Nacional Constituinte e culminaram na promulgação da Constituição Federal de 1988.

A nova Constituição, sinalizando para a necessidade da reforma do Estado, apontou para a emergência de um Estado de Bem-Estar Social capaz de refletir as demandas da sociedade,

através da prestação de serviços públicos, da regulação pública e do estímulo à atuação da sociedade organizada, na proposição de políticas e no acompanhamento do atendimento às demandas oriundas das áreas de previdência social, emprego, saúde, educação, habitação, ciência e tecnologia, saneamento e meio ambiente, dentre outras.

Além de atuar como incentivador e indutor do desenvolvimento socioeconômico de base produtiva industrial e agropecuária, ao Estado de Bem-Estar Social preconizado pela Constituição de 1988 caberia, ademais, intervir como protetor dos direitos universais do ser humano e da cidadania.

Nesse sentido, o estímulo à emergência de movimentos e iniciativas voltadas para o fortalecimento dos direitos sociais tiveram papel decisivo na consolidação da cidadania enquanto “reconhecimento da soberania da nação sobre o Estado, do povo sobre o governo, da sociedade sobre as instituições “de acordo com Faleiros (1986, p.20), implicando o que Texeira (1986, p.96) define como “ estabelecimento de uma pauta de direitos e deveres entre o cidadão e seu Estado, no reconhecimento da igualdade básica até a busca de uma participação integral do indivíduo na comunidade”.

Assim, concordando com Teixeira (1986, p.95), a conquista de direitos, em especial por intermédio da implementação das políticas sociais, é sempre

o resultado concreto e específico de uma relação de forças das classes em luta pela hegemonia, de sorte que a resultante deste processo é a corporificação legal e institucional das relações de forças estabelecidas historicamente entre as classes e mediatizadas pelo Estado.

É possível afirmar, portanto, que dentre os significativos avanços alcançados no setor das políticas sociais, destacam-se aqueles que se referem aos princípios e diretrizes que orientam a ação governamental. Nesse sentido, a universalização de direitos, a descentralização político-administrativa e a gestão democrática, que contempla a participação popular, se apresentam como princípios e diretrizes orientadoras das políticas sociais, em especial das políticas de saúde.

A Constituição Federal de 1988, ao estabelecer as bases jurídicas para a construção de um novo formato de cidadania, passou a contemplar o ramo social como direito do cidadão e dever do Estado, possibilitando à cidadania política, transcender os limites da delegação de poderes da democracia representativa, para expressar-se por meio da democracia participativa com a

constituição de Conselhos, cuja característica primordial é configurar-se em um novo lócus de exercício político.

Por conseguinte, universalizar direitos e instituir relações de cidadania, significa avançar rumo à construção de um novo tipo de relacionamento político entre Estado e sociedade, no qual cabe à sociedade, soberana, outorgar poderes ao Estado.

Reconhecer e assumir este ponto de vista implica reconhecer a necessidade da regulação democrática da sociedade na defesa de direitos sociais universais que devem ser garantidos pelo Estado e que não se resumem ao atendimento de carências materiais.

Assim, segundo Bava (1996, p.56), “ao alargar o exercício da Cidadania, as necessidades sociais são formuladas pelos próprios atores do processo de desenvolvimento e não se circunscrevem ao atendimento das demandas sociais básicas “.Ainda, de acordo com Marsiglia, citada por Bava ( 1996, p.56)

A dinâmica democrática não está unicamente, nem fundamentalmente centrada na resolução de demandas sociais, mas sim na criação destas demandas sociais. Uma modalidade de regulação política democrática se sustenta no princípio de que o universo das necessidades sociais não está fechado, mas em aberto.

A cidadania é assim, um processo em permanente construção que amplia suas demandas a partir do patamar de conquistas sociais, já consolidado. É, portanto, um processo histórico, datado no tempo e no espaço.

No entanto, as reações e resistências surgidas da proposição da nova ordem política, determinaram o crescimento de estratégias de hegemonia de poder, voltadas para inviabilizar os avanços sociais e desenvolvimentistas, preconizados na Constituição de 1988, consolidando uma outra configuração de Estado, cuja característica determinante foi a emissão de Emendas Constitucionais, Medidas Provisórias e a adoção de uma política econômico-financeiro-monetária, incompatível com a imagem-objetivo desejada.

É nessa conjuntura marcada por movimentos e pressões contrárias aos princípios preconizados pela Reforma Sanitária que a persistência de construção do SUS encontra amparo, principalmente, através do fortalecimento e crescimento quantitativo e qualitativo de novos atores sociais.

Desde 1991 esses novos atores passaram a fazer parte de um amplo e complexo conjunto de esforços, cujo maior mérito consistiu em criar as condições necessárias para alcançar avanços, notadamente, no que se refere à proposição de um novo modelo assistencial de saúde.

Assim, a partir da década de 90, a reforma sanitária brasileira, contrariamente à conjuntura econômica prevalente, ampliou-se apoiada em um processo crescente de reflexão, formulação de estratégias e produção de conhecimentos, gerados a partir da prática desses novos atores sociais. A construção de um sistema de saúde de cunho marcadamente social se constituiu no projeto estratégico, prioritário, cuja consecução resultou da adesão do conjunto da sociedade civil organizada, em especial, dos movimentos sociais – sindicatos, associações, entidades religiosas, movimentos comunitários.

As reformas estruturais de âmbito nacional, orientadas para atender aos interesses coletivos e da maioria têm se caracterizado como ações descentralizadoras do status quo, que necessitam de atores sociais coletivos e alianças políticas, com tamanha força e capacidade de mobilização que não surgem nem se constituem da noite para o dia. É, portanto, de grande importância o esforço da sociedade civil para tornar factível o preceito constitucional que sinaliza com a participação democrática da sociedade no processo de formulação e gestão das políticas públicas.

Os Conselhos se apresentam, pois, como espaços privilegiados para o exercício político, representando, do ponto de vista da lei, uma iniciativa que possibilita, mesmo na esfera restrita, o estabelecimento de novos fóruns de participação e novas formas de relacionamento entre o Estado e a Sociedade. Ao ensejarem a possibilidade de construção de uma cultura política capaz de conferir visibilidade aos grupos sociais tradicionalmente excluídos do exercício decisório e do usufruto satisfatório dos bens socialmente produzidos, assumem a premissa da participação como processo histórico, como possibilidade interventiva, como mecanismo mobilizador e dinamizador de recursos e situações.

Esse entendimento requer considerar, conforme expresso por Souza (1993, p.81), que participação é o próprio processo de criação do homem ao pensar e agir sobre os desafios sociais, nos quais ele próprio está situado. Como tal, é um processo dinâmico e contraditório, ou seja, se realiza em um contexto sócio-econômico, político e cultural complexo, constituído de subjetividades e estruturas solidificadas, construídas a partir da correlação de forças que atuam na sociedade.

A participação, portanto, enquanto ação humana no seu fazer político, manifesta-se em cenários contraditórios, comportando conflitivamente possibilidades alternativas e possibilidades sedimentadoras da ordem vigente. Por conseguinte, pensar o Conselho como lócus do fazer político é pensá-lo como espaço contraditório, como uma nova modalidade de participação, reconhecendo-o, ainda, como experiência de representação política, em uma democracia representativa elitista, que impõe a necessidade de construir uma outra dinâmica de participação, alicerçada em referenciais teóricos, em valores éticos e em práticas sóciopolíticas que suplantem as práticas de delegação sem representatividade legítima e da representação sem delegação democrática.

Desta forma, a responsabilidade deliberativa e a atribuição fiscalizadora impõem aos Conselhos de Saúde um significativo papel na construção e consolidação do exercício da democracia participativa.

No bojo do processo de institucionalização, os Conselhos de Saúde passaram a integrar a estrutura legal do Poder Executivo. Essa conquista acrescentou uma alternativa decisiva para o controle social situando-o, formal e concretamente, no interior do Estado: o Conselho Estadual de Saúde é órgão que integra a estrutura da Secretaria Estadual de Saúde, da mesma forma que o Conselho Nacional de Saúde integra a estrutura do Ministério da Saúde.

“ Os Conselhos são formados por representantes de entidades governamentais e não governamentais, mantendo-se a paridade entre ambos e respeitando as formas próprias de organização da sociedade civil “ (LIBERATTI, 1991, p.32).

Esses novos órgãos apresentam uma composição com características inusitadas e diferenciadas, uma vez que se configuram de forma tão heterogênea e plural quanto a própria sociedade. Assim, 50% dos conselheiros são oriundos das entidades representantes dos usuários, e 50% das entidades representantes dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde, além daqueles provenientes do próprio governo.

Esta conquista democrática reveste-se de importância tão significativa quanto aquela atribuída ao objetivo prioritário da saúde no país como um todo, qual seja, assegurar a construção de um modelo assistencial baseado nos direitos de cidadania de toda a população, na intersetorialidade das ações, na defesa da vida e da saúde e no acesso universal e equânime a todos os níveis da atenção integral à saúde da coletividade, dos grupos populacionais expostos a risco específicos e de cada indivíduo.

Cumpre ressaltar que tais objetivos só podem se efetivar a partir de um modelo de gestão descentralizada que otimize resultados com qualidade. Sem a clareza do significado desse objetivo e sem o conseqüente compromisso dos representantes da sociedade civil organizada, o controle social através dos Conselhos de Saúde fica exposto a pressões estreitas de tendências e grupos da sociedade e do governo, desviando-se da totalidade da sociedade e da cidadania, fragilizando-se e, conseqüentemente, perdendo a credibilidade.

Dentre os fatores que atuaram como força motriz nos esforços empreendidos para aproximar o poder público das reivindicações da sociedade, portanto para configurar a descentralização como estratégia “para além de um ato administrativo, numa efetiva partilha do poder entre o Estado e as coletividades” de acordo com Sposati (1990, p.16), desempenharam importante papel: a rápida e resoluta adesão dos municípios à descentralização e municipalização dos serviços de saúde; a significativa elevação da participação dos orçamentos próprios dos municípios no financiamento do SUS; o sinergismo entre os gestores das três esferas de governo, através das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartites; o rápido crescimento dos Conselhos de Saúde, potencializando o envolvimento das entidades e instituições dos vários segmentos da sociedade na construção do SUS, enfim o reconhecimento irrestrito da entrada de novos atores políticos no cenário social.

Rodrigues (2000,p.75) acrescenta aos aspectos já relacionados: o desenvolvimento do pluralismo social, institucional e partidário, enquanto mecanismo explicitador da legitimação e força política do sistema; o intenso processo de adesão consciente de todos os Ministros da Saúde dos anos 90; a incorporação dos recursos financeiros e institucionais do ex INAMPS, assim como de sua força política ; a reação política e institucional à política econômica praticada pelo país e, principalmente, a capacidade dos novos atores sociais de gerar alto nível de reflexão sobre o processo de construção do SUS, formulando imagens-objetivos e estratégias no âmbito local, regional e nacional.

Em que pese aos avanços alcançados nas primeiras iniciativas de controle do Estado por parte de segmentos específicos da sociedade no inicio do século passado, essas atividades e pressões destinadas ao controle caracterizaram-se, no entanto, como fracionadas perante o caráter particular e focalizado das reivindicações formuladas, principalmente, destinadas ao atendimento de necessidades e demandas próprias de categorias organizadas da sociedade.

Na expressão das diversas formas de pressão e controle, ainda, desempenham papel preponderante, no contexto atual as iniciativas dos movimentos e entidades da sociedade organizada,

para as quais o controle social é a resultante da articulação e da negociação dos interesses e direitos de cidadania do conjunto da sociedade. Dessa forma, ao ser exercido pelo conjunto das entidades e instituições da sociedade organizada, o controle a favor da sociedade como um todo tende a ser mais efetivo e legítimo.

Embora não substitua o controle social exercido pelos movimentos da sociedade organizada, o controle social através dos Conselhos de Saúde caracteriza-se como o resultado das conquistas e das mobilizações sociais e democráticas dos anos 80, cuja consolidação encontra-se expressa na Constituição Federal de 1988 e nas Leis 8.080/90 e 8.142/90 e demais legislações disciplinadoras, tais como a Resolução Nº 333 de 04 de Novembro de 2003. Desta forma, entendendo-se o Controle Social como o controle sobre o Estado pelo conjunto da sociedade organizada em todos os segmentos sociais, seu objetivo concentra-se no benefício dessa totalidade social que, para ser alcançado, necessita ser exercitado cotidianamente, ou seja, ter caráter permanente.

A legislação em vigor, ao conferir aos Conselhos de Saúde atribuições e responsabilidades, também compartilhadas pelo Poder Executivo e Poder Legislativo, impõe-lhes atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde. Dessa forma, ao integrarem o poder público e o Estado, os Conselhos de Saúde têm diante de si a definição do seu espaço privilegiado de atuação, no seio do qual realizam suas atribuições legais em um processo permanente de construção de articulações e relações especiais com gestores do SUS e com as demais instâncias legais de controle e fiscalização do sistema.

Considerando as duas atribuições formalmente instituídas, ressalta-se que a atuação dos Conselhos de Saúde na formulação de estratégias requer a adoção de uma postura combativa, ofensiva e criadora, dirigida para a construção de um novo modelo. No entanto, sua atuação deve ser articulada e sinérgica com o gestor do SUS, sem qualquer prejuízo da autonomia e agilidade que lhe competem. Quanto a sua atuação no controle da execução de políticas, faz-se necessário que a ele corresponda uma postura defensiva contra os possíveis desvios e distorções na implementação das ações pactuadas que, no entanto, não deve se limitar a uma ação meramente fiscalizatória, mas sim, de acompanhamento permanente à execução das prioridades definidas.

Concordando com Rodrigues (2000, p.79) e tomando por base, ainda, o disposto na legislação, é possível afirmar que os objetivos formalmente definidos para os Conselhos de Saúde

apontam na direção de uma atuação que contribua para a gestão no âmbito dos princípios do SUS, especialmente, no que se refere aos seguintes aspectos:

1) situação de saúde da população a partir do enfoque dos riscos sociais e epidemiológicos e dos direitos de cidadania dos grupos populacionais e de cada indivíduo; 2) prioridades das intervenções de ofertas de serviços, de promoção, proteção e recuperação da saúde da coletividade e de grupos de riscos; 3) formulação de diretrizes e estratégias das intervenções do SUS, oferta de serviços, com base na relação custo-benefício; 4) formulação de diretrizes e estratégias para o processo de planejamento, compromissos de metas, orçamentação e execução orçamentária; 5) acompanhamento e avaliação do processo de execução dos planos, do orçamento e do cumprimento de metas, em função da avaliação dos resultados bem como de seu impacto na saúde da população geral e dos grupos de risco, no âmbito das responsabilidades e atribuições legais do gestor; 6) recebimento de todas as informações necessárias ao cumprimento das atribuições legais do Conselho de Saúde, provenientes dos demais órgãos, em relações de parceria e sinergismo .

Assim, desdobrando-se dos Objetivos explicitados, identificam-se como Objetos da atuação dos Conselhos, principalmente, o estado de saúde da população, identificado por indicadores sociais, epidemiológicos e pelas entidades representativas da população; os princípios constitucionais da universalidade, equidade, integralidade, descentralização, hierarquização / regionalização e participação; a ênfase ao novo modelo assistencial, notadamente no que concerne ao privilegiamento dos interesses e direitos de cidadania da população usuária; a criação de instrumentos gerenciais que fundamentem a construção do modelo assistencial ensejado e, especialmente, a informação e alimentação permanente das entidades e instituições representadas no Conselho de Saúde, quanto às deliberações e discussões consensualizadas e aprovadas nas reuniões plenárias.

Ainda, de acordo com a legislação, o fato de os Conselhos de Saúde atuarem na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde não significa que deve ser da sua competência assumir qualquer ato de gestão. Dessa forma, cabe ao gestor submeter ao Conselho, para apreciação prévia, seus atos de gestão mais relevantes, tais como o plano, o orçamento, as normas básicas, a avaliação dos resultados para a população, os critérios para organização da rede de serviços para habilitação nas condições de gestão, dentre outros.

Aos Conselhos, portanto, compete acompanhar e controlar as respectivas execuções, buscando esgotar o espaço da discussão, do conhecimento suficiente das questões, do

convencimento/negociação e da sua atribuição de instância de recursos das questões pendentes dos gestores.

Na expectativa do contínuo aprimoramento do Controle Social e, considerando a experiência já acumulada e as demandas reiteradas de Conselhos Estaduais e Municipais quanto a propostas para sua composição, organização e funcionamento, o Plenário do Conselho Nacional de Saúde, em sua Centésima Trigésima Sexta Reunião Ordinária, realizada nos dias 3 e 4 de novembro de 2003 tendo por base, ainda, as discussões acerca da Resolução nº 33/92 realizadas nos espaços de Controle Social tais como as Plenárias de Conselhos Estaduais de Saúde, aprovou Diretrizes para Reformulação, Estruturação e Funcionamento dos Conselhos de Saúde por meio da Resolução Nº 333/03, possibilitando aos Conselhos de Saúde, readequar e reorientar seu processo organizativo, visando uma atuação mais consistente.

No exercício das articulações e negociações na busca dos consensos em torno de temas estratégicos para a construção do SUS, assim como, nos esforços empreendidos para o convencimento e negociação transparente dos dissensos, desempenha papel relevante a atuação das Comissões Internas ou Intersetoriais. Criadas através da Lei ou Decreto que institui os próprios Conselhos, as comissões são constituídas exclusivamente por Conselheiros. De caráter temporário ou permanente, tem por finalidade precípua, assessorar o plenário do Conselho fornecendo-lhe subsídios de discussão para a deliberação sobre a formulação de estratégias e controle da execução de políticas de saúde. Assim, é prerrogativa privativa do Plenário do Conselho, o caráter deliberativo.

No que tange à composição dos Conselhos de Saúde a Lei 8.142/90, é clara e inequívoca quando explicita que os Conselhos devem ser constituídos, paritariamente, por segmentos, tais como:

Usuários, Prestadores, Trabalhadores e Governo. Conforme recomendado na Resolução 33/92 e reforçado na Resolução 333/2003, o segmento representativo das entidades de Usuários detém a representatividade de 50% dos membros do Conselho, ao passo que os demais 50% devem ser distribuídos entre 25% de entidades dos trabalhadores de saúde e 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos resguardando, dessa forma, a paridade legalmente exigida. Segundo disposto na Resolução nº 333/2003, a representação de órgãos ou entidades terá como critério a representatividade, a abrangência e a complementaridade do conjunto de forças sociais, no âmbito de atuação do Conselho de Saúde, observadas as especificidades locais e a aplicação do princípio da paridade. Nesse sentido podem integrar o CES as seguintes representações:

a) associações de portadores de patologias;

b) associações de portadores de deficiências;

c) entidades indígenas;

d) movimentos sociais e populares organizados;

e) movimentos organizados de mulheres, em saúde;

f) entidades de aposentados e pensionistas;

g) entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações de trabalhadores urbanos e rurais;

h) entidades de defesa do consumidor;

i) organizações de moradores;

j) entidades ambientalistas;

k) organizações religiosas;

l) trabalhadores da área de saúde: associações, sindicatos, federações, confederações e conselhos de classe;

m) comunidade científica;

n) entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e desenvolvimento;

o) entidades patronais;

p) entidades dos prestadores de serviço de saúde;

q) Governo.

Essa mesma Resolução, reafirmando as recomendações contidas na Resolução nº 33/1992 – atualizada em novembro 2002 através do documento Diretrizes para Criação, Reformulação, Estruturação e Funcionamento dos Conselhos de Saúde, no qual se encontra definido que “os Conselhos de Saúde “ têm suas competências definidas nas leis federais, bem como em deliberações advindas das Conferências de Saúde e lhes compete” dentre outros aspectos ( BRASIL , CONASS 2003, p. 55-56):

 Implementar a mobilização e articulação contínua da sociedade, em defesa dos princípios constitucionais que fundamentam o SUS para o controle social de Saúde;

 Discutir, elaborar e aprovar proposta de operacionalização das diretrizes aprovadas pelas Conferências de Saúde;

 Atuar na formulação e no controle da execução da política de saúde, incluindo os seus aspectos econômicos e financeiros e propor estratégias para a sua aplicação aos setores público e privado;

 Definir diretrizes para elaboração dos planos de saúde e sobre eles deliberar, conforme as diversas situações epidemiológicas e a capacidade organizacional dos serviços;

 Estabelecer estratégias e procedimentos de acompanhamento da gestão do SUS, articulando-se com os demais colegiados como os de seguridade, meio ambiente, justiça, educação, trabalho, agricultura, idosos, criança e adolescente e outros;

 Deliberar sobre os programas de saúde e aprovar projetos a serem encaminhados ao Legislativo, propor a adoção de critérios definidores de qualidade e resolutividade, atualizando-os em face do processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos, na área da saúde;

 Estabelecer diretrizes e critérios operacionais relativos à localização e tipo de unidades prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS, tendo em vista o direito ao acesso universal às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde em todos os níveis de complexidade dos serviços, sob a diretriz da hierarquização/regionalização da oferta e demanda de serviços, e princípio da equidade;

 Avaliar, explicitando os critérios utilizados, a organização e o funcionamento do sistema de saúde do SUS;

 Aprovar a proposta orçamentária anual da saúde, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (artigo 195, § 2º da Constituição Federal), observado o princípio do processo de planejamento e orçamentação ascendentes (artigo 36 da lei nº 8.080/90);

 Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da Saúde incluindo o Fundo de Saúde e os transferidos e próprios do Município, Estado, Distrito Federal e da União;

 Analisar, discutir e aprovar o relatório de gestão com a prestação de contas e informações financeiras, repassado em tempo hábil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento;

 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde e encaminhar denúncias aos respectivos órgãos, conforme legislação vigente;

 Examinar propostas e denúncias de irregularidades, responder no seu âmbito a consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito das deliberações do Conselho nas suas respectivas instâncias;

 Estimular articulação e intercâmbio entre os Conselhos e entidades governamentais e privadas, visando à promoção da Saúde;

 Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na área da saúde, pertinentes ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde;

 Apoiar e promover a educação para o controle social. Constarão do conteúdo programático os fundamentos teóricos da saúde, a situação epidemiológica, a organização do SUS, a situação real de funcionamento dos serviços do SUS, as atividades e competências do Conselho, bem como a Legislação do SUS, suas políticas de saúde, orçamento e financiamento;

 Aprovar, encaminhar e avaliar a política para os Recursos Humanos SUS;

 Acompanhar a implementação das deliberações constantes do relatório das plenárias dos Conselhos.

Na atualidade, é possível reconhecer que os Conselhos de Saúde vêm acumulando a experiência de constituir espaço delimitado e direcionado para a construção da cidadania e do SUS, bem como, de discussão de projetos da sociedade com origem em cada um dos quatro segmentos nele representados e, por vezes, em cada entidade. É exatamente a característica legal dos Conselhos de Saúde de serem, simultaneamente, sociedade e estado que lhes confere essa delimitação e esse direcionamento.