O SUS no Contexto Piauiense

A exemplo de outros Estados brasileiros, o processo de implantação e consolidação do SUS no Piauí tem sido caracterizado por vários momentos em torno dos quais têm-se elaborado agendas de discussão e propostas de intervenção, visando à viabilização de um sistema capaz de oportunizar mudanças.

Historicamente, as origens do SUS no Piauí remontam à institucionalização da gestão do Estado no setor saúde no início da década de 40, tendo como fato marcante, no que se refere a ações assistenciais, a inauguração do Hospital Getúlio Vargas, entidade pública estadual, gerenciada pelo Instituto de Assistência Hospitalar ( IAH) e ligada, diretamente, ao gabinete do Governador.

No que tange às ações de saúde pública, até meados dos anos 50 a responsabilidade pela execução de medidas sanitárias destinadas a combater a raiva, febre amarela, tuberculose e malária, coube ao Departamento de Saúde Pública da Secretaria de Educação do Estado, criado através do Decreto-Lei Nº 360 de 02.02.1941. No entanto, a partir de 1957, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) passou a coordenar, no âmbito do Estado, um programa financiado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), conhecido como Serviço Cooperativo de Saúde, representando uma das primeiras iniciativas de oferta de serviço público de saúde em nível ambulatorial, acessível à população urbana e rural.

Esse serviço assumiu características hegemônicas, principalmente, pelo fato de sua implantação ter sido pautada nos princípios da medicina preventiva, no desenvolvimento de tecnologias de prevenção e na idéia do planejamento como instrumento administrativo, utilizado para definição de ações de saúde para cuja seleção considerava-se a inclusão de critérios de viabilidade, vulnerabilidade, racionalidade de recursos, eficiência e eficácia necessárias à operacionalização dos modelos de serviços, baseados na integração e descentralização operacional.

Entretanto, apesar de representarem ações de saúde pública, as atividades desenvolvidas pela FSESP não eram representativas de iniciativas do governo estadual.

Criada em 1962, a Secretaria de Estado da Saúde do Piauí – SES/PI, como órgão da administração direta do governo estadual, foi formalmente responsabilizada pela coordenação e execução das ações de saúde pública. Sua criação teve como origens: a) disponibilidade de financiamento proveniente da SUDENE, b) necessidade de fortalecimento de um grupo político local, formulador do projeto de institucionalização e c) necessidades organizacionais do setor diante do aumento da demanda por serviços. Representou, pois, o momento inicial em que o Estado esboçou uma política voltada para o setor saúde.

No entanto, em que pese ao avanço que essa medida representou para o setor, tal intervenção, na realidade, mais do que uma decisão governamental de implementar e ofertar ações de saúde à população, no bojo de uma política pública de saúde, significou senão uma mera estratégia política do governo estadual para influenciar as regiões mais distantes do Estado, em frente à hegemonia da então Fundação SESP que, atuando em vários pontos, ofertava serviços básicos de saúde.

A diretriz que orientou, inicialmente, a configuração da saúde pública no Piauí pautou-se, fundamentalmente, no assistencialismo de características marcadamente políticas. No processo de organização da área, uma das preocupações centrais consistiu na definição de quais ações seriam de responsabilidade do setor público estadual (fossem de caráter curativo ou preventivo) e quais seriam orientadas pelos programas de financiamento internacionais, cuja clientela prioritária era, preferencialmente, a população carente ( os indigentes).

Nessa conjuntura, os serviços de prevenção e controle de doenças, de caráter coletivo, passaram a ser de responsabilidade da SES/PI e voltados, principalmente, para a execução das ações preconizadas nos programas verticais do Ministério da Saúde, enquanto os serviços hospitalares passaram a ser gerenciados por uma autarquia, a Superintendência Hospitalar do Estado (SUHEPI), que substituiu o antigo IAH.

Apesar de institucionalizada desde 1962, a SES/PI somente foi organizada burocraticamente, quando da nomeação de seu primeiro titular, Dr. Carlyle Guerra de Macedo que de 1965 a 1969 dirigiu o processo de implantação da instituição, imprimindo-lhe um caráter mais técnico que político. Por conseguinte, uma das primeiras medidas do novo secretário foi a reestruturação funcional do que tinha sido definido na Lei de 1962. Destacaram-se no elenco de propostas de ação e iniciativas priorizadas e desencadeadas: a criação da unidade de planejamento;

a definição de um Colegiado para elaboração da política de saúde do Estado; a vinculação do

Instituto de Administração Hospitalar à Secretaria de Saúde e não mais ao Gabinete do Governador;

a criação do Gabinete para apoio e assessoramento ao Secretário; o comando único para as atividades de saúde e administração e a previsão de órgãos descentralizados para a coordenação programática em nível regional.

Alguns aspectos dessas propostas não passaram de intenções diante da objetividade do poder político centralizado, tais como a criação de um colegiado para a formulação das políticas de saúde e a vinculação do IAH à SES/PI, o que ocorreu apenas em nível formal.

Em 1969, a SES/PI sofreu outra reestruturação administrativa, através da Lei-Delegada de 24/07/69, tendo como diretriz a centralização da administração através das seguintes modificações:

1) a unidade de planejamento passou a se chamar de Assessoria de Programação e Orçamento, ligada diretamente ao Secretário;

2) anulação do comando único das ações em nível departamental, com centralização do poder decisório nas mãos do dirigente ou titular da Pasta.

A centralização do processo decisório pela cúpula do governo produziu, dentre outras conseqüências, limitações para a Secretaria de Saúde quanto à expressão de uma política descentralizada e à manutenção de uma característica de neutralidade que, acabou por imprimir uma atuação racionalizadora à instituição sobressaindo-se nesse modelo, no entanto, um forte elemento de regionalização da rede de serviços.

Para a idéia da regionalização, contribuíram de maneira decisiva, aspectos relacionados à extensão territorial, dispersão populacional, predomínio da população rural, crescimento econômico do Estado, complexidade administrativa e, demais variáveis demográficas, econômicas e sociais, além de alterações climáticas. A adoção do modelo de regionalização culminou com a divisão do Estado em 06 (seis) Regionais de Saúde, tendo sido definidas como critérios norteadores desse processo, segundo Salmito (1987, p.15), “a concentração populacional, facilidade de acesso pela via da comunicação rodoviária, a distância entre a sede e os municípios da região de saúde proposta e a capacidade de atendimento à demanda de serviços nas unidades existentes em cada região “.

No governo Alberto Silva (1972 a 1975), a regionalização da saúde passou a fazer parte da política de governo, tendo como ênfase o fortalecimento das estruturas regionais para o desenvolvimento das ações preventivas no interior do Estado e a centralização das ações hospitalares nas unidades de saúde regionais e no Hospital Getúlio Vargas. Além disso, o governo Alberto Silva propôs a integração das várias instituições que atuavam na área da saúde, tais como:

Instituto de Administração Hospitalar, Superintendência de Campanhas de Saúde Pública – SUCAM - Legião Brasileira de Assistência, Instituto Nacional de Previdência Social, Fundação Serviços de Saúde Pública e o Ministério da Saúde.

A política de saúde à época, teve como objetivo primordial a eficiência dos serviços.

Para tanto, priorizou um conjunto de estratégias voltadas para o desenvolvimento de um planejamento de saúde integrado com as demais instituições do setor, através da participação ativa de componentes representativos de cada instituição no processo. Além disso, priorizou a continuidade das ações organizativas da Secretaria de Saúde nos seus diversos níveis, com vistas a:

racionalização administrativa com centralização das decisões políticas e normativas e descentralização das ações executivas; desenvolvimento de programas de saúde, controle de doenças transmissíveis, proteção materno-infantil, assistência médica aos enfermos e saneamento do meio;

ampliação das atividades de estatística e de educação em saúde e o reajuste dos sistemas de orçamento hospitalar.

A partir de 1976, o PIASS assumiu o papel de eixo orientador das ações institucionais da SES/PI passando a expressar a política pública de saúde do Estado, cujo modelo técnico-burocrático de organização das ações de saúde, preconizando a extensão dos cuidados básicos à população urbana e rural e a atenção hospitalar aos indigentes, funcionou até 1983.

Nesse ínterim, a realização de Seminários de Modernização Administrativa promovidos pelo Ministério da Saúde e executados localmente ao longo do ano de 1979, concluíram pela ampliação e apoio aos Centros Regionais que deveriam assumir um novo conjunto de responsabilidades referentes ao exercício do poder decisório, à responsabilização pelo planejamento regional e à promoção da participação dos municípios na programação.

Essas idéias foram incorporadas pelo governo iniciado a partir de 1983, cujo plano enfatizou a idéia de ação conjunta e descentralização administrativa. Definiu-se, para tanto, a responsabilidade da Secretaria de Saúde na consolidação dos mecanismos operacionais do Sistema

Estadual de Saúde, priorizaram-se a importância da descentralização das ações através das Diretorias Regionais e a necessidade de integração entre as instituições e a comunidade.

Embora a descentralização das ações de saúde, quando relacionada à prestação de serviços, seja concebida como processo de desconcentração de recursos, atividades e delegação de autoridade e, enquanto resultante da transferência de poder emergente, como um processo de descentralização política, administrativa e técnica, que inverte o sentido da formulação, implantação, execução e avaliação das políticas de saúde, bem como da autonomia da organização e gestão dos processos de trabalho, no Piauí, as estruturas regionais de saúde, obedeceram, desde o inicio, mais à lógica de desconcentração de recursos e atividades, do que à lógica da democratização e participação.

A movimentação política ocorrida no país e no estado à época do então governo Hugo Napoleão (1983 a 1986) impôs a necessidade de realinhamento das forças políticas locais traduzindo-se no nível operacional, na exigência de integração programática e de gestão colegiada das instituições que compunham o setor saúde. Nesse período a política de Ações Integradas de Saúde (AIS) introduziu novas diretrizes administrativas, concretizadas através da assinatura de convênio entre o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), SES/PI e as 115 Prefeituras Municipais para implantação das ações integradas de saúde.

De acordo com Pedrosa (1997), no bojo da integração programática e da gestão colegiada da saúde, foi formalizada a Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS), composta por representantes do Governo do Estado, Universidade Federal do Piauí, SUCAM, FSESP, Fundação Municipal de Saúde e Delegacia do Trabalho. Tendo como estratégia a Programação e Orçamentação Integrada (POI), a CIS instituiu uma Secretaria Técnica, que ocupava um lugar no organograma e no espaço físico da SES/PI, composta por representantes técnicos das instituições de saúde do setor público do Estado que se deslocavam para fazer a programação junto à Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde (CIMS), criada através de ato do Governador.

A Programação e Orçamentação Integrada (POI) tornou-se, então, o instrumento que sintetiza a descentralização e a participação no sistema de saúde do Piauí.

Descentralização porque a aplicação dos recursos definidos a nível central se fazia na “presença” dos diretores regionais, in loco. Participação porque as instituições

de saúde existentes na área de abrangência das regionais “tomavam conhecimento” da programação (PEDROSA, 1997, p.97).

Uma série de fatos que emergiram do processo de abertura política desencadeado no Brasil a partir da segunda metade da década de oitenta, recolocaram a saúde como questão essencial na pauta dos direitos sociais, tornando visíveis para a discussão como reflexo das políticas sociais, as formas de institucionalização e as modalidades de práticas desenvolvidas.

A assinatura do convênio SUDS, em 1987, configurou uma situação indicativa de reordenamento do poder no nível das instituições de saúde do setor público do Estado, cabendo à Secretaria de Saúde o papel de coordenar o Sistema Estadual e de elaborar e executar as políticas.

Essa nova forma de ordenamento do poder da ação estatal em saúde determinou internamente, na SES/PI, a necessidade de definir outras formas de reorganização do trabalho, o que implicou um processo interno de redistribuição do poder institucional.

De acordo com Pedrosa (1997), o SUDS surgia, portanto, como uma política de governo que apresentava vários significados consoantes com a percepção dos diversos atores institucionais, dentre as quais: complementação salarial (produtividade) para os profissionais de saúde;

possibilidade de ampliação do espaço de discussão da saúde e de participação como sujeito da política de saúde, tanto para o movimento popular quanto no âmbito institucional da SES/PI e, principalmente, enquanto uma política definida em nível nacional que, dentre outras possibilidades, significava aporte de recursos adicionais através do Projeto Nordeste.

No entanto, faz-se necessário ressaltar que, no âmbito do Estado e na Capital, as repercussões positivas, imediatas, do processo de municipalização previstas e encaminhadas pelo SUDS em 1987 praticamente inexistiram, em virtude, principalmente, do fato de o Piauí ter sido um dos últimos Estados da Federação a assinar o Termo de Adesão ao Sistema.

Em Teresina, o retardamento na assinatura do Termo de Adesão e o próprio processo desencadeado nesse sentido repercutiram, inicialmente, de forma negativa junto ao movimento popular e sindical na área de saúde. Tal situação resultou da constatação de que, embora os movimentos e entidades tivessem um claro entendimento quanto à existência no país de um processo de politização e avanços jurídicos e políticos relacionados à reformulação do setor de saúde, na prática, poucas mudanças eram percebidas.

Porém, o processo de divulgação do SUDS e a realização do Seminário “ SUDS e a nova política de saúde do Brasil ! “ , por iniciativa do Movimento Popular de Saúde (MOPS), ocorrido de 18 a 19 de março de 1989, no Palácio da Cultura, em Teresina, configuraram-se como um marco histórico na luta da sociedade civil organizada para a implantação de um novo sistema de saúde. Essa iniciativa contribuiu para reafirmar a percepção de que a construção do SUS no Piauí foi antes o resultado do esforço conjunto da sociedade civil através dos movimentos organizados do que o resultado da ação institucional.

O evento reiterou a exigência de implantação de um sistema de saúde voltado para as necessidades da população e sob controle social que representasse, em última instância, a oportunidade de expressão dos interesses de todos os segmentos sociais envolvidos. Enfatizou, ainda, a necessidade de participação da sociedade no processo constituinte, através de emendas populares voltadas para a área de saúde.

Dentre outras definições oriundas do Seminário, destacou-se a determinação de implantar os Conselhos de Saúde tanto no nível estadual como municipal e, como conseqüência, aprofundar as iniciativas pertinentes ao processo de estadualização e municipalização do setor, com participação e consideração dos diferentes interesses.

Em que pese à importância do processo de construção do SUS no âmbito do Estado, a priorização da municipalização da saúde em Teresina constituiu-se como desafio prioritário e do maior interesse para os movimentos sociais. Tal situação deveu-se à compreensão de que avançar o processo na Capital não só traria benefícios para a articulação do interior, em face do diferenciado nível de sua politização em relação aos municípios como contribuiria para melhorar a qualidade dos serviços prestados aos munícipes piauienses e de estados circunvizinhos, haja vista o papel estratégico dos serviços concentrados na capital para a região.

Ainda, como resultado do Seminário, constituiu-se uma comissão provisória para encaminhar o processo de organização, estudos e discussões sobre o SUDS no Piauí, através da realização da I Plenária Popular de Saúde, com o objetivo de prosseguir com o debate da temática participação popular junto ao SUS e, especialmente, encaminhar o processo de formação do CES do Piauí e do CMS de Teresina, no que concerne à representação de usuários e trabalhadores.

A Plenária recomendou a discussão de textos básicos sobre o SUS e elegeu uma coordenação geral para divulgar os documentos e conduzir o processo de formação dos Conselhos

de Saúde, estadual e municipal. A coordenação geral eleita passou a chamar-se Comissão Pró-Conselhos de Saúde, ou simplesmente CPC, com a singular característica da informalidade.

A criação da CPC teve como principal objetivo articular os movimentos, com vistas a propiciar o rompimento com as estruturas de poder centralizadoras e a possibilitar, ao mesmo tempo, a emergência de uma cultura descentralizada e participativa. Nesse contexto, a preocupação predominante desta Comissão foi contribuir para operacionalizar as instâncias de participação, previstas na Lei 8.142/90, através da constituição dos Conselhos de Saúde e da convocação da I Conferência de Saúde de Teresina.

Desta forma é que a necessidade de desencadear a implantação do SUS, contemporaneamente à vigência do SUDS, colocou-se como um imperativo. Esse processo foi facilitado pela abertura de uma importante etapa na trajetória municipalista, de âmbito nacional, cujos desdobramentos se fizeram sentir nos níveis estadual e municipal, especialmente, no âmbito do município de Teresina, com a promulgação da Lei Orgânica do Município em 1990 que reafirmava em seu art. 207, “ a participação da comunidade no controle do sistema de saúde ( LOM, Teresina, 1990, p.62-3).

Concorreram, ainda, de maneira decisiva, as lutas desencadeadas pelo segmento de usuários e trabalhadores visando garantir a legitimidade e representatividade de seus interlocutores e de suas propostas, entendidas como condição de que qualquer “decisão ou ação deve ser baseada na representatividade das idéias de um grupo ou de toda a sociedade “ (BRASIL. MS, 1994, p.47).

Nesse ínterim, configura-se como princípio geral dos movimentos sociais a questão da autonomia em relação ao poder público, enquanto premissa fundamental a ser garantida nos Conselhos e nas Conferências de Saúde. Reafirmando a relevância dessas premissas, dois outros temas emergiram como prioridades dos movimentos sociais, quais foram: a importância da composição paritária dos usuários em relação aos demais segmentos e a intransigente defesa de que ao gestor do SUS compete o poder homologatório sobre as decisões, mas, jamais, o poder decisório exclusivo.

Vários eventos realizados ao longo de 1989 tiveram, também, papel significativo para a implantação do SUS no Piauí e para a reafirmação da diretriz da participação da comunidade no processo. Dentre outros, destaca-se a realização, em 31 de maio, da Assembléia Unificada dos Profissionais de Saúde de Nível Superior, ocasião em que foram escolhidos os representantes do

Conselho Estadual do Piauí e do Conselho Municipal de Saúde de Teresina, iniciando-se, a partir daí, a fase de discussão e encaminhamentos para a viabilização dos referidos colegiados. Data desse mesmo ano a realização da II Plenária Popular de Saúde em 08 de junho, que, contando com a participação de 24 entidades, debateu os critérios de escolha de representantes da sociedade civil nos respectivos Conselhos de Saúde, tendo sido aprovado, por unanimidade, que os membros da sociedade civil designados para o Conselho deveriam ser escolhidos dentre as entidades populares, sindicais e até institucionais, mobilizadas nesse sentido. Outro evento importante foi a realização da III Plenária Popular de Saúde em 17 de setembro de 1989, que contou com a participação de 31 entidades populares e sindicais.

A realização do I Encontro Estadual de Saúde no período de 22 a 24 de setembro de 1989 mobilizou diversas entidades e várias instituições, representando uma das primeiras atividades conjuntas entre movimento social em saúde e as principais instituições da área, por conseguinte, um passo significativo em direção à construção de um sistema equânime que proporcionasse a articulação de sujeitos vinculados aos serviços existentes. Sucedendo esse evento, realizou-se em 1990 o I Fórum Estadual de Saúde promovido pela Secretaria Estadual de Saúde, como iniciativa institucional, tendo como objetivo principal a implantação de um modelo assistencial de saúde.

Em março de 1990, através de convênio entre a UFPI e a OPAS, foi criado pela Comissão Interinstitucional da Saúde (CIS) o Núcleo de Estudos em Saúde Pública (NESP), vinculado ao Centro de Ciências da Saúde daquela universidade, que realizou várias atividades versando sobre temas como municipalização, universidade e SUS, vigilância sanitária, epidemiológica, recursos humanos, planejamento e programação, administração de materiais. Além dessas atividades, o NESP dedicou-se, também, a prestar assessoria a movimentos populares, sindicais e institucionais. A atuação do NESP representou inestimável avanço nas discussões sobre o SUS e no processo de construção do sistema no âmbito do estado do Piauí, seja como espaço de discussão e difusão das idéias, princípios e propostas estruturantes do sistema, seja como articulador e viabilizador de ações de qualificação dos Gestores Municipais.

Assim, o ano de 1990 assistiu a intensas mobilizações. Todavia, no tocante à municipalização das ações e serviços de saúde na Capital, segundo Sousa (2001, p.83), “ o ano não apresentou grandes avanços em razão do descaso da própria prefeitura, que não demonstrou interesse, em especial, na estruturação do Conselho, postergando ao máximo a sua implantação”.

Como em todo o país, a instituição dos Conselhos de Saúde no Piauí foi efetivada, fundamentalmente, por força da regulamentação do processo de municipalização, editada pelo MS, sob a forma de NOB/SUS Nº 01/91. Esta Norma foi, de fato, decisiva como fator indutor da criação dos Conselhos de Saúde, na medida em que atrelou as transferências financeiras a um rigoroso cumprimento de exigências legais e operacionais, dentre as quais a existência comprovada de Conselhos de Saúde. Ainda em 1991, a preparação para a IX Conferência Nacional de Saúde a ser realizada em 1992 pelo Ministério da Saúde e pelo Conselho Nacional de Saúde, tendo como tema central “ Saúde: Municipalização é o Caminho”, representou novo marco na trajetória da municipalização. A delegação do Piauí, constituída de 25 integrantes, entre delegados e participantes credenciados, teve a oportunidade de aprofundar as discussões do temário central, inclusive, sobre o controle social, com o enriquecimento da problemática local alicerçada nas discussões das etapas municipal e estadual.

A IX CNS, portanto, viabilizou o exercício de uma prática democrática no setor saúde do Estado e, especialmente, em Teresina, contribuindo para consolidar conceitos, idéias e a formação de um grupo de entidades e pessoas interessadas na melhoria das condições de saúde e de vida da população.

Com o objetivo de dar encaminhamento às deliberações da IX CNS e avaliar a trajetória da participação popular nas decisões governamentais além de definir ações de fortalecimento da articulação dos movimentos populares e sua intervenção no sistema de saúde, foi realizada no período de 6 a 8 de novembro a V Plenária Estadual de Saúde. Uma das proposições aprovadas e deliberadas na Plenária foi a de mudança da denominação Comissão Pró-Conselho para Comissão Pró-SUS, haja vista a ampliação de suas atividades e objetivos e os avanços alcançados no Estado como um todo na construção do SUS.

Em 6 de agosto de 1993, Teresina foi sede do I Encontro de Secretários Municipais de Saúde do Piauí. Esse evento foi promovido pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde COSEMS/PI, tendo sido discutidos, nessa ocasião, temas centrais como: Municipalização das ações e serviços de saúde no estado do Piauí e em Teresina; Assessoria aos Conselhos para elaboração dos Planos Municipais de Saúde; Regulamentação e viabilização do CMS; Formas de convocação e de realização de Conferências de Saúde e a Institucionalização do Fundo Municipal de Saúde.

A importância desse Encontro consistiu no fato de reunir, pela primeira vez, os Secretários Municipais de Saúde de todo o Estado, criando o espaço propício para a demonstração