Em resposta a essa necessidade, na FAB, em 2015 e posteriormente em 2017 há criação de dois cursos respectivamente:
1)O Curso de Auditoria em Saúde (CAdSau)-criado em 2015 é destinado a todos Oficiais Médicos e Enfermeiros que exerçam função no Setor FUNSA das Organizações de Saúde da Aeronáutica, diretamente relacionados a qualquer fase do processo de auditoria em saúde e/ou com o processo de credenciamento de organizações e profissionais prestadores de serviços de saúde. O curso tem a finalidade de capacitar profissionais diretamente envolvidos com a atividade de credenciamento das OSA e de auditoria de serviços complementares de assistência à saúde, a fim de permitir a utilização da auditoria como instrumento de gestão responsável e dentro da ética, utilizando os recursos financeiros de modo racional e de acordo com a legislação vigente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Reconhecer a auditoria como instrumento de gestão, estando aptos a identificar as fases da Auditoria em Saúde e as funções do médico/enfermeiro auditor;
• Criticar e negociar tabelas de valores cobrados pelos prestadores de serviço; e
• Analisar cobranças de serviços prestados e auditar contas e faturas hospitalares.
Temas abordados:
I) Legislação em Saúde: Contextualização histórica; Contextualização da auditoria no mercado da saúde: Saúde Pública, Complementar e Suplementar; Conceito de Operadora de Plano de Assistência à Saúde; Tipos de Planos; Regulamentação dos Planos (Lei 9656/1998); Criação da Agência Nacional de Saúde e suas competências.
II) Auditoria em Saúde: Conceito; Modalidades de Auditoria; Perfil do Auditor de Saúde; Ética em Saúde; Conceitos de Cobertura, Sinistralidade, Co-Participação, Coberturas Obrigatórias e Exclusões; Diretrizes de Utilização; Utilização Indevida; Carência Contratual; Modalidades de Pagamento; Conceito de DPL; Tipos de Regulação e Relatório de Auditoria.
III) Análise de Contas Hospitalares: Composição de uma Conta Hospitalar; Contratos; Tabela CBHPM; BRASÍNDICE e SIMPROe o Cálculo de Custo dos Procedimentos-Valoração dos Atos Cirúrgicos; Contratação naModalidade “Pacote”; Tipos de Glosas e Relatório de Glosas, OPME e Registro de Materiais no Ministério da Saúde; Erros mais comuns encontrados em Cobranças Hospitalares; Análisede Contas de Internações Prolongadas e Procedimentos Complexos; Auditoria por Amostragem; Fracionamento de Drogas e Reprocessamento de Produtos Médicos; e Negociação de Protocolos.
2) O Curso de Auditoria em Saúde Nível Intermediário (CAdSau – NI) criado em 2017 é destinado a Oficiais Médicos e Enfermeiros que exerçam função nas Organizações Credenciadoras (OC) da Aeronáutica diretamente relacionadas a qualquer fase do processo de auditoria em saúde, conforme apresentado abaixo:
¨No curso avançado os conceitos adquiridos no curso deverão ser aplicados em saúde nas organizações credenciadoras. ¨
Analisandoa grade curricular em ambos os cursos observamos que não existe a inclusão da carreira de odontologia assim como, direciona separa atuar no credenciamento direto, não havendo uma citação especifica de atuam nasOSA .Isso fica mais destacado quando analisamos a ICA 37-640:
¨O curso tem a finalidade de capacitar profissionais diretamente envolvidos com a atividade de credenciamento das OSA e de auditoria de serviços complementares de assistência à saúde, a fim de permitir a utilização da auditoria como instrumento de gestão responsável e dentro da ética, utilizando os recursos financeiros de modo racional e de acordo com a legislação vigente.¨
¨Apresentar a Auditoria em Saúde como ferramenta de gestão em saúde, visando à economicidade dos meios, o planejamento dos recursos financeiros, com ética e segurança, dentro do contexto nacional da Saúde Suplementar. ¨
Demonstra se claramente que o objetivo é direcionar para a auditoria do credenciamento não havendo citação especifica para a auditoria de OSA. Levando em consideração os custos do sistema comparativamente entre credenciamento e rede própria veremos a seguinte proporção:
Gráfico 12 – Custo total da saúde por tipo de despesa no ano de 2017
Fonte: COMGEP 2017
Como demonstrado 57 % dos gastos são com as Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA) enquanto 28% são com o credenciamento direto. Em números vemos que foram gastos cerca de R$ 251.5 milhões em custeio OSA (opme,oncológicos medicamentos e insumos para o laboratório)e em pagamento de credenciadas R$124.6 milhões fica evidente que estender a atuação dessesauditores oriundos do curso para atuarem também nos procedimentos realizados em OSA, dentro das diretrizes já mencionadas da auditoria, observando normas e prazos, legislação vigente (sendo que a legislação e as tabelas para os usuários em OSA são diferentes em relação as credenciadas) aplicando conhecimento técnico profissional, lisura, avaliando a qualidade do serviço prestado e analisando os dados apresentados, proporcionarão informações que irão orientar as ações e investimento no SISAU.
Outra ação no sentido de otimização do curso, seria a inclusão do quadro de odontologia, já que o sistema de atendimento odontológico complementar funciona na base de ressarcimento, da mesma forma existe grande demanda para atendimento nas seções odontológicas, assim como ,temos odontoclinicas realizando procedimentos de alta complexidade. Para tal sugere o autor que a formação de auditores odontológicos irãoproporcionar os mesmos benefícios ao SISAU, já citados para a auditoria medica e de enfermagem. Propõem o autor, para analise do curso, a grade curricular abaixo apresentada como sugestão para os temas a serem abordados para formação de auditores odontológicos usou como
consulta modelo já em pratica no mercado, realizado por uma operadora de saúde (UNIMED) abaixo demonstrada:
Práticas Éticas em Auditoria Odontológica
• Bioética e Responsabilidade Civil em Auditoria Odontológica; • Bases Éticas e Legais da Auditoria e Perícias Odontológicas; • Mecanismos de Regulação e Glosa em Planos Odontológicos;
• Ferramentas de Planejamento e Gestão da Qualidade em Odontologia
Gestão em Auditoria
• Gestão de Pessoas em Saúde;
• Índices Epidemiológicos e Sociais das Doenças Bucais; • Economia e Políticas de Saúde Pública no Brasil;
• Sistemas de Informações Gerenciais em Saúde;
• Odontologia Digital e Gestão de Planos Odontológicos;
• Diretrizes Clínicas e Bases para o estabelecimento Situacional em Saúde; • Diagnóstico Situacional em Saúde;
• Auditoria por imagens, evento adverso e glosa;
• Auditoria de Custos, de Assistência e de Gestão em Saúde; • Sistemas de Garantia de Qualidade e Acreditação em Saúde; • Auditoria Analítica e Operativa em Odontologia;
• Metodologia Científica
Sistemas de Auditoria Operacional em Odontologia • Auditoria odontológica em sistemas de autogestão; • Auditoria odontológica nos sistemas abertos;
• Modelos de Atenção em Saúde Bucal.
Assim dessa forma teremos nivelamento de conhecimento em auditoria em três seguimentos dentro do quadro da saúde (médico, enfermagem e odontológico ) durante o curso de formação de oficiais com economia de meios proporcionando ao SISAU recursos humanos qualificados para atuarem nessa área nas unidades para onde forem designados.
5 CONCLUSÃO
O presente trabalho vem de encontro às necessidades do Comando da Aeronáutica relativa ao Sistema de Saúde da Aeronáutica (SISAU), dentro de uma visão estratégica, quanto à gestão dos recursos gastos com assistência em saúde, abordando a importância do aprimoramento do curso em auditoria de saúde, voltado para as características próprias do SISAU do COMAER, visando aprimorar a gestão em saúde,em conformidade com o Objetivo Setorialde Defesa (OSD) 20, Ações
Setoriais de Defesa (ASD) 66 e 67,prevista na Estratégia Nacional de Defesa (ESD) 2015 e no Livro Branco de Defesa 2016, na gestão dos recursos empregados no sistema do serviço de saúde (SISAU) do comando da Aeronáutica (COMAER) na otimização dos recursos gastos com despesas médicas hospitalares.
Como referenciais teóricos foram utilizados dois autores nacionais, Junqueira (2001) e Motta (2005) com destacado conhecimento nessa área bem como artigos científicos e documentos de instituições de projeção e de notório valor científico divulgados via rede mundial de computadores.
Realizou-se uma abordagem do histórico da auditoria de saúde, suas particularidades, a legislação vigente, gastos e óbices no SISAU do COMAER, assim como um cenário comparativo com um sistema de saúde similar ao do COMAER. Não foram considerados nessa monografia estudo comparativos ao sistema de saúde publica e privado. O desenvolvimento ocorreu através de pesquisas de campo em conjunto de analise a documentos e artigos publicados na respectiva área.
Realizou-se uma análise comparativa entre a auditoria de saúdee as demais ferramentas utilizadas pelo SISAU, sendo que a auditoria de saúde foi a maior abrangência na atuação sobre os maiores gastos do sistema sendo primordial para a operacionalidade de outras ferramentas, considerando as particularidades e características próprias do Sistema de Saúde da Aeronáutica.
Foram abordados os fatores que influenciam diretamente nos gastos com assistência médica do SISAU, sendo apresentados dados comparativos, indicando tendência de aumento nesses custos principalmente no que se refere a inflação médica e os custos da alta complexidade.
Sua atuação tanto a nível operacional (auditoria preventiva, concorrente, retrospectiva ou operacional) como ferramenta de gestão, proporcionando controle no atendimento prestado,seja quanto a qualidade ou custos, dentro de parâmetros éticos profissionais,certificando a realização de procedimentos solicitados, evitando a realização de procedimentos desnecessários ao paciente ou não previstos em contrato, dentro de parâmetros médicos científicos, visando sempre o melhor tratamento para o paciente, celeridadedos processos de autorizações dos
procedimentos médicos necessários, principalmente a nível hospitalar, assim como a nível estratégico (auditoria analítica), como mecanismo de levantamento de 30 informações sobre o sistema de saúde,com análise desses dados para posterior assessoramento aos órgãos gestores, proporcionando a melhor aplicação de recursos em todas as fases do processo de atendimento, maximizando esses recursos, demonstrando como a auditoria médica tornou-se uma ferramenta imprescindível aos sistemas de gestão em saúde da FAB, como diferencial competitivo e estratégico, no gerenciamento desses gastos.
O autor entende, ao fim desse trabalho, ter contribuído para o estabelecimento de novos rumos na gestão e que possam motivar novos estudos nessa área, visando à otimização dos recursos gastos com assistência médica hospitalar do SISAU, em conformidade com o planejamento estratégico da DIRSA em conformidade com o Objetivo Setorialde Defesa(OSD) 20, prevista na Estratégia Nacional de Defesa (ESD) 2015e no Livro Branco de Defesa 2016, na gestão dos recursos empregados no Sistema do Serviço de Saúde (SISAU) do Comando da Aeronáutica (COMAER).
REFERÊNCIAS
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ferramenta auxiliar no sistema de custos. Ministério da Saúde Vol. 2 n.8 –ICGP
ISSN 1807- [2] 2006
ATTIE, W. B.; M.A.F. Informação em saúde como elemento estratégico para
gestão, 2001
BRASIL.Comando da Aeronáutica. Planejamento Estratégico da DIRSA 2008 / 2009 BRASIL. Lei 6880 de 09 de dezembro de 1980. Estatuto dos Militares. Brasília.1980 BRASIL.Ministério da Defesa. Estratégia Setorial de Defesa, 2015.
BRASIL.Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica, Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA) 160-5.Normas Para Prestação da Assistência
Medico –Hospitalar No Sistema De Saúde Da Aeronáutica.2017
BRASIL.Ministério da Defesa – Comando da Aeronáutica, comando geral do pessoal. Portaria COMGEP Nº 2.127 -T/DCP, de 21 de dezembro de 2016.ICA 37- 726 "Currículo Mínimo do Curso de Auditoria em Saúde - Nível Intermediário (CAdSau – NI)”
BRASIL.Ministério da Defesa – Comando da Aeronáutica, comando geral do pessoal. Portaria COMGEP Nº 55 /DCP, de 12 de janeiro de 2015. Edição do Currículo Mínimo do Curso de Auditoria em Saúde (CAdSau), ICA 37-640.
Conselho Federal de Medicina (CFM) resolução numero 1614 de 2001. Conselho Federal de Enfermagem (CFEN) resolução COFEN-266/2001. Conselho Federal de Odontologia (CFO) resolução CFO-20 /2001
Conselho Federal de Farmácia (CFF) resolução Nº 641, de 27 de abril de 2017. NETTO D. S. A. Auditoria em Saúde: Ferramenta da Gestão Estratégica. Rio de Janeiro 2009
JUNQUEIRA, W.N.G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de
uma nova especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001
GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 3° ed. São Paulo: Atlas. 1999. 159p
GOMES, Vitor. O problema da inflação de serviços da saúde no Brasil. ES Economia e Serviços. 2018.
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Hospitalares: Experiência em Curitiba-PR.
MOTTA. L.C.V. Auditoria médica no sistema de saúde privado. São Paulo, Editora Látria 2005 1 edição
MOTTA, J.M. Auditoria: princípios e técnicas. São Paulo: Atlas, 1992. UNIMED. www.fundaçãounimed.org.br (último acesso em 05/2018)